Background: To review the clinical findings of pancreatic tuberculosis and to establish a differential diagnosis with pancreatic tumours.
Patients and methods: To describe three cases of pancreatic tuberculosis diagnosed in a 850 bed teaching hospital during the last two years.
Results: In the three case the imaging procedures showed a pancreatic mass with hipodens area. One of the cases was erroneously initially diagnosed of a pancreatic tumour. In one case was diagnosed by a subcutaneus abscess punture, in another by clinical suspicion and in third pacient by laparotomy. Only one patient was immunosuppressed. All patients were cured with standar antituberculous therapy.
Conclusions: Pancreatic tuberculosis should be considered in patients presenting with pancreatic tumours.
La tuberculosis es una enfermedad muy frecuente en España que afecta principalmente al pulmón. Sin embargo, la siembra hematógena que se produce en la diseminación miliar hace posible la participación de cualquier órgano de la economía. El diagnóstico de tuberculosis pancreática es excepcional a pesar de la elevada incidencia de todas las formas de tuberculosis. La afección pancreática tuberculosa como forma de inicio de la infección por Mycobacterium tuberculosis conlleva dificultades diagnósticas debido al difícil acceso a dicho órgano. En la mayor parte de las ocasiones, dicha afección adopta una forma seudotumoral1, por lo que es de particular interés diferenciar esta enfermedad de la neoplasia pancreática, entidad mucho más frecuente y con un pronóstico muy diferente. Presentamos tres casos diagnosticados en los últimos 2 años en nuestro hospital de seudotumor pancreático tuberculoso.
Observaciones clínicas
Caso 1
Mujer de 69 años de edad que ingresó en julio de 1997 por un cuadro de 2 meses de evolución de astenia, anorexia y pérdida de 10 kg de peso, al que se asociaron, la semana previa al ingreso, coluria e ictericia. Por este motivo se realizó una ecografía abdominal, que demostró un colédoco de 1,5 cm con dilatación de la vía biliar intrahepática y aumento de tamaño de la cabeza del páncreas con múltiples adenopatías peripancreáticas y en el hilio hepático. La tomografía computarizada (TC) abdominal puso de manifiesto un aumento del diámetro de la cabeza del páncreas sugestivo de neoplasia, apreciándose infiltración de la arteria hepática y de la vena porta. Ante la sospecha de neoplasia pancreática se desestimó realizar tratamiento quirúrgico, colocándose prótesis de drenaje biliar por colangiografía retrógrada. La paciente rechazó la quimioterapia.
Ingresó en septiembre de 1998 para revaluación, presentando además un cuadro de un mes de evolución de ulceración y supuración supraclavicular izquierda. Refería asimismo aumento del perímetro abdominal, con dolor cólico en el hipogástrico y deposiciones pastosas ocasionales sin fiebre. En la exploración física destacaba una lesión cutánea pápulo-costrosa, indurada, no dolorosa, de localización supraclavicular derecha, dos úlceras supraclaviculares izquierdas y un nódulo ligeramente eritematoso, no doloroso, preesternal, de 0,5 * 1,5 cm, no adherido a planos profundos. El resto de la exploración era normal. La radiografía de tórax fue normal. En la analítica general destacaba hemoglobina 110 g/l, hematócrito 0,33 l/l, VCM 68 fl, leucocitos 10,1 * 109/l (fórmula normal), VSG 128 mm/h, proteínas totales 50 g/l, albúmina 18 g/l. Una TC abdominal (fig. 1) objetivó una lesión cutánea prexifoidea, mínima lengüeta de líquido pleural izquierdo, disminución de tamaño de cabeza pancreática e infiltración de grasa perihepática respecto a los TC previos, con imagen de prótesis biliar, adenopatías aumentadas retroperitoneales y ascitis libre en gotieras paracólicas. Los marcadores tumorales fueron normales (CA, 19.9 y CA, 50). Una punción-aspiración con aguja fina (PAAF) supraclavicular derecho fue negativa para células malignas, siendo diagnóstico de lesión granulomatosa. Se realizó PAAF de la lesión prexifoidea que demostró abundantes bacilos ácido-alcohol resistentes, siendo el cultivo de Löwenstein positivo, por lo que se inició tratamiento con isoniacida, rifampicina y pirazinamida. Durante el ingreso la paciente desarrolló importantes edemas en las extremidades inferiores, sin otros signos ni síntomas de insuficiencia cardíaca. Se solicitó proteinuria de 24 h, que puso de manifiesto la excreción de 28,75 g de proteínas/24 h. Por todo ello se realizó una biopsia renal, que objetivó la presencia de una amiloidosis de tipo AA. A los 15 meses de finalizar el tratamiento antituberculoso la paciente se encuentra asintomática, con una proteinuria de 3 g/24 h. 
