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En la actualidad, los países europeos que realizaron el proceso de descolonización durante el siglo xx, como Francia, el Reino Unido o Portugal, presentan porcentajes de población inmigrante cercanos al 10%. En la sociedad más multicultural del planeta, Canadá, se espera que para el año 2025 más del 50% de la población sean canadienses de primera generación, es decir hijos de inmigrantes. España, por contra, se ha mantenido con tasas de inmigración inferiores al 3%<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Sin embargo, los bajos índices de natalidad de nuestro país, que ponen en peligro el sistema productivo en el futuro<span class="elsevierStyleSup">3</span>, y el hecho de ser frontera natural con el tercer mundo han hecho necesario que los gobiernos desarrollen políticas para ordenar la inmigración. De hecho, este problema se ha convertido en uno de los principales temas de discusión política en España. En este momento, la población africana, latinoamericana y asiática constituye un importante porcentaje de nuestros pacientes. Pese a ello, el problema de la salud mental de los inmigrantes en nuestro país apenas ha sido motivo de interés<span class="elsevierStyleSup">4</span>, centrándose la atención en los problemas infecciosos<span class="elsevierStyleSup">5,6</span> o de morbilidad y consumo de servicios<span class="elsevierStyleSup">7</span> que presenta esta población. Por eso, consideramos necesario revisar esta cuestión a la luz de los últimos estudios.</p><p class="elsevierStylePara">Los inmigrantes no constituyen un grupo homogéneo, sino que se estructuran como una compleja amalgama de individuos con vivencias particulares, influidos por su país de origen, la razón por la que emigraron, las condiciones de acogida en el país anfitrión, los recursos socioeconómicos de que disponen y su bagaje psicológico específico. Se tiende a distinguir dos grupos bien diferenciados: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> inmigrantes propiamente dichos, que implica cierto grado de libertad respecto a la decisión de abandonar su país natal, así como la posibilidad de volver a él, y <span class="elsevierStyleItalic"> b)</span> refugiados, que son individuos forzados a abandonar su país, generalmente por motivos políticos o religiosos, y cuya repatriación es imposible o peligrosa. Excepto cuando lo señalemos específicamente, en el artículo nos referiremos indistintamente a ambos grupos con el calificativo general de inmigrantes. Pese a las importantes peculiaridades individuales, y aun cuando existen diferencias entre refugiados e inmigrantes, todos estos pacientes presentan una serie de características comunes que se analizarán. Entre ellas nos centraremos en: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> los procesos de adaptación al país anfitrión y el problema de la aculturación; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> la afección psiquiátrica específica de los inmigrantes; <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> la relación médico-paciente en inmigrantes, y <span class="elsevierStyleItalic"> d)</span> las creencias sobre la enfermedad y el papel de la religión.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Los procesos de adaptación al país anfitrión y el problema de la aculturación</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">¿La emigración constituye un proceso de selección?</span></p><p class="elsevierStylePara">Tradicionalmente se pensaba que los individuos capaces de huir de un entorno hostil eran los más sanos y capaces, por lo que existía un cierto proceso de selección darwiniana positiva en los fenómenos migratorios. Sin embargo, estudios pioneros en los años setenta dieron al traste con esta teoría, ya que la tasa de esquizofrenia en inmigrantes en el Reino Unido era muy superior a la encontrada en los países de origen. Se intentó explicar esto porque los individuos inestables, con deterioro en las relaciones interpersonales y en fases iniciales de esquizofrenia tenderían con más frecuencia a emigrar<span class="elsevierStyleSup">8</span>. Es decir, se hipotetizaba una selección negativa en la emigración: los más enfermos eran los que emigraban. Recientes estudios en Dinamarca replicaron estos hallazgos<span class="elsevierStyleSup">9</span>. También se confirmaba respecto al suicidio en un país de elevada inmigración como Australia: los inmigrantes se suicidaban más que los nativos que permanecían en sus países de origen<span class="elsevierStyleSup">10</span>. Por contra, otros trabajos, tanto en chinos de Hong Kong<span class="elsevierStyleSup">11</span> como en mejicanos<span class="elsevierStyleSup">12</span> que emigraban a los EE.UU., confirmaban que la población que emigraba presentaba mejor salud mental que la que continuaba residiendo en su país de origen. En