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Aquellos médicos con demasiados accidentes cerebrovasculares (ACV), por ejemplo, deberán justificarlo ante sus colegas<span class="elsevierStyleSup">1</span>».</p><p class="elsevierStylePara">Y, ciertamente, en las décadas pasadas, tener protocolos clínicos se ha considerado sinónimo de calidad, requisito de acreditación y objetivo de organismos ministeriales y sociedades científicas<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Sin embargo, los problemas y limitaciones de estas iniciativas han sido considerables, y se debe destacar que gran parte de los protocolos se elaboran exclusivamente mediante el consenso profesional y/o revisiones parciales de la evidencia científica<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La década de los años noventa ha sido la de la aparición de las guías de práctica clínica (GPC). Por un lado, la amplia variabilidad clínica observada<span class="elsevierStyleSup">4,5</span> ha favorecido el impulso de iniciativas que pudieran homogeneizar la práctica cotidiana. Por otro lado, nuestra sociedad ha ido reclamando progresivamente un carácter más transparente y explícito a la provisión de los servicios públicos, entre ellos los sanitarios. Y puesto que si hay que ser transparente lo mejor es tener buenos argumentos, la formulación y las propuestas de la medicina basada en la evidencia (MBE) han supuesto un estímulo y a la vez un apoyo metodológico para que al hablar de GPC se entienda, implícitamente, que se trata de que estén basadas en la evidencia científica<span class="elsevierStyleSup">6</span>. Además, las GPC son el instrumento ideal para compaginar juntos, aunque no revueltos, los postulados de la evidencia científica más actualizados con las circunstancias y los valores locales. Es decir, ya que no se puede soslayar la existencia de un determinado contexto que va a favorecer más o menos la aplicación de las evidencias científicas, de lo que se trata es de explicitar los condicionantes de cada contexto.</p><p class="elsevierStylePara">De hecho, podríamos recordar que las GPC son recomendaciones elaboradas sistemáticamente para ayudar al profesional sanitario y al paciente en la toma de decisiones adecuadas en circunstancias clínicas específicas<span class="elsevierStyleSup">7</span>. Las GPC son un instrumento de enlace entre la investigación y la práctica clínica, y es en este sentido en el que ayudan a los profesionales a asimilar, evaluar e implantar la cada vez mayor cantidad de información y literatura científica disponibles, así como las opiniones basadas en la mejor práctica clínica<span class="elsevierStyleSup">8</span>. Una GPC ha de tener en cuenta, al menos, los siguientes elementos clave en su metodología<span class="elsevierStyleSup">9-11</span>: la deben llevar a cabo equipos multidisciplinarios, debe estar basada en revisiones sistemáticas de la bibliografía y presentar unas recomendaciones explícitas y acordes con el grado de evidencia. Además, empiezan a existir pruebas de que las GPC son capaces de mejorar la efectividad o la eficiencia de los servicios sanitarios<span class="elsevierStyleSup">12,13</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Las GPC, por tanto, representan una evolución y en cierto modo una nueva generación de los antiguos protocolos, pero a su vez abarcan dimensiones más amplias, entre las que destacan la clasificación del grado de evidencia de cada una de sus recomendaciones, la clara determinación de lo que son las evidencias y lo que corresponde a opiniones, la preocupación por hacer accesible a los pacientes y usuarios el contenido de las guías, la previsión para su periódica actualización, la amplia participación de los involucrados, el rigor metodológico continuado y los esfuerzos para conseguir una atractiva presentación así como una amplia divulgación. De hecho, muchos de estos criterios conforman los requisitos que están más aceptados para considerar válida una GPC, como los de la iniciativa AGREE<span class="elsevierStyleSup">14</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En España también se han desarrollado GPC durante los últimos años e incluso algunos grupos han participado directamente en la iniciativa AGREE. Debido a que se trata de una información poco centralizada y con canales de difusión muy variables, es difícil cuantificar y resumir las iniciativas españolas relacionadas con las GPC<span class="elsevierStyleSup">15</span>, aunque se podrían destacar algunas de las que tenemos constancia y que han utilizado una metodología explícita de acuerdo con las pautas de la MBE<span class="elsevierStyleSup">16-19</span>, entre ellas la que aborda la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), la rectorragia y la dispepsia, en las que ha participado nuestro grupo<span class="elsevierStyleSup">18-20</span>.