El trasplante renal de donante vivo aumenta la supervivencia del receptor y del injerto frente al trasplante de donante cadáver. Es fundamental una correcta selección del donante para optimizar los resultados del trasplante, así como su seguridad posdonación. El objetivo de este estudio es analizar la influencia de las características basales de los donantes renales de vivo sobre la función renal y la morbimortalidad tras la nefrectomía.
Pacientes y métodosSe diseñó un estudio observacional, descriptivo, trasversal en el que se incluyeron los donantes renales de vivo seguidos en el Hospital Universitario de Salamanca entre 2011 y enero del 2023. Se consideró significación estadística si p≤0,05.
ResultadosSe incluyeron 91 donantes, 63% mujeres, con una edad media de 52±10,8 años. El 52,1% tenían sobrepeso u obesidad, el 9,9% HTA y el 22% eran dislipidémicos. La mortalidad fue del 0% y el 84,3% no presentaron ninguna complicación. La TFG (CKD-EPI) cayó desde 92 hasta 57,1ml/min/1,73m2 al mes de la nefrectomía. Se produjo un incremento significativo en la proteinuria al primer mes y al segundo año. Tras la nefrectomía aumentó el IMC, la PAM, la HbA1c, el ácido úrico, el colesterol total, el c-LDL y los triglicéridos (p≤0,05).
ConclusionesLa media de FG de los donantes, así como su compensación tras la nefrectomía, fue inferior y más lenta a las cifras reflejadas en la literatura médica, probablemente por la edad media superior de nuestros donantes. El aumento de la prevalencia de obesidad, dislipidemia e hiperuricemia posdonación y el empeoramiento en las cifras de HbA1c y PAM hace necesario un control estricto de los donantes. En nuestra experiencia, la donación renal es un proceso seguro con escasa morbimortalidad.
Living donor kidney transplantation increases recipient and graft survival compared with cadaveric donor transplantation. Correct donor selection is essential to optimize transplant outcomes as well as post-donation safety. The aim of this study is to analyze the influence of baseline characteristics of living kidney donors on renal function, morbidity and mortality after nephrectomy.
Patients and methodsAn observational, descriptive, cross-sectional study was designed that included living kidney donors followed up at the Salamanca University Hospital between 2011 and January 2023. Statistical significance was considered if p≤0.05.
ResultsNinety-one donors were included, 63% women, with a mean age of 52±10.8 years. A percentage of 52.1 were overweight or obese, 9.9% had HT and 22% were dyslipidemic. Mortality was 0% and 84.3% had no complications. GFR (CKD-EPI) dropped from 92 to 57.1ml/min/1.73m2 at one month after nephrectomy. There was a significant increase in proteinuria at one month and 2 years. After nephrectomy, BMI, MAP, HbA1c, uric acid, total cholesterol, C-LDL and triglycerides increased (p≤0.05).
ConclusionsThe mean GFR of donors as well as its compensation after nephrectomy was lower and slower than the figures reported in the literature, probably due to the higher mean age of our donors. The increased prevalence of obesity, dyslipidemia and hyperuricemia postdonation and worsening of HbA1c and MAP levels make strict monitoring of donors necessary. In our experience, kidney donation is a safe process with low morbidity and mortality.
La prevalencia actual de enfermedad renal crónica (ERC) en España es del 10-15%, y en la última década hemos asistido a un incremento de enfermedad renal crónica avanzada (ERCA), y concretamente de hasta un 30% de los pacientes que requieren terapia renal sustitutiva (TRS). Según los datos del Registro de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT)/Sociedad Española de Nefrología, el número de personas en TRS –hemodiálisis, diálisis peritoneal o trasplante– ya alcanzaba los 1.363 por millón de población en el 20201.
El trasplante renal (TR) es la mejor opción de tratamiento de la ERCA, ya que estos pacientes presentan mayor supervivencia, mejor calidad de vida y relación coste-efectividad, y menos complicaciones frente a la diálisis1. En hemodiálisis o diálisis peritoneal existe un estado inflamatorio crónico, estrés oxidativo y mayor daño endotelial, que favorece la enfermedad cardiovascular (ECV), que condiciona tasas de mortalidad anuales del 15-16% en España. Así mismo, la supervivencia del injerto y del paciente trasplantado es inversamente proporcional al tiempo en diálisis pretrasplante2. Por esto, actualmente se apuesta por un trasplante preventivo (5%), con la inclusión en lista de espera de receptores con filtrado glomerular (FG) inferior a 20ml/min/1,73m21,3.
