La fragilidad en las personas mayores de 65 años es un concepto en constante evolución, con una importante repercusión en la morbimortalidad de estos sujetos. Valoramos la fortaleza asociativa de la fragilidad medida mediante el test Timed Up and Go (TUG) y otras escalas de valoración geriátrica con el consumo de medicamentos, tanto totales como clasificados en subgrupos terapéuticos.
Material y métodosEstudio observacional, transversal y multicéntrico, realizado en 128 centros de Atención Primaria distribuidos a lo largo de la geografía española, con una muestra total de 2422 pacientes mayores de 65 años. Los datos se obtienen del Estudio PYCAF (SEMERGEN, 2016). La variable principal fue la prevalencia de fragilidad en las personas mayores de 65 años, medida con el test TUG.
Se realizó análisis descriptivo del resto de variables categóricas (edad, sexo, comorbilidades, asistencia sanitaria, consumo de fármacos…) y se utilizó la prueba de chi-cuadrado de Pearson para la asociación de la fragilidad con el consumo de medicamentos y el resto de variables. Se utilizó SPSS 22.0, considerando significación estadística p <0,05.
ResultadosLa prevalencia de fragilidad de la muestra fue del 13,7%, aceptando como fragilidad los sujetos que obtuvieron una puntuación>20 segundos en realizar el test TUG. La tercera parte de estos sujetos calificados como frágiles tardaron más de 30 segundos en realizar la prueba y el 32,5% de los estudiados sería calificado como «prefrágil».
Encontramos una ligera diferencia de la prevalencia de la fragilidad si analizamos los datos según el sexo, siendo de un 10,8% en hombres frente a un 15,8% en mujeres.
Respecto al consumo farmacológico, el 72,8% de los sujetos consumen 5 o más fármacos diarios con proporciones similares por sexo, presentando un consumo medio de 6,57 fármacos.
Los fármacos más asociados a la fragilidad fueron los utilizados para la demencia (un 40% de los individuos que los consumen fueron considerados frágiles), antiparkinsonianos (38%), antipsicóticos (34%) antianémicos (26,2%), anticoagulantes (22,2%) y antiepilépticos (21,1%).
ConclusionesLa incidencia de la fragilidad en las personas mayores de 65 años en España es inicialmente notable, estando presente en un 13,7% mediante la aplicación del test TUG.
La variable edad es la que se asocia de forma más significativa con la fragilidad del paciente anciano.
Existía asociación entre el grado de fragilidad y el consumo total de medicamentos. La prevalencia de fragilidad fue de un 4,7% en el grupo de no polimedicados frente a un 15,4% en el grupo de polimedicados y llegando hasta el 23,4% en el grupo de polimedicados extremos.
Los fármacos con un mayor consumo en los pacientes con fragilidad fueron mayoritariamente los utilizados en la esfera neurológica/psiquiátrica (fármacos antidemencia, antiparkinsonianos, antipsicóticos o antiepilépticos).
Frailty in the elderly is a concept in constant evolution, with a significant impact on the morbidity and mortality of patients. We assessed the associative strength of the Timed Up and Go test (TUG) and medication consumption in frailty and associated risk using various methods.
Material and methodsObservational, cross-sectional, multicenter study carried out in 128 Primary Care Centers distributed throughout Spain, has a total sample of 2422 patients over 65 years of age, estimating the prevalence of frailty with the TUG test. Descriptive analysis of the categorical variables and associative strength of TUG for frailty and medication consumption was performed with distribution of absolute and relative frequencies and multinomial logistic regression. SPSS 22.0 was used, considering statistical significance p=0.05.
ResultsThe prevalence of frailty in the sample was 13.7%, accepting as frailty those subjects who obtained a score >20s in performing the TUG test. A third of these subjects classified as frail took more than 30s to complete the test and 32.5% of those studied would be classified as “pre-frail”.
We found a slight difference in the prevalence of frailty if we analyze the data according to sex, being 10.8% in men compared to 15.8% in women.
Regarding pharmacological consumption, 72.8% of the subjects consume 5 or more drugs daily with similar proportions by sex, and with an average consumption of 6.57 drugs.
The drugs with the greatest association with the degree of frailty were drugs used for dementia (40% of individuals who consumed them were considered frail), antiparkinsonian drugs (38%), antipsychotics (34%), antianemics (26.2%), anticoagulants (22.2%) and antiepileptics (21.1%).
