La proctitis ulcerosa (PU) suele tener un curso más leve, pero hay pacientes con una carga sintomática importante, extensión a formas más graves y algunos desarrollan formas refractarias (PUR). Nuestro objetivo fue el de revisar la evidencia sobre la PUR y elaborar una serie de recomendaciones para la práctica diaria.
MétodosSe realizó una revisión sistemática (RS) para analizar aspectos epidemiológicos, clínicos, y relacionados con los tratamientos farmacológicos de la PUR. Sus resultados se discutieron en una reunión de grupo nominal formada por siete gastroenterólogos especialistas en el manejo de la enfermedad inflamatoria intestinal, una enfermera y un paciente. Se propusieron y consensuaron posicionamientos sobre el manejo de la PUR.
ResultadosLa RS incluyó 43 artículos de calidad baja-moderada. Cerca del 30% de los pacientes presentaban PUR y su impacto en la calidad de vida del paciente es muy relevante. Se objetivaron muchas lagunas de conocimiento relacionadas con las características clínicas y evolución, eficacia, seguridad y selección de los tratamientos farmacológicos de la PUR. Los expertos propusieron 13 posicionamientos que alcanzaron el nivel de acuerdo establecido. Estos abordan el diagnóstico de la PU y PUR, sus objetivos terapéuticos y selección del tratamiento, monitorización, respuesta al tratamiento y el papel de la enfermera.
ConclusionesLa PUR es frecuente y puede suponer un gran impacto en el paciente. Se precisan estudios para caracterizar la PUR y la eficacia a largo plazo de sus tratamientos. Los posicionamientos propuestos pretenden cubrir las lagunas de conocimiento en esta enfermedad.
Ulcerative proctitis (UP) usually presents a milder course, but some patients develop significant symptom burden, severe forms, or refractory UP (RUP). Our objective was to characterise RUP and generate recommendations for daily practice.
MethodsA systematic review (SR) was conducted to analyze epidemiological, clinical, and pharmacological treatment aspects of RUP. The results were discussed in a nominal focus group meeting composed of seven gastroenterologists specialized in the management of inflammatory bowel disease, a nurse, and a patient. Several statements on the management of PU were proposed and voted to achieve agreement.
ResultsThe SR included 43 articles of low to moderate quality. Nearly 30% of patients presented RUP, and the impact of the disease on their quality of life was highly significant. Different gaps of knowledge related to the clinical characteristics and course of the disease, efficacy, safety, and selection of pharmacological treatments were identified. The experts proposed 13 practical statements that reached the established level of agreement. These address the diagnosis of UP and RUP, their therapeutic goals and treatment selection, monitoring, treatment response, and the role of the nurse.
ConclusionsRUP is common and can have a significant impact on patients. More research is needed to characterize RUP and the long-term efficacy of available treatments. The proposed statements aim to address the knowledge gaps related to RUP.
La colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad crónica caracterizada por una inflamación difusa de la mucosa del colon. Se estima, dependiendo del estudio, que aproximadamente en el 30% de los casos la enfermedad se restringe al recto, afección conocida como proctitis ulcerosa (PU) o proctitis aislada1,2. Clínicamente, los síntomas más comunes descritos en la PU son la presencia de sangre en heces (aproximadamente 86%) y moco (93%), seguidos de la urgencia defecatoria (43%)3. Pero también pueden presentar otros como el tenesmo o el estreñimiento paradójico4. Distintos estudios han puesto de manifiesto que la PU puede extenderse proximalmente, en forma de una colitis izquierda o extensa (se estima hasta un 25-40% a los tres años)5,6.
El tratamiento de primera línea (estándar) de la PU se basa en el uso de mesalazina rectal fundamentalmente, en ocasiones, por intolerancia o fracaso del tratamiento tópico, se puede emplear 5-ASA también oral7–10. En ocasiones también se utilizan corticoides rectales, aunque a veces pueden ser necesarios corticoides orales de acción sistémica3,9,10, pero se estima que cerca del 30% de los pacientes con PU son refractarios al tratamiento estándar (PUR)7,9,11. Para estos pacientes se dispone de inmunosupresores, terapias biológicas y pequeñas moléculas7,10–15.
Sin embargo, tanto la propia definición de refractariedad, como las características y manejo de los pacientes con PUR están poco estudiados y estandarizados. En relación con el riesgo de desarrollo de cáncer colorrectal se dispone de poca evidencia en la PU, pero esta sugiere que no existiría un riesgo aumentado16. Además, tradicionalmente los pacientes con PU han sido pacientes excluidos de los ensayos clínicos por lo que la eficacia y seguridad de la mayoría de los tratamientos disponibles no están bien estudiadas en este grupo de pacientes.
Desde un punto de vista clínico, muchos gastroenterólogos consideran la PU como una forma de CU menos grave11. Y, en cuanto a su tratamiento farmacológico, generalmente se siguen las recomendaciones emitidas para la CU. En este sentido, aunque las últimas actualizaciones de las Guías de Práctica Clínica (GPC) nacionales e internacionales incluyen la PU y PUR en los algoritmos de tratamiento7–10, falta un abordaje específico e integral de la PU que incluya, por ejemplo, objetivos de tratamiento y variables de resultado adaptadas a las características de esta enfermedad.
Junto con una revisión sistemática (RS) de la literatura, realizamos este documento de consenso de expertos con el objetivo de caracterizar mejor la PUR y elaborar una serie de recomendaciones para la práctica diaria.
Pacientes y métodosSe realizó un proyecto cualitativo basado en la opinión de expertos ayudado por una RS, de acuerdo con las normas/guías de Buenas Prácticas Clínicas y la versión actual de la Declaración revisada de Helsinki.
