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ORIGINAL
Revisión multidisciplinar del tratamiento en pacientes mayores institucionalizados en el contexto de la COVID-19
Multidisciplinar revision of treatment in nursing home patients in COVID-19 context
A. Gangoso Fermosoa,
Autor para correspondencia
ana.gangoso@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.
, M. C. Herrero Domínguez-Berruetaa, M. Rey Pérez de Pipaonb, A. Barcena Dahlb, B. Basagoiti Carreñoa, A. Díez Alcántaraa
a Servicio de Farmacia de Atención Primaria, Dirección Asistencial Noroeste de Madrid, Majadahonda, Gerencia Asistencial de Atención Primaria
b Unidad de Atención a Residencias, Dirección Asistencial Noroeste de Madrid, Majadahonda, Gerencia Asistencial de Atención Primaria
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mientras que la polimedicaci&#243;n con 10 o m&#225;s f&#225;rmacos durante al menos seis meses se ha multiplicado por 10&#46; Estos incrementos se observan en todas las edades&#44; especialmente en los mayores de 80 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La gu&#237;a del National Institute for Health and Care Excellence define la revisi&#243;n de la medicaci&#243;n como &#171;valorar de manera cr&#237;tica y estructurada los medicamentos de un paciente con el objetivo de conseguir un acuerdo con el paciente sobre el tratamiento&#44; optimizando el impacto de los medicamentos&#44; minimizando el n&#250;mero de problemas relacionados con los medicamentos &#40;PRM&#41; y reduciendo el coste&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para facilitar la revisi&#243;n de la medicaci&#243;n en el paciente mayor&#44; en la literatura m&#233;dica hay diferentes protocolos&#44; documentos y consensos de expertos&#46; Entre ellos est&#225;n los Criterios de Beers americanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y los STOPP-START<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> en Europa &#40;actualizados para personas fr&#225;giles&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varias intervenciones se han puesto en marcha a nivel internacional para mejorar la prescripci&#243;n en la que participan farmac&#233;uticos junto con m&#233;dicos&#46;&#160;Las intervenciones analizadas en una revisi&#243;n de la Cochrane identificaron y resolvieron PRM y demostraron mejor&#237;as en la adecuaci&#243;n de la medicaci&#243;n&#59; sin embargo&#44; no se pudieron extraer conclusiones s&#243;lidas a partir de la evidencia debido a la variabilidad en el dise&#241;o y la heterogeneidad de las intervenciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio realizado en residencias en Reino Unido se desarroll&#243; una herramienta basada en algoritmos que facilita la identificaci&#243;n de PRM en la pr&#225;ctica cl&#237;nica en la que intervienen farmac&#233;uticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; adem&#225;s se apoya en una gu&#237;a para el manejo de la polifarmacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; el estudio EARCAS de eventos adversos en residencias&#44; evidenci&#243; el problema de seguridad de los medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Una intervenci&#243;n formativa realizada en M&#233;dicos de Atenci&#243;n Primaria &#40;MAP&#41; se asoci&#243; con una reducci&#243;n en la polimedicaci&#243;n de m&#225;s de 10 f&#225;rmacos y de prescripci&#243;n inapropiada en condiciones de pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; o incluso la necesidad de establecer programas de conciliaci&#243;n al alta hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En otro estudio centrado en la revisi&#243;n en CSS&#44; se ha visto que la revisi&#243;n y evaluaci&#243;n por un equipo multidisciplinar consigui&#243; disminuir el n&#250;mero de psicof&#225;rmacos utilizados por los pacientes con demencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La revisi&#243;n de los tratamientos farmacol&#243;gicos ha sido y ser&#225; objeto de m&#250;ltiples estudios&#46; Hasta el momento&#44; los resultados son muy heterog&#233;neos en funci&#243;n de la variable final seleccionada y de la estrategia seguida por cada estudio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;17</span></a>&#46; Se deber&#237;an priorizar intervenciones que permitan reducir el riesgo asociado a la polimedicaci&#243;n&#44; y desprescribir los tratamientos con mayores riesgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los CSS no sanitarizados&#44; el MAP del centro de salud es el que realiza las prescripciones