ConclusionsThe incidence of frailty in elderly patients in Spain is initially notable, being present in 13.7% through the application of the TUG test.
The age variable is the one that is most significantly associated with the frailty of the elderly patient.
An association was demonstrated between the degree of frailty and total medication consumption. The prevalence of frailty was 4.7% in the non-polypharmacy group compared to 15.4% in the polypharmacy group and reaching 23.4% in the extreme polypharmacy group.
The drugs with a greater association with the patient's degree of frailty were those used in the neurological/psychiatric sphere (antidementia, antiparkinsonian, antipsychotic or antiepileptic drugs).
El envejecimiento es un fenómeno evidente y progresivo en España, donde alcanza niveles del 17% de prevalencia poblacional1,2. Como consecuencia de este envejecimiento, surgen patologías específicas en grupos poblacionales de edades elevadas, entre ellos, se destaca por su impacto potencial el síndrome de fragilidad en el anciano3–5.
La fragilidad en las personas mayores de 65 años es un concepto en constante evolución, de carácter multidimensional, que engloba las distintas vías que conducen hacia la discapacidad. Puede definirse como un estado de prediscapacidad, de riesgo de desarrollar una pérdida de autonomía, partiendo de una situación funcional limitada de forma incipiente, y en el que no es tan importante qué enfermedades están presentes sino la merma de la capacidad de autonomía de la persona6. Surgen varios modelos que tratan de explicar este síndrome geriátrico y que evidencian la asociación entre la fragilidad del anciano (persona ≥ 65 años) y su mala evolución clínica, que puede manifestarse como aumento del riesgo de caídas, discapacidad, institucionalización, hospitalización, alta utilización de recursos sanitarios y elevada mortalidad7–9.
Entre las variables que condicionan este síndrome, se encuentra el consumo de fármacos, tomando especial interés aquellos grupos y subgrupos farmacológicos que puedan afectar negativamente a los pacientes ancianos desencadenando situaciones de riesgo y/o efectos adversos10,11. Entre ellos destacan benzodiacepinas, neurolépticos, antihistamínicos, vasodilatadores y analgésicos opiáceos12,13.
Material y métodosEl presente trabajo se plantea como un subestudio del «Estudio PYCAF»10, que tiene como objetivo principal valorar la prevalencia y las características clínicas y sociosanitarias de las personas mayores de 65 años asistidas en atención primaria. Se trata de un estudio observacional, transversal, multicéntrico realizado en 128 centros de Atención Primaria distribuidos a lo largo de la geografía española y cuenta con una muestra total de 2422 pacientes mayores de 65 años.
Para las principales características clínicas y sociosanitarias se utilizó la distribución de frecuencias absolutas y relativas para variables cualitativas, así como la media, desviación estándar y cuartiles para las variables cuantitativas. En todos los casos se determinó el intervalo de confianza al 95%.
Análisis estadísticoAnálisis de variable independienteLas variables relacionadas con el consumo de medicamentos se expresan como la media +/- desviación estándar en el caso de número de medicamentos y como frecuencia relativa de pacientes en el caso de utilización o no de cada subgrupo terapéutico.
Análisis de la variable dependienteSe estimó la prevalencia de ancianos frágiles en consultas de atención primaria, incluyendo intervalo de confianza al 95%. El resultado de la variable se expresa como número y porcentaje de pacientes a incluir en cada uno de los grupos en función de la fragilidad, medida mediante el test de valoración Timed Up and Go (TUG)14.
Relación entre variablesPor medio de la explotación de los datos contenidos en la base PYCAF, se procedió a investigar la relación entre el número y tipo de medicamentos prescritos con el estado de fragilidad de los pacientes objetos de estudio. Así mismo se establecieron asociaciones con otros indicadores de fragilidad.
Se estudió la normalidad de las variables cuantitativas en función del grado de fragilidad del paciente u otras variables cualitativas de interés mediante el contraste de Kolmogorov-Smirnov. En caso de no ser significativo, se aplicó el contraste de ANOVA de un factor o el contraste de la t de Student de diferencia de medias, según el caso. Si no fue posible aplicar pruebas paramétricas se utilizó la prueba de Kruskal-Wallis o Mann-Whitney respectivamente.