Las mejoras en prevención sanitaria y seguridad vial han determinado la caída del número de accidentes cerebrovasculares y traumatismos craneoencefálicos, lo que ha reducido las muertes encefálicas. Los avances en el cuidado de pacientes críticos han permitido incorporar donantes procedentes de asistolia controlada4. Los donantes cadáver son, por tanto, cada vez de mayor edad, con aspectos que obligan a los clínicos a tomar decisiones acerca de la viabilidad de los órganos. Estos donantes en asistolia no son los «donantes ideales» para llevar a cabo el trasplante en los receptores más jóvenes o primeros trasplantes, los cuales se beneficiarían del trasplante renal de donante vivo (TRDV)3,5,6.
El TRDV se asocia a mayor supervivencia que el trasplante renal de donante cadáver, por6–12: 1) posibilidad de realizar el trasplante anticipado; 2) menor retraso en la función del injerto; 3) menor tiempo de isquemia fría; 4) mayor compatibilidad HLA si existe relación de parentesco entre donante y receptor; 5) menor tasa de rechazo agudo, y 6) inexistencia de inestabilidad hemodinámica vinculada habitualmente a la donación de cadáver.
La nefrectomía del donante supone la pérdida del 50% de la masa renal; esto trae como consecuencia la hipertrofia compensadora del riñón contralateral con el único objetivo de mantener mediante hiperfiltración la función basal, alcanzando el 70% a los 12 meses de la nefrectomía3,13–18. Durante el seguimiento se observa que la estabilización o incluso la compensación positiva puede prolongarse durante años, pero este proceso queda limitado por ciertos factores: edad, sexo masculino, obesidad o parentesco con el receptor. Los donantes de 18-30 años recuperan antes y en mayor medida el FG que el resto de los grupos18. Según la ONT, la tasa de filtración glomerular (TFG) media sería de 65,4ml/min a los 3 meses de la donación, y de 71,7ml/min 8 años después18–21. La probabilidad de desarrollar ERC tras la donación se relaciona directamente con la presencia de diversos factores: genéticos, inmunológicos, antecedentes de tabaquismo, obesidad, hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), raza negra y edad3,18,22,23. Estudios recientes constatan una incidencia del 0,04-0,7% en la progresión de la ERC hasta enfermedad renal crónica terminal (ERCT) en los donantes, cuyo riesgo no es lineal, sino que parece incrementarse a partir de los 10 años tras la donación, siendo factores favorecedores la albuminuria, la HTA, episodios cardiovasculares o infecciosos3,15,22.
La presencia de proteinuria y albuminuria se correlaciona con la hiperfiltración. Se ha comprobado el incremento del 10-12% de la proteinuria de los donantes con respecto a los grupos control, con una media de 147mg/día en un promedio de 7 años posnefrectomía19,20. Además, la albuminuria se relaciona con la progresión a ERCT e incrementa el riesgo de HTA3.
La presión arterial (PA) aumenta en los donantes a un ritmo superior al del resto de la población: una elevación media de 6mmHg en la presión sistólica y de 4mmHg en la diastólica, manifestando un mayor riesgo de HTA a corto y largo plazo3. La ONT denota un aumento en la incidencia de HTA, siendo del 2,3% a los 3 meses posnefrectomía, y del 10,9% 6 años después. Además, su aparición se relaciona con proteinuria, disminución de la TFG, ECV y muerte20–24. Los pacientes hipertensos prenefrectomía presentan un incremento en su PA los 2 primeros meses posdonación, sin alteración significativa en los 5 años siguientes.
Tras la nefrectomía deben realizarse revisiones periódicas de los donantes con el objetivo de detectar alteraciones en los FRCV y renales, y poder tomar medidas preventivas. En España existe una pérdida del seguimiento del 18 y 13% a los 4 y 6 años3, respectivamente.