Caso 2
Paciente de 65 años de edad que consultó por clínica de 2 años de evolución de disuria, nicturia, urgencia miccional, polaquiuria y tenesmo miccional, motivo por el cual se realizó cistografía, que demostró reflujo ureteral bilateral. Una ecografía abdominal puso de manifiesto hidronefrosis izquierda con área de multiquistes. Se realizó pieloureterografía intravenosa que confirmó los hallazgos anteriores y demostró excreción de contraste en tan sólo la mitad superior de riñón derecho. En abril de 1997 se realizó biopsia de vejiga, que demostró la presencia de granulomas y necrosis, siendo positivos la tinción de Ziehl-Neelsen y el cultivo en medio de Löwenstein. Se aisló M. tuberculosis, por lo que se inició tratamiento con isoniacida, rifampicina y pirazinamida.
Al día siguiente de iniciar el tratamiento antituberculoso se detectó ictericia y fiebre de 39 °C sin dolor abdominal. Analíticamente destacaba bilirrubina directa/indirecta 5,5/3,8 mg/dl, AST 128 U/l, ALT 106 U/l, FA 603 U/l, GGT 278 U/l, amilasemia 59 U/l, 12,2 leucocitos * 109/l (2% mielocitos, 1% metamielocitos, 2% bandas, 20% segmentados, 40% linfocitos), hematócrito 0,36 l/l, 73.000 * 109/l plaquetas y tasa de protrombina del 86%, siendo el resto de los parámetros analíticos normales. Se practicaron dos hemocultivos que resultaron negativos. Una TC abdominal puso de manifiesto un aumento del tamaño de la cabeza del páncreas y la vía biliar dilatada, con colédoco de 1 cm de diámetro.
Se practicó una colangiorresonancia 15 días después que puso de manifiesto un aumento de tamaño y alteración de la cabeza pancreática, junto con infiltración de la grasa del espacio pararrenal anterior; la vía biliar intrahepática era normal y el colédoco de 0,8 cm.
Dado que el cuadro de colestasis apareció precozmente tras iniciar el tratamiento tuberculoso (un día), se creyó que era poco probable que fuera resultado de la toxicidad de los fármacos antituberculosos. Por ello se mantuvo el tratamiento durante 9 meses, consiguiéndose mejoría de los parámetros analíticos hepáticos y desaparición de la colestasis. Una TC de control a los 3 meses demostró una disminución del tamaño de la cabeza del páncreas, y otra realizada a los 9 meses fue normal. Dado que las cifras de amilasa sérica al inicio del cuadro ictérico eran normales y debido a la posterior desaparición del cuadro colestásico y disminución progresiva del tamaño de la cabeza pancreática, creemos que la afección del páncreas era debida a la infiltración por M. tuberculosis.
