Presentamos el caso de una mujer de 84 años la cual, en un primer momento, acudió a su médico de atención primaria refiriendo dolor agudo en la región dorsal de 2 días de evolución que remitía con paracetamol. Durante la consulta, se mostraba preocupada por un ingreso hospitalario 3 meses antes por neumonía neumocócica adquirida en la comunidad en el lóbulo inferior izquierdo. Seguía en control por el servicio de Neumología, con una radiografía de tórax realizada 15 días antes sin hallazgos patológicos, aunque persistían crepitantes en la base izquierda a la auscultación. Afebril.
En la exploración física presentaba una saturación de O2 (SatO2) del 95% y una frecuencia cardiaca de 96 latidos por minuto (lpm). Había utilizado los inhaladores habituales 3 horas antes, y a la auscultación pulmonar presentaba ligeros crepitantes en la base izquierda.
Además, traía una nota de su hija en la que manifestaba que la notaban «sin ganas de hacer cosas». La paciente refería sentirse más triste en los últimos días, preocupada por la salud de su hija, con fluctuaciones en el estado de ánimo, aunque mantenía el sueño y apetito. Ante ello, su médico decidió continuar con paracetamol y adoptar una actitud expectante.
Entre sus antecedentes personales destacaban: diverticulosis y diarrea crónica, espondiloartropatía HLA-B27 positiva (sin seguimiento actual), bicitopenia, insuficiencia venosa crónica, asma bronquial intrínseca con múltiples ingresos por reagudizaciones y neumonías (en seguimiento por Neumología), e intervención quirúrgica de hernia hiato en 2015.
Diez días después, la mujer reconsultó por reaparición del dolor torácico. Esta vez lo describía como de inicio brusco, nocturno, en la región dorsal izquierda e irradiado en cinturón. Estaba despierta y no logró conciliar el sueño, aunque el dolor remitió parcialmente con paracetamol y desapareció tras una segunda dosis. No presentó fiebre, tos, disnea, ni síntomas vagales, aunque refirió una intensa caminata el día anterior. Esta vez, a pesar de encontrarse asintomática durante la consulta, su preocupación recaía en la intensidad del dolor la noche previa.
Tras la anamnesis detallada y la exploración física su médico clasificó el dolor como de posible origen pleurítico. Se realizó un electrocardiograma (ECG) que no mostró cambios respecto a registros previos. Y ante la persistencia de crepitantes en la base izquierda y reaparición de dolor intenso, decidió solicitar una nueva radiografía de tórax y de columna dorsal con carácter preferente.
Las radiografías (figs. 1 y 2) evidenciaron una cifosis dorsal algo acentuada, con leve deformidad en cuña y ligera pérdida de altura en D12 y en L1, escoliosis lumbar, derrame pleural bilateral (no presente un mes antes), engrosamiento de cisuras, aumento del índice cardiotorácico concordante con cardiomegalia (también de nueva aparición) y signos de posible enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Ante estos hallazgos, fue derivada a urgencias para completar el estudio. En la exploración se evidenciaron crepitantes bibasales (más marcados en la base izquierda) y edemas pretibiales con fóvea, por lo que se inició tratamiento diurético con torasemida. Se dio el alta a domicilio con impresión diagnóstica de insuficiencia cardiaca. En la analítica destacaba un péptido natriurético (BNP) normal y proteína C reactiva (PCR) de 12mg/dL, mientras que el hemograma objetivaba una hemoglobina (Hb) de 11,6g/L con un hematocrito (Hto) del 35%.
Diez días más tarde, consultó nuevamente a su médico de atención primaria por disnea progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos a pesar del tratamiento pautado, además de astenia intensa e hiporexia. En la exploración persistían crepitantes bibasales e hipofonesis izquierda, una frecuencia respiratoria (FR) de 28 respiraciones por minuto y una saturación de O2 del 90%. El ECG mostraba una taquicardia sinusal (100lpm en reposo).
Fue derivada nuevamente a urgencias para descartar patología aguda. Se encontraron signos de anemia de reciente aparición Hb 10,5g/L, Hto 32%, PCR 13mg/dL, LDH 260UI/L y BNP normal. Se sustituyó torasemida por furosemida y se dio el alta.
Cinco días después, ante la persistencia de disnea de mínimos esfuerzos y al no encontrar mejoría con el tratamiento pautado desde urgencias, su hija se puso en contacto telefónico con las consultas de Neumología refiriendo persistencia de disnea de mínimos esfuerzos y saturación basal de O2 en torno al 90%, por lo que se solicitó oxigenoterapia domiciliaria por parte de Neumología.