Los donantes renales tienen un mayor riesgo de HTA a largo plazo que el de una población igualmente sana no nefrectomizada24, de enfermedad renal19,23 y cardiovascular, pero no hay evidencia de mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa ni de episodios cardiovasculares a largo plazo. Son necesarios más estudios con seguimiento prolongado y mayor tamaño muestral para analizar el impacto de la donación. Con este objetivo surge nuestro estudio.
Pacientes y métodosSe llevó a cabo un estudio observacional, descriptivo, trasversal en el Hospital Universitario de Salamanca entre enero del 2011 y diciembre del 2022 con seguimiento hasta enero del 2023, para conocer las características basales de los donantes, la morbimortalidad a corto y largo plazo, analizar la evolución de los principales FRCV tras la nefrectomía y determinar la influencia que la nefrectomía tenía sobre la función renal y la proteinuria.
Los criterios de inclusión fueron: ser mayor de 18 años y cumplir los criterios de selección de donantes de las guías clínicas de trasplante renal. Se excluyeron los pacientes sin seguimiento en nuestro centro tras los 3 meses posnefrectomía.
Se analizaron las características basales y los antecedentes de los donantes: edad, sexo, antecedentes litiásicos, hábito tabáquico y la evolución de las diferentes variables clínicas: índice de masa corporal (IMC), HTA en tratamiento, valores de PA sistólica, diastólica, PA media, dislipidemia en tratamiento; y variables analíticas: TFG mediante CKD-EPI, aclaramiento de creatinina (ClCr), creatinina basal, intolerancia a los hidratos de carbono (glucosa basal y hemoglobina glucosilada [HbA1c]), proteinuria de 24h, albuminuria de 24h, valores de triglicéridos, colesterol total, LDL, HDL y ácido úrico al mes, y a uno, 2, 5, 7 y 10 años de la nefrectomía. El seguimiento de los donantes se realizó en la consulta de TR del Servicio de Nefrología del Hospital Universitario de Salamanca al mes, 3 meses y anualmente. Las analíticas se realizaron en el Servicio de Bioquímica del centro hospitalario.
Para el análisis estadístico se empleó el programa estadístico IBM® SPSS® Statistics v. 26. Se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov para comprobar si las variables seguían una distribución normal, en cuyo caso se representaron mediante media±desviación estándar, y mediante mediana (rango intercuartílico) aquellas que no lo hacían. Para llevar a cabo el análisis de las variables se utilizaron los test t de Student, Wilcoxon y U de Mann-Whitney para las variables cuantitativas; y Chi-cuadrado para las cualitativas. Se consideró significación estadística cuando p<0,05.
El estudio fue evaluado y aprobado por el Comité de Ética de la Investigación con Medicamentos del Área de Salud de Salamanca, con el código: PI2023 04 1260-TFG.
ResultadosCaracterísticas basales de los donantesEl 63% de los donantes vivos renales fueron mujeres, con una edad media de 52±10,8 años.
El IMC medio fue de 25,7±3,6kg/m2. Prenefrectomía, el 39,6% de los donantes tenían sobrepeso y el 12,5% obesidad grado i.
La creatinina basal media fue de 0,8±0,2mg/dl, el FG medio (CKD-EPI) de 92±14,6ml/min/1,73m2, y la mediana del ClCr fue 114 ml/min. Al estratificar por grupos de edad, se observan mayores niveles de FG en los jóvenes, que descendía acorde al grupo de edad de los donantes (tabla 1 y fig. 1).
La mediana de la proteinuria fue de 112, y la media de la albuminuria fue 8,00 ± 7,60 mg/día.
Antecedentes y hábitos tóxicosEl 9,9% de los donantes renales tenían HTA, un 7,7% con un fármaco y el 2,2% con 2 fármacos.
Solo el 2,2% presentaban intolerancia a los hidratos de carbono y la prevalencia de dislipidemia fue del 22%.
El 3,4% de los donantes tenían hiperuricemia y el 13,2% antecedentes de litiasis.
El 25,3% reconocían ser fumadores activos en el momento de la donación del injerto renal.
Seguimiento del donanteLa mortalidad fue del 0% y el 84,3% no presentaron ninguna complicación.
Evolución de la función renal de los donantes tras nefrectomíaLos niveles medios de creatinina experimentaron un descenso desde la revisión al mes (1,2mg/dl) hasta la revisión a los 10 años (1mg/dl). Existían diferencias significativas entre los valores de creatinina registrados prenefrectomía frente a los diferentes períodos analizados hasta el séptimo año (p<0,05), y con un descenso significativo entre los diferentes períodos analizados en el seguimiento.