electr&#243;nicas&#59; aunque la mayor&#237;a de las veces no conoce al paciente y se hace dif&#237;cil el seguimiento&#46; En el contexto de la pandemia por COVID-19&#44; en nuestra Comunidad Aut&#243;noma se dispuso de una unidad de apoyo a las residencias &#40;UAR&#41; formada por un MAP y una enfermera&#44; con la finalidad de visitar a los pacientes y realizar un adecuado seguimiento cl&#237;nico&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de nuestro estudio fue evaluar el impacto en la reducci&#243;n de los f&#225;rmacos de una intervenci&#243;n multidisciplinar basada en la revisi&#243;n de la medicaci&#243;n en personas institucionalizadas en CSS privados-concertados con la intervenci&#243;n del farmac&#233;utico de Atenci&#243;n Primaria &#40;FAP&#41;&#44; en el contexto de pandemia por COVID-19&#46; Como objetivos espec&#237;ficos&#44; identificar los PRM y cuantificar la reducci&#243;n de la polifarmacia mediante deprescripci&#243;n de f&#225;rmacos no adecuados a la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Tipo de estudio</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio multic&#233;ntrico de seguimiento prospectivo &#40;antes-despu&#233;s&#41; con intervenci&#243;n multiprofesional &#40;MAP&#44; FAP y m&#233;dico de UAR&#41;&#44; en cuatro CSS no sanitarizados que cuentan con UAR&#44; con una capacidad m&#225;xima de unos 50 pacientes&#46; La intervenci&#243;n se realiz&#243; durante los meses de mayo-julio del 2020&#44; y se incluyeron todos los pacientes en los CSS&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Metodolog&#237;a de la intervenci&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metodolog&#237;a del proceso inclu&#237;a en primer lugar una reuni&#243;n previa con el m&#233;dico de la UAR&#44; el MAP del Centro de Salud y el FAP&#44; para consensuar el procedimiento y aceptaci&#243;n del mismo por todos los profesionales implicados&#46; En segundo lugar&#44; el FAP realizaba una revisi&#243;n de la historia cl&#237;nica y farmacoterap&#233;utica del paciente en la que identificaba los potenciales PRM&#44; incluida la concordancia del tratamiento entre receta electr&#243;nica y los registros del CSS&#44; utilizando las herramientas de consulta recogidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elaboraci&#243;n del informe se realizaba siguiendo un proceso sistem&#225;tico de revisi&#243;n de la medicaci&#243;n para garantizar un m&#233;todo homog&#233;neo y disminuir la variabilidad interobservador&#44; que contempla las siguiente etapas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jerarquizar las patolog&#237;as por importancia cl&#237;nica y seguridad para el paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asociar el tratamiento a las patolog&#237;as&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Establecer los objetivos terap&#233;uticos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aplicar el algoritmo de revisi&#243;n&#44; medicamento a medicamento&#44; de la Sociedad Espa&#241;ola de Farmac&#233;uticos de Atenci&#243;n Primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> y del proceso asistencial integrado del paciente cr&#243;nico complejo de la Comunidad de Madrid&#46; Los aspectos revisados del tratamiento se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El informe de revisi&#243;n inclu&#237;a los PRM identificados y las recomendaciones pertinentes identificadas en el proceso de revisi&#243;n&#44; que se clasificaron en las categor&#237;as&#58; deprescripci&#243;n&#44; nueva prescripci&#243;n o sustituci&#243;n del f&#225;rmaco&#44; ajuste posol&#243;gico&#44; monitorizaci&#243;n&#44; conciliaci&#243;n y consejos de administraci&#243;n&#46; En este informe se tuvieron en cuenta todos los aspectos farmacoterap&#233;uticos de la historia del paciente&#46; Por &#250;ltimo&#44; se realiz&#243; una puesta en com&#250;n junto con los m&#233;dicos de la UAR y MAP&#44; realizando un ajuste de la revisi&#243;n farmacol&#243;gica de acuerdo a la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente&#46; En esta reuni&#243;n se decidi&#243; la aceptaci&#243;n o no de los cambios propuestos por el FAP a realizar en el tratamiento del paciente&#44; y el m&#233;dico procedi&#243; a su actualizaci&#243;n en la receta electr&#243;nica&#46; Seg&#250;n la decisi&#243;n final por criterio m&#233;dico&#44; las recomendaciones emitidas por el FAP se clasificaron en&#58; aceptadas&#44; no aceptadas justificadas y rechazadas&#46; Las aceptadas justificadamente fueron aquellas en las que el m&#233;dico