algunos estudios, parece ser que un factor clave en la salud psicológica de los inmigrantes es la urbanización frente a la vida rural, objetivándose mejor salud mental en las ciudades por lo que implica de aumento de calidad de vida general asociada a mayores recursos materiales<span class="elsevierStyleSup">13</span>. Por tanto, los datos son contradictorios y no hay confirmación definitiva de si la población emigrante es más o menos sana que la que permanece en el país<span class="elsevierStyleSup">14</span>. Por otra parte, desde el punto de vista metodológico, no siempre es fácil discriminar las enfermedades psíquicas previas de las producidas por el propio proceso de la migración<span class="elsevierStyleSup">14</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">El proceso de adaptación de los inmigrantes</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">El duelo.</span> Todo emigrante se ve sometido a una serie de procesos de duelo, ya que experimentará la pérdida de elementos muy significativos en su vida como son<span class="elsevierStyleSup">2,14</span>: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> la familia extensa y amigos, que generalmente permanecen en el lugar de origen y que constituyen su red social fundamental; en muchos casos, incluso la familia nuclear reside en el país de procedencia, con lo que la adaptación va a ser precaria; <span class="elsevierStyleItalic"> b)</span> la «identidad nacional» que viene representada por un conjunto de circunstancias como el idioma, la cultura, la «tierra» (donde a menudo se encuentran enterrados los antepasados, con todos los aspectos religiosos y emocionales que esto conlleva)<span class="elsevierStyleSup">15</span> y el «grupo étnico» original, que permite al individuo sentirse miembro de su grupo y estructurar su individualidad según esta pertenencia, y <span class="elsevierStyleItalic"> c)</span> estatus social: los emigrantes suelen ser personas con cierto nivel de formación o habilidades, que no les son reconocidos en el país de acogida, lo que a menudo produce un descenso de estatus social.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Respuesta a la cultura del país anfitrión.</span> Los antropólogos definen la cultura como «el estilo de vida total, socialmente adquirido, que incluye los modos pautados de pensar, sentir y actuar»<span class="elsevierStyleSup">16</span>. Uno de los principales componentes de la cultura es inconsciente: los valores incluyen normas morales, conceptos sobre la vida o metas deseables a los que los individuos otorgan valencias emocionales positivas. Cada cultura posee las suyas que constituyen una parte importante de la identidad de los individuos. Cuando dos culturas entran en contacto se habla del fenómeno de la «aculturación». El inmigrante, miembro de una cultura minoritaria, debe adaptarse a la cultura mayoritaria del país de residencia. El proceso de adaptación del emigrante a la cultura del país anfitrión presenta cuatro alternativas básicas que se representan en la tabla 1<span class="elsevierStyleSup">17</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n05-13025849tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Son varios los factores que condicionan el proceso de adaptación:</p><p class="elsevierStylePara">­ La semejanza de las culturas facilita la adaptación porque minimiza el choque cultural<span class="elsevierStyleSup">21,22</span>. En el caso concreto de España, el choque es menor en inmigrantes de culturas occidentales y de Latinoamérica, y es máximo en individuos de entornos asiáticos y africanos.</p><p class="elsevierStylePara">­ La receptividad de la cultura anfitriona, que puede variar desde abierta y receptora hasta claramente xenófoba.</p><p class="elsevierStylePara">­ La edad del individuo: los adolescentes tienden a realizar una asimilación, negando la cultura de origen (que también es la de los padres, con los que se suele entrar en conflicto a esta edad), para parecerse más a su grupo de edad, que mayoritariamente pertenece al país huésped. Las personas mayores son propensas a adaptarse mediante la separación, negando la nueva cultura y parapetándose en la propia. Los individuos de edades medias son los que más fácilmente realizan procesos de integración de ambas culturas.</p><p class="elsevierStylePara">­ La personalidad del individuo, que influye en su adaptabilidad al cambio y los mecanismos de afrontamiento a utilizar.</p><p class="elsevierStylePara">Los miembros de la familia se adaptan a diferentes velocidades. Así, los niños se adaptan rápidamente y, por su facilidad para adquirir el idioma y la cultura del nuevo país, pueden acabar convirtiéndose en hijos parentales y organizar la vida de la familia. Por el contrario, las personas mayores y la familia que todavía permanece en el país de origen se convierten en la «conciencia étnica» de la familia e intentan preservar las tradiciones como una forma de identidad personal.