Para el estudio de la relación entre variables cualitativas se utilizó el contraste de chi-cuadrado de Pearson. Se obtuvieron valores de odds ratio entre las mismas, así como sus intervalos de confianza al 95%. En todos los casos se asumió un nivel de significación de un 0,05%.
Finalmente, se realizó un análisis de regresión logística multinomial con el fin de determinar la fragilidad del paciente en función de la información recogida en el estudio con aquellas variables que resulten relevantes en los análisis descritos anteriormente.
El estudio estadístico se realiza con apoyo del paquete estadístico IBM SPSS versión 22.0.
ResultadosEn el estudio se incluyeron un total de 2.462 sujetos, participando en la recogida de datos 128 centros de Atención Primaria de toda España. Como criterios de inclusión se determinaron una edad igual o mayor a 65 años y ser atendidos en calidad de usuarios de Atención Primaria. Todos los pacientes participaron de forma voluntaria y firmaron consentimiento informado.
Como podemos observar en la tabla 1, la prevalencia de fragilidad de la muestra fue del 13,7%, aceptando como fragilidad los sujetos que obtuvieron una puntuación>20 segundos en realizar el test TUG. La tercera parte de estos sujetos calificados como frágiles tardaron más de 30 segundos en realizar la prueba y el 32,5% de los estudiados fue calificado como «prefrágil» (10-20 segundos).
Fragilidad mediante test TUG. Chi-cuadrado hombres vs. mujeres
| Sexo | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Masculino | Femenino | Total | ||||||
| Recuento | % | Recuento | % | Recuento | % | Valor P(hombres vs. mujeres) | ||
| Test TUG(prueba levántate y anda) | <10 seg | 627 | 60,6% | 695 | 48,8% | 1322 | 53,8% | <0,001 |
| 11-20 seg | 295 | 28,5% | 503 | 35,3% | 798 | 32,5% | <0,001 | |
| >20 seg | 112 | 10,8% | 225 | 15,9% | 337 | 13,7% | <0,001 | |
Encontramos una ligera diferencia de la prevalencia de la fragilidad si analizamos los datos según el sexo, siendo de un 10,8% en hombres frente a un 15,8% en mujeres.
Respecto al consumo farmacológico, se determinó un consumo medio de 6,5 fármacos al día. El 72,8% de los sujetos se encuentra polimedicado (consumía 5 o más fármacos diarios) con proporciones similares por sexo, como podemos observar en la tabla 2.
En cuanto a los grupos farmacológicos, en la figura 1, podemos observar un elevado consumo de fármacos utilizados en la prevención del riesgo cardiovascular, destacando que más del 70% de los sujetos tomaban fármacos hipotensores, más del 50% hipolipemiantes y más del 20% antidiabéticos orales. También destaca que uno de cada cuatro pacientes consume a diario algún tipo de ansiolítico y uno de cada cinco se encuentra en tratamiento antidepresivo.
Analizando la necesidad de servicios sanitarios, en la tabla 3 observamos cómo esta aumenta junto con el consumo farmacológico. En atención primaria destaca cómo el 37% de los usuarios con polimedicación extrema requiere 15 o más atenciones clínicas al año, frente al 11,6% en el grupo que consume menos de 5 fármacos. Se observa una distribución similar en la atención especializada y en el número de ingresos hospitalarios.
Utilización de recursos sanitarios y consumo de fármacos
| Fármacos | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| menos de 5 | 5 a 9 polimedicación | 10 o más | Total | ||||||
| Recuento | % | Recuento | % | Recuento | % | Recuento | % | Valor P | |
| Frecuentación visitas primaria | |||||||||
| 0 a 5 | 298 | 40,3 | 273 | 22,0 | 59 | 12,5 | 630 | 25,7 | <0,001 |
| 6 a 9 | 193 | 26,1 | 318 | 25,6 | 100 | 21,2 | 611 | 24,9 | |
| 10 a 15 | 163 | 22,0 | 363 | 29,2 | 135 | 28,6 | 661 | 26,9 | |
| 16 o más | 86 | 11,6 | 289 | 23,3 | 178 | 37,7 | 553 | 22,5 | |
| Frecuentación visitas especializadas | |||||||||
| 0 a 1 | 424 | 57,2 | 495 | 39,8 | 116 | 24,6 | 1035 | 42,1 | <0,001 |
| 2 a 3 | 217 | 29,3 | 401 | 32,3 | 166 | 35,2 | 784 | 31,9 | |
| 4 o más | 100 | 13,5 | 347 | 27,9 | 190 | 40,3 | 637 | 25,9 | |
| Frecuentación hospitalizaciones | |||||||||
| 0 | 659 | 88,9 | 944 | 75,9 | 305 | 64,6 | 1908 | 77,7 | <0,001 |
| 1 | 69 | 9,3 | 238 | 19,1 | 114 | 24,2 | 421 | 17,1 | |
| 2 o más | 13 | 1,8 | 62 | 5,0 | 53 | 11,2 | 128 | 5,2 | |
Analizando el número de fármacos consumidos en función de grupos de edad, observamos un consumo que asciende progresivamente desde los 5,5 fármacos consumidos de media en el intervalo de 65 a 69 años hasta los 7,39 fármacos en el grupo de 80 a 84 años. Superada esa franja de edad el incremento se reduce, fijándose en 7,14 fármacos consumidos de media en los mayores de 90 años.
