Las angulaciones y los bucles de las arterias son las alteraciones morfológicas raras más frecuentes descritas en la ACI como causa única de insuficiencia cerebrovascular (IC) o combinada con la arteriosclerosis carotídea. Aunque la incidencia estimada de las angulaciones y los bucles de la ACI sea entre el 10-16% de la población general, solo el 4-16% de estas llegan a causar una IC sintomática1,2. Su evolución natural parece ser benigna, y cursa de forma asintomática en la mayoría de los casos. El diagnóstico morfológico es fácil con las modernas técnicas de imagen, pero es clave la confirmación de que es causa de isquemia cerebral mediante una exploración neurológica y un estudio doppler transcraneal.
Nuestro objetivo es presentar el caso clínico de un paciente con una estenosis carotídea y un bucle carotídeo.
Varón de 80 años exfumador de un paquete al día durante 60 años con antecedentes patológicos de hipertensión arterial en tratamiento con 2 antihipertensivos (losartán e hidroclorotiazida) y portador de estimulador auditivo implantado que consulta en urgencias por episodio de hemiparesia izquierda, plegia ESI, disartria y amaurosis fugax del ojo derecho sin recuperación ad integrum de horas de evolución. A la exploración física destaca paresia facial supranuclear izquierda, paresia braquial distal con tendencia a la pronación izquierda y paresia crural con claudicación lenta a los 10seg. Reflejo cutáneo plantar flexor derecho.
Se realiza estudio mediante ecodoppler de troncos supraaórticos y se observa una placa heterogénea e irregular en la bifurcación carotídea derecha con estenosis preoclusiva (70-99%) de la carótida interna derecha (CID) y placa homogénea con estenosis moderada en la carótida interna izquierda (CII). El doppler transcraneal refleja una arteria cerebral media (ACM) derecha con curva aplanada respecto a la izquierda, y la TAC craneal muestra una lesión necrótica parietal superior derecha posrolándica y signos de atrofia cerebral difusa (fig. 1). Posteriormente se realiza angiotomografía axial computarizada de encéfalo-cuello-intracraneal que objetiva una placa ateromatosa fibrolipídica en el tercio proximal de la CID, generando una estenosis crítica (aproximadamente 90%), un bucle en el tercio distal de la CID y a nivel intracraneal una oclusión completa de la porción M3 de la ACM. La CII presenta una placa ateromatosa que genera una estenosis moderada (50-70%).
Se inicia tratamiento médico con antiagregantes (AAS 300mg) y estatinas (atorvastatina 80mg). A las 24h del ingreso el paciente presenta mejoría clínica del déficit motor izquierdo, persistiendo únicamente tendencia a la pronación de la extremidad superior izquierda. A los 6 días, y tras la realización del preoperatorio y estudio de reserva cerebral, bajo anestesia general, se realiza intervención quirúrgica (fig. 2); mediante la sección completa de la ACI derecha, endarterectomía (TEA) por eversión y reimplantación de la ACI (mediante anastomosis lateroterminal) a carótida común rectificando el bucle. El postoperatorio fue correcto, sin aparición de focalidades neurológicas ni de otras complicaciones.
Durante el postoperatorio y el seguimiento a largo plazo el paciente se ha mantenido asintomático, sin que haya aparecido nueva sintomatología. Los controles mediante ecodoppler de troncos supraaórticos anuales muestran una correcta permeabilidad de la TEA derecha con estabilidad de la estenosis de la CII.
Algunas de las alteraciones que nos ocupan tendrían su origen en un descenso incompleto del corazón o en la persistencia de la anatomía embrionaria.
Pero la causa embriológica no es la única, sino que se relaciona la aparición de angulaciones con alteraciones de la pared del vaso que ocurren en los cambios arterioscleróticos o tras modificaciones de las fibras elásticas de la misma. La aparición de bucles tendría una clara causa congénita, y las angulaciones serían secundarias a enfermedad arteriosclerótica o a alteraciones de la pared, influidas o aceleradas por cambios hemodinámicos3,4.
Las manifestaciones clínicas se asocian más frecuentemente a las angulaciones de la carótida que a los bucles, y con mayor frecuencia cuando existe arteriosclerosis asociada; aunque no se puede establecer con certeza si es primaria la elongación por una alteración congénita y las turbulencias hacen que se produzca en esa zona la placa de arteriosclerosis, o si la arteriosclerosis y otros problemas como la hipertensión debilitan primariamente la pared del vaso y esto hace que se produzca secundariamente la angulación de la carótida4.
Dado que gran cantidad de angulaciones o bucles de la carótida son asintomáticos, no es suficiente con la sola descripción de la lesión, sino que debemos valorar si produce alguna estenosis del vaso y en qué grado, y también si es causa de IC.
Los métodos que podemos utilizar para valorar si una angulación o bucle provocan IC, además de la exploración neurológica, son técnicas oculopletismográficas, doppler transcraneal, estudios del parénquima cerebral mediante TAC o RM, ecodoppler color, arteriografía, angiotomografía axial computarizada o angiorresonancia magnética4,5.
En pacientes adultos con síntomas de isquemia cerebrovascular las angulaciones de la carótida interna se asocian con frecuencia a ateromatosis de la bifurcación carotídea. Cuando se combinan estas 2 lesiones en pacientes sintomáticos está indicado el tratamiento quirúrgico, durante el cual se practicará la endarterectomía de la placa de ateroma y se procederá a la corrección de la angulación.
La indicación fundamental del tratamiento quirúrgico para reparar las angulaciones y los bucles de la ACI, sin coexistencia con lesiones arterioscleróticas, es la presencia de síntomas neurológicos, pero en estos casos es mucho más difícil establecer la relación entre la alteración del trayecto y la sintomatología que presenta el paciente.
Además, es importante excluir otras enfermedades que también pueden ocasionar déficit neurológico.
Las contraindicaciones a la cirugía serían: inestabilidad neurológica, infarto cerebral con secuela grave, ateromatosis grave intracerebral y edema postinfarto cerebral en la TAC o la RM.
El objetivo del tratamiento quirúrgico de las angulaciones y los bucles es prevenir la trombosis carotídea y el infarto cerebrovascular, y mantener la perfusión cerebral; por tanto, el tratamiento debe ofrecer resultados mejores que la evolución natural de la enfermedad6,7.
Conflicto de interesesNo existe conflicto de intereses.