indic&#243; que exist&#237;a una justificaci&#243;n de acuerdo a la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente en el momento de la revisi&#243;n y&#44; rechazadas aquellas en las que no se encontr&#243; justificaci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Variables</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recopil&#243; informaci&#243;n demogr&#225;fica &#40;edad&#44; sexo&#41; en el momento basal&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variable principal fue la diferencia encontrada entre la media de f&#225;rmacos prescritos por paciente al inicio de la revisi&#243;n y despu&#233;s de la revisi&#243;n&#46; Variables secundarias&#58; n&#250;mero y tipo de PRM detectados&#59; n&#250;mero y tipo de recomendaciones&#47;paciente emitidas por el FAP&#59; porcentaje de aceptaci&#243;n m&#233;dica de las recomendaciones con actualizaci&#243;n en receta electr&#243;nica&#44; y grupos terap&#233;uticos implicados en los PRM&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Fuente de datos</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fuente de informaci&#243;n fue la historia cl&#237;nica del paciente de AP&#44; que est&#225; conectada con la historia de atenci&#243;n especializada&#44; informes externos en el caso de existir&#44; y con la hoja de prescripci&#243;n en receta electr&#243;nica&#46; Se dise&#241;&#243; un cuaderno de recogida de datos en Excel&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables cualitativas se presentan con distribuci&#243;n de frecuencias y porcentaje e intervalo de confianza al 95&#37; &#40;IC 95&#37;&#41;&#46; Las variables cuantitativas se resumen con media&#44; desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41;&#46; La comparaci&#243;n entre variables continuas se realiz&#243; con la prueba t de Student&#46; Se presentan las diferencias con sus respectivos IC al 95&#37;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Aspectos &#233;ticos y legales</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue aprobado por la Comisi&#243;n Local de Investigaci&#243;n de la Direcci&#243;n Asistencial Noroeste de Madrid en acta&#46; El procesamiento de los datos se realiz&#243; de acuerdo a la Ley Org&#225;nica 3&#47;2018 de Protecci&#243;n de Datos Personales&#44; y el Reglamento Europeo 2016&#47;679&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resultados</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio realizado en cuatro CSS peque&#241;os en los que se presta asistencia sanitaria desde cuatro centros de Salud&#46; En el CSS-4 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23&#41; solamente se pudieron analizar las recomendaciones&#44; no fue posible cuantificar la aceptaci&#243;n debido a no poderse realizar la reuni&#243;n con el m&#233;dico&#44; por la situaci&#243;n de la pandemia por COVID-19&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; la revisi&#243;n sistem&#225;tica de la medicaci&#243;n a 121 pacientes&#44; con una edad media de 86&#44;1 &#40;DE&#58;7&#44;2&#41; a&#241;os&#59; el 87&#44;6&#37; eran mujeres&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 98 pacientes donde se analiz&#243; la reducci&#243;n de f&#225;rmacos&#44; el n&#250;mero medio de f&#225;rmacos&#47;paciente&#44; entendidos como principios activos diferentes&#44; en el momento basal fue de 9&#44;4 &#40;DE&#58;4&#44;0&#41; pasando a una media de 8&#44;1 &#40;DE&#58;3&#44;4&#41; despu&#233;s de la intervenci&#243;n&#44; lo que representa una disminuci&#243;n media estad&#237;sticamente significativa de 1&#44;6 &#40;IC95&#37; -1&#44;9 a -1&#44;3&#41; f&#225;rmacos&#47;paciente p&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#44; siendo homog&#233;nea en los tres CSS como puede observarse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todos los PRM detectados &#40;506&#41; se realiz&#243; una recomendaci&#243;n en el informe del FAP&#44; y posteriormente se midi&#243; el porcentaje de aceptaci&#243;n por el MAP&#46; El FAP realiz&#243; un total de 506 recomendaciones &#40;4&#44;2 recomendaciones&#47;paciente&#41;&#46; Solo se pudo cuantificar el grado de aceptaci&#243;n del m&#233;dico en tres de los cuatro CSS&#46; De las 409 recomendaciones en estos tres CSS&#44; el m&#233;dico acept&#243; 316 &#40;77&#44;3&#37; de aceptaci&#243;n&#41;&#46; En cuanto a las no aceptadas&#44; un 18&#44;3&#37; ten&#237;an alg&#250;n tipo de justificaci&#243;n cl&#237;nica&#44; y solamente un 4&#44;4&#37; fueron rechazadas&#44; tal como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#59; siendo