Revisión sistemática de la literaturaEl coordinador del proyecto, experto gastroenterólogo, planteó las siguientes preguntas de investigación: «¿Cuál es la frecuencia y las características de la PUR, así como qué eficacia y seguridad tiene los fármacos utilizados en la PUR?» y «¿Cuáles son los factores asociados a la progresión proximal de los pacientes con PU?». Para intentar contestarlas, se diseñó la metodología y pasos a seguir de la RS. Se decidió no enviar la RS a una plataforma de registro específica porque no se iba a publicar de forma independiente. Pero, para garantizar la transparencia, todo lo realizado en la RS está incluido en el material suplementario.
Se definieron los siguientes criterios de inclusión 1) Población: pacientes con PUR adultos o niños, independientemente de la gravedad de la enfermedad u otras características y pacientes con PU que progresan proximalmente; 2) Intervención: cualquier fármaco empleado en el manejo de la PUR como mesalazina, corticoides, inmunosupresor, terapias biológicas y pequeñas moléculas, etc. independientemente de las dosis, vías de administración, duración del tratamiento, o tratamientos concomitantes; 3) Comparador: placebo o comparador activo o sin comparador; 4) Outcomes (variables de resultado): cualquiera referente a las preguntas de investigación como la frecuencia de PUR, la calidad de vida de los pacientes con PUR, los cambios en el número de deposiciones diarias, dolor abdominal, la tasa de remisión con el uso de fármacos, etc.; 5) tipo de estudios: RS y metaanálisis, ensayos clínicos aleatorizados (ECA), estudios observacionales, estudios de validación y estudios cualitativos. Se excluyeron estudios de ciencia básica y en animales.
Con la ayuda de dos expertas documentalista se generaron las estrategias de búsquedas. Se utilizaron términos MeSH y términos en texto libre. Como límites y filtros se buscaron solo artículos en humanos, y en inglés o español. Para esta revisión se han cribado las siguientes bases bibliográficas: Medline, Embase y Cochrane Library, desde su inicio hasta el 5 de agosto de 2024 (tablas S1-S3 del material suplementario). Dado el volumen de artículos encontrados, se decidió no revisar la literatura gris en los congresos nacionales e internacionales. Se revisó documentación proveniente del coordinador y se realizó una búsqueda manual secundaria de la bibliografía de los artículos que finalmente se incluyeron. Todas las citas resultantes de las estrategias de búsqueda se introdujeron en el programa EndNote para facilitar su gestión. Dos revisoras (EL, MJGY) seleccionaron de forma independiente los artículos resultantes, así como la recogida de datos. El resultado de la búsqueda primeramente se depuró por título y abstract. Tras este proceso, los artículos seleccionados se analizaron en detalle (lectura completa del artículo) (fig. 1).
Para evaluar la calidad metodológica de los estudios incluidos se utilizaron las siguientes herramientas: para las RS el AMSTAR217, para los ECA el Jadad18, en el caso de los estudios observacionales la escala de Newcastle-Ottawa Scale (NOS)19, para los estudios de validación el QUADAS-220 y para los estudios cualitativos la propuesta de Hawker et al.21.
Se crearon tablas de evidencia en las que se describen las principales características de los estudios incluidos. Algunos de los resultados se expresan como número y porcentaje (%), media y desviación estándar (DS), mediana y rango intercuartílico (p25-p75), otros como Odds Ratio (OR), riesgo relativo (RR) o Hazard Ratio (HR) y sus intervalos de confianza (IC) al 95%. Solo se valoró la posibilidad de realizar un metaanálisis en caso de homogeneidad.
Reunión de grupo nominalSe seleccionó un grupo multidisciplinar de expertos en PU compuesto por siete gastroenterólogos (incluido el coordinador), una enfermera y un paciente. En una reunión de grupo nominal, y guiados por una metodóloga, discutieron sobre los resultados de la RS y generaron una serie de posicionamientos sobre el manejo de los pacientes con PUR.
Establecimiento del nivel de acuerdoLos posicionamientos se votaron para establecer el grado de acuerdo (GA) con los mismos. Este proceso se realizó on-line, de forma anónima. Los participantes (los mismos que generaron los posicionamientos) votaron en una escala Likert de 1 (totalmente en desacuerdo) a 10 (totalmente de acuerdo). Se definió acuerdo si al menos el 70% de los participantes votaban ≥ 7. Aquellas con un GA inferior al 70% fueron evaluadas y, si procedía, reeditadas y votadas en otra encuesta de similares características.
Edición del documento finalCon los resultados de la RS y de la votación para establecer el nivel de acuerdo se redactó el documento definitivo. Para cada posicionamiento se estableció un nivel de evidencia (NE) y grado de recomendación (GR) según la escala de Oxford de 201122, y el GA según el resultado de la votación. El documento final se circuló entre los expertos para su valoración final y últimos comentarios.
ResultadosRevisión sistemática de la literatura y votación sobre el nivel de acuerdo con los posicionamientosLas estrategias de búsqueda recuperaron 1.504 artículos, de los que finalmente, se incluyeron 43 (fig. 1), y se excluyeron 133 (tabla S4 del material suplementario). Las características y resultados se muestran en las tablas S5-S7 del material suplementario. Se generaron un total de 13 posicionamientos que alcanzaron el nivel de acuerdo preestablecido en la primera votación (85%-100%). A continuación, resumimos los resultados de la RS y exponemos los posicionamientos de los expertos. La tabla 1 muestra los resultados de la votación.
