La pancreatitis aguda constituye uno de los principales motivos de ingreso por causa digestiva. En su manejo resulta crucial un adecuado tratamiento del dolor. Pero apenas existen descripciones sobre las pautas analgésicas empleadas en nuestro medio.
MétodosEncuesta on-line sobre el manejo de analgésicos en la pancreatitis aguda, dirigida a médicos adjuntos y residentes con ejercicio en España.
ResultadosUn total de 209 facultativos de 88 centros respondieron la encuesta. El 90% eran especialistas en Aparato Digestivo y el 69% trabajaba en un centro terciario. La mayoría (64,4%) no utilizan habitualmente escalas para medir el dolor. Al elegir un fármaco se valora sobre todo la experiencia en su uso. Los tratamientos más prescritos inicialmente son: combinación de paracetamol y metamizol (53,5%), paracetamol solo (19,1%) y metamizol solo (17,4%). Como rescate: meperidina (54,8%), tramadol (17,8%), cloruro mórfico (17,8%) y metamizol (11,5%). Se utiliza perfusión continua en el 8,2% de los tratamientos iniciales. Los médicos con >10años de servicio utilizan más metamizol en monoterapia (50%), mientras que médicos residentes y adjuntos con <10años de servicio lo prescriben asociado a paracetamol (85%). Si se necesita progresar, se usan fundamentalmente cloruro mórfico y meperidina. La especialidad del encuestado, el tamaño del centro de trabajo y la unidad/servicio donde ingresaban los pacientes no influyeron sobre la analgesia pautada. El grado de satisfacción con el tratamiento del dolor alcanzó el 7,8/10 (DE 0,98).
ConclusiónEn nuestro medio, el metamizol y el paracetamol son los analgésicos más empleados como tratamiento inicial del dolor en la pancreatitis aguda, y la meperidina, el analgésico de rescate más utilizado.
Acute pancreatitis is one of the main reasons for digestive admissions. Adequate pain treatment is crucial in its management. However, there are hardly any descriptions of the analgesic guidelines used in our setting.
MethodsOn-line survey on analgesic management in acute pancreatitis, aimed at attending physicians and residents practising in Spain.
ResultsTwo hundred and nine physicians from 88 centres responded to the survey. Ninety percent were specialists in gastrointestinal medicine and 69% worked in a tertiary centre. The majority (64.4%) do not routinely use scales to measure pain. When choosing a drug, experience in its use was the most important factor. The most commonly prescribed initial treatments are: combination of paracetamol and metamizole (53.5%), paracetamol alone (19.1%) and metamizole alone (17.4%). As rescue: meperidine (54.8%), tramadol (17.8%), morphine chloride (17.8%) and metamizole (11.5%). Continuous perfusion is used in 8.2% of initial treatments. Physicians with >10 years of service use more metamizole as monotherapy (50%), while residents and attending physicians with <10 years of service prescribe it in combination with paracetamol (85%). If progression is needed, morphine chloride and meperidine are mainly used. The speciality of the respondent, the size of the work centre and the unit/service where the patients were admitted did not influence the analgesia prescribed. Satisfaction with pain management reached 7.8/10 (SD 0.98).
ConclusionIn our setting, metamizole and paracetamol are the most commonly used analgesics as initial pain treatment in acute pancreatitis, and meperidine is the most commonly used rescue analgesic.
La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio agudo que afecta al páncreas. Su síntoma guía es un dolor abdominal agudo, habitualmente localizado en el epigastrio e irradiado en cinturón, cuya intensidad habitualmente obliga al paciente a acudir a un servicio de Urgencias determinando su ingreso hospitalario. Puesto que el dolor suele tener una intensidad relevante en las primeras horas, un adecuado control del mismo resulta crucial en el manejo de esta entidad. Sin embargo, y a pesar de la elevada y creciente incidencia de la pancreatitis aguda, que constituye uno de los principales motivos de ingreso por causa digestiva1, hay pocos estudios descriptivos sobre cómo se trata el dolor en esta patología. Además, la evidencia sobre el tipo de fármacos a emplear para controlar dicho dolor es escasa, ya que los estudios publicados que comparan eficacia y seguridad de diferentes analgésicos son muy heterogéneos e incluyen un escaso número de sujetos2–10. La revisión de los estudios realizados, en su mayoría con diferentes opiáceos, ha mostrado que la morfina y los opioides son seguros en el control del dolor en la pancreatitis aguda11,12. Se ha desechado así el clásico paradigma por el que la morfina especialmente, y los opioides en general, debían evitarse en la pancreatitis aguda por su potencial inducción del espasmo del esfínter de Oddi. En ausencia de recomendaciones concretas para el tratamiento del dolor en la pancreatitis aguda, con frecuencia se aplica la escala analgésica de la OMS. Sin embargo, existen marcadas diferencias geográficas en cuanto a la disponibilidad y aceptación de los diferentes fármacos.