la deprescripci&#243;n la recomendaci&#243;n emitida por el FAP m&#225;s frecuente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se muestra el tipo de PRM detectado y la esfera a la que afecta&#58; necesidad&#44; efectividad&#44; adecuaci&#243;n o seguridad&#46; En cuanto a la necesidad&#44; destaca la identificaci&#243;n de f&#225;rmacos prescritos sin una indicaci&#243;n o patolog&#237;a que justifique su utilizaci&#243;n&#44; seguido de una pauta posol&#243;gica y&#47;o duraci&#243;n de tratamiento incorrectas&#46; En cuanto a la seguridad la mayor&#237;a fueron interacciones relevantes entre f&#225;rmacos o errores de conciliaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los grupos terap&#233;uticos m&#225;s frecuentemente implicados en los PRM aparecen recogidos en el diagrama de Pareto de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#46; El grupo predominante son los psicof&#225;rmacos&#44; que incluye medicamentos como las benzodiazepinas&#44; los antidepresivos&#44; los antipsic&#243;ticos y los f&#225;rmacos para la demencia&#46; Psicof&#225;rmacos&#44; antihipertensivos y analg&#233;sicos estaban presentes en m&#225;s del 70&#37; de los PRM detectados y en consecuencia fueron los f&#225;rmacos con mayor desprescripci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Discusi&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio muestra que una intervenci&#243;n multidisciplinar entre m&#233;dicos y FAP&#44; junto con un m&#233;todo sistem&#225;tico de revisi&#243;n de la medicaci&#243;n&#44; puede obtener resultados favorables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Hemos observado una reducci&#243;n significativa del n&#250;mero medio de f&#225;rmacos&#47;paciente tras la intervenci&#243;n de nuestro estudio&#44; que es factible de realizar en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; y que puede extrapolarse y ser reproducible de forma sistem&#225;tica&#46; Se observa una disminuci&#243;n en la exposici&#243;n a la polimedicaci&#243;n y en los PRM en todos los CSS intervenidos&#44; con una tendencia a mayor reducci&#243;n en el CSS con mayor polimedicaci&#243;n&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos resultados est&#225;n en consonancia con las diversas revisiones sistem&#225;ticas o estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15&#44;19&#8211;22</span></a>&#44; donde se ha mostrado que es posible disminuir la polifarmacia y la prescripci&#243;n inapropiada con intervenciones de atenci&#243;n farmac&#233;utica en hospitales&#44; atenci&#243;n primaria o CSS&#46; No obstante&#44; nuestro modelo de intervenci&#243;n no ha sido previamente evaluado&#46; En nuestro estudio la colaboraci&#243;n con las UAR incorporadas en la pandemia de la COVID-19 nos ha permitido demostrar la utilidad de estos modelos colaborativos&#46; Si bien este tipo de intervenciones puede ser extrapolable a otros &#225;mbitos y&#47;o situaciones&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son importantes tanto la manera en la que se realiza la revisi&#243;n del tratamiento como especialmente la comunicaci&#243;n&#44; ya que la puesta en com&#250;n de los casos de forma directa entre FAP con los m&#233;dicos de la UAR ha demostrado una alta eficiencia&#44; que se pone de manifiesto en este estudio con el elevado porcentaje de aceptaci&#243;n de las recomendaciones emitidas e identificadas por el FAP&#46; Es cierto&#44; que la revisi&#243;n farmacoterap&#233;utica del FAP no contempla la evaluaci&#243;n cl&#237;nica del paciente&#44; es por ello que encontramos un peque&#241;o porcentaje de recomendaciones que no fueron aceptadas por el cl&#237;nico&#46; La mayor&#237;a de ellas&#44; tuvieron una justificaci&#243;n cl&#237;nica tras la evaluaci&#243;n del paciente a criterio m&#233;dico &#40;18&#44;3&#37;&#41;&#46; Se evidenci&#243; una proporci&#243;n muy peque&#241;a de recomendaciones rechazadas sin justificaci&#243;n cl&#237;nica &#40;4&#44;4&#37;&#41;&#46; La experiencia de colaboraci&#243;n entre profesionales m&#233;dicos y farmac&#233;uticos reafirma el impacto positivo en la reducci&#243;n de la polimedicaci&#243;n&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a otros estudios en al &#225;mbito de la AP&#44; en un proyecto llevado a cabo por un equipo multisciplinar en el Pa&#237;s Vasco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; de intervenci&#243;n educativa dirigida al MAP&#44; se encontr&#243; una disminuci&#243;n estad&#237;sticamente significativa en el n&#250;mero medio de f&#225;rmacos de -0&#44;88 por paciente&#59; inferior a la que hemos encontrado en nuestro estudio &#40;-1&#44;6 f&#225;rmacos&#47;paciente&#41; tambi&#233;n estad&#237;sticamente significativa&#46; Cabe destacar que nuestra intervenci&#243;n fue directa&#44; realizando las modificaciones de la farmacoterapia en la puesta en com&#250;n de las recomendaciones por el equipo&#46; En otro estudio antes-despu&#233;s que evalu&#243; un programa de revisi&#243;n de la medicaci&#243;n realizada por el FAP en Galicia&#44; observaron una reducci&#243;n del n&#250;mero de pacientes con alto grado de polifarmacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Otro trabajo realizado en CSS de Catalu&#241;a&#44; con una intervenci&#243;n terap&#233;utica consensuada basada en directrices y revisi&#243;n del tratamiento centrada en el paciente por un equipo multidisciplinar&#44; condujo a una reducci&#243;n del 28&#37; en la prescripci&#243;n de psicof&#225;rmacos en pacientes institucionalizados con demencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En este sentido&#44; cabe destacar que en nuestro trabajo los f&#225;rmacos m&#225;s implicados en los PRM fueron los psicof&#225;rmacos&#44; que tienen una elevada prescripci&#243;n en pacientes con demencia&#46; Otros estudios en Francia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> e Italia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> han mostrado similares resultados en CSS&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las limitaciones de nuestro estudio&#44; la m&#225;s importante es que no posee grupo comparador&#46; No obstante&#44; los cambios en la farmacoterapia se llevaron a cabo en el momento de la puesta en com&#250;n por el equipo multidisciplinar&#44; lo que nos permiti&#243; observar las modificaciones en tiempo real&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una segunda limitaci&#243;n es el hecho de que se ha realizado en residencias peque&#241;as con la idea de pilotar el proyecto y poder hacer extensivo a residencias m&#225;s grandes en funci&#243;n de los recursos disponibles&#46; Hay que tener en cuenta que el proyecto se ha puesto en marcha en contexto de la pandemia por COVID-19 en la que los facultativos m&#233;dicos tuvieron que gestionar una alta carga asistencial&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En tercer lugar&#44; hay que considerar que no se ha podido realizar un seguimiento en el tiempo de los cambios realizados en la terapia de los pacientes tras la intervenci&#243;n&#46; Es de esperar que sigan cierta inercia terap&#233;utica&#46; Por &#250;ltimo&#44; la limitaci&#243;n que supone la falta de informaci&#243;n en algunos casos&#44; en los registros de la historia cl&#237;nica&#44; que est&#225; dise&#241;ada para el seguimiento asistencial&#44; y no con fines de investigaci&#243;n&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como fortalezas&#44; se destaca el car&#225;cter multidisciplinar de nuestro proyecto&#46; Este tipo de intervenciones son las que parecen ser m&#225;s eficaces&#46; En un ensayo cl&#237;nico aleatorizado realizado en residencias en B&#233;lgica en la que colaboraron profesionales de varios &#225;mbitos&#44; se demostr&#243; la disminuci&#243;n de la prescripci&#243;n inadecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; en el proceso de revisi&#243;n se ha seguido una metodolog&#237;a sistem&#225;tica&#44; que ha permitido estandarizar las revisiones disminuyendo la variabilidad interobservador de forma que los resultados muestran m&#225;s consistencia&#46; Los pacientes en CSS suelen presentar una elevada complejidad cl&#237;nica y los profesionales sanitarios tenemos el reto y deber de realizar una prescripci&#243;n de calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Es trascendental preguntarse por qu&#233; a pesar de que los f&#225;rmacos prescritos sean revisados regularmente por los cl&#237;nicos de acuerdo con las recomendaciones de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; existe el riesgo de que el tratamiento pase a ser inefectivo o incluso perjudicial en algunos casos&#44; tal como se evidencia en nuestro estudio&#44; en el cual hemos detectado un n&#250;mero relevante de PRM&#46; Para la identificaci&#243;n de los mismos&#44; se ha realizado un an&#225;lisis exhaustivo de la historia farmacoterap&#233;utica de los pacientes&#46; Adem&#225;s&#44; se han tenido en cuenta la mayor parte de los criterios de adecuaci&#243;n en personas mayores &#40;STOPP-START&#44; Beers&#44; STOPP-Frail&#41;&#44; as&#237; como las