Se observó un descenso del 38% del FG en el primer mes de seguimiento. Este valor aumentó progresivamente, pasando de 57,1ml/min/1,73m2 en la revisión del primer mes a 62ml/min/1,73m2 en la revisión a los 10 años (tabla 2).
Evolución del FG (CKD-EPI) durante el seguimiento de los donantes vivos, y porcentaje de FG alcanzado respecto al basal (>60ml/min/1,73m2 vs. ≤60ml/min/1,73m2)
| FG (ml/min/1,73m2), media±DE(n) | Porcentaje respecto a prenefrectomía | Significación interperíodo | p valor prenefrecto-mía | Porcentaje respecto a prenefrectomía con FG≥60ml/min/1,73m2 | Porcentaje respecto a prenefrectomía con FG<60ml/min/1,73m2 | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Prenefrectomía | 92±14,6(73) | 100 | 0 | |||
| 1 mes | 57,1±11,6(67) | 62,1 | 0 | 0 | 32,8 | 67,2 |
| 1 año | 59,5±13,1(58) | 64,7 | 0 | 0 | 41,4 | 58,6 |
| 2 años | 60,2±11,4(54) | 65,4 | 0 | 0 | 47,4 | 52,6 |
| 5 años | 62±8,9(29) | 67,4 | 0,007 | 0,004 | 62,1 | 37,9 |
| 7 años | 61,8±8,1(15) | 67,2 | 0,011 | 0,984 | 61,1 | 38,9 |
| 10 años | 62±6,06(6) | 67,4 | 0,138 | 0 | 50 | 50 |
Durante el seguimiento, se constató un aumento de la proteinuria, pero solo fue significativo entre el período prenefrectomía y el primer mes. A pesar de que aumentó, al comparar los valores prenefrectomía con los diferentes períodos, solo alcanzó significación estadística hasta el segundo año.
Evolución de las cifras de PA e IMC de los donantes tras la nefrectomíaRespecto a la prevalencia de donantes vivos con HTA, menos del 5% de los donantes vivos presentó HTA en los seguimientos de los primeros 2 años tras la donación, si bien ese porcentaje aumentó a casi el 18% en el seguimiento realizado a los 7 años. La incidencia de HTA pasó del 0% en el seguimiento al año al 11,5% en el seguimiento a los 5 años.
El IMC medio de los donantes vivos mostró un incremento progresivo desde 25,7kg/m2 antes de la nefrectomía a 27,6kg/m2 a los 10 años, con una prevalencia de obesidad del 33,3% a los 10 años de la donación renal.
Evolución de la función renal estratificada por edad, IMC, presencia de HTA, hábito tabáquico, dislipidemia, hiperuricemia o antecedentes de litiasis prenefrectomíaPuesto que el FG se ve afectado por la edad, se establecieron 2 grupos: <60 frente a≥60 años. Se observaron diferencias significativas en la evolución del FG entre estos 2 grupos de edad hasta los 2 años de seguimiento con menores FG en los≥60 años, pero se observó que los donantes con edades≥60 años experimentan una mayor recuperación del FG (de 51,2ml/min/1,73m2 al mes a 64,3ml/min/1,73m2 a los 10 años) respecto a los menores de 60 años, donde el FG se mantuvo estable a los 10 años con respecto al primer mes (tabla 3 y fig. 2).