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">La salud mental de los inmigrantes</span></p><p class="elsevierStylePara">Las revisiones recientes de la bibliografía llegan a la conclusión de que la emigración <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> no produciría un incremento del riesgo de padecer enfermedades mentales<span class="elsevierStyleSup">23,24</span> sino que dependería, al menos en parte, de las experiencias traumáticas sufridas durante el proceso migratorio<span class="elsevierStyleSup">25</span>, por lo que los refugiados presentarían más enfermedades que los inmigrantes como tales. También parece demostrado que la salud mental de los emigrantes se correlaciona inversamente con la densidad étnica de su grupo en la vecindad. Es decir, cuanto más numeroso sea su grupo en esa zona, mejor salud mental van a presentar y viceversa. La razón es que a menor número de inmigrantes, éstos van a sufrir mayor discriminación y aislamiento, y carecerán de suficiente soporte social<span class="elsevierStyleSup">26</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Respecto al momento de aparición de la psicopatología, tradicionalmente se había defendido la existencia de un período inicial de euforia tras la llegada al país de acogida, y un posterior período de crisis psicológica<span class="elsevierStyleSup">27</span>. Sin embargo, este modelo ha sido rebatido<span class="elsevierStyleSup">28</span>. En la actualidad, se acepta que el estrés se incrementa en el emigrante durante los primeros 2 años y que, posteriormente, a lo largo del tiempo va disminuyendo hasta alcanzar los valores normales previos<span class="elsevierStyleSup">29</span>. Son varias las afecciones psiquiátricas que se ha demostrado que son más frecuentes entre la población inmigrante:</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1. Trastorno por estrés postraumático.</span> El trastorno de estrés postraumático se define por los criterios que se resumen en la tabla 2. Se considera la enfermedad psiquiátrica más específica de este grupo de pacientes, sobre todo de los refugiados, y tiene que ver con las circunstancias de represión política y social, e incluso tortura a la que se encuentran sometidos en su país de origen y por el efecto de las guerras<span class="elsevierStyleSup">30,31</span>. No obstante, los emigrantes no refugiados también presentan mayores tasas de este trastorno ya que experiencias como la discriminación racial, el desempleo o la relación con los oficiales de inmigración pueden producirlo<span class="elsevierStyleSup">32</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n05-13025849tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2. Esquizofrenia y paranoia.</span> Sujetos de raza negra y asiáticos son diagnosticados con más frecuencia de psicosis que los de raza blanca en los EE.UU.<span class="elsevierStyleSup">33</span>. Los emigrantes jamaicanos son diagnosticados de psicosis 12 veces más que la población británica nativa, son ingresados en instituciones psiquiátricas o judiciales con mayor frecuencia, evolucionan peor<span class="elsevierStyleSup">34</span> y reciben dosis más elevadas de neurolépticos<span class="elsevierStyleSup">35</span>. Este incremento de la psicosis en inmigrantes también ha sido demostrado en Holanda<span class="elsevierStyleSup">36</span> y en Dinamarca<span class="elsevierStyleSup">37</span>. No se han encontrado explicaciones suficientemente satisfactorias a este fenómeno desde el punto de vista biológico. Desde una perspectiva cultural, se apuntan algunas razones como: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> la mayor frecuencia de creencias en aspectos religiosos y espirituales, que se relacionaría con una supuesta mayor frecuencia de alucinaciones y delirios en la población no blanca<span class="elsevierStyleSup">38</span>; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> la exposición continua a la discriminación y el racismo, que puede incrementar los «valores normales de paranoia» en individuos sanos<span class="elsevierStyleSup">39</span>, y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> errores de diagnóstico motivados por los prejuicios de los profesionales con pacientes pertenecientes a culturas extrañas, de forma que se tiende a etiquetar como psicóticos síntomas no habituales en la cultura occidental<span class="elsevierStyleSup">40</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3. Somatización</span>. Se define la «somatización» a la expresión del malestar psicológico en forma de síntomas somáticos<span class="elsevierStyleSup">41,42</span>. Aunque se acepta que la somatización presenta una prevalencia similar en diferentes culturas<span class="elsevierStyleSup">43,44</span>, los emigrantes la presentan con más frecuencia