recomendaciones disponibles a nivel local como la Gu&#237;a Farmacoger&#237;atrica y la Cartera de Servicios de Atenci&#243;n Primaria&#46; Hemos identificado situaciones de riesgo en pacientes con medicamentos contraindicados para su situaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Se evidenci&#243; que el grupo terap&#233;utico mayormente implicado en los PRM fue el de psicof&#225;rmacos&#44; por lo que incluso se ha potenciado la deshabituaci&#243;n de estos f&#225;rmacos&#44; como las benzodiazepinas&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El FAP en la Comunidad de Madrid lleva alrededor de cinco a&#241;os realizando actividades de farmacia cl&#237;nica con revisi&#243;n de la medicaci&#243;n en diferentes poblaciones diana&#59; como pacientes con alto grado de polimedicaci&#243;n as&#237; como cr&#243;nicos complejos&#46; En nuestro entorno existe una gran poblaci&#243;n institucionalizada que presenta mayor riesgo de problemas relacionados con la seguridad de los medicamentos y de una prescripci&#243;n potencialmente inadecuada&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este tipo de intervenciones parecen dar resultados positivos&#44; por ello&#44; son necesarios estudios con grupo control para poder cuantificar el impacto cl&#237;nico de estas intervenciones en t&#233;rminos de evitar complicaciones y efectos indeseados de los medicamentos&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PRM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Herramientas de consulta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Necesidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">F&#225;rmaco prescrito sin una indicaci&#243;n clara&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ficha t&#233;cnica&#44; Gu&#237;a farmacogeri&#225;tica CM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>UpToDate Drug InformationRecomendaciones de gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nicaCriterios START<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Patolog&#237;a no tratada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Efectividad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otra alternativa terap&#233;utica m&#225;s adecuada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gu&#237;a farmacogeri&#225;tica Comunidad de Madrid<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>Recomendaciones de gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica Efectividad de los f&#225;rmacos seg&#250;n objetivos terap&#233;uticos de Cartera de Servicios de Atenci&#243;n Primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Deprescribing<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El f&#225;rmaco no est&#225; siendo efectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Adecuaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis y&#47;o pauta incorrecta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ficha t&#233;cnica&#44; alertas de la AEMPS&#46;Criterios STOPP-START 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>Criterios Beers 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; Less Chrom<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>Programa de reducci&#243;n del consumo de benzodiazepimas de la Comunidad de MadridF&#225;rmacos en insuficiencia renal y hep&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Duraci&#243;n de tratamiento incorrecta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Medicamento no adecuado a las caracter&#237;sticas del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Seguridad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Interacci&#243;n medicamento-medicamento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">UpToDate en Lexicomp&#174; Drug InteractionsFicha t&#233;cnica&#46; CheckTheMeds&#174;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Interacci&#243;n medicamento-enfermedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Medicamentos contraindicados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Medicamento potencialmente inapropiado &#40;MPI&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Criterios MPI de la Comunidad de Madrid<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cascada farmacoterap&#233;utica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Riesgo RAM carga anticolin&#233;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anticholinergic Burden Calculator<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Riesgo RAM incremento QT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alertas