Al no acudir a su cita de control, su médica de atención primaria decidió acudir a su domicilio. La paciente refería gran disnea con las movilizaciones, a pesar del oxígeno. Mantenía saturaciones del 98% con el O2 suplementario, pero a la auscultación presentaba hipoventilación basal y crepitantes hasta campos medios pulmonares sin edemas ni ingurgitación yugular. Además, refería pérdida de peso, intensa astenia y anorexia.
Dada la persistencia del cuadro sin mejoría alguna tras sus visitas a urgencias ni con el oxígeno domiciliario, finalmente se interconsultó directamente con Medicina Interna, que decidió su ingreso hospitalario para completar el estudio con los siguientes resultados:
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Laboratorio: BNP normal, procalcitonina negativa. Leve leucopenia con linfopenia (leucocitos: 3,9×109/L, linfocitos: 0,9×109/L), plaquetas: 254×109/L. Dímero D: 7101ng/mL. Estudio básico de anemia sin alteraciones significativas.
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Autoinmunidad: ANA >200 y anti-DNA 99 (positivos). Factor reumatoide y resto de anticuerpos (anti-RNP, anti-SM, anti-Ro, anti-La, anti-Scl70, anticentrómero) negativos. Complemento: C3 161mg/dL y C4 24mg/dL (dentro de límites normales).
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Ecocardiograma: Destacan aurículas ligeramente dilatadas, esclerosis valvular sin repercusión, mínimo derrame pericárdico.
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TAC Body: Derrame pleural izquierdo, pequeña atelectasia pasiva adyacente, ligero derrame pericárdico, hernia de hiato, esplenomegalia homogénea.
Tras los resultados, y una vez descartadas otras patologías como un tromboembolismo pulmonar, finalmente la paciente se pudo diagnosticar de pleuropericarditis en el contexto de lupus eritematoso sistémico (LES), dada la positividad de ANA y anti-DNA y la clínica compatible.
La paciente cumplía los criterios de clasificación de la SLICC de LES (Systemic Lupus International Collaborating Clinics Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus) entre los cuales se incluyen criterios clínicos como serositis, leucopenia, linfopenia y trombocitopenia, y criterios inmunológicos como ANA y anti-DNA positivos, dado que para el diagnóstico de LES se requiere al menos 4 criterios, incluyendo al menos uno clínico y otro inmunológico1.
Finalmente, se inició el tratamiento con hidroxicloroquina (Dolquine) y corticoides, con buena respuesta al mismo.
El LES del anciano, también llamado lupus de aparición tardía, es una enfermedad autoinmune que aparece después de los 50-60 años, con un curso clínico y manifestaciones clínicas que difieren del LES clásico y constituyen el 2-12% de todos los pacientes con LES2–4.
El sistema inmune en el curso del envejecimiento sufre cambios morfológicos y funcionales continuamente y la capacidad para defender el organismo contra agentes patógenos externos disminuye, mientras que la respuesta de los autoantígenos aumenta5. En los últimos años han empezado a conocerse los cambios asociados al proceso de envejecimiento que sufren los individuos ancianos en su sistema inmunitario, proceso conocido como inmunosenescencia. Trabajos recientes han demostrado que las células del sistema inmunitario innato también presentan alteraciones en individuos de avanzada edad, lo que pone de manifiesto que tanto alteraciones del sistema inmunitario innato como adaptativo son importantes para explicar los cambios que sufren las personas ancianas en su inmunidad6.
El diagnóstico es un desafío clínico y, por lo tanto, deben excluirse otro tipo de patologías; sin embargo, es importante resaltar que el curso de la enfermedad en este tipo de pacientes resulta ser más benigno ya que, por lo general, tiene menor compromiso orgánico y sistémico con menores grados de actividad de la enfermedad, así como menos recaídas7.
El tratamiento de elección para las manifestaciones articulares y la serositis son los antiinflamatorios no esteroideos o dosis bajas de corticosteroides durante un corto período de tiempo. Además de la necesidad de adoptar un enfoque multidisciplinar, obtener información sobre la capacidad funcional, el estado cognitivo y la situación social son elementos importantes que ayudarán en la toma de decisiones asistenciales en estos pacientes8–10.
FinanciaciónNinguna.
Consideraciones éticasPara la publicación de este artículo se ha contado con el consentimiento del paciente y se han seguido los protocolos de los centros de trabajo sobre tratamiento de la información de los pacientes así como de las imágenes utilizadas.
Conflicto de interesesNinguno.
