Uso de anticoagulantes orales en situaciones clínicas complejas con fibrilación auricular

RESUMEN

En el presente capítulo se actualiza el tratamiento anticoagulante en pacientes con fibrilación auricular y diferentes situaciones clínicas que requieren consideraciones particulares, como son la cardiopatía isquémica, la cardioversión eléctrica, la ablación de venas pulmonares, la presencia de valvulopatías con o sin prótesis, la insuficiencia renal o la ancianidad y fragilidad. En pacientes con fibrilación auricular no valvular, la presencia de insuficiencia renal incrementa tanto el riesgo trombótico como el hemorrágico. En los estadios leves y moderados, los anticoagulantes de acción directa mostraron un mayor beneficio que warfa-rina, aunque suelen requerir ajuste de dosis. En el estadio de fallo renal/diálisis, no hay evidencia sólida de que la warfarina resulte beneficiosa y la utilización de los anticoagulantes de acción directa no está recomendada. Por su fisiopatología, se ha considerado que la anticoagulación oral podría ejercer un efecto beneficioso en los pacientes con cardiopatía isquémica. Sin embargo, los anticoagulantes antivitamina K no han demostrado una relación riesgo-beneficio satisfactoria. Por el contrario, los anticoagulantes de acción directa, en dosis reducidas, podrían ejercer un efecto beneficioso en este escenario en asociación con los antiagregantes.

El uso de los anticoagulantes de acción directa previo a la cardioversión eléctrica en pacientes con fibrila-ción auricular no valvular parece tener asociado un riesgo de eventos cardioembólicos, al menos comparable a los anticoagulantes antivitamina K, evitando la demora en aplicar esta técnica en pacientes sin niveles adecuados de INR precardioversión eléctrica. En el contexto de su uso periablación de fibrilación auricular, el dabigatrán y el rivaroxabán demostraron al menos no inferioridad respecto a los anticoagulantes antivitamina K en cuanto a seguridad.

La coexistencia de cualquier tipo y grado de valvulopatías con la fibrilación auricular obliga a evaluar la in-dicación de tratamiento antitrombótico de la misma manera que si no existiera valvulopatía. Cuando sea necesaria la anticoagulación, los anticoagulantes de acción directa son de elección en casi todas las situaciones, excepto en los pacientes portadores de una prótesis mecánica o que padezcan enfermedad mitral reumática significativa, que deben tratarse con anticoagulantes antivitamina K. La elección de la estrategia antitrombótica adecuada en el anciano frágil es una cuestión compleja en que interfieren múltiples factores, más allá de la evaluación del riesgo embólico y hemorrágico. La realización de una evaluación geriátri-ca integral es fundamental para que la decisión final sea individualizada. Además, esta se debe consensuar y revaluar periódicamente. Los anticoagulantes de acción directa podrían ser la alternativa más favorable en la mayoría de los pacientes ancianos con fibrilación auricular no valvular.

Abstract

The present article provides an update on anticoagulant treatment in patients with atrial fibrillation in distinct clinical scenarios requiring particular considerations, such as ischaemic heart disease, electrical cardioversion, pulmonary vein ablation, the presence of valvular disease with or without prosthetic valves, and renal insufficiency, as well as old age and frailty. In patients with non-valvular atrial fibrillation, the presence of renal insufficiency increases both thrombotic and haemorrhagic risk. In mild and moderate stages, direct-acting anticoagulants confer a greater benefit than warfarin, although they usually require dose adjustment. In renal failure/dialysis, there is no solid evidence that warfarin is beneficial and the use of direct-acting anticoagulants is not recommended. Because of its pathophysiology, oral anticoagulation could have a beneficial effect in patients with heart disease. However, vitamin K antagonists have not shown a satisfactory risk-benefit ratio. In contrast, direct-acting anticoagulants, at reduced doses, could have a beneficial effect in this scenario in association with antiplatelet agents.

The use of direct-acting anticoagulants prior to electrical cardioversion in patients with non-valvular atrial fibrillation seems to be associated with a risk of cardioembolic events that is at least comparable to that of vitamin K antagonists. Their use avoids delay in the application of electrical cardioversion in patients without adequate INR levels. In the context of their use before and after atrial fibrillation ablation, dabiga-tran and rivaroxaban have demonstrated at least non-inferiority with vitamin K antagonists in terms of safety.

In patients with any type or grade of valvular disease and atrial fibrillation, the indication of antithrombo-tic treatment must be evaluated in the same way as in patients with atrial fibrillation and no valvular di-sease. Whenever anticoagulation is required, direct-acting anticoagulants are the treatment of choice in nearly all situations, except in patients with mechanical valves or who have significant rheumatic mitral disease, who should be treated with vitamin K antagonists. The choice of appropriate antithrombotic stra-tegy in frail elderly patients is complex and involves multiple factors beyond assessment of embolic and haemorrhagic risk. Comprehensive geriatric assessment is essential for an individualised final decision. Moreover, any such decision should be consensus-based and periodically reviewed. Direct-acting anticoa-gulants could be the most beneficial alternative in most elderly patients with non-valvular atrial fibrillation.