Caso 3
Varón de 48 años de edad que consultó por fiebre y pérdida de peso. Como antecedentes patológicos destacaba leucemia linfática aguda de estirpe B, por lo que se administró tratamiento quimioterápico de inducción con posterior radioterapia total y trasplante de médula ósea autólogo, consiguiéndose la remisión completa. Cuatro meses más tarde el paciente presentó dolor periumbilical sordo, continuo, no irradiado, de 3 semanas de evolución, acompañado de fiebre elevada de predominio vespertino con sudación nocturna en los últimos días. En la exploración física el paciente estaba ictérico, palpándose una hepatoesplenomegalia de 3 traveses de dedo. El resto de la exploración era anodina. En la analítica general destacaba 4,9 * 109/l leucocitos con fórmula normal, hemoglobina 100 g/l, VCM 84 fl, AST 27 U/l, ALT 37 U/l, fosfatasa alcalina 539 U/l, GGT 153 U/l, LDH 219 U/l, función renal, proteinograma y sedimento de orina dentro de los límites de la normalidad. La radiografía de tórax fue normal. Se realizaron hemocultivos que resultaron negativos. Se practicó una ecografía que puso de manifiesto una alteración de la ecoestructura de la cabeza del páncreas, hipoecoica, de forma focal, con mínima dilatación de la vía biliar intrahepática, junto con presencia de ascitis. En la TC abdominal se apreció trombosis parcial del eje esplenoportal, con infiltración de la grasa peripancreática y hallazgos sugestivos de enfermedad inflamatoria en la cabeza pancreática.
Una paracentesis demostró un líquido con glucosa 118 mg/dl, proteínas de 57 g/l, amilasa de 27 U/l, ADA de 57 U/l, LDH de 507 U/l y 3,9 * 109/l células (38% granulocitos). La baciloscopia de líquido ascítico fue negativa. Se realizó inmunofenotipo del líquido ascítico, que no objetivó la presencia de linfocitos inmaduros.
Ante la existencia de colestasis con desestructuración de la cabeza pancreática, se realizó una nueva TC con punción aspirativa, que puso de manifiesto la presencia de un proceso inflamatorio mixto inespecífico, siendo la tinción de Ziehl-Neelsen negativa. Ante la negatividad de las pruebas realizadas se efectuó una laparoscopia exploradora, observándose múltiples implantes milimétricos en el peritoneo, siendo la biopsia diagnóstica de granulomas caseosos y los cultivos positivos para M. tuberculosis. Se realizó tratamiento antituberculoso con isoniazida, rifampicina y pirazinamida durante 9 meses, desapareciendo la clínica y normalizándose progresivamente las alteraciones biológicas y radiológicas.
Discusión
La presencia de tuberculosis abdominal es independiente de la existencia de enfermedad pulmonar en la mayoría de los pacientes. La coexistencia de afección pulmonar y abdominal es variable según las series (5-38%)1, siendo la radiografía de tórax normal hasta en un 74% de los casos2,21. La afección abdominal por M. tuberculosis puede asentar prácticamente en cualquier localización; sin embargo, la frecuencia de la afección de los diversos órganos es variable, siendo los ganglios linfáticos y la unión ileocecal los más frecuentemente involucrados, seguidos por el resto del tubo digestivo, peritoneo, hígado, bazo, riñón y, por último, el páncreas3.
La incidencia de la tuberculosis pancreática varía según las series. Auerbach, en 1941, recopila 1.656 autopsias de pacientes con tuberculosis, de los que 297 correspondían a miliares, y de éstas sólo 14 (4,7%) presentaban afección de la glándula pancreática4. Gelb, en 1973, revisa los casos de 109 adultos con tuberculosis miliar, encontrando afección pancreática en un 14% de los pacientes que murieron como consecuencia de la infección5. Otras series apuntan a una afección más infrecuente. Lewison, en 1931, realiza 893 autopsias de pacientes tuberculosos, encontrando tan sólo seis con afección pancreática (0,67%)6. A la inversa, si se analiza la contribución del bacilo tuberculoso a la enfermedad infecciosa del páncreas, se puede apreciar que ésta es anecdótica. Así, Fink describe su experiencia con 100 abscesos pancreáticos con presentación clínica solapada, no encontrando micobacterias tuberculosas en ningún paciente7.
