INTRODUCCIÓN
En nuestro medio entre el 40 y el 60% de los ancianos de la comunidad, y el 20-30% de los ancianos ingresados en el hospital, pueden ser considerados frágiles y, por tanto, subsidiarios de valoración geriátrica exhaustiva1-5.
No existe un modelo o una definición universalmente aceptada de fragilidad6,7. El concepto de "anciano frágil" fue inicialmente apuntado de forma genérica a lo largo de los años setenta y ochenta por diversos autores, empleando el término de "anciano de riesgo", que consideraba la fragilidad como causa o riesgo de perder la capacidad de continuar viviendo en la comunidad8,9.
En los artículos más recientes la fragilidad es referida como el umbral a partir del cual la pérdida fisiológica de la capacidad de reserva y adaptación del organismo es suficiente para manifestarse deterioro funcional10-12. Este modelo propuesto por Freid y Buchner, entre otros, tendría relevancia desde el punto de vista preventivo, ya que permitiría detectar una fragilidad preclínica y deterioro funcional previo al desarrollo de dependencia, que apoyaría la adopción de medidas de promoción de la salud, prevención primaria y secundaria10,11,13-16.
Idealmente, quizás, todos los pacientes mayores de 70 años deberían ser evaluados periódica y exhaustivamente, pero este trabajo es caro en términos de recursos sanitarios, en tiempo de consulta médica y de enfermería.
Según Selva et al, estos pacientes frágiles son los principales consumidores de recursos sanitarios, empleando hasta un 50% del tiempo de los médicos y un 62% del gasto farmacológico17.
La ausencia de un cribado inicial de selección de ancianos frágiles es uno de los principales argumentos para explicar la falta de resultados claros en estudios sobre la eficacia de programas de valoración en ancianos de la comunidad.
Esta necesidad de selección para mejorar la eficacia y eficiencia de la valoración e intervención geriátrica fue apuntada en el año 1980 por Barber, como requisito previo para la aplicación práctica de un programa de valoración periódica de todos los ancianos18,19,20-22.
Nosotros proponemos un cuestionario postal como instrumento para la detección universal de ancianos de alto riesgo: el test de Barber18 (tabla 1).
El objetivo del presente estudio es conocer la prevalencia de ancianos frágiles de la población mediante un simple cuestionario postal como método para detectar a aquellos ancianos que se beneficiarían de actuaciones preventivas posteriores.
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño
Se realizó un estudio observacional transversal.
Emplazamiento
El ámbito de estudio fue la población mayor de 65 años de Castelldefels, ciudad en el área metropolitana de Barcelona, que tenía en 2001 una población empadronada de 50.064 habitantes, de los cuales 4.811 (9,6%) eran mayores de 65 años.
Sujetos
De 1.957 pacientes mayores de 65 años que participaron en la campaña de la vacunación antigripal del año 2001, tanto en el centro de salud como los incluidos en el programa de atención domiciliaria, se seleccionaron aleatoriamente 527 pacientes que respondieron el test de Barber18 (tabla 1).
Se calculó el tamaño de muestra necesario con el programa Granmo 5.0, asumiendo una población finita de 5.000 habitantes, un error alfa de 0,5, una precisión del 4% y un porcentaje de pérdidas del 15%. Para una proporción estimada de 0,5 se precisa una muestra aleatoria poblacional de 522 sujetos.
El test de Barber fue remitido previamente por correo junto con la citación para la vacunación de la gripe en colaboración con los servicios sociosanitarios del Ayuntamiento de Castelldefels.
Variables
Se utilizó el test de Barber, test validado fuera de nuestro medio y que mide la fragilidad en el anciano. Consta de 10 ítems (tabla 1), cada uno de los cuales representa un importante aspecto de salud y bienestar y ha sido formulado de manera que la respuesta posible a cada pregunta sea "sí" o "no". Cada ítem puede ser considerado como un factor de riesgo de deterioro funcional y/o institucionalización, es decir, el paciente estaría en situación de necesitar ayuda. Se considera anciano de riesgo aquel que en el test responde afirmativamente al menos en un ítem. Este test tiene una alta sensibilidad (95%), pero a costa de seleccionar un 80% de la población anciana, aunque en España esta cifra se ha reducido hasta el 68% en la población urbana y el 37% en la rural1.
Además de las puntuaciones en el test de Barber se analizaron las variables edad, sexo, número de convivientes, número de fármacos habituales y nivel de estudios. La variable edad se categorizó en dos grupos: el primero de 65 a 74 años y el segundo de 75 o más años.
Se realizó estadística descriptiva global del test de Barber, para conocer la prevalencia de cada uno de los ítems y la prevalencia global de fragilidad. Mediante estadística bivariante se estudió la relación de la fragilidad con las otras variables recogidas, mediante análisis de la varianza o prueba de Chi-cuadrado, según la escala de medición de la variable.
RESULTADOS
Se obtuvieron 481 encuestas (91,3%) en personas mayores de 65 años adscritas al centro de salud de Castelldefels que acudieron a éste para vacunarse de la gripe. La edad media fue de 73,5 (desviación estándar [DE]: 6,4) años. El 45,1% eran hombres. La distribución según grupo de edad y sexo se observa en la figura 1.
Figura 1. Distribución por edad y sexo de la población anciana que ha respondido la encuesta.
Presentaron test de Barber positivo 261 (54,3%) de los encuestados. La fragilidad era superior en las mujeres y en el grupo de edad de mayores de 75 años (fig. 2).
Figura 2. Prevalencia y distribución de fragilidad por edad y sexo de la población anciana que ha respondido la encuesta.
