Descripción del caso: Paciente de 76 años. AP: exfumador desde hace 30 años de 60 paquetes-año. Dislipemia. Ulcus péptico. Pancreatitis. HBP. Litiasis renal. Colecistectomía. Hace 6 meses comienza con episodio de afasia motora y desviación de comisura bucal hacia la izquierda junto con mioclonías en hemicara derecha, disfonía y astenia. Ingresa en Medicina Interna para estudio y tras realizarse TAC corporal, PET, TC y RMN cerebral y broncoscopia se diagnostica de adenoca de pulmón estadio IV (cerebral, hepática, óseas y ganglionares). Inicia tratamiento con dexametasona 4 mg/8h (Fortecortín 4 mg/8h) y se decide radiocirugía sobre lesión cerebral y quimioterapia. Ingresa 3 meses después por dolor lumbar irradiado a MID de 1 mes de evolución que en los últimos días condiciona encamamiento sin pérdida de fuerza ni sensibilidad.

Exploración y pruebas complementarias: ECOG 2, Afebril, TA: 111/60, FC 94 lpm SatO2: 97%. AC: rítmica sin soplos. AP: mvc. Abdomen: blando, no doloroso a la palpación. EEII: no dolor a la palpación de espinosas, Lasègue derecho positivo. Sin pérdida de fuerza y sensibilidad. Hemograma: Hb: 6,5 g/dl, plaquetas: 70 × 10³/ μl. Bioquímica: normal. Rx columna lumbosacra: no aplastamientos vertebrales. Se realiza reajuste analgésico con pregabalina, AINEs, aumento de dosis de opioides y corticoides presentando mejor control del dolor Se valora por Radioterapia para irradiación antiálgica ambulatoria y se transfunde por anemia sintomática con mejoría clínica. En tratamiento con oxicodona R/naloxona 30/15 mg/12h, pregabalina 75 mg/12h, dexketoprofeno 25 mg/8h, fentanilo 300 μg sl si dolor. Alprazolam 1 mg/24h, paracetamol 1 g/8h, omeprazol, metoclopramida, lactulosa y ác. fólico.

Juicio clínico: Dolor neuropático secundario a adenocarcinoma pulmonar estadio IV.

Diagnóstico diferencial: Neuropatías focales (radiculopatías, síndrome Guillain-Barré...). Polineuropatías (VIH, diabética, vasculítica, tóxica, inflamatoria...). Traumas y tumores de médula espinal. Evolución: Hace un mes refiere episodios de dolor intenso en cadera izda de instauración nocturna que le dificultan el sueño e impiden la bipedestación lo que origina visitas del SUAP de madrugada y tras nuevo PET se evidencia progresión de enfermedad a nivel óseo y hepático proponiéndose nuevamente Radioterapia antiálgica. Se reajusta analgesia en sucesivas visitas por su médico de AP aumentando dosis de opioides con buen control del dolor con Targín 50/25 mg//12h y Abstral 400 μg para dolor irruptivo hasta hace una semana. Actualmente y tras solicitud de valoración desde Oncología, ha precisado reajustar tratamiento por la UCP (que coordinará el seguimiento junto con su MAP): Fentanilo parches 50 μg/72h. Abstral 100 μgs/p. CLM 1%. Pregabalina 25 mg/12h. Dexketoprofeno 25 mg/8h.

Comentario final: Debemos considerar todas las dimensiones del dolor para su correcto abordaje (fisiológica, sensorial, afectiva, cognitiva, conductual y sociocultural). Reconocer el tipo de dolor es imprescindible para seleccionar la mejor opción terapéutica. Son indicadores de mal pronóstico de adecuado control, el dolor neuropático y el incidental. El dolor oncológico neuropático suele ser por acción directa del tumor (infiltración, metástasis óseas...) con parestesias continuas, episodios de dolor lancinante, hiperalgesia y alodinia. El tratamiento de elección es la radioterapia y suele ser resistente al tratamiento con opiáceos por lo que es adecuado añadir coanalgésicos (pregabalina, duloxetina...) además de AINEs y opiáceos potentes. El enfoque de tratamiento será multidisciplinar (interacción de AP con diferentes servicios como MI, Radioterapia, Oncología, UCP) con cuidados continuos. El éxito estará en un seguimiento y monitorización adecuados para ajustar la estrategia terapéutica a las necesidades de analgesia en cada momento por lo que el médico de AP, como profesional más cercano al paciente, tiene un papel fundamental

Bibliografía

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