Resultados de la votación para establecer el nivel de acuerdo con los posicionamientos
| # | Posicionamientos | Media | DS | Mediana | p25-75 | Min | Max | %≥ 7* |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | El diagnóstico de PU se basa en criterios clínicos, endoscópicos e histológicos y requiere descartar otros diagnósticos diferentes a la PU | 9,85 | 0,70 | 10 | 10-10 | 9 | 10 | 100% |
| 2 | Para establecer el diagnóstico de PU se debe realizar una ileocolonoscopia con toma de biopsias en todos los tramos (incluyendo el íleon, colon derecho, transverso, izquierdo, sigma, recto) | 9,14 | 2,82 | 10 | 9-10 | 6 | 10 | 100% |
| 3 | La extensión macroscópica de las lesiones en la PU está limitada a aproximadamente 15cm del margen anal (el límite superior de la inflamación no supera la unión rectosigmoidea) | 9,57 | 0,70 | 10 | 9-10 | 9 | 10 | 100% |
| 4 | Se define PUR como la presencia de proctitis activa a pesar del tratamiento rectal adecuado (mesalazina+/- corticoides), combinado con mesalazina oral y corticoides orales de acción sistémica | 9,42 | 1,41 | 10 | 9-10 | 8 | 10 | 100% |
| 5 | El diagnóstico de PUR precisa confirmar la adherencia del paciente al tratamiento pautado | 9,71 | 0,70 | 10 | 9,5-10 | 9 | 10 | 100% |
| 6 | El diagnóstico de PUR debe confirmarse endoscópicamente una vez descartados otros diagnósticos como la infección | 9,42 | 1,41 | 10 | 9-10 | 8 | 10 | 100% |
| 7 | El objetivo terapéutico en la PU (incluida la PUR) es la remisión clínica**, bioquímica (normalización de la calprotectina) y endoscópica | 9 | 1,41 | 9 | 8,5-9,5 | 8 | 10 | 100% |
| 8 | En pacientes con PUR el panel considera preferible el uso de las terapias biológicas o las pequeñas moléculas, aunque en casos muy seleccionados y de forma individualizada podrían valorarse tacrolimus rectal o las tiopurinas | 8,14 | 2,82 | 9 | 8-9 | 5 | 9 | 85% |
| 9 | La selección del tratamiento farmacológico en la PUR se realizará de forma individualizada en base a la evidencia disponible, características y gravedad de la enfermedad, opinión y experiencia del gastroenterólogo y a las preferencias del paciente | 9,57 | 0,70 | 10 | 9-10 | 9 | 10 | 100% |
| 10 | Se puede valorar la cirugía (colectomía) en casos de PUR muy refractarios al tratamiento farmacológico | 8,71 | 2,12 | 9 | 8,5-9 | 7 | 10 | 100% |
| 11 | En pacientes con PU (incluida la PUR), obtenida su remisión, no se recomienda realizar acciones concretas de screening de progresión proximal de la CU | 8,71 | 2,82 | 9 | 8,5-9,5 | 6 | 10 | 85% |
| 12 | En pacientes con PU (incluida la PUR) se recomienda seguir los criterios de screening de cáncer colorrectal de la población general | 8,85 | 2,82 | 9 | 9-9,5 | 6 | 10 | 85% |
| 13 | Los pacientes con PU (incluida la PUR) pueden desarrollar brotes graves o complicaciones de la enfermedad | 9,85 | 0,70 | 10 | 10-10 | 9 | 10 | 100% |
DS: desviación estándar; p25-75: percentil 25-75; Min: mínimo; Max: máximo; PU: proctitis ulcerosa; PUR: proctitis ulcerosa refractaria.
La frecuencia de PU encontrada en la literatura es variable, pero se estima que puede suponer el 30% de los casos de CU1,23,24.
En cuanto a sus características clínicas, es importante señalar que presenta algunas diferencias en relación con la CU. Los pacientes con PU, además de un aumento en la frecuencia de deposiciones y sangrado rectal, pueden presentar otros síntomas como la presencia de esputos rectales, el tenesmo/urgencia, la incontinencia, la nocturnidad, incluso el estreñimiento paradójico4. Y, al igual que otras formas de CU, el impacto de la PU puede ser muy importante en la calidad de vida del paciente, en términos de costes para el sistema sanitario, etc.13,25,26.
Posicionamiento 1. El diagnóstico de PU se basa en criterios clínicos, endoscópicos e histológicos (NE 4; GR C; GA 100%).
Posicionamiento 2. Para establecer el diagnóstico de la PU se debe realizar una ileocolonoscopia con toma de biopsias en todos los tramos (incluyendo el íleon) (NE 4; GR C; GA 100%).
Posicionamiento 3. La extensión macroscópica de las lesiones en la PU está limitada a aproximadamente 15cm del margen anal (el límite superior de la inflamación no supera la unión rectosigmoidea) (NE 4; GR D; GA 100%).
En línea con otras GPC los expertos coinciden en que el diagnóstico de PU se establece en base a datos clínicos, endoscópicos e histológicos9. En relación con los límites en la extensión de la PU, estos son orientativos, la extensión debe entenderse de forma flexible y razonable, teniendo en cuenta que se afecta solo el recto15,27–29. En este sentido, y aunque la afección pueda restringirse al recto, resulta fundamental realizar una ileocolonoscopia con toma de biopsias en todos los tramos (incluyendo el íleon), como en el caso de cualquier paciente con enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII), lo que permitirá no solo confirmar el diagnóstico de PU sino excluir otras enfermedades. El panel considera relevante excluir la enfermedad de Crohn y también descartar activamente otras causas de proctitis como las infecciones (específicamente las enfermedades de transmisión sexual), la úlcera rectal solitaria, inducida por fármacos o radiación, y lesiones traumáticas30.