Respecto al porcentaje de respuesta positiva a los ítems del test de Barber (fig. 3), los ítems valorados más frecuentemente como positivos fueron la dificultad visual (94 pacientes, el 19,5%) y auditiva (93 pacientes, el 19,3%). Un 17% de las personas encuestadas vivían solas.
Figura 3. Porcentaje de respuesta positiva a los ítems del test de Barber en la población anciana.
El nivel de estudios era inferior en el género femenino (fig. 4) (p < 0,0001).
Figura 4. Nivel de estudios según grupo de edad y sexo en la población anciana.
El conjunto de pacientes tomaba una media de 3,3 (DE: 2,3) fármacos al día (tabla 2). La media de fármacos aumenta con la edad y en el género masculino. La media en pacientes frágiles era de 3,7 (DE: 2,51) y en los pacientes no frágiles de 2,8 (DE: 1,97) (p < 0,0001).
La media de convivientes fue de 1,62 (DE: 1,24) por paciente, siendo de 1,44 (DE: 1,36) en pacientes frágiles y de 1,84 (DE: 1,03) en pacientes no frágiles (p = 0,0007) (tabla 2).
DISCUSIONES
El estudio de prevalencia de ancianos frágiles en la población es útil, ya que estos pacientes tienen mayor probabilidad de deterioro funcional, institucionalización o ingresos hospitalarios a corto plazo.
Se obtuvieron en el presente estudio 261 ancianos frágiles (54,3%), porcentaje inferior al hallado por Barber et al en un estudio británico con el mismo test18, en el que la prevalencia de fragilidad fue del 81%, y en el que se incluían pacientes mayores de 70 años. En nuestro estudio la fragilidad en mayores de 70 años fue del 61,4%.
En otro estudio realizado por Martín et al en Madrid a mayores de 70 años, utilizando el test de Barber, hallaron una prevalencia del 63%23, similar a la del presente estudio.
En un estudio realizado por Cortés et al en Madrid4 se obtuvo una prevalencia de anciano de alto riesgo del 38,07% utilizando otro tipo de cuestionario.
Hay estudios en los que se pone en duda la utilidad del test de Barber para detección de fragilidad en los ancianos mediante cribaje en la comunidad. En uno de ellos detectaron una prevalencia del 37,2% de fragilidad. En el 42% de los ancianos detectados frágiles no se hallaron limitaciones para las actividades de la vida diaria, ni deterioro cognitivo, ni riesgo social. Si de ser frágil se desprende un seguimiento más de cerca, con más actividades, se utilizan recursos en gente que no los necesita2.
Se confirma con los resultados obtenidos por otros autores la gran cantidad de afecciones activas no conocidas en los pacientes mayores, si no hacemos cribaje18.
En nuestro estudio el test se envió por correo, lo cual permitió llegar a un mayor número de ancianos, ya que una parte de ellos, por problemas de movilidad u otras dificultades, no acuden al centro de Atención Primaria.
El cuestionario por carta es uno de los métodos que más se ha usado para la detección universal de ancianos de alto riesgo6, aunque en algunos casos puede haber errores de interpretación por el hecho de ser autocumplimentado y tratarse además de un grupo de mucha edad con dificultad para la lectura por presentar déficits visuales y/o analfabetismo.
Destacamos la importancia de atender a toda la comunidad y disponer de un método de cribaje que facilite la detección precoz de ancianos que puedan beneficiarse de un programa de valoración geriátrica integral (clínica, mental, funcional y social); así como introducir en programa de atención domiciliaria a los que no puedan desplazarse.
Un 17,3% de los ancianos encuestados vivían solos, y un 17% habían sido hospitalizados en el último año, cifras que coinciden con las de otro estudio de prevalencia de anciano frágil en ámbito rural5. En este otro estudio, que incluía personas de más de 65 años, un 74% de ancianos cumplían uno o más criterios de fragilidad. Dedujeron que quizás no fueran criterios lo bastante útiles, ya que una muy alta prevalencia es poco útil para discriminar a los ancianos de mayor riesgo5,6, porque debería procederse a la valoración geriátrica en un número inabarcable de sujetos.
Se ha encontrado mayor número de mujeres que varones frágiles, como se comenta en otro estudio. Podría ser debido a que hay más mujeres que varones mayores de 80 años. No tendría relación con las variables viudedad reciente o vivir solo4.
Se ha sugerido que los criterios de fragilidad pueden ser diferentes según el medio de estudio (co-munitario/hospitalario, urbano/rural)5,6. El problema está en la complejidad y escasa homogeneidad de los instrumentos que miden la fragilidad, independientemente del medio en el que estemos5. Se necesitaría un método de cribaje rápido, sencillo, aplicable en consultas, que identificara ancianos de riesgo, ya que un programa de valoración e intervención geriátrica a todos los ancianos sería ineficaz6.
Como conclusión, un 54,3% de ancianos mayores de 65 años, según nuestro estudio, serían susceptibles de una valoración especial. Esto nos llevaría a tener que mejorar la organización de las consultas y la atención domiciliaria para acoger a los ancianos que requieran de este cuidado.
Para futuros estudios sería interesante la evaluación de métodos de cribaje que seleccionaran, de la forma más restringida posible, a los ancianos de riesgo, para mejorar la aplicabilidad de los programas de prevención, y que el número de ancianos para ampliar el estudio no fuera inabarcable.
Correspondencia: C. Moliner Molins.
ABS El Castell.
C/ Marconi s/n.
08860 Castelldefels. Barcelona. España.
Correo electrónico: 27345cmm@comb.es
Recibido el 07-07-06; aceptado para su publicación el 28-02-07.