porque, aparte de expresar malestar psicológico, los síntomas somáticos se van a emplear, por parte de los emigrantes, con otros significados simbólicos. Algunos de los más frecuentes son, por ejemplo, respuesta ante una sociedad que les rechaza o, en las mujeres, posicionamiento reivindicativo dentro de una estructura de poder familiar de tipo machista<span class="elsevierStyleSup">43</span>. Por otra parte, la interpretación que los emigrantes hacen de los síntomas somáticos y las explicaciones causales que les atribuyen son muy diferentes a las que realizan los pacientes occidentales<span class="elsevierStyleSup">45</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4. Ansiedad y depresión</span>. Se acepta que estos pacientes presentan mayores tasas de depresión y de trastornos de ansiedad que grupos con idénticas características sociodemográficas de su país de origen o de la cultura anfitriona<span class="elsevierStyleSup">17</span>. La razón principal sería los procesos de adaptación y las dificultades ambientales ligadas a la emigración.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5. Enfermedades ligadas a la cultura</span>. Uno de los problemas más difíciles para los médicos occidentales son los denominados «síndromes asociados a la cultura». Son enfermedades no conocidas en occidente, propias de grupos étnicos o localizaciones geográficas específicas, que no se encuentran bien representadas en las clasificaciones psiquiátricas<span class="elsevierStyleSup">46</span> y que son difíciles de diagnosticar y tratar. Serían una de las causas que incrementan los diagnósticos erróneos de psicosis en inmigrantes<span class="elsevierStyleSup">38</span>. Algunos de los síndromes psiquiátricos asociados a la cultura ya descritos en España son el «koro»<span class="elsevierStyleSup">47</span> o el «ataque de nervios»<span class="elsevierStyleSup">48</span>. Es necesario remitir estos cuadros a profesionales de salud mental interesados en temas culturales.</p><p class="elsevierStylePara">Por último, un tema importante dentro de este apartado es cómo medir y diagnosticar la afección psiquiátrica de estos pacientes. Respecto a las clasificaciones psiquiátricas, sólo pueden emplearse las dos predominantes: el Manual Diagnóstico y Estadístico de las enfermedades mentales, cuarta edición (DSM-IV), de la Asociación de Psiquiatría Americana<span class="elsevierStyleSup">49</span> o la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima edición, de la Organización Mundial de la Salud<span class="elsevierStyleSup">50</span>. Aunque en Europa estamos más acostumbrados a utilizar la CIE-10, el DSM-IV se considera más sensible a los asuntos culturales y puede resultar más útil en este contexto<span class="elsevierStyleSup">45</span>. Respecto a las escalas psicométricas, imprescindibles para la comunicación entre los clínicos y para la replicación de estudios de investigación, su empleo es complejo. Existe una serie de normas para la traducción y validación de las escalas en otras culturas. Sin embargo, es pretencioso creer que se puede entender los problemas psiquiátricos o de otro tipo con instrumentos basados en los presupuestos de una cultura distinta<span class="elsevierStyleSup">51</span>. Los estudios actuales demuestran que entre los instrumentos psiquiátricos para valo rar las enfermedades psiquiátricas en diferentes países, los dos más utilizados son el General Health Questionnaire, para evaluar el malestar psicológico en la población general y en pacientes de atención primaria y consultas médicas, y la Brief Psychiatric Rating Scale para valorar las afecciones psiquiátricas en pacientes de las consultas de salud mental o del hospital<span class="elsevierStyleSup">52</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">La relación médico-paciente en inmigrantes</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Sentimientos de los emigrantes hacia el país anfitrión y hacia la medicina occidental</span></p><p class="elsevierStylePara">Los inmigrantes muestran una importante ambivalencia emocional hacia el país de acogida. Por un lado, admiran el desarrollo tecnológico y socioeconómico occidental, así como el elevado nivel de bienestar material o el grado de libertad política. Sin embargo, no comprenden o critican abiertamente la pérdida de referentes morales y religiosos, el deterioro de las relaciones interpersonales y de la cohesión social, o el salvaje individualismo de las sociedades opulentas<span class="elsevierStyleSup">2</span>. La medicina científica occidental es un apéndice más de nuestra cultura y hacia ella se vierte también la ambivalencia. Por un lado, suelen tener una fe desmesurada en la medicina occidental y en las tecnologías asociadas a las pruebas complementarias. Esta confianza suele ser superior a la de los propios occidentales y podría compararse a las expectativas