Nuestro objetivo fue sondear cómo se maneja el dolor de la pancreatitis aguda en nuestro medio analizando cuáles son los fármacos más empleados y las diferencias que pueda haber en función de las características del médico prescriptor o del centro sanitario.
MétodosSe elaboró una encuesta on-line sobre manejo de analgésicos en la pancreatitis aguda. La encuesta incluía preguntas sobre la experiencia y especialidad del médico prescriptor, la localización y tamaño del centro de trabajo, y sobre los fármacos más empleados por el encuestado en el abordaje inicial del dolor, como rescates, y como tratamiento de aquellos pacientes con dolor intenso que precisaran múltiples rescates (ver material adicional).
La encuesta estaba dirigida a médicos, adjuntos y residentes, de cualquier especialidad, con ejercicio en España y que trataran pacientes con pancreatitis aguda. La encuesta fue difundida a través de la Asociación Española de Gastroenterología (AEG), la Asociación Española de Pancreatología (AESPANC) y mediante redes sociales, y fue respondida entre noviembre de 2020 y febrero de 2021.
Los datos se analizaron mediante estadística descriptiva; las frecuencias se expresaron en forma de porcentaje para las variables categóricas. En el caso de las variables cuantitativas, la frecuencia y la dispersión se expresaron como media y desviación estándar (DE). La significación estadística de las diferencias cualitativas se calculó mediante la prueba de la χ2. Se consideró significativo un valor de p<0,05. El análisis estadístico se realizó con SPSS versión 25.0.
ResultadosLa encuesta fue respondida por 209 facultativos (edad media 38±0,9 años) de 88 centros de todo el territorio nacional, con respuestas procedentes de las 17 comunidades autónomas (fig. 1). El 90% de las respuestas (188) fueron de especialistas en Aparato Digestivo. El 69% (144) de los encuestados trabajaban en un centro terciario. El 59% de las respuestas fueron de médicos residentes y de médicos adjuntos con hasta 10 años de experiencia laboral (tabla 1).
Características de los encuestados
| Características de los encuestados | N (%) |
|---|---|
| Especialidad | |
| Aparato Digestivo | 188 (90) |
| Medicina Interna | 13 (6) |
| Cirugía General | 4 (2) |
| Otros | 4 (2) |
| Centro de trabajo | |
| H. comarcal | 65 (31%) |
| H. terciario | 144 (69%) |
| Experiencia laboral del médico | |
| Residente | 49 (23) |
| Adjunto <10años | 75 (36) |
| Adjunto 10-20 años | 48 (23) |
| Adjunto >20años | 37 (18) |
Según estiman los encuestados, el número de pacientes que ingresan semanalmente por pancreatitis aguda en los centros terciarios es 5,01 (DE 3,2) vs. 2,75 (DE 2) en los hospitales comarcales.
En los centros donde trabajan los encuestados, los pacientes con pancreatitis aguda ingresan mayoritariamente en planta general de Aparato Digestivo (78% de los casos) y con menor frecuencia en una sección específica de Pancreatología (12%), o en los servicios de Medicina Interna (5%) y Cirugía General (5%).
En su práctica clínica, la mayoría de los encuestados (64,4%) no utilizan escalas para medir el dolor de forma habitual; un 22% refiere no emplear estas escalas nunca, un 42% pocas veces, un 24% a menudo y un 12% siempre.
A la hora de elegir un fármaco, los encuestados valoran más la experiencia en su uso que el temor a diversos efectos secundarios (tabla 2).
Importancia atribuida por los encuestados a diferentes factores a la hora de elegir un fármaco analgésico en la pancreatitis aguda
| Importancia | Ninguna (%) | Poca (%) | Intermedia (%) | Bastante (%) | Mucha (%) |
|---|---|---|---|---|---|
| Experiencia con el fármaco | 1 | 3 | 16 | 49 | 31 |
| Riesgo dependencia | 8 | 27 | 31 | 26 | 9 |
| Temor EA hematológicos | 7 | 45 | 35 | 11 | 2 |
| Temor EA renales | 3 | 20 | 30 | 35 | 12 |
| Temor EA gastrointestinales | 2 | 23 | 27 | 35 | 12 |
Los porcentajes >25% se resaltan en cursiva.
EA: efectos adversos.
Como analgesia inicial, los tratamientos más prescritos son la combinación de paracetamol y metamizol en pauta alternante (53,5%, n=100), seguido de paracetamol en monoterapia (19,1%) y de metamizol en monoterapia (17,4%). Entre quienes utilizan metamizol en monoterapia, el 74% lo administra en pauta intermitente y el 26% en perfusión continua. El fármaco más empleado como rescate cuando a pesar de este tratamiento inicial hay dolor es la meperidina (54,8%), seguida de tramadol (17,8%), cloruro mórfico (17,8%) y metamizol (11,5%).
