Descripción del caso: Varón de 64 años, como antecedente presenta EPOC.

Intervención quirúrgica previa: Resección pulmonar del lóbulo superior derecho por cáncer de pulmón. Acude continuadamente durante tres meses por dolor en región torácica derecha sobre todo relacionada con la tos y expectoración. Se intenta tratamiento con AINEs, tras inefectividad se intenta fentanilo TTS 50 mcg/h, teniendo que añadirle tras esto una media de 4 rescates de morfina al día. Se deriva a tratamiento por parte de anestesia ante el escaso control del dolor, proponiéndole tratamiento con parche de lidocaína al 5% en la zona de la cicatriz durante 12 horas, por la noche.

Exploración y pruebas complementarias: Dolor descrito por paciente como insidioso tipo quemazón o punzante que se incrementa durante la noche impidiéndole la conciliación del sueño. Escala EVA 8 durante el día, 10 por las noches de localización en hemitórax derecho en región de cicatriz, no irradiado. Agravado a la palpación durante la exploración llevando al paciente a posición antiálgica, así como con la tos o la inspiración profunda. Tras tratamiento nocturno, el descanso fue más satisfactorio. Evolución favorable del control analgésico óptimo a los 5 días, sin necesidad de rescates y sin presentar efectos adversos. Tras 7 días de inicio se retiran parches de lidocaína manteniéndose el control del dolor con AINEs a demanda.

Juicio clínico: Síndrome de dolor post-toracotomía.

Diagnóstico diferencial: El dolor postoperatorio se plantea como una problemática que no depende sólo del acto quirúrgico, sino que se encuentra ligada a una serie de factores que en conjunto explicarían la variabilidad en cuanto a la magnitud del dolor experimentado por cada paciente. Estos factores se pueden reunir en cuatro grandes grupos: a) dependientes del paciente, como la edad, sexo y el estado psicoemocional; b) dependientes de la intervención y la técnica quirúrgica, la duración de la misma y el abordaje quirúrgico; c) dependientes de la técnica anestésica, ya sea general o locorregional, y d) otros factores, entre los que cabría incluir aspectos tan importantes como la formación y las actitudes del personal sanitario en dolor, la colaboración interservicios, en especial entre atención primaria y clínica del dolor, las instalaciones, los medios técnicos de que se dispone, etc.

Comentario final: El tratamiento adecuado del dolor agudo post-toracotomía facilita la recuperación funcional, disminuye las complicaciones pulmonares y el riesgo de cronificación por un síndrome post-toracotomía. Para el control del dolor agudo postquirúrgico se suele usar un protocolo de analgesia multimodal basado en bloqueo paravertebral o epidural más AINES y morfina. En ocasiones, este tratamiento no es suficiente y es preciso añadir otras alternativas como pueden ser los parches de lidocaína.

Bibliografía

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