En la ileocolonoscopia algunos pacientes pueden presentar inflamación periapendicular9. Esto no implica un cambio en el diagnóstico ni progresión de la PU, aunque estos pacientes son generalmente tratados con mesalazina oral y rectal31.
Finalmente, como viene recomendándose en las GPC9, los expertos consideran fundamental evaluar el impacto de la PU en el paciente. Para ello se recomienda evaluar la calidad de vida del paciente y otros aspectos relacionados con el mismo, como pueden ser problemas laborales o en su vida social.
Definición, frecuencia y características de la proctitis ulcerosa refractariaPosicionamiento 4. Se define PUR como la presencia de proctitis activa a pesar del tratamiento rectal adecuado (mesalazina+/- corticoides), combinado con mesalazina oral y corticoides orales de acción sistémica (NE 4; GR C; GA 100%).
Posicionamiento 5. El diagnóstico de PUR precisa confirmar la adherencia del paciente al tratamiento pautado (NE 5; GR D; GA 100%).
Posicionamiento 6. El diagnóstico de PUR debe confirmarse endoscópicamente una vez descartados otros diagnósticos como la infección (NE 5; GR D; GA 100%).
Las definiciones/criterios de PUR publicados varían dependiendo del estudio, pero muchos se ajustan relativamente bastante a la definición oficial (refractariedad a mesalazina y corticoides ambos orales de acción sistémica y rectal)13,29,32–38. En base a esto se ha descrito que aproximadamente un tercio de los pacientes con PU son refractarios11.
En línea con lo recomendado en guías como la de GETECCU 20209, el panel propone que para diagnosticar la refractariedad de la PU no se requiera obligatoriamente el fracaso al corticoide rectal. Sin embargo, y aunque en práctica clínica muchos gastroenterólogos pautan directamente corticoides orales de acción sistémica (sin pasar por los rectales) y muchos pacientes prefieren las formulaciones orales, el panel considera que el corticoide rectal debe ser una opción, sin que sea obligado pautarlo en todos los casos. Su uso al menos debería valorarse antes que el corticoide oral de acción sistémica si no se alcanza la remisión, para agotar todas las opciones terapéuticas disponibles.
Pero, además, la refractariedad se establecerá una vez confirmado que el paciente con PU estaba tomando el tratamiento prescrito. Como en otras enfermedades crónicas, la adherencia a los tratamientos, especialmente a los rectales, es muchas veces sub-óptima en la PU39. En este punto el panel quiere resaltar que esta falta de adherencia muchas veces viene motivada porque los tratamientos (especialmente los rectales) no se ajustan a las características y preferencias del paciente y/o no se explican bien. Por ello resulta fundamental una correcta educación al paciente y la toma de decisiones terapéuticas teniendo en cuenta sus preferencias, que puede incluir, entre otros, el cambio de formulación (de supositorio a espuma, ejemplo viceversa).
La sospecha clínica de PUR viene por la persistencia de actividad clínica y/o bioquímica. Sin embargo, esta puede deberse a otras causas. Es posible que en la etapa anterior (el estudio diagnóstico) no se realizara como se ha comentado previamente y estemos ante un paciente con un diagnóstico diferente. También puede deberse a otras causas como trastornos funcionales o incluso puede que la proctitis se haya extendido proximalmente. En este contexto, el panel considera muy relevante la endoscopia, en la que además se podrán tomar biopsias (si procede). La endoscopia resulta fundamental para no solo confirmar la persistencia de actividad sino también para valorar posible extensión de la enfermedad o incluso excluir o ayudar a confirmar otros diagnósticos (ver apartado anterior)30.
Por otro lado, hay que señalar que la PU es refractaria independientemente de la extensión de esta. En muchas ocasiones, se ven afectados los últimos 5 o 6 cm del recto sin que el paciente responda a los tratamientos.
Pocos estudios han comparado las características clínicas de la PUR con la PU no refractaria13. Una publicación del registro ENEIDA objetivó que, basalmente los pacientes con PUR presentaban significativamente mayor duración de la enfermedad (13 vs. 12 años), mayor prevalencia de familiares con EII, 14% vs. 10%, de manifestaciones extraintestinales (21,3% vs. 7%), de poliartritis (5,9% vs. 2,2%), y de trombosis (0,6% vs. 0,3%)13. También encontró que el número de complicaciones fue significativamente superior durante el seguimiento en el grupo de pacientes refractarios13.
En cuanto a los plazos de tiempo para determinar que la PU es refractaria, estos deben ser flexibles y adaptados a las características del paciente, actividad de la enfermedad y al impacto que produce en el mismo. Así, por ejemplo, los plazos para un paciente joven muy sintomático con discapacidad que no puede trabajar podrían ser menores. La guía GETECCU 2020 propone unos plazos de entre una y cuatro semanas para establecer el fracaso al tratamiento, en función de las condiciones individuales9. Las recomendaciones del STRIDE II los establece entre dos y ocho semanas, dependiendo del tratamiento, que, aunque están centradas en CU podrían asumirse para la PU7.
Finalmente, en este punto el panel quiere indicar que es importante valorar la corticodependencia en pacientes con PU. Esta se define como la imposibilidad de disminuir la dosis de corticoides orales de acción sistémica por debajo de 10mg/día de prednisona (o equivalente) tras tres meses del inicio del tratamiento corticoideo o la recidiva dentro de los primeros tres meses de haber suspendido los corticoides. Esta situación clínica es otra forma de fracaso al tratamiento que precisa de una acción terapéutica específica para alcanzar la remisión sin corticoides9.