AEMPS&#46; QT drug list<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Duplicidad de medicamentos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Revisi&#243;n de Historia farmacoterap&#233;utica en receta electr&#243;nica y de la hoja de tratamiento farmacol&#243;gico del CSS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Error de conciliaci&#243;n entre &#225;mbitos asistenciales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Par&#225;metro cl&#237;nico no monitorizado&#40;HbA1c&#44; TA&#44; FR&#46;&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cartera de Servicios de Atenci&#243;n Primaria de la Comunidad de Madrid<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Centro sociosanitario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media de edad a&#241;os &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media de n&#46;&#176; de f&#225;rmacos basal &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media de n&#46;&#176; de f&#225;rmacos final &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media de la diferencia &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones emitidas por el FAP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones por paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones aceptadas por el MAP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; Aceptaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">CSS-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">86&#44;2 &#40;7&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;9 &#40;3&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;4 &#40;3&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">-1&#44;5 &#40;-2&#44;0 a -1&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">98&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">73&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CSS-2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">85&#44;7 &#40;7&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;9 &#40;2&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">6&#44;5 &#40;2&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">-1&#44;4 &#40;-1&#44;9 a -0&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">116&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">CSS-3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">85&#44;7 &#40;7&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">11&#44;0 &#40;4&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;3 &#40;3&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">195&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">156&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">CSS-4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">121&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">86&#44;1 &#40;7&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;4 &#40;4&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;05 &#40;3&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-1&#44;6 &#40;-1&#44;3 a -1&#44;9&#41;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">506&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">77&#44;3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Aceptadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No aceptadas&#44; Justificado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rechazadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Deprescripci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ajuste posol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Monitorizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sustituci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Conciliaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nueva prescripci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 26036479
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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2024 Noviembre 2 0 2
2024 Octubre 55 9 64
2024 Septiembre 58 9 67
2024 Agosto 45 5 50
2024 Julio 34 8 42
2024 Junio 41 4 45
2024 Mayo 31 8 39
2024 Abril 47 11 58
2024 Marzo 66 7 73
2024 Febrero 48 9 57
2024 Enero 45 2 47
2023 Diciembre 31 0 31
2023 Noviembre 28 0 28
2023 Octubre 39 0 39
2023 Septiembre 15 3 18
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2023 Abril 5 0 5
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2023 Febrero 4 0 4
2023 Enero 5 0 5
2022 Diciembre 8 0 8
2022 Noviembre 6 0 6
2022 Octubre 17 2 19
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2022 Agosto 17 2 19
2022 Julio 3 0 3
2022 Junio 4 0 4
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