Evolución del filtrado glomerular (CKD-EPI) durante el seguimiento de los donantes vivos, por rangos de edad
| FG (ml/min/1,73m2) <60 años, media±DE(n) | Porcentaje respecto a prenefrectomía | FG (ml/min/1,73m2) ≥60 años, media±DE(n) | Porcentaje respecto a prenefrectomía | p valor | |
|---|---|---|---|---|---|
| Prenefrectomía | 93,4±14,7(53) | 89,1±15,1(24) | 0,076 | ||
| 1 mes | 59,6±11,8(47) | 63,8 | 51,2±8,8(20) | 57,4 | 0,006 |
| 1 año | 61,9±13,1(42) | 66,4 | 53,1±11,2(16) | 59,6 | 0,022 |
| 2 años | 63,5±10,4(41) | 67,9 | 49,8±7,4(13) | 55,9 | 0 |
| 5 años | 62,9±9,3(20) | 67,4 | 60,2±8(9) | 67,6 | 0,47 |
| 7 años | 61,8±7,8(12) | 66,1 | 62±11,3(3) | 69,6 | 0,964 |
| 10 años | 59,7±4,6(3) | 63,9 | 64,3±7,4(3) | 72,2 | 0,405 |
No se constataron diferencias en el FG durante el seguimiento entre pacientes con IMC superior e inferior a 30kg/m2, entre aquellos con antecedentes de HTA, antecedentes de dislipidemia, hábito tabáquico, presencia de hiperuricemia o antecedentes de litiasis frente a los pacientes sin dichos antecedentes (p>0,05).
DiscusiónLos donantes renales de cadáver son cada vez de mayor edad, con más afectación vascular y, en ocasiones, diabéticos. En comunidades como Castilla y León, su edad media se situó en 60,7 años en el año 2022, lo que limita las posibilidades y prolonga el tiempo en TRS de los receptores más jóvenes3. El promedio de edad de nuestros donantes renales de vivo se situó entre 31-59 años, factor determinante en que el TRDV sea la mejor opción para nuestros receptores más jóvenes.
La Organización Mundial de la Salud cataloga la obesidad como una pandemia mundial, capaz de disminuir la esperanza de vida entre 5 y 20 años, y causa de muerte de 2,8 millones de personas-año. La obesidad y el sobrepeso están relacionadas con la aparición de DM tipo 2, HTA, apnea del sueño, ERC, etc. En nuestro estudio, hasta el 50% de los donantes tenían sobrepeso u obesidad, porcentaje que se incrementó tras la nefrectomía. Paralelo al aumento del IMC, constatamos un empeoramiento del perfil lipídico y del ácido úrico durante el seguimiento. Debemos garantizar la seguridad y supervivencia a largo plazo de nuestros donantes, sopesando pros y contras en donantes y receptores. Si es necesario, debe retrasarse el proceso de donación hasta conseguir el normopeso prenefrectomía, e intensificar posnefrectomía el cambio de hábitos con el objetivo de evitar la aparición de FRCV, el desarrollo de ECV o ERC4,14,19,21–23.
La proporción de pacientes con intolerancia a los hidratos de carbono fue mínima gracias a la prevención establecida mediante la selección3, pero sí encontramos mayores cifras de glucemia basal y HbA1c en los pacientes≥60 años posdonación, lo que podemos relacionar con la pérdida de reserva insulínica, o aumento de resistencia a la misma con la edad. En nuestro estudio, la edad también asoció un empeoramiento del perfil lipídico, lo que podría atribuirse al hábito sedentario de las personas de avanzada edad, y en el caso de las mujeres, por la influencia hormonal de la menopausia.
Tras la nefrectomía aumentó la prevalencia de HTA. Determinaron su aparición: el empeoramiento del perfil glucémico, el incremento del IMC, el hecho de que los pacientes se convirtieran en monorrenos y que tras la donación presentaron, en algún momento de su evolución, ERC. Además, la prevalencia de HTA aumentó con la edad, como consecuencia de la pérdida de elasticidad de las arterias.
Tras la nefrectomía existió una caída del FG, que se compensó gradualmente mediante la hiperfiltración renal. Lo mismo ocurrió con el ClCr, que cayó, incrementándose los valores de creatinina tras la nefrectomía, para posteriormente descender.
En el informe de la ONT18, se manifiesta un incremento del porcentaje de donantes renales de vivo con edad≥60 años, pasando del 15% en 2010 al 25% a partir del 201818. En nuestro caso, el 29% de los donantes fueron≥60 años, lo que puede justificar un FG y ClCr inferiores inmediatos tras la nefrectomía, consecuencia de una menor y más lenta compensación inicial, ya que aunque esta se inicia desde el primer mes, la mejoría de la misma es evidente a largo plazo, especialmente a partir del quinto año posdonación.
