La utilización de laxantes para el tratamiento del estreñimiento crónico, tanto prescritos por los médicos como autoadministrados por los pacientes, es muy común. Se ha estimado que entre el 1 y el 36% de la población general utiliza laxantes. En una serie propia se observó que el 14% de la población general y alrededor del 40% de los pacientes con estreñimiento crónico consumen laxantes1. Los laxantes se clasifican en función de su mecanismo de acción en 4 grupos2: formadores de masa (ispágula, metilcelulosa), lubricantes (docusato, parafina, aceites), osmóticos (polietilenglicol, sales de magnesio, lactulosa, lactitol) y estimulantes o irritantes (bisacodil, sena, dantron, picosulfato sódico, cáscara).
En la práctica se suelen prescribir, en primer lugar, agentes formadores de masa, continuando con laxantes lubricantes u osmóticos, si éstos no surten efecto, y reservando los laxantes irritantes para los individuos que no han respondido a los anteriores por su teórica mayor eficacia pero mayores efectos secundarios.
DISCUSIÓNA pesar de la frecuencia de su uso, hay pocas evidencias con respecto a la eficacia de los laxantes en el tratamiento del estreñimiento crónico. En varias revisiones sistemáticas3–9 de ensayos clínicos controlados que evalúan la eficacia de los distintos laxantes, se concluye que estos estudios con frecuencia presentan imperfecciones metodológicas, incluyen pocos pacientes y el seguimiento es corto; además, los ensayos a menudo son heterogéneos en cuanto a la definición de estreñimiento utilizada, al seguimiento y a los criterios de respuesta. Por otra parte, son pocos los estudios en los que se compara la eficacia entre distintos tipos de laxantes.
En las 3 revisiones sistemáticas realizadas más recientemente7–9 se analiza la evidencia disponible sobre la eficacia de los distintos laxantes:
Agentes formadores de masaEn tres ensayos clínicos, uno de ellos de alta calidad, se compara la ispágula con el placebo, y se muestra que ésta aumenta la frecuencia defecatoria en individuos con estreñimiento crónico. No hay suficientes datos para recomendar el uso de metilcelulosa, y sólo hay un ensayo clínico, de baja calidad, que compara su eficacia con la ispágula, sin diferencias significativas entre ambos.
Laxantes lubricantesLos ensayos clínicos realizados que comparan docusato con placebo son de baja calidad, y muestran además resultados contradictorios. En un ensayo que compara ispágula con docusato se mostró que la ispágula es significativamente superior en el aumento de la frecuencia defecatoria. No hay estudios sobre la eficacia de los aceites o la parafina en el tratamiento del estreñimiento crónico.
Laxantes osmóticosSe han publicado 5 ensayos clínicos, 4 de ellos de alta calidad, recogidos en las revisiones sistemáticas6–9, y otro más reciente10 que demuestran la eficacia del polietilen- glicol frente a placebo. En 2 ensayos de baja calidad se comparó la eficacia del polietilenglicol con la de la ispágula, y el primero es más eficaz. En 2 ensayos clínicos de alta calidad se demuestra la eficacia de la lactulosa frente a placebo en el tratamiento del estreñimiento crónico. En 2 ensayos clínicos de alta calidad en los que se compara el polietilenglicol con la lactulosa se demuestra que el polietilenglicol es significativamente más eficaz para mejorar la frecuencia defecatoria. Sólo se ha publicado un ensayo clínico que compara la eficacia de las sales de magnesio con una combinación de fibra y sena, aunque su calidad es baja y sus resultados de difícil interpretación.
Laxantes estimulantesEn 2 ensayos clínicos se demuestra la eficacia de sendos laxantes irritantes frente a placebo, pero utilizados solamente durante 3 días consecutivos, uno con bisacodil9 y otro con picosulfato sódico11. No se han publicado estudios en los que se valore la eficacia del resto de laxantes irritantes.
RESPUESTAEn el tratamiento del estreñimiento crónico se ha demostrado la eficacia de la ispágula, el polietilenglicol y la lactulosa (nivel de evidencia 1a; grado de recomendación A). Para los laxantes estimulantes, bisacodil y picosulfato sódico, sólo se ha demostrado su eficacia en tratamientos de corta duración (nivel de evidencia 1b; grado de recomendación A).
La evidencia disponible sobre la eficacia del resto de laxantes utilizados en la práctica clínica es insuficiente, por lo que éstos se pueden prescribir cuando los anteriores no sean eficaces o provoquen efectos secundarios. El tipo de laxante se elegirá de acuerdo con los síntomas, las preferencias del paciente, los efectos secundarios y los costes (nivel de evidencia 5; grado de recomendación D)2,12.