Tratamiento de la proctitis ulcerosa refractariaPosicionamiento 7. El objetivo terapéutico en la PU (incluida la PUR) es la remisión clínica*, bioquímica (normalización de la calprotectina) y endoscópica (NE 5; GR D; GA 100%).
*Definida, en opinión del panel, como normalización de la frecuencia de deposiciones, ausencia de sangrado, esputos, tenesmo/urgencia, incontinencia y nocturnidad.
Posicionamiento 8. En pacientes con PUR el panel considera preferible el uso de las terapias biológicas o las pequeñas moléculas, aunque en casos muy seleccionados y de forma individualizada podrían valorarse tacrolimus rectal o las tiopurinas (NE 2a; GR B; GA 85%).
Posicionamiento 9. La selección del tratamiento farmacológico en la PUR se realizará de forma individualizada en base a la evidencia disponible, características y gravedad de la enfermedad, opinión y experiencia del gastroenterólogo y a las preferencias del paciente (NE 5; GR D; GA 100%).
Posicionamiento 10. Se puede valorar la cirugía (colectomía) en casos de PUR muy refractarios al tratamiento farmacológico (NE 4; GR D; GA 100%).
Distintas GPC y documentos de expertos en EII7,9,30,40, han propuesto una serie de objetivos terapéuticos, variables de respuesta al tratamiento y plazos para alcanzar los objetivos planteados. En todos ellos, el objetivo terapéutico principal es la remisión de la enfermedad7,9,30,40. Sin embargo, estas recomendaciones se basan en las características clínicas principales de la CU (sangrado rectal y frecuencia de deposiciones) y sus variables de evaluación41, no en la PU(R) en particular. Por ello, el panel recomienda adaptar los objetivos terapéuticos y la evaluación de la respuesta al tratamiento a las particularidades de la PU. Así la remisión clínica en la PU(R) vendría definida como normalización de la frecuencia de deposiciones, ausencia de sangrado, esputos, tenesmo/urgencia, y nocturnidad. Y, aunque la calidad de vida pueda considerarse una variable subrogada de la remisión, el panel recomienda tenerla también presente como otro objetivo terapéutico y evaluarla.
El panel también considera fundamental medir de forma sistemática y homogénea la remisión clínica para poder establecer comparaciones. Las variables clínicas (esputos, urgencia etc.), a falta de que se generen y validen índices específicos, se pueden evaluar como número, de forma dicotómica (sí/no), o incluso usando escalas como la escala NRS-urgency numeric rating scale para la urgencia42.
Referente a los plazos para alcanzar los objetivos terapéuticos, y siguiendo con el planteamiento del STRIDE II y las recomendaciones de GETECCU 20207,9, a corto plazo (dos a cuatro semanas) se podría evaluar la respuesta clínica. Sin embargo, la remisión clínica (de producirse) va a depender, entre otros, de las características y gravedad de la PU(R), de las características del paciente y de la línea de tratamiento (y tipos de tratamientos previos). Por ello, los plazos para evaluarla deben ser flexibles y ajustados al contexto del paciente individual, pero en general no superar las ocho a 12 semanas.
En cuanto a la selección del tratamiento en el paciente con PUR, el panel de expertos recomienda preferiblemente el uso de la terapia biológica o las pequeñas moléculas (ver material suplementario para mayor detalle). Pero también el panel considera que se podrán valorar de forma individualizada otras opciones terapéuticas como el tacrolimus rectal o las tiopurinas, por ejemplo, en caso de corticodependencia. A pesar del consenso en priorizar la terapia biológica o las pequeñas moléculas, algunos expertos quieren recalcar la importancia de valorar de forma individualizada otras opciones farmacológicas en la PUR además las terapias biológicas o las pequeñas moléculas.
La evidencia sobre la eficacia y seguridad del tratamiento farmacológico en la PUR es en general escasa y de baja calidad. En cuanto a los inmunosupresores, distintos estudios observacionales y ECA de calidad baja-moderada han mostrado que tacrolimus rectal puede ser eficaz en términos de respuesta clínica, remisión y calidad de vida, al menos en la inducción34,35,43–45. Los datos con tacrolimus oral son muy preliminares37. Azatioprina en un estudio observacional alcanzó una tasa de remisión clínica del 26%, pero más de la mitad de estos pacientes perdieron la respuesta en el seguimiento11. Además, las terapias biológicas en este estudio fueron significativamente más efectivas11. Otros estudios observacionales han mostrado resultados similares46. Con relación a las terapias biológicas y con pequeñas moléculas, estas, en general, son eficaces (en términos de clínica, endoscopia e histología, así como de calidad de vida) en la PUR tanto a corto como a medio/largo plazo (inducción y mantenimiento), con una magnitud de efecto importante y superior a las otras terapias13,14,29,36,38. Un estudio observacional objetivó la eficacia de IFX (a dosis y pauta habitual), que consiguió una respuesta completa del 70% en la inducción y del 64% durante el mantenimiento33. Por otro lado, la tasa de supervivencia con IFX en primera línea de biológico en el registro ENEIDA a los cinco años fue del 15,4%13. Dos estudios observacionales analizaron la eficacia y seguridad de tofacitinib14,38. La tasa de remisión clínica a las 48 semanas fue de casi el 60%, y la remisión endoscópica del 31%14. Su perfil de seguridad es el mismo al ya descrito en otros estudios. Los únicos estudios de calidad disponibles actualmente son los referentes a etrasimod que han incluido por primera vez en el estudio fase III, ELEVATE UC, pacientes con proctitis aislada15. Un análisis post hoc de 2 ECA fase III placebo control mostró que etrasimod a dosis de 2mg/día fue significativamente mejor que placebo a las 12 y 52 semanas. En la semana 12, la remisión clínica fue (43% vs. 14%), la mejoría endoscópica (52% vs. 23%), la remisión sintomática (52 vs. 23%) y la remisión endoscópica e histológica (38 vs. 14%). En la semana 52 se observó que un 44% y un 56% de los pacientes tratados con etrasimod alcanzaron la remisión clínica y la remisión sintomática, respectivamente, frente al 11% que logró ambos tipos de remisión en el grupo placebo15.
