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Vol. 36. Núm. 8.
Páginas 638-640 (Octubre 2021)
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El fracaso a anticuerpos monoclonales frente a CGRP o su receptor no implica la inefectividad a otros fármacos de la misma clase terapéutica
Failure to monoclonal antibodies against CGRP or its receptor does not preclude lack of efficacy to other drugs from the same therapeutic class
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J. Porta-Etessama,b,c,
Autor para correspondencia
jporta@yahoo.com

Autor para correspondencia.
, N. González-Garcíaa, Á.L. Guerrerod,e,f, D. García-Azorínd,f
a Unidad de Cefaleas, Servicio de Neurología. Hospital Clínico Universitario San Carlos, Madrid, España
b Departamento de Medicina, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España
c Instituto de Investigación Biomédica, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España
d Unidad de Cefaleas, Servicio de Neurología. Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Valladolid, España
e Departamento de Medicina, Universidad de Valladolid, Valladolid, España
f Instituto de Investigación Biomédica de Salamanca (IBSAL), Salamanca, España
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Tabla 1. Variables demográficas y clínicas
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Sr. Editor:

En agosto del año 2018 fueron aprobados por la Agencia Europea del Medicamento1 los primeros fármacos preventivos de migraña que actuaban sobre la vía del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP). Estos fármacos demostraron reducir el número de días de cefalea y migraña al mes, en ensayos clínicos aleatorizados y controlados frente a placebo en pacientes con migraña episódica y crónica con fallo de eficacia y/o tolerancia a cero a dos tratamientos preventivos previos o a dos a cuatro tratamientos preventivos previos2–8. Dichos resultados motivaron su aprobación europea, nacional, regional y local, siendo financiados por el Sistema Nacional de Salud, en pacientes con migraña episódica de alta frecuencia con fracaso a tres fármacos preventivos previos y migraña crónica con fallo a tres preventivos previos, siendo uno de ellos la toxina botulínica9. Pese a la existencia de directrices nacionales, la aprobación de estos fármacos ha variado en las distintas comunidades autónomas, e incluso en servicios de farmacia hospitalarios individuales, aludiéndose a la bioequivalencia para justificar la aprobación de uno u otro, con base en criterios de «eficiencia».

Desde el punto de vista teórico, son esperables las diferencias respecto a su efectividad y perfil de afectos adversos, pese a que la magnitud de estas probablemente sea pequeña10,11. La diana terapéutica no es exactamente la misma, siendo el receptor del CGRP, en el caso de erenumab, y el CGRP circulante, en el caso de galcanezumab, fremanezumab y eptinezumab11–13. Erenumab es un fármaco humano, mientras que el resto son anticuerpos humanizados12,13. Se han reportado casos aislados de respuesta a un fármaco en pacientes que habían tenido fracaso previo a otro fármaco del grupo14. Dado que las comisiones de farmacia basan sus decisiones en la evidencia disponible, consideramos de gran interés reportar una serie de casos de pacientes que obtuvieron respuesta terapéutica a un fármaco habiendo fracasado previamente a otros fármacos de la misma familia.

Presentamos una serie de siete pacientes, todos ellos con migraña crónica, con uso previo de entre tres y 14 fármacos preventivos (media 9,5), en los cuales la respuesta terapéutica tras tres meses de uso no fue equiparable con ambos monoclonales. La tabla 1 resume los fármacos empleados, el motivo de su sustitución y el resultado con cada uno de los tratamientos.

Tabla 1.

Variables demográficas y clínicas

Paciente 
Sexo 
Edad  54  62  34  44  24  50  33 
Tipo de migraña  MC  MC  MC  MC  MC  MC  MC 
Meses de evolución de migraña antes de primer Ac  21 años  40años  14 años  30 años  12 años  4 años  14 años 
Preventivos previos a primer Ac  BB, TPM, ZNS, PGB, AMT, DLX, MLT, RBF, BTX, LSN, CDS, Bloq(n = 12)  BB, TPM, ZNS, PGB, ATL, DLX, MLT, RBF, BTX, LSN, CDS, MTZ. CQ10, Bloq (n = 14)  BB, TPM, ZNS, PGB, ATL, DLX, MLT, RBF, BTX, LSN, CDS, Bloq (n = 12)  BB, TPM, ZNS, PGB, ATL, DLX, MLT, BTX, LSN(n = 9)  BB, TPM, ZNS, PGB, ATL, DLX, MLT, BTX, LSN(n = 9)  FLN, BB, TPM, ZNS, TB, AMT, Dsv, Bloq(n = 8)  TPM, AMT, BB, Bloq(n = 3) 
Primer AM  Ere  Ere  Galca  Ere  Galca  Frema  Frema 
DCM antes de primer Ac  30  30  30  30  30  25  19 
DMM antes de primer Ac  12  14  10  12  14  10 
DCM después de primer Ac  24  30  30  30  16 
DMM después de primer Ac  13  12 
Motivo de cambio  EA  EA  Efec  Efec  Efec  Far  Far 
Segundo AM  Galca  Galca  Ere  Galca  Ere  Galca  Galca 
DCM después de segundo Ac  11  10  30  22  30  20 
DMM después de segundo Ac   

Ac: anticuerpos; BB: betabloqueantes; TPM: tiporamato; ZNS: zonisamida; PGB: pregabalina; AMT: amitriptilina; DLX: duloxetina; MLT: melatonina; RBF: riboflavina; BTX: toxina botulínica; LSN: lisinopril; CDS: candesartan; Bloq: bloqueos anestésicos; CQ10: coenzima Q10; FLZ: flunarizina; DSV: Desvenlafaxina; M: mujer; H: hombre; ME: migraña episódica; MC: migraña crónica; Galca: galcanezumab; Ere: erenumab; Frema: fremanezumab; AMM: anticuerpo monoclonal; DCM: días de cefalea al mes; DMM: días de migraña al mes; EA: efectos adversos; Efec: efectividad insuficiente; Far: aprobación de tratamiento por farmacia.

La migraña es la tercera enfermedad más prevalente del mundo, siendo la primera causa de años de vida vividos con discapacidad entre los 15 y los 49 años, edades centrales de la vida en las que la productividad académica, personal y laboral es máxima15. A diferencia de otras enfermedades neurológicas, la discapacidad causada a consecuencia de los ataques de migraña frecuentes e incapacitantes es tratable mediante tratamientos preventivos, que han demostrado reducir la frecuencia de episodios de cefalea, la intensidad de estos, el absentismo, el presentismo y la respuesta a tratamientos sintomáticos16. Por todos estos motivos consideramos de gran interés aportar evidencia, pese a tratarse de una serie de casos, que justifique el considerar el uso de un segundo tratamiento de la vía del CGRP en aquellos pacientes con fracaso previo a otro fármaco de la misma familia y animamos a la realización de estudios que evalúen de manera específica este tema.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Manual de práctica clínica en cefaleas. Recomendaciones diagnóstico-terapéuticas de la Sociedad Española de Neurología,
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