En los pacientes que precisan múltiples rescates y se escala el tratamiento inicial, el fármaco más empleado es el cloruro mórfico (31%) seguido de la meperidina (26%), metamizol (23%) y tramadol (20%). En estos tratamientos de rescate el cloruro mórfico y la meperidina se usan en monoterapia en más del 75% de los casos. En el caso del metamizol o el tramadol utilizados como rescate, se usan habitualmente combinados con otros fármacos, en el 80% y 55%, respectivamente.
En el tratamiento inicial del dolor se elige la administración de los analgésicos en perfusión continua únicamente en el 8,2%, mientras que, en los casos en que es preciso progresar el escalón analgésico, la perfusión continua es utilizada por un 38,5% de los encuestados.
En el tratamiento inicial del dolor los médicos adjuntos con >10años de ejercicio que pautan metamizol lo usan en monoterapia en un 50% de las ocasiones, mientras que médicos residentes y adjuntos más jóvenes lo prescriben asociado a paracetamol en un 85% de los casos. Ni la especialidad del encuestado, ni el tamaño del centro de trabajo, ni la unidad/servicio en la que ingresaban los pacientes se relacionó con la analgesia pautada inicialmente ni como rescate.
La valoración media de la satisfacción del encuestado con el tratamiento del dolor en su centro es de 7,8/10 (DE 0,98).
DiscusiónEsta encuesta, respondida por facultativos de toda la geografía española, mayoritariamente especialistas en Aparato Digestivo, puede aportar ciertas nociones sobre cómo se trata el dolor en la pancreatitis aguda en nuestro medio.
Hay una tendencia creciente en la medicina actual a realizar una atención centrada en el paciente, en la que su punto de vista se considere prioritario, a la hora de aplicar la medicina y a la hora de diseñar estudios. El dolor es el síntoma que más incomodidad genera a los pacientes con pancreatitis aguda, como reflejó el estudio PAN-PROMISE13. Pese a ello, los ensayos clínicos publicados hasta la fecha comparando diferentes analgésicos en la pancreatitis aguda han sido realizados con diferentes fármacos y diseños, y cuentan en general con pequeños tamaños muestrales2–10, por lo que no se ha podido concluir que ningún analgésico esté específicamente indicado para tratar el dolor en esta patología. Ante la ausencia de evidencia específica, las guías sobre el manejo de esta entidad no presentan recomendaciones concretas sobre el tratamiento del dolor o remiten a seguir las pautas empleadas habitualmente en el dolor agudo posquirúrgico14,15.
Al igual que sucede con los analgésicos empleados en el dolor posquirúrgico o en otras situaciones, se estima que en el tratamiento del dolor de la pancreatitis aguda también existe una variabilidad geográfica; mientras que en Estados Unidos se usan con mayor frecuencia los opiáceos16–18, en Europa y Latinoamérica se emplean más habitualmente los antiinflamatorios no esteroideos (AINE)19 y en algunos países de la cuenca mediterránea el metamizol.
Hasta la fecha se han publicado únicamente 2 estudios que describen las pautas analgésicas empleadas en la pancreatitis aguda en la práctica clínica; el primero fue un trabajo multicéntrico prospectivo italiano, que reflejó que en las pancreatitis leves se empleaban con mayor frecuencia los AINE (sin especificar cuáles) y tramadol, y que con la gravedad de la enfermedad, la duración del tratamiento analgésico aumentaba y se administraban con mayor frecuencia los opiáceos y combinaciones de varios analgésicos19. Estos resultados son concordantes con los nuestros, donde un 90% de los encuestados referían usar paracetamol y/o metamizol como tratamiento inicial del dolor (19,1% paracetamol, 17,4% metamizol y 53,5% ambos fármacos pautados alternativamente), si bien a diferencia del estudio italiano, en nuestro caso el opiáceo de rescate inicial más empleado es la meperidina. Nuestros resultados también son concordantes en el hecho de que, en caso de precisar una mayor analgesia, se emplean con mayor frecuencia opiáceos, siendo en nuestro país el cloruro mórfico y la meperidina los 2 más empleados (31 y 26%, respectivamente).
Mas recientemente se publicó una amplia revisión retrospectiva del manejo de opiáceos en la pancreatitis aguda en una zona de salud californiana. En este estudio se describe que el 80% de los pacientes recibían opiáceos como analgésicos en la fase inicial del ingreso por esta patología, que un 50% los seguían tomando al alta, y que un 10% los mantenían 6 meses después del ingreso. Además, se describía una importante variabilidad de prescripción de unos centros a otros, lo cual los autores estimaban justificado por la falta de guías claras respecto al tratamiento analgésico y el uso de estos fármacos en la pancreatitis aguda18.