La prevalencia de fragilidad en la muestra estudiada (definida por un valor mayor de 20 segundos en la realización del test TUG) alcanzó el valor del 13,7%. Como podemos ver en la tabla 4, destaca cómo la fragilidad aumentó en función del consumo de fármacos, presentando un 4,7% de mayores frágiles en el grupo de no polimedicados frente a un 15,4% en el grupo de polimedicados y llegando hasta el 23,3% en el grupo de polimedicados extremos.
Fragilidad en función de consumo de fármacos. Chi-cuadrado de Pearson
| Fármacos | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Menos de 5 | 5 a 9 polimedicación | 10 o más | Pruebas de chi-cuadradode Pearson | ||||
| Recuento | % | Recuento | % | Recuento | % | valor P crudo | |
| Fragilidad | |||||||
| No frágil TUG < 10 | 523 | 70,7 | 631 | 50,8 | 166 | 35,2 | <0,001 |
| Prefrágil TUG 10-20 | 182 | 24,6 | 420 | 33,8 | 196 | 41,5 | <0,001 |
| Sí frágil TUG >=20 | 35 | 4,7 | 192 | 15,4 | 110 | 23,3 | <0,001 |
En cuanto al consumo desglosado por grupos farmacológicos, que analizamos en la tabla 5, observamos cómo los fármacos más consumidos por los pacientes con diagnóstico de fragilidad fueron los utilizados para la demencia (40%), antiparkinsonianos (38%) y antipsicóticos (34%).
Consumo de subgrupos de medicamentos en función del nivel de fragilidad. Análisis bivariante. Chi-cuadrado de Pearson
| Valoración de fragilidad | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| No frágil TUG <10 | Prefrágil TUG 10-20 | Sí frágil TUG>=20 | |||||
| Recuento | % | Recuento | % | Recuento | % | Valor P | |
| Antidemencia | 14 | 29,8 | 14 | 29,8 | 19 | 40,4 | <0,005 |
| Antiparkinsonianos | 15 | 30,0 | 16 | 32,0 | 19 | 38,0 | |
| Antipsicóticos | 12 | 29,3 | 15 | 36,6 | 14 | 34,1 | |
| Laxantes | 21 | 33,3 | 24 | 38,1 | 18 | 28,6 | |
| Antianémicos | 49 | 40,2 | 41 | 33,6 | 32 | 26,2 | |
| Glitazonas | 4 | 50,0 | 2 | 25,0 | 2 | 25,0 | |
| Antiinfecciosos | 23 | 37,7 | 23 | 37,7 | 15 | 24,6 | |
| Hipnóticos sedantes | 125 | 42,7 | 98 | 33,4 | 70 | 23,9 | |
| Anticoagulantes | 162 | 39,0 | 161 | 38,8 | 92 | 22,2 | |
| Antiepilépticos | 25 | 35,2 | 31 | 43,7 | 15 | 21,1 | |
| Corticoides | 71 | 46,7 | 50 | 32,9 | 31 | 20,4 | |
| Glucosúricos | 8 | 53,3 | 4 | 26,7 | 3 | 20,0 | |
| Antidepresivos | 226 | 45,5 | 173 | 34,8 | 98 | 19,7 | |
| Osteoporosis | 109 | 43,1 | 96 | 37,9 | 48 | 19,0 | |
| Insulina | 80 | 43,7 | 69 | 37,7 | 34 | 18,6 | |
| Antihipertensivos | 908 | 50,1 | 618 | 34,1 | 286 | 15,8 | |
También destacan por una alta prevalencia de consumo en el grupo considerado frágil los fármacos laxantes, antianémicos, hipnótico-sedantes y antiepilépticos.