poco realistas que los pacientes crónicos de los países desarrollados, que han sentido el fracaso de la medicina oficial, desarrollan en relación con las medicinas alternativas<span class="elsevierStyleSup">53</span>. Por otro lado, aplican sus propios valores a la medicina occidental, lo que produce malentendidos y escaso cumplimiento. Uno de los más frecuentes es que en las medicinas tradicionales no occidentales los tratamientos se utilizan en una única dosis y presentan un efecto inmediato. La necesidad de tomar un fármaco, por ejemplo un antidepresivo, durante semanas para que sea efectivo es algo incomprensible para muchos inmigrantes por lo que tienden a abandonarlo<span class="elsevierStyleSup">17</span>. Este aspecto debe hacerse explícito al paciente cuando se inicia el tratamiento.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Sentimientos de los profesionales de la salud occidentales hacia los emigrantes</span></p><p class="elsevierStylePara">También, los ciudadanos del primer mundo, entre los que nos encontramos los médicos, presentamos sentimientos ambivalentes hacia los inmigrantes. Por un lado, agradecemos la aportación económica que realizan a nuestra sociedad, ocupando puestos laborales poco apetecibles para nosotros, y consideramos una obligación moral y de justicia equilibrar las desigualdades sociales entre los países. Pero, por otro lado, pensamos que no tienen derecho a criticar al país de acogida, ya que provienen de un entorno que consideramos subdesarrollado económica, cultural y políticamente. De esta forma, se desarrolla una visión paternalista y sobreprotectora, y les negamos capacidad de decisión o el acceso a tecnologías sanitarias superiores. Por ejemplo, en los EE.UU., los psiquiatras no ofrecen psicoterapia a los hispanos porque piensan que van a presentar mayor resistencia y abandono que los pacientes de raza blanca<span class="elsevierStyleSup">53</span>. Sin embargo, cuando se compara el rendimiento de ambas comunidades, se comprueba que no hay diferencias en la cifra media de sesiones que reciben, el porcentaje de abandonos o la respuesta al tratamiento. Parece ser que estos prejuicios se desarrollaron en los EE.UU. durante los años sesenta y setenta, cuando existían importantes diferencias educativas y socioeconómicas entre ambos grupos que marcaban la diferencia respecto al tratamiento. Sin embargo, cuando se controla el nivel educativo, en la respuesta de hispanos y blancos a la psicoterapia no se aprecian diferencias<span class="elsevierStyleSup">53</span>. Éste es sólo un ejemplo, pero habría otros muchos datos respecto a cómo se ofrecen recursos sanitarios de forma desigual y discriminatoria a los inmigrantes<span class="elsevierStyleSup">31,32,37</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Influencias en la relación médico-paciente</span></p><p class="elsevierStylePara">Los factores culturales pueden producir influencias en la relación médico-paciente. Por parte del médico, las respuestas más comunes son<span class="elsevierStyleSup">54</span>: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> negar los aspectos transculturales que nos diferencian del paciente (en el caso de los residentes, puede conducir incluso a negar diagnósticos de psicosis por no «discriminar» a los inmigrantes), o <span class="elsevierStyleItalic"> b)</span> mostrar excesivo interés en los aspectos culturales del enfermo, focalizándose en estos aspectos pero negando sus necesidades como individuo. En cuanto al paciente, la transferencia puede verse modificada de varias formas: en individuos sobreadaptados, que buscan la asimilación cultural, es frecuente que nieguen la etnicidad, con sobrecumplimiento de las órdenes médicas e idealización del profesional. Por contra, cuando se ha optado por la separación cultural o la marginalización, predominan la hostilidad y la utilización de la enfermedad como reivindicación y oposición a la explotación por la sociedad anfitriona. En este contexto, se puede incluso estructurar la somatización como reivindicación social<span class="elsevierStyleSup">43</span>. La ambivalencia afectiva por parte del inmigrante hacia el profesional occidental va a existir incluso en el mejor de los casos. Cuando la diferencia cultural y/o social entre el médico y el paciente es enorme, suelen asociarse culpa o pena por parte del profesional y agresión o sobreidentificación con el médico por parte del paciente. Si, además, la incomprensión lingüística exige la utilización de un intérprete, es necesario que el profesional tenga en cuenta una serie de normas de entrevista clínica mediante el uso de intérpretes para alcanzar una adecuada comunicación con el paciente<span class="elsevierStyleSup">55</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Creencias sobre la enfermedad y el papel de la religión</span></p><p class="elsevierStylePara">Las