Es ampliamente reconocido que el ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) es un evento demoledor tanto para el paciente como la familia1. En este contexto, los profesionales de la salud se centran en aspectos cruciales para preservar la vida del paciente. Una estrategia para mejorar la recuperación y los resultados en la UCI es el bundle ABCDE, un enfoque multicomponente que aborda diversas áreas clave. Esto incluye la “A” para evaluar, prevenir y tratar el dolor; la “B” para realizar ensayos de despertar y respiración espontánea; la “C” para la elección de analgesia y sedación considerando factores como el metabolismo de los fármacos, dosis, titulación e interrupción; la “D” para evaluar, prevenir y tratar el delirio; y la E para promover la movilidad y el ejercicio temprano2.
A pesar de ello, un problema recurrente no resuelto y, en muchos casos invisibilizado, es la malnutrición en la UCI, la cual se sitúa entre un 38%-78% en función del país analizado3. Se presume que todos los profesionales de la UCI tienen pleno conocimiento del elevado estrés metabólico que sufre el paciente crítico, necesitando recursos nutricionales para poder realizar un adecuado anabolismo. Sin embargo, surge la cuestión: ¿cuáles son los cuidados a implementar para prevenir esta malnutrición? Quizás lo primero que viene a la mente son las recomendaciones nutricionales para el paciente crítico, pero ¿las conocemos y sabemos aplicarlas adecuadamente?
Las recomendaciones nutricionales para el paciente crítico más relevantes en nuestro contexto son las publicadas en Europa por la ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism)4, así como las publicadas en Estados Unidos por la ASPEN (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition)5. Además, contamos con recomendaciones nacionales publicadas por la SEMICYUC (Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias)6. Al revisar estas guías sobre la aplicación de la terapia nutricional, se percibe que algunas recomendaciones no son del todo concisas. Además, aunque algunas se respaldan con un elevado grado de evidencia (estudios experimentales multicéntricos y metaanálisis), otras se basan en opiniones de expertos, así como estudios observacionales o experimentales unicéntricos.
A pesar de esto, hay algunos puntos clave que debemos tener en cuenta para intentar abordar eficazmente el problema de la desnutrición en la UCI. Entre ellos, destaca la necesidad de llevar a cabo una valoración nutricional tan pronto como el paciente ingresa en dicha unidad4,6. Esto permitirá conocer las necesidades del paciente y decidir cuándo y cómo iniciar la terapia nutricional. Ahora bien, ¿cómo se realiza esta valoración? Para facilitar este proceso, se utilizan escalas de cribado, pero dentro de estas escalas, ¿cuál hemos de utilizar?
Existen diferentes herramientas, VGS (Valoración Subjetiva Global), NRS-2002 (Nutritional Risk Screening), Nutric (Nutrition Risk in Critically ill) o su versión modificada m-Nutric. La ESPEN afirma que aún no existe un estándar oro para al paciente crítico en riesgo de desnutrición4, ASPEN recomienda NRS-2002 o Nutric5. Algunos expertos encuentran que Nutric es la más adecuada para paciente crítico, pero tiene el inconveniente de requerir la medición de Inter-leuquina 6, parámetro que no se suele pedir de rutina. Por esta razón, se ha modificado la escala, creando m-Nutric, la cual se ha evidenciado su precisión y facilidad de uso7. A pesar de ello, ¿cuántas enfermeras estiman este riesgo nutricional en la valoración del paciente?
Posteriormente a esta evaluación, si se descarta la posibilidad de alimentación por vía oral y se identifica un elevado riesgo de desnutrición, se hace necesario iniciar terapia nutricional, pero surge la pregunta de la vía de administración: enteral o parenteral. Considerando que todos los expertos abogan por la utilización del sistema digestivo como primera opción, surge la duda ¿cuándo y en qué cantidad debemos iniciar la nutrición enteral (NE) en el paciente? Estas preguntas han sido objeto de extenso estudio en el campo de la nutrición y el metabolismo en la UCI. En cuanto al inicio, ASPEN y ESPEN4,5, indican que el soporte enteral se ha de instaurar en las primeras 48 horas, con un grado de recomendación B (metaanálisis, ensayos clínicos bien realizados y con bajo riesgo o revisiones sistemáticas de alta calidad basadas en estudios de cohortes o casos y controles). Es importante señalar que dichos estudios no indican la dosis de inicio.