Distintos estudios han puesto de manifiesto que habitualmente en la práctica diaria en pacientes con PUR se pautan anti-TNFs13,36, probablemente siguiendo las actuaciones del tratamiento general de la CU, aunque la evidencia disponible sobre su eficacia en la PUR es escasa. Es por ello también que el panel considera importante que en pacientes con PUR la selección concreta de una terapia deberá individualizarse y basarse en la evidencia disponible, características y gravedad de la enfermedad, opinión y experiencia del gastroenterólogo y a las preferencias del paciente. De igual manera el panel de expertos reconoce que el contexto organizativo (costes, etc.) también deben considerarse.
Finalmente, en casos de PUR muy refractarios, se puede valorar la cirugía (colectomía), de forma individualizada9,13. En este punto los expertos consideran que también pueden discutirse otras opciones antes de la colectomía, como la apendicectomía. Aunque la evidencia es escasa, en un estudio observacional prospectivo, la apendicectomía fue eficaz en prácticamente todos los pacientes con PUR y permitió que el 40% tuviera un Simple Clinical Colitis Activity Index (SCCAI) de 0 a los 12 meses lo que permitió que suspendieran el tratamiento farmacológico32. En pacientes con CU el ensayo clínico ACCURE mostró que la apendicetomía puede ser una opción terapéutica en estos pacientes47. En base a todo ello se considera que la apendicectomía puede ser una opción para contemplar en algún caso de PUR.
Monitorización y respuesta al tratamiento de la proctitis ulcerosa refractariaPosicionamiento 11. En pacientes con PU (incluida la PUR), obtenida su remisión, no se recomienda realizar acciones concretas de screening de progresión proximal de la CU (NE 2a; GR B; GA 85%).
Posicionamiento 12. En pacientes con PU (incluida la PUR) se recomienda seguir los criterios de screening de cáncer colorrectal de la población general (NE2b; GR B; GA 85%).
Posicionamiento 13. Los pacientes con PU (incluida la PUR) pueden desarrollar brotes graves o complicaciones de la enfermedad (NE 2a; GR B; GA 100%).
La monitorización del paciente con PU(R) es clínica, bioquímica y endoscópica (si procede). En este sentido debemos comentar que, en pacientes en remisión clínica y bioquímica, teniendo en cuenta que existe una buena correlación entre estos parámetros y la colonoscopia48, se puede plantear cierta flexibilidad con la misma, que deberá individualizarse en cada caso.
Sin embargo, en la práctica clínica podemos encontrarnos con pacientes que presentan síntomas rectales sin que realmente se deban a la PU (lesiones rectales, alteraciones de la motilidad, otros trastornos funcionales, etc.)49, y que por lo tanto no deberían considerarse como un fracaso terapéutico propiamente dicho. Igualmente, podemos encontrar pacientes con niveles elevados de calprotectina por otros motivos distintos a la PU que podrían considerarse erróneamente como activos50,51. En estos casos anteriormente mencionados, la endoscopia puede ser de gran valor y resolver muchas dudas.
Por otro lado, se ha demostrado que en los pacientes con EII la atención multidisciplinar con la colaboración de otros profesionales de la salud como psicólogos o fisioterapeutas puede ser de gran valor52. Sin embargo, en nuestro sistema sanitario este tipo de recursos es muy limitado. En este sentido, las asociaciones de pacientes como la Confederación ACCU España pueden tener un rol muy significativo53, ya que pueden suplir estas carencias del sistema sanitario y contribuir a minimizar el impacto físico, emocional y social de la enfermedad.
En cuanto a las complicaciones de la enfermedad, es muy importante señalar que hay pacientes con PU(R) que desarrollan brotes graves o complicaciones durante la evolución de la enfermedad13,54. Entre sus complicaciones está la extensión proximal. Se ha estimado una tasa de probabilidad acumulada al año de hasta el 20%55, a los tres años del 25-40%28,56, pudiendo llegar hasta el 52% a los cinco años57,58. Sin embargo, a pesar de los estudios publicados, no existen factores claramente asociados a su progresión55,56,58–64. Se han analizado distintos factores sociodemográficos como la edad, clínicos como la inflamación del orificio apendicular o la carga inflamatoria sin que se puedan extraer conclusiones robustas55,56,58–64. En base a esta evidencia, el panel de expertos no recomienda una búsqueda activa y sistemática de la progresión proximal. La progresión proximal se evaluará, eso sí, en casos de sospecha clínica de la misma.
Actualmente tampoco hay evidencia de un incremento en el riesgo de cáncer colorrectal16, por lo que, y en línea con lo recomendado en otras GPC9, el panel recomienda que el screening de cáncer colorrectal se realice como en la población general.
Papel de enfermeríaLa enfermera de la Unidad de EII, desempeña un papel fundamental en el manejo integral del paciente65,66. Su labor no solo abarca la atención clínica, sino que también se centra en la educación, la promoción de la autonomía y la mejora de la calidad de vida del paciente65,66. En este contexto, la educación del paciente es una de las piedras angulares del cuidado, ya que permite que el paciente reconozca los signos de alarma, participe activamente en las decisiones sobre su tratamiento y reciba un seguimiento adecuado y personalizado.
