La relación cáncer-evento vascular (EV) es bien conocida, ya que éste supone un aumento de la actividad protrombótica, mediante la liberación de agentes como el factor de necrosis tumoral y ciertas interleucinas (especialmente la 6 y la 1), potentes activadores de la cascada de la coagulación1. Sin embargo, la relación de los agentes quimioterápicos con los EV, especialmente con los infartos cerebrales, es menos conocida. No obstante, existen varias publicaciones que relacionan ciertos agentes quimioterápicos con la aparición de EV, si bien su incidencia es muy baja (para el ictus, una serie de 10.936 pacientes con cáncer sometidos a quimioterapia mostró una incidencia de 0,137%2), y varias publicaciones destacan la relación entre cisplatino y dichos eventos2-5.
El mecanismo por el que los agentes quimioterápicos favorecen la aparición de EV no es bien conocido en la actualidad. En el caso del cisplatino se postulan múltiples mecanismos, como disfunción endotelial, apoptosis, toxicidad vascular directa, arterioesclerosis, embolización tumoral, hipomagnesemia, etc., aunque ninguna de ellas totalmente determinante4,5-8.
Presentamos el caso de un varón de 58 años, exfumador (fumador en la juventud), en tratamiento con sangrías periódicas por hemocromatosis. En los meses previos al primer ingreso en nuestro servicio había presentado una trombosis venosa profunda con tromboembolismo pulmonar secundario. En el chequeo diagnóstico se detectó una masa pulmonar posteriormente confirmada como «carcinoma pulmonar de células grandes». El estudio de extensión constató la presencia de metástasis óseas. Por su parte, un estudio de neuroimagen (RM craneal) descartó extensión cerebral (fig. 1A). En base a estos diagnósticos se indicó tratamiento anticoagulante con heparinas de bajo peso molecular y tratamiento quimioterápico con cisplatino+gemcitabina+bifosfonatos. Dos semanas más tarde ingresó en nuestro servicio por disartria y desviación de comisura bucal de instauración bruscas y que persistieron más de 24h. En este momento la RM craneal confirmó un infarto subagudo insular derecho (fig. 1B). Se realizó un estudio Doppler color de troncos supraaórticos e intracraneal, sin encontrarse datos hemodinámicamente relevantes. Se realizó también una monitorización electrocardiográfica durante 48h sin objetivarse trastornos del ritmo cardiaco. Por su parte, el estudio de hipercoagulabilidad constató la existencia de una mutación en el factor V de Leyden y resistencia a la proteína C activada, por lo que se decidió aumentar la dosis de heparina que recibía previo al ingreso. A los 15 días el paciente acude nuevamente a urgencias por nuevo evento ictal, expresado por alteración de nivel de consciencia, movimientos clónicos y pérdida de fuerza en miembro superior izquierdo. En el momento de realizar la exploración neurológica se demostró una marcada bradipsiquia, una hemianopsia homónima izquierda con extinción sensitiva acompañante y asimetría facial (NIHSS: 4). Una nueva RM craneal confirmó la presencia de nuevas lesiones isquémicas de distribución cortical y subcortical en el territorio de las arterias cerebrales media y posterior derechas (fig. 1C). El resto de los estudios, incluido el ecocardiograma, fueron nuevamente normales.
Hasta la fecha, la relación entre ictus y quimioterapia no ha sido totalmente definida, especialmente en aquellos pacientes que cuentan con factores de riesgo vascular, como pueden ser las alteraciones de la hipercoagulabilidad (en nuestro caso, la mutación del factor V de Leiden y la resistencia a la proteína C reactiva). Se sabe que ciertos fármacos quimioterápicos, como el cisplatino, favorecen la aparición de infartos cerebrales en pacientes con tumores, así como que los pacientes con neoplasias pueden presentar un estado protrombótico per se1,3-4,8. La relación de la gemcitabina con los infartos cerebrales es menos conocida, si bien es cierto que en 1/6.000 pacientes pueden presentar microangiopatía trombótica, cuya causa no está bien establecida, aunque se conoce que produce un aumento de la actividad procoagulante, reduce la síntesis de anticoagulantes, estimula la agregación plaquetaria y favorece el daño endotelial9-15.
En el paciente aquí comentado, ambos eventos ictales coincidieron cronológicamente con la administración de quimioterapia por vía intravenosa con cisplatino y gemcitabina (el primero a los 17 días del primer ciclo de quimioterapia y el segundo el mismo día en que recibió el segundo ciclo de quimioterapia). No parece asumible una situación de microangiopatía trombótica (no tenía alteraciones de la función renal, trombopenia ni evidencia de anemia hemolítica microangiopática). No obstante, la aparición de nuevo evento trombótico cerebral inmediatamente después del segundo ciclo de quimioterapia hace pensar, de forma razonable, que la gemcitabina ha desempeñado un papel importante en éste, ya que la mayoría de los infartos asociados a quimioterapia con cisplatino aparecen con varios días de desfase desde la dosis administrada. Por otra parte, cabe destacar que, tal y como sugiere la literatura, aunque los eventos vasculares son infrecuentes en los pacientes sometidos a quimioterapia (varios estudios con diferentes tipos de cáncer y ciclos de quimioterapia han demostrado una incidencia que varía entre el 2 y el 8% de los pacientes tratados11,16), en caso de ocurrir, se debe suspender la misma. En nuestro caso, la decisión de continuar con un nuevo ciclo de quimioterapia se tradujo en un nuevo evento isquémico. Además, el cambio del quimioterápico administrado se ha traducido en el cese de aparición de eventos ictales (se ha instaurado nuevo ciclo quimioterápico que no contiene cisplatino ni gemcitabina hace más de un mes y no se ha traducido en nuevo evento isquémico).
En nuestra opinión, la existencia de factores de riesgo vascular, como puede ser la existencia de mutaciones en el estudio de hipercoagulabilidad, han de tenerse en cuenta de cara al inicio del tratamiento quimioterápico, realizando una valoración apropiada de los riesgos-beneficios del mismo y, caso de que el paciente sufra un evento vascular, deberá ser determinante para la suspensión de la quimioterapia.