DiscusiónDe todo lo expuesto podemos establecer un perfil del paciente mayor de 65 años frágil en España, que presentaría una mayor probabilidad de ser mujer, un alto consumo tanto de fármacos como de asistencia sanitaria, y una fragilidad que parece aumentar con el paso de los años y con el consumo total de medicamentos, así como con el consumo de ciertos grupos farmacológicos14.
Nuestro estudio arroja una prevalencia de fragilidad de un 13,9%, prevalencia similar a la encontrada en otros estudios realizados en nuestro país1,15,16. Parece evidente, y así lo respalda la bibliografía, que la movilidad del paciente, evaluada mediante el test TUG es un método apropiado y de fácil acceso en la práctica clínica habitual para valorar la fragilidad del paciente anciano, y que empeora con el aumento de la variable edad17,18.
En nuestro estudio se pone de manifiesto, mediante la regresión logística multinomial, una asociación entre el consumo total de fármacos19, así como de ciertos subgrupos terapéuticos (mayoritariamente de la esfera SNC) con el grado de fragilidad en el paciente mayor de 65 años en España20.
Encontramos en la bibliografía otros estudios que comentan el elevado consumo farmacológico y la gran demanda de recursos sociosanitarios en estos pacientes, así como el gran esfuerzo clínico y terapéutico que se realiza desde la atención sanitaria para evitar las muertes por riesgo cardiovascular, así como la elevada prevalencia de consumos de fármacos antidepresivos e hipnótico-sedantes21,22.
Al no poder esclarecer una clara causalidad, pero de nuevo tomando como referencia a varios autores, se presenta razonable pensar que ciertos fármacos (en especial los que pueden ser condicionantes de alteración neurológica y puedan ocasionar caídas como consecuencia de efectos no deseados)23,24 pueden ser en parte responsables de una pérdida de autonomía y facultades mentales de estos pacientes, contribuyendo de esta forma a un aumento de su fragilidad25.
Ante el alto grado de consumo de fármacos, se plantea como procedente en nuevos estudios la posibilidad de reducir la prescripción de ciertos grupos terapéuticos en pacientes con edad avanzada y si ciertos hábitos de vida saludable y activa pueden contribuir a reducir el grado de fragilidad y la necesidad de uso del medicamento26–28.
ConclusionesEl estudio de 2422 pacientes mayores de 65 años atendidos a nivel de Atención Primaria en España ha permitido obtener las siguientes conclusiones:
La prevalencia de la fragilidad en el paciente mayor de 65 años en España es inicialmente notable, estando presente en un 13,7% mediante la aplicación del test TUG, que también detectó a otro 32,5% de los pacientes como «prefrágiles».
La variable edad es la que se asocia de forma más significativa con la fragilidad del paciente anciano. Así se refleja en las principales herramientas de valoración de pacientes ancianos de uso clínico habitual.
El paciente mayor de 65 años en España presenta un elevado consumo de fármacos (6,57 fármacos de media) e hiperfrecuentación (una valoración al mes en Atención Primaria y una cada 6 meses en atención hospitalaria). El 65% de los pacientes de la muestra presenta polimedicación y un 19,2% polimedicación extrema.
Existe una asociación entre el grado de fragilidad y el consumo total de medicamentos. La prevalencia de fragilidad presentó un 4,7% en el grupo de no polimedicados frente a un 15,4% en el grupo de polimedicados y llegando hasta el 23,4% en el grupo de polimedicados extremos.
Los fármacos con una mayor asociación al grado de fragilidad del paciente fueron los utilizados en la esfera neurológica/psiquiátrica (fármacos antidemencia, antiparkinsonianos, antipsicóticos o antiepilépticos).
FinanciaciónNo se declara ningún tipo de financiación ni beca recibida por parte de ninguna entidad financiadora. Los datos obtenidos del Estudio PYCAF, aprobado por CEIC Hospital San Carlos (Madrid) en colaboración con Fundación SEMERGEN, fueron cedidos por la Fundación SEMERGEN.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