ideas que los pacientes desarrollan sobre el origen de la enfermedad, y que son claramente diferentes de los postulados de la medicina occidental, no siempre son negativas para el tratamiento. En un estudio llevado a cabo por Weiss et al<span class="elsevierStyleSup">56</span> en la India, en pacientes con lepra que simultáneamente padecían un trastorno psiquiátrico, se comprobaba que la creencia en el <span class="elsevierStyleItalic"> karma</span> (ley de causa y efecto que asegura que las desgracias en la vida actual están producidas por acciones negativas en vidas pasadas) o el modelo médico tradicional hindú de enfermedad (basado en el desequilibrio humoral) se asociaban positivamente con el cumplimiento del tratamiento farmacológico occidental. Por tanto, las creencias tradicionales de los pacientes que son diferentes a los postulados científicos pueden ser complementarias a la medicina desde el punto de vista del paciente y facilitar el tratamiento adecuado. La conclusión es que no se debería erradicar de forma sistemática las teorías indígenas sobre la salud, porque puede ser contraproducente.</p><p class="elsevierStylePara">Lo mismo sucede con las creencias religiosas. Algunos autores<span class="elsevierStyleSup">57</span> consideran que las clasificaciones psiquiátricas presentan un marcado sesgo antirreligioso. El concepto de enfermedad psiquiátrica se basa en la imagen dominante en la sociedad y, como las clasificaciones psiquiátricas son un constructo occidental, el modelo que se sigue es el de las sociedades desarrolladas. Por esta razón, las nosologías psiquiátricas acumulan una gran cantidad de ejemplos religiosos al describir las enfermedades psíquicas, dando la impresión de que religión y enfermedad se encuentran asociadas. Esta visión negativa de la religión podría explicarse por el hecho de que el 30-60% de los psiquiatras se declaran ateos<span class="elsevierStyleSup">57</span>. Sin embargo, son muchos los estudios que contradicen la asociación ente religión y enfermedad mental: así, la asistencia a la iglesia de los jóvenes esquimales constituye un factor protector que disminuye el riesgo de suicidio<span class="elsevierStyleSup">58</span>. De la misma forma, los monjes tibetanos refugiados que escaparon de la represión política china, encontraron un sentido a la tortura y al sufrimiento gracias al budismo, con lo que pudieron alcanzar más fácilmente una adaptación positiva, disminuyendo las tasas de trastorno de estrés postraumático<span class="elsevierStyleSup">36</span>. No debemos despreciar el aspecto protector para la salud mental que se asocia a la religión y que las revisiones sistemáticas de la bibliografía psiquiátrica confirman<span class="elsevierStyleSup">59</span>. Por otra parte, los occidentales no estamos libres de interpretaciones magicofantásticas sobre el origen de las enfermedades: por ejemplo, en países tan desarrollados como Suiza, un pequeño porcentaje de los pacientes psiquiátricos ambulatorios consideraban posible que su enfermedad fuera producida por influencia de los malos espíritus y algunos de ellos habían buscado algún tipo de ritual religioso e incluso exorcismo<span class="elsevierStyleSup">60</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">La emigración constituye uno de los principales fenómenos sociales del siglo. Puede ser vivido como un inmenso problema del que defenderse o como una enorme oportunidad para incrementar la riqueza cultural y la tolerancia ideológica de los países occidentales. Se va asociar a malestar psicológico específico, por el propio hecho migratorio y adaptativo, así como a dificultades en la detección y tratamiento de dicho malestar por el desconocimiento de los profesionales de la salud. Por todo ello, la progresiva sensibilización de los médicos en temas culturales y de inmigración resulta imprescindible, así como el desarrollo, desde las instituciones, de programas y recursos específicos para el abordaje de este problema.</p>" "pdfFichero" => "2v118n05a13025849pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:4 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "tbl1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v118n05-13025849tab01.gif" "imagenAlto" => 301 "imagenAncho" => 386 "imagenTamanyo" => 16461 ] ] ] ] ] ] 1 => array:6 [ "identificador" => "tbl2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v118n05-13025849tab02.gif" "imagenAlto" => 226 "imagenAncho" => 382 "imagenTamanyo" => 12726 ] ] ] ] ] ] 2 => array:5 [ "identificador" => "tbl3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 3 => array:5 [ "identificador" => "tbl4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliograf¿a" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:61 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "An overview of the world refugee crisis. 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