El mecanismo por el cual se produce afección de la glándula pancreática en la tuberculosis está sujeto a diversas hipótesis. Se ha postulado la posibilidad de una afección por vía hematógena en el transcurso de una miliar16, o la invasión directa a partir de ganglios linfáticos contiguos. Otros autores han postulado la posibilidad de una afectación tóxico-alérgica hacia los diferentes componentes micobacterianos, lo cual podría activar la cascada de la inflamación de la glándula pancreática8,9.
En una de las revisiones más extensas realizadas sobre la tuberculosis pancreática, Jenney analiza los casos publicados en la bibliografía inglesa (37 en total) en pacientes no infectados por el VIH, apreciando que esa entidad se manifiesta con preferencia en la edad media de la vida (media: 41 años, con un intervalo de edad de 22-73 años) con un ligero predominio en los varones (55,9%)2. La duración de los síntomas hasta que se realiza el diagnóstico oscila entre 7 y 24 meses, con una media de 3,8 meses2. La clínica de la tuberculosis pancreática es variable e inespecífica, motivo por el cual el diagnóstico de sospecha es difícil. El síntoma más prevalente es la presencia de dolor o malestar abdominal, de carácter inespecífico y localizado preferentemente en el hemiabdomen superior (69,7% de los pacientes). Le sigue en frecuencia la pérdida de peso (57,5%) como manifestación de la presencia de un proceso inflamatorio crónico. Los pacientes refieren anorexia en un 36% de las ocasiones. La fiebre, uno de los signos principales de cualquier infección, está presente en menos de la mitad de los caso (45,5%). La ictericia como forma de presentación de la tuberculosis pancreática es rara (15% de los pacientes)2,12. Está también descrita la presencia de hipertensión portal13,15. No es infrecuente la presentación inicial en forma de absceso pancreático18,19.
El diagnóstico de la afección pancreática en un paciente con la sintomatología expuesta con anterioridad se realizará principalmente mediante ecografía y TC abdominales. Con estos métodos se aprecia un páncreas aumentado de tamaño con lesiones hipoecoicas o hipointensas focales, usualmente en la región cefálica, o incluso como una masa sólida20. Takhtani et al14 comprobaron en la TC la existencia de signos indirectos que sugieren una etiología tuberculosa, como la presencia de ganglios linfáticos hipodensos en la región peripancreática y/o mesentérica, el engrosamiento mural de la región ileocecal y la presencia de afección de otras vísceras. El diagnóstico diferencial principal de la tuberculosis pancreática se debe realizar básicamente con los abscesos no tuberculosos y, sobre todo por su frecuencia, con la neoplasia pancreática. A pesar de que en la TC abdominal existen datos que pueden hacer sospechar una tuberculosis, dadas las importantes implicaciones pronósticas y terapéuticas que tienen ambas entidades creemos que nunca debe iniciarse tratamiento específico sin disponer de confirmación histológica y/o microbiológica. Los marcadores tumorales, que suelen ser normales en los pocos caso con tuberculosis pancreática, tampoco son útiles, ya que pueden ser normales en la neoplasia pancreática.
El diagnóstico de certeza se podrá establecer de dos formas fundamentales, bien por la realización de PAAF bajo TC o eco, o mediante la realización de una laparotomía exploradora. Se estima que el rendimiento diagnóstico de la PAAF es de un 50%2. Muchos autores son partidarios de realizar una PAAF en todo absceso pancreático con el fin de identificar el microorganismo causante17,18. En los pacientes en los que no sea posible la realización de PAAF o en los que ésta no sea diagnóstica se deberá efectuar una laparotomía exploradora.
En las diferentes series analizada, la tasa de curación de la tuberculosis pancreática es alta, superior al 90%. La duración del tratamiento de esta entidad está poco establecida, aunque la mayoría de los casos han recibido triple terapia durante 6-9 meses9. El pronóstico de esta entidad es bueno y los fracasos se deben al retraso en el diagnóstico. Cabe también recordar el riesgo que entraña un diagnóstico tardío, como en uno de nuestros casos, que desarrolló una amiloidosis secundaria como consecuencia del estímulo inflamatorio mantenido.
