424/903 - PROGRAMA DE SEGUIMIENTO ESTRUCTURADO PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO/ENFERMEDAD AVANZADA CON PRONÓSTICO DE VIDA LIMITADO POR EL EQUIPO DE GESTIÓN DE DATOS
1Médico de Familia. Institut Català de la Salut. Barcelona. 2Enfermero. Gestor de Casos. CAP Gornal. Barcelona. 3Médico de Familia. Centro de Urgencias Pura Fernández. Barcelona. 4Enfermera equipo Gestión de Casos. CAP Gavà1/Gavà2. Barcelona, 5Médico Gestora de Casos. SAP Delta Llobregat. Barcelona. 6Trabajadora Social. CAP Gornal. Barcelona. 7Médico Atención Primaria. Gestora de casos. EAP Santa Eulalia Sud. Barcelona. 8Jefe de Servicio Cardiología. Hospital de Bellvitge. Barcelona. 9Cardióloga. UMICO. Hospital de Bellvitge. Barcelona. 10Médico de Familia. EAP San Rafael. Barcelona.
Objetivos: Conocer la necesidad de atención urgente/ingreso hospitalario en la población PCC/MACA (Paciente Crónico Complejo/Enfermedad Avanzada con Pronóstico de Vida Limitado) una vez estandarizado su seguimiento en nuestra área, asegurando el continuo asistencial y la atención centrada en la persona (incluido final de vida).
Metodología: Estudio retrospectivo observacional. Tras establecer cinco grupos de pacientes con necesidades y características homogéneas (en función de Identificación PCC/MACA, grado de estabilidad y necesidad de seguimiento por patología) analizamos mediante revisión de historial clínico el primer, segundo, tercer y sexto mes después de finalizar nuestro seguimiento estructurado si los pacientes han precisado atención urgente en CUAPs, urgencias hospitalarias o ingresos en hospital y, en caso afirmativo si hubieran sido potencialmente evitables (agudizaciones de sus patologías crónicas de base) en caso de haber continuado nuestro seguimiento estructurado. Grupos: 1. PCC agudizados. 2. MACA inestables. 3. MACA estables. 4. Seguimiento estructurado por patología. 5. Bajo impacto.
Resultados: En 10 meses se han atendido 115 PCC/MACA (19% territorio). Edad media 82,5 años; 56,5% hombres, 43,5% mujeres; 77% GMA4, 23,5% GMA3, 1% GMA < 3; Riesgo reingreso medio 25,3%. 14 exitus (57% domicilio; 21% sociosanitario). Al finalizar seguimiento de los 40 pacientes revisados el primer mes 5 (12,5%) presentaron eventos evitables, de los 30 revisados tras 2 meses 1 (3,3%) tubo un evento evitable, y a los 3 meses de los 27 pacientes revisados solo 1 (3,7%) presentó un evento evitable. En 19 pacientes se revisó de los 3 a los 6 meses posteriores a la finalización del seguimiento y solamente 6 (31%) presentaron un evento evitable.
Conclusiones: Discontinuar el seguimiento una vez estabilizado al paciente no genera un número elevado de urgencias/ingresos evitables los tres primeros meses, pero podrían ser suficientes para justificar alargar el período de seguimiento estructurado. Buen abordaje final de vida desde Gestión de casos.
Palabras clave: Seguimiento estructurado. Complejidad. Gestión de casos.