En cuanto a la cantidad de dieta a administrar, en la actualidad se han llevado a cabo tres grandes ensayos clínicos multicéntricos centrados en el suministro de energía durante la fase aguda o temprana en la UCI, los primeros 7 días. Los estudios EDEN (2012), PermiT (2015) y TARGET (2020) compararon dosis tróficas (restrictivas) versus dosis completas, analizando el efecto sobre la mortalidad, calidad de vida, discapacidad y actividades de la vida diaria. No se obtuvieron diferencias significativas entre ambos métodos de administración8. Esta evidencia respalda la recomendación de ESPEN, donde la dosis completa de nutrición se ha de alcanzar a lo largo de los 3-7 primeros días, con un grado de recomendación A (metaanálisis de alta calidad y bajo sesgo). Por tanto, la alimentación trófica (definidas por ESPEN como un aporte entre 10–20kcal/h, equivalente a un bote de nutrición enteral isocalórica de 500mL/día), resulta adecuada durante la fase aguda, evitando la infranutrición4. En el otro extremo está el riesgo de la sobrealimentación, un problema importante que requiere de una monitorización del enfermo durante toda su estancia clínica, evaluando diferentes parámetros nutricionales (fósforo, potasio, balance hídrico y nitrogenado entre otros)9.
Un aspecto subestimado, que está adquiriendo creciente interés, es el papel crítico del aporte proteico. Aún no ha sido claramente definido “cuándo” y “cuánta cantidad” administrar. Mientras los estudios nacionales e internacionales respaldan la existencia de una disminución del aporte de proteínas durante la asistencia clínica10, estudios experimentales de pequeña escala sugieren que un aporte elevado de proteínas en los primeros días podría ser beneficioso para el paciente crítico11. No obstante, surge la pregunta: ¿Cuál es la cantidad óptima? ESPEN muestra una recomendación más restrictiva con 1,3g/kg peso ideal/día4, ASPEN propone aportar dosis altas de proteínas entre 1,2 y 2,0g/kg de peso corporal real por día, siendo mayor en pacientes quemados5 y SEMYCIUC entre 1,2 y 1,5g/kg peso habitual/en la fase inicial6. Pero si estamos aportando menos NE los primeros días, ¿se ha de añadir un extra de proteínas a la dieta para llegar a la recomendación?.
Por otro lado, en cuanto a la alimentación a largo plazo, ¿cómo se aborda en aquellos pacientes que su ingreso en UCI se extiende más allá de los 7 días?. La mayoría de los estudios señalan que el aporte de energía y proteínas después de una semana en la UCI suele ser limitado, contribuyendo a una desnutrición crónica. Las barreras son multifactoriales, siendo de especial relevancia la escasez de personal para ejecutar las intervenciones de cuidados nutricionales, así como la carencia de cualificación de los profesionales. Entre los factores relacionados con el paciente, destaca la intolerancia a la dieta. Adicionalmente, se identifica la propia institución como un componente determinante, caracterizado por la ausencia de protocolos nutricionales específicos12.
Otra cuestión importante es ¿individualizamos los cuidados en función del paciente?. En la actualidad existe una tendencia a la medicina personalizada. Diferentes expertos afirman que es necesario acomodar las necesidades de cada paciente y no trabajar siempre con recomendaciones generales13. ASPEN, ESPEN y SEMICYUC, apuestan por el uso de la calorimetría indirecta para conocer las necesidades del paciente en cada momento4–6. Pero, ¿esto se lleva a cabo?. Algunos estudios sugieren que en muchas UCI se pauta un estándar de nutrición a todos los pacientes, independientemente de las necesidades o del peso14. El estudio multicéntrico nacional realizado por el equipo MoviPRE en su línea de nutrición, demostró una correlación negativa entre obesidad y nutrición, a mayor peso menos mL de dieta aportada10.
Continuando con lo anterior, es importante resaltar que los pacientes con sobrepeso y/o obesidad, cada vez más frecuentes en las UCI4, ¿se tratan de alguna forma diferente a nivel nutricional?. Las recomendaciones de la ESPEN instan a realizar un manejo especial a este tipo de individuos, ya que el panículo adiposo tiene una actividad metabólica menor que el músculo y por tanto hay que tener en cuenta que parte del peso corporal contará con una actividad metabólica disminuida. Esta preocupación transciende fronteras. Analizando un contexto asistencial que cuenta con personal especializado (nutricionistas), un grupo de investigadores australianos concluyeron que solo en algo más del 50% de los pacientes de UCI se siguen las recomendaciones específicas relacionadas con obesidad15. La cuestión es ¿cómo los manejamos en nuestro entorno?.
Una vez se decide reiniciar la alimentación por vía oral, es interesante tratar el tema de dicha transición. El paciente ha tenido un tubo en la epiglotis durante un tiempo determinado impidiendo la función de la misma o incluso se le ha realizado una traqueostomía, pudiendo dar lugar a lo que se conoce como “Disfagia post extubación” (DPE) o “Disfagia Orofaríngea” (DOF). Este hecho se asocia con un mayor riesgo de aspiración y neumonía, retraso en la reanudación de la ingesta oral (lo que contribuye a la desnutrición), disminución de la calidad de vida, estancia prolongada tanto en la UCI como en el hospital, además del aumento de la morbilidad y la mortalidad. Los resultados de los estudios son contradictorios y dispares, informando de una prevalencia de entre el 3 y el 62%16. Por otro lado, ¿cuántas UCI en nuestro país cuentan con un protocolo de detección de la DOF?. La comunidad científica afirma que esta no se detecta de forma rutinaria en la mayoría de las UCI17, tal vez debido a una conciencia limitada, siendo un problema bastante poco reconocido.
Ante esto, ¿qué intervenciones de enfermería se podrían realizar? Zuercher et al.16, en una revisión de la literatura internacional encuentran como propuestas de cuidado ante la DOF la modificación de la textura de los alimentos, uso de prótesis dentales, así como maniobras compensatorias, tales como la reeducación del paciente para que aguante la respiración mientras degluten o tosa inmediatamente después de la deglución. ¿Se realizan dichas intervenciones educativas en el día a día clínico de nuestro contexto?. Es factible pensar que falta concienciación, conocimientos e incluso competencias al respecto. Esto mismo se plantearon investigadores en un hospital brasileño, en el que diseñaron un ensayo clínico incluyendo a un logopeda en el brazo intervención18. Los resultados fueron muy positivos, lo que nos hace pensar, al igual que resulta necesario la incorporación de un fisioterapeuta a la UCI, ¿se podría ampliar el equipo con un logopeda que nos apoye en este aspecto?.
Quizás, aunque debemos seguir trabajando en puntos clave indispensables, como son los relacionados con el ABCDE, podríamos incorporar la “F” de “Feeding” “como una nueva prioridad durante el ingreso de los pacientes en UCI. Aunque esta letra ya se ha propuesto para la familia y, sin ánimo de relegar aspectos cruciales, se podría considerar también la “G”, que simboliza la atención al intestino, es decir, el “Gut”.
El abordaje de los pacientes en la UCI implica no solo mantener las prácticas existentes sino también explorar nuevas vías que mejoren aún más los resultados clínicos. La inclusión de la “F” y la “G” en nuestra estrategia de atención podría aportar una dimensión más integral al cuidado del paciente en la UCI, asegurando no solo la supervivencia inmediata sino también una recuperación sostenible y completa. Este enfoque más holístico reflejaría el compromiso continuo con la excelencia en el cuidado del paciente crítico.