En cuanto a la educación, uno de los aspectos más importantes en la labor enfermera es la enseñanza sobre los signos de alarma (aumento en la frecuencia de las deposiciones, presencia de sangre/moco en las heces, tenesmo, nocturnidad, fiebre, etc.), facilitando así una intervención temprana que puede prevenir complicaciones mayores13. Por otro lado, desempeña un papel clave en la toma de decisiones compartidas respecto al tratamiento. La educación en este ámbito implica explicar claramente las opciones terapéuticas disponibles, sus beneficios, riesgos y posibles eventos adversos, fomentando un diálogo abierto y respetuoso. La participación activa del paciente en la elección del tratamiento aumenta su adherencia y satisfacción, además de promover un sentido de control sobre su enfermedad. Este aspecto es fundamental ya que la adherencia a las opciones de tratamiento rectal suele ser limitada39. La enfermera actúa como mediadora, facilitando la comprensión del paciente y ayudándole a expresar sus preferencias y preocupaciones, lo que resulta en decisiones más informadas y alineadas con sus valores y estilo de vida. Consensuar con el paciente la opción terapéutica preferida (supositorio, espuma o enema) en proctitis o rutas de administración (oral o parenteral en el caso de algunas terapias biológicas) en PUR, así como realizar una adecuada educación en el uso de los diferentes tipos de presentaciones puede llevar a mejorar el éxito terapéutico.
En el seguimiento, la enfermera es esencial para evaluar la evolución de la enfermedad, ajustar tratamientos, mejorar el automanejo de los pacientes y detectar posibles complicaciones o acontecimientos adversos. Planifica y realiza controles regulares, que pueden incluir consultas (presenciales o telemáticas) donde se realizará la evaluación de los síntomas, así como la solicitud de análisis clínicos. Para la evaluación sintomática, la enfermera utiliza escalas objetivas que cuantifican la gravedad e impacto de la enfermedad en la calidad de vida del paciente. Por ejemplo, la escala de Wexner para la incontinencia67, la NRS-urgency numeric rating scale para la urgencia42, o el diario defecatorio realizado por el paciente68.
Finalmente, dentro de la función educadora realizada durante el seguimiento, debe explorarse y reforzarse la adherencia terapéutica65,66. Además, pueden proponerse diferentes medidas para mejorar el control de la incontinencia, como ejercicios o técnicas para el control de esfínteres o el uso de obturadores anales65,66. Este tipo de medidas proporcionan mayor seguridad y confianza en determinadas circunstancias donde la calidad de vida del paciente se ve afectada, y que deben ser exploradas en las sucesivas consultas.
DiscusiónA pesar de representar hasta un 30% de los casos de CU1,23,24, la PU y la PUR no están bien caracterizadas. La evidencia publicada es escasa y en general de baja calidad11,13–15,27–29,32–38,43,44,46. Además, estos pacientes, hasta hace poco, han sido tradicionalmente excluidos de ECA, lo que limita la aplicabilidad de la evidencia terapéutica existente en esta subpoblación. Quizá por ello la PU es considerada por muchos gastroenterólogos como una forma menos grave de CU11, y quizá por ello muchos de estos pacientes no llegan a unidades de EII o no son manejados de forma adecuada. En este trabajo hemos generado una serie de propuestas para el manejo práctico de los pacientes con PU con especial foco en la PUR, para intentar cubrir las lagunas de conocimiento y manejo existentes.
En primer lugar, destacamos que la PU es una forma relativamente frecuente de la CU que puede provocar un impacto muy significativo en el paciente y que puede desarrollar complicaciones o formas graves de la enfermedad10,22,23, por lo que la PU debe evaluarse con rigor al igual que otras formas de CU.
En relación con la definición de PUR, y en línea con otras GPC24, hemos propuesto una definición basada en la falta de respuesta a tratamiento combinado con mesalazina (oral y rectal) y corticoides orales de acción sistémica, dejando el corticoide rectal como opcional, pero teniéndolo siempre en cuenta. Para el panel de expertos esta definición de refractariedad también incluye el asegurarse de la correcta adherencia del paciente al tratamiento pautado y el descartar otros diagnósticos. La adherencia a la medicación rectal es muy baja debido entre otras a las implicaciones socioculturales de la misma35. Destacamos en este punto el valor de la endoscopia que resulta fundamental para confirmar la persistencia de actividad, pero también para valorar posible extensión de la enfermedad o incluso excluir o ayudar a confirmar otros diagnósticos15.
Distintas GPC y documentos de expertos han establecido como objetivo terapéutico principal la remisión de la enfermedad7,9,30,40. Sin embargo, estas recomendaciones se basan en las características de la CU, no de la PU en particular. Por ello, el panel recomienda adaptar los objetivos terapéuticos, la evaluación de la respuesta al tratamiento y la monitorización a las características de la PU (clínicas, bioquímicas y endoscópicas). En este sentido, el panel también considera fundamental medir de forma sistemática y homogénea la remisión clínica para poder establecer comparaciones. Y, a falta de índices cuestionarios específicos y validados para la PU, esta evaluación puede realizarse de distintas maneras, pero siempre adaptada a las características de la PU.