En los últimos años se cuestiona si debemos establecer criterios para definir la ERC adaptando el FG a la edad, y así en mayores de 65 años debe considerarse un FG inferior a 45ml/min/1,73m2 y en menores de 40 años inferior a 75ml/min/1,73m2. Aunque tras la nefrectomía el FG se redujo en torno al 30% con respecto al FG predonación, y a pesar de que hasta un 30% de los pacientes mayores de 65 años presentaron en algún momento de la evolución un FG inferior a 45ml/min/1,73m2, con el tiempo ningún paciente mayor de 65 años pudo catalogarse de afectado de ERC, de acuerdo con el descenso del FG.
La existencia de proteinuria≥500mg/día o albuminuria≥300mg/día es una contraindicación absoluta para la donación; aunque en nuestro estudio algunos pacientes presentaron proteinuria≥150mg/día prenefrectomía, no supuso una contraindicación para la donación puesto que mantenían una albuminuria inferior a 30mg/día, considerada un marcador más sensible de ERC que la proteinuria3.
Como consecuencia de la hiperfiltración posdonación se produjo un incremento en la proteinuria del donante al primer mes, probablemente sobrestimada por la existencia de hematuria postoperatoria. Posteriormente sólo se constató un incremento significativo respecto al preoperatorio al segundo año, siendo en cualquier caso inferior a 200mg/día y muy inferior a los resultados publicados por la ONT18. La proteinuria fue más prevalente en≥60 años y obesos, circunstancias en las que ya existe hiperfiltración glomerular basal, lo que nos hace reiterarnos en que debemos ser más estrictos en el control metabólico de nuestros donantes tanto pre como posnefrectomía. Sin embargo, no constatamos más proteinuria en pacientes hipertensos, lo que justificamos por la poca prevalencia de HTA existente, su estricto control o el corto período de seguimiento del estudio.
Tanto la disminución del FG como el aumento del cociente albúmina/creatinina en orina se asocian a un aumento de episodios adversos: mortalidad cardiovascular, mortalidad global, fracaso renal tratado con TRS, insuficiencia renal aguda y progresión de ERC19,20–23. La coexistencia de ambos factores multiplica el riesgo. A diferencia de lo publicado, no hemos demostrado la influencia de la obesidad, la HTA, la hiperuricemia, el tabaquismo, los antecedentes litiásicos, la dislipidemia o el sexo en la evolución del FG. Es preciso prolongar el período de seguimiento de nuestros donantes para confirmar o no la repercusión que estos FRCV tienen sobre el FG, la proteinuria y, por ende, sobre la morbimortalidad futura.
Conclusiones- 1.
Tras la donación renal, el FG descendió en torno a un 30%, pero la hiperfiltración renal determinó que un ínfimo porcentaje de nuestros donantes presentaban ERC 3A.
- 2.
En nuestro estudio, el FG medio de los donantes alcanzado tras la nefrectomía fue inferior al referenciado, dado que nuestros donantes eran más mayores con un FG medio previo menor, lo que limitó la compensación renal, que fue más lenta y persistió hasta los 10 años de seguimiento.
- 3.
Nuestro estudio evidencia un empeoramiento de los FRCV (HTA, obesidad, perfil lipídico y glucémico, y ácido úrico) tras la donación, sin influir en el FG. Es necesario ser más estrictos en su control posterior para reducir la posible mayor morbimortalidad futura de nuestros donantes, no constatada por el corto período de seguimiento.
- 1.
Pilar Fraile Gómez: concepción, diseño del estudio, revisión crítica del artículo y aprobación definitiva de la versión que se presenta.
- 2.
Nina Duarte Duarte: adquisición de datos, análisis e interpretación de los mismos y elaboración del borrador del artículo.
- 3.
Alejandro Martín Parada: concepción, diseño del estudio y revisión crítica del contenido intelectual.
- 4.
Alexandra Lizarazo: adquisición, análisis e interpretación de los datos.
- 5.
Celia Rodriguez Tudero: adquisición, análisis e interpretación de los datos.
- 6.
Fernanda Lorenzo Gómez: revisión crítica del contenido intelectual y aprobación definitiva de la versión que se presenta.
Este estudio ha sido revisado y aprobado por el Comité de Ética de Investigación con Medicamentos del Área de Salud de Salamanca con el código PI2023 04 1260-TFG en cumplimiento de la Declaración de Helsinki. Los pacientes incluidos en este artículo original han dado su consentimiento informado por escrito para participar en el estudio.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de interesesNinguno.