Según nuestra encuesta, en nuestro medio, el paracetamol y el metamizol son los fármacos de elección en la gran mayoría de los casos. Hay que destacar que existe una notable uniformidad entre las diferentes unidades y servicios, de forma que no hubo diferencias sustanciales en función del tamaño del centro o la especialidad del encuestado. El metamizol o dipiridona es un analgésico y antipirético no opiáceo, bien tolerado, y ampliamente utilizado en Latinoamérica y algunos países europeos en el tratamiento del dolor leve-moderado, mientras que en Estados Unidos y algunos países del norte de Europa su uso está muy limitado por su posible asociación con episodios de agranulocitosis. El riesgo de agranulocitosis parece estar condicionado por la dosis y duración del tratamiento, y también se estima que puede haber una susceptibilidad genética para presentar esta complicación, lo cual podría explicar, al menos parcialmente, las diferencias geográficas de estimación de dicho riesgo20; en el área de Barcelona, por ejemplo, se estimó una incidencia inferior a un caso de agranulocitosis por millón de habitantes y año21. En España, a raíz de 10 casos de agranulocitosis secundaria a metamizol en personas de origen británico, la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) ha recomendado prescribir este fármaco durante periodos inferiores a 7 días y usando la menor dosis posible, hacer controles hematológicos periódicos en aquellos pacientes que precisen un tratamiento más prolongado, y evitarlo en población flotante de origen británico de la cual no pueda hacerse un adecuado seguimiento22. Sin embargo, el metamizol es un fármaco comercializado en España desde hace más de 50 años y su uso está muy extendido, con y sin prescripción médica. De hecho, el consumo de este fármaco se ha duplicado en nuestro país en los últimos 10 años y según una revisión sistemática, el perfil de seguridad cuando se emplea en periodos cortos es bueno23. Sólo existe hasta la fecha un ensayo clínico que ha evaluado el metamizol como analgésico en la pancreatitis aguda; este estudio fue llevado a cabo por Peiró et al. en nuestro país7 y comparaba la administración intravenosa de metamizol cada 8h vs. morfina subcutánea cada 4h, para el control del dolor en las primeras 24h tras el diagnóstico de una pancreatitis aguda. En este estudio, con 8 pacientes en cada brazo, metamizol mostró una tendencia, no significativa, a obtener un mayor control del dolor y de forma más rápida.
En cuanto al papel de los AINE, son fármacos poco usados en nuestro medio como tratamiento del dolor. Estos fármacos han sido empleados y estudiados principalmente en el contexto de la prevención de la pancreatitis tras una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). En 2 metaanálisis recientes se ha concluido que una única dosis rectal de indometacina o diclofenaco, previa o inmediatamente posterior a la realización de la CPRE, es eficaz en la prevención de la pancreatitis post-CPRE24,25.
Una vez ya establecida la pancreatitis, el empleo de los AINE está limitado por temor a sus efectos sobre la función renal, comprometida en ocasiones en el curso de esta patología. Así pues, respecto al empleo de los AINE en el tratamiento del dolor en la pancreatitis aguda la evidencia es muy escasa; en 1985 se hizo un estudio comparativo entre la administración de indometacina y placebo, ambos administrados por vía rectal, logrando como era esperable un mayor control del dolor en los pacientes tratados con AINE3. En otros países como los Estados Unidos, la restricción de uso del metamizol y el temor a los efectos secundarios renales de los AINE favorecen el que sean los opiáceos los fármacos empleados mayoritariamente. Este hecho ha llevado a unos mayores índices de consumo y de adicción a los opiáceos creando en ocasiones un verdadero problema de salud pública16.
La administración de la analgesia en perfusión, frente a bolos, es minoritaria, especialmente como tratamiento inicial. Cabría pensar que la administración continua permitiría mantener niveles más estables y controlar mejor el dolor, pero no hay estudios al respecto.
Aunque el grado de satisfacción con el tratamiento del dolor fue notable (7,8/10), la mayoría de los encuestados no utilizan escalas para medir el dolor. Es posible que su utilización de forma habitual permitiera tener un mejor conocimiento de la verdadera perspectiva del paciente.
El presente estudio tiene varias limitaciones, como el hecho de contar exclusivamente con el punto de vista de los facultativos. Sin embargo, pensamos que recoge una muestra amplia y significativa de la geografía española, por lo que la información extraída puede orientar sobre el manejo del dolor en la pancreatitis aguda en la práctica clínica de nuestro país.
En conclusión, en nuestro medio hay cierto consenso en la utilización prioritaria de paracetamol y/o metamizol como tratamiento inicial del dolor en la pancreatitis aguda. Sería necesario diseñar estudios aleatorizados y multicéntricos que evalúen el tratamiento del dolor en la pancreatitis aguda, pero teniendo como centro la perspectiva del paciente.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