</p><p class="elsevierStylePara">¿Cómo podemos valorar, pues, el momento y las necesidades relacionadas con las GPC que tenemos en España? En cuanto a la producción de las GPC, diríamos que es, como mínimo insólito, que las GPC llevadas a cabo en España, incluyendo las mencionadas, hayan contado con el apoyo de la industria farmacéutica como principal y a veces única fuente de financiación, habitualmente solicitada y canalizada por las correspondientes sociedades científicas. Y si bien estas han mantenido en mayor o menor medida suficiente independencia en el desarrollo de las GPC y han explicitado en todo momento la ayuda recibida, se echa en falta una participación mucho más activa de los organismos públicos gestores de los servicios sanitarios. Es loable que las GPC surjan como consecuencia de que innumerables profesionales sanitarios las consideren una buena herramienta para homogeneizar y mejorar su práctica asistencial. Además, la mayoría de profesionales está dispuesta a invertir parte de su tiempo personal para hacerlas posible e incluso a buscar financiación privada, exponiéndose a que los recursos obtenidos se malinterpreten como prebendas personales o un posible foco de corrupción. Pero si estas iniciativas no se complementan con una visión amplia y moderna de lo que significa gestionar los servicios sanitarios por parte de gestores y directores de los variados organismos públicos, aquel encomiable esfuerzo puede llegar a ser baldío y origen de nuevas frustraciones. Es imprescindible, pues, que los responsables de nuestro sistema sanitario integren, en sus planes estratégicos y operativos, la necesidad de desarrollar o disponer de buenas GPC y, por tanto, reserven y faciliten los recursos técnicos y económicos necesarios para que quienes las desarrollan puedan hacerlo en buenas condiciones y como parte integrante de su trabajo profesional.</p><p class="elsevierStylePara">Tampoco podemos caer en el otro extremo, es decir, que surjan múltiples guías desarrolladas sin ningún nexo común y que, además, sean redundantes, con todo lo que esto supone de pérdida de tiempo y recursos. Por tanto, sería importante que existiera un organismo o algún tipo de coordinación de ámbito estatal que mantuviera registradas y accesibles las GPC (sería ideal que además las acreditara) y que facilitara el acceso a las GPC de calidad publicadas en otros países. En muchas ocasiones, con sólo pequeños cambios se puede disponer de una buena guía adaptada a las circunstancias más locales y este esfuerzo es mucho más eficiente que desarrollar una guía completamente nueva. Además, en la elaboración de las GPC se debe superar la todavía escasa utilización de las revisiones sistemáticas, tanto las realizadas dentro de la Colaboración Cochrane como al margen de ésta, para sustentar las decisiones terapéuticas<span class="elsevierStyleSup">21</span>. Asimismo, es importante no infravalorar la importancia y la necesidad de contar con unos recursos técnicos y humanos adecuados que faciliten el desarrollo sostenible de las GPC, así como disponer de tiempo suficiente y realista.</p><p class="elsevierStylePara">En el ámbito de la divulgación, sin duda alguna las posibilidades que Internet ha abierto son enormes, no sólo para poder conocer su existencia o acceder a su texto, sino para presentar algoritmos, esquemas, figuras o imágenes que ayuden en la interpretación o aplicación de la guía. También se ha comentado la necesidad de que las GPC dispongan de versiones específicamente elaboradas para los pacientes y que combinen por igual el rigor con la amigabilidad del texto. Por otro lado, es muy importante que los sistemas de información clínicos vayan siendo capaces de incorporar las GPC, no solamente como receptáculos pasivos, sino estableciendo todos los dispositivos de registro, alerta, consulta y ejecución de la GPC para que cada una de estas funciones resulte fácil y atractiva para los usuarios profesionales, además de constituir la base para la futura y necesaria evaluación. Por tanto, los sistemas de información pueden ser el vehículo idóneo tanto para la divulgación de las guías como para su implantación y evaluación.</p><p class="elsevierStylePara">Lógicamente, la existencia de una buena GPC que aborde un determinado problema de salud es un elemento necesario para cumplir los requisitos de explicación, fundamentación y transparencia de los procesos clínicos a los que aludíamos al principio, aunque no es suficiente para modificar la práctica clínica existente ni tan siquiera para asegurar la propia implantación de la guía. También es necesario que se den las condiciones de dirección, gestión, formación, motivación, etc., imprescindibles para que un documento útil y bien elaborado, como puede ser una GPC, no se quede únicamente en el armario. Hemos de crear las condiciones para que las GPC, una vez elaboradas y validadas, salgan de los armarios y normalicen su existencia como un componente esencial, dinámico y definitorio de la política clínica de cada servicio, hospital o centro de atención primaria.</p>" "pdfFichero" => "2v120n13a13046151pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliograf¿a" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:22 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Efectividad y eficiencia. Reflexiones al azar sobre los servicios sanitarios. 2.#a# ed. 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