Aunque la evidencia sobre los tratamientos farmacológicos de la PUR es en general escasa y de calidad variable, el panel de expertos apoya el uso preferente de terapias biológicas y pequeñas moléculas, dado su perfil de eficacia clínica y endoscópica publicado13–15,29,36,38. Siempre teniendo en cuenta otros aspectos como gravedad de la enfermedad, opinión y experiencia del gastroenterólogo y las preferencias del paciente. El uso de otros fármacos como tacrolimus rectal o las tiopurinas también puede considerarse de forma individualizada11,34,35,43,44.
Otro aspecto que queremos destacar es el seguimiento de los pacientes con PU incluyendo la PUR y el riesgo de extensión proximal. A falta de evidencia robusta, en base a los datos actuales55,56,58–64, no hay evidencia que justifique una actitud proactiva y sistemática para descartarla. La extensión proximal deberá descartarse si hay sospecha clínica de la misma. Tampoco hay evidencia que indique que exista un mayor riesgo de cáncer colorrectal16, por lo que los pacientes con PU o PUR seguirán las recomendaciones para el cribado de la población general.
Finalmente, como novedad, en esta guía también destacamos el papel de enfermería especializada en EII en el abordaje integral del paciente con PU. Este abarca distintos aspectos como la atención clínica, la educación, la promoción del automanejo y la mejora de la calidad de vida al paciente65,66.
Por otro lado, queremos resaltar algunas limitaciones y fortalezas de nuestro trabajo. La principal limitación es la falta de evidencia robusta sobre la PU y PUR. Sin embargo, este trabajo se ha basado en una exhaustiva RS y en la opinión de un grupo multidisciplinar de expertos en PU, formado por gastroenterólogos dedicados a la EII, enfermería y un paciente, lo que incrementa la validez de su propuesta. Por otro lado, el número de participantes en la votación es bajo, lo que podría suponer un sesgo de selección. Pero, tal y como hemos comentado, este trabajo lo realizó un grupo de expertos multidisciplinar, por lo que se han incluido distintas perspectivas y experiencia demostrable, que favorece la generalidad de lo expuesto.
En conclusión, resulta necesario un cambio en la concepción clínica de la PU y, especialmente, de la PUR. Lejos de ser una forma leve de CU, la PU y PUR también constituyen un reto clínico importante que requiere un abordaje diagnóstico riguroso, un tratamiento individualizado, y un seguimiento estructurado con enfoque multidisciplinar. Asimismo se precisa de mayor evidencia para caracterizar a estos pacientes y para evaluar la eficacia y seguridad de los tratamientos disponibles.
FinanciaciónEsta publicación fue financiada por Pfizer España. La ayuda en la coordinación metodológica, medical writing y soporte editorial fue dada por Estíbaliz Loza del Instituto de Salud Musculoesquelética (InMusc), que a su vez financió Pfizer. MBA, DGV, FM, RFI, MSA, SGL, MAP, NCS han recibido honorarios por su asesoramiento y contribución científica a la publicación. ACCU ha recibido una compensación económica por su asesoramiento y contribución científica. Pfizer España no tuvo ningún tipo de control sobre el análisis, interpretación y decisión de publicación.
Consideraciones éticasLa investigación fue realizada de acuerdo con las pautas de la Declaración de Helsinki. Este trabajo se ha basado en una revisión sistemática y en la opinión de expertos.
Conflicto de interesesMBA ha recibido financiación en actividades educativas, conferencias y asesorías científicas de MSD, AbbVie, Janssen, Kern Pharma, Celltrion, Takeda, Alphasigma, Lilly, Pfizer, Sandoz, Biocon, Abivax, Fresenius, Faes Farma, Ferring, Tillots, Chiesi, Adacyte, Diasorin, Oncostellae y SunRock.
DGV refiere asesoramiento científico y/o actividades formativas para Janssen, Pfizer, Ferring, Faes pharma, Lilly, Sandoz, Takeda, Adacyte, Biogen y AbbVie.
FM ha recibido financiación en actividades educativas, conferencias y asesorías/ consultas científicas por parte de Pfizer, Janssen, AbbVie, Takeda, MSD, Ferring, Kern Pharma, Dr. Falk Pharma, Celltrion Healthcare, Galapagos, Chiesi, Tillots Pharma, Lilly y Faes Pharma.
RFI ha recibido financiación en actividades educativas, conferencias y asesorías científicas de MSD, AbbVie, Janssen, Takeda, Lilly, Pfizer, Diasorin, Faes Farma, Ferring, Tillots, Chiesi, y Adacyte.
MSA ha recibido financiación en actividades educativas, conferencias y asesorías científicas de MSD, AbbVie, Janssen, Takeda, Alphasigma, Lilly, Pfizer, Sandoz, Faes Farma, Ferring, Tillots y Chiesi.
SGL refiere asesoramiento científico y/o actividades formativas y/o ayudas para investigación o formación para AbbVie, Chiesi, J&J, Pfizer, Ferring, Faes pharma, Galapagos, Lilly, MSD, Sandoz, Takeda y Tillots
MAP ha recibido financiación para asesoramiento científico, actividades formativas y/o ayudas para la investigación por parte de Pfizer, Janssen, AbbVie, Takeda, Kern Pharma, Dr. Falk Pharma, Lilly y Faes Pharma
NCS ha recibido financiación en actividades educativas, consultorías, investigación u otras colaboraciones por parte de AbbVie, Ferring, Janssen, Lilly, Pfizer, Sandoz, Takeda y Tillots.
Susan Ramírez y Ana Cábez son empleados en el Departamento Médico de Pfizer España. En el proyecto han colaborado en cuestiones relacionadas con la ejecución del proyecto, que incluye: la concepción y estructura del artículo, la revisión de artículos y recogida de datos de la revisión de la literatura y la revisión del documento final.
