Con el objetivo de reducir el número de urocultivos de control postratamiento (UC) de nuestros centros de salud asociados, realizamos una intervención PROA durante el 2022. Para ello, nos propusimos introducir métodos eficientes para cuantificar, analizar y, posteriormente, intentar reducir el número de UC inapropiados.
MétodosLlevamos a cabo un estudio de intervención cuasiexