Hasta la fecha, las guías de práctica clínica recomiendan iniciar y mantener tratamiento antirretroviral (TAR) en todos los pacientes con diagnóstico de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), independientemente de la cifra de Linfocitos T CD4, con la intención de mejorar su salud, reducir el estado proinflamatorio y disminuir la prevalencia de enfermedades asociadas, preservando o tratando de mejorar la función inmunológica, así como reducir la transmisión del VIH en la población1.
Atendiendo a las recomendaciones previas, la cuestión es más grave cuando acontecen situaciones clínicas inesperadas que impiden mantener el TAR por vía oral. Para su abordaje, las guías de práctica clínica más recientes como las estadounidenses proponen soluciones temporales como la suspensión perioperatoria por menos de dos días, la secuenciación a formulaciones líquidas o a regímenes de TAR que se puedan triturar y sean compatibles para su administración por vías enterales2. Pero ¿qué sucede cuando la vía oral es totalmente inaccesible incluso empleando una sonda nasogástrica? Ante esta cuestión clínica, documentamos el siguiente caso clínico:
Paciente mujer de 55 años de edad, vive con VIH desde el año 2000. En su tercera línea de TAR: lo inició con darunavir potenciado con ritonavir y emtricitabina/tenofovir disoproxil fumarato (DRV/rito + FTC/TDF) que posteriormente se simplificó a dolutegravir/abacavir/lamivudina (DTG/ABC/3TC) y desde diciembre de 2020 simplificada a terapia dual en régimen basado en inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos (ITINAN) con dolutegravir/rilpivirina (DTG/RPV). No había presentado ningún fracaso virológico, pero no disponíamos de más información pues se había trasladado desde otro centro en el que se hizo el diagnóstico. Pese a no tener documentado estudio de mutaciones de resistencia, el TAR actual suscitaba la no sospecha de mutaciones en la retrotranscriptasa pues mantenía un adecuado control inmunovirológico en los seis meses previos al ingreso (Linfocitos T CD4: 501/mm3 y carga viral VIH < 40 cp/mL) con un TAR basado en ITINAN.
Como otros antecedentes, destacaba una infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC) tratada y en respuesta viral sostenida sin datos de hepatopatía e inmunizada frente al virus de la hepatitis B (VHB). En septiembre de 2023, tras un síndrome consuntivo, ictericia y diarrea, es diagnosticada de adenocarcinoma de páncreas estadio IIB por lo que inició tratamiento quimioterápico neoadyuvante y en mayo de 2024, fue intervenida, realizándose una duodenopancreatectomía cefálica con resección parcial de la pared lateral de la vena porta con adecuada respuesta radiológica y biológica. El posoperatorio implicó un sondaje nasogástrico a caída libre que mantenía con un alto débito. El abordaje enteral no era una opción, pues todo el contenido oral era eliminado por la sonda nasogástrica y la cirugía no permitía otro abordaje intervencionista. Con ello y en previsión de que la situación persistiera durante un largo tiempo y tras haber transcurrido tres días de omisión del TAR oral previo, es donde surge la posibilidad de secuenciar el TAR a vía parenteral. Así se hizo, administrándose cabotegravir (CBG) + RPV por vía intramuscular, tras valorar riesgo/beneficio y en consenso con la paciente, que mantenía un adecuado control inmunovirológico. No presentó ningún efecto secundario derivado de ello.
Disponemos de algunos medicamentos antirretrovirales en formulaciones parenterales como zidovudina, enfuvirtida, ibalizumab, CBG y RPV. La combinación de acción prolongada CBG + RPV está aprobada como un régimen completo para el tratamiento del VIH e incluida como opción de simplificación en guías como la española de GESIDA en pacientes sin fracasos virológicos previos, sin mutaciones de resistencia conocidas ni sospechadas a integrasas ni a ITINAN, que, además, hayan mantenido supresión virológica en los seis meses previos con un TAR oral estable3. Aún no disponemos de evidencia científica suficiente como para su recomendación en situaciones como la descrita en este manuscrito2,4–6.
Estudios como los ATLAS y FLAIR, demostraron la eficacia y seguridad de la combinación referida tanto en su administración mensual como bimensual, permitiendo a su vez, una menor toxicidad relacionada con el TAR al reducir el número de componentes y minimizando el desarrollo potencial de resistencias en pacientes con adherencia subóptima al TAR estándar oral4,7,8.
Contemplando todo ello, consideramos que la combinación de CBG + RPV se trata de un régimen robusto y seguro, que permitiría mantener un TAR activo y eficaz en un escenario complejo como es la imposibilidad de alimentación enteral, siendo una alternativa al tratamiento estándar, evitando potenciales complicaciones derivadas de una interrupción del TAR.
FinanciaciónConfirmamos que la elaboración de este manuscrito no ha sido financiada por ninguna entidad ni institución.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Al Dr. Fuentes y al Dr. Vargas, cirujanos que han confiado en nosotros para colaborar en el caso y tratar de aportar lo mejor de nosotros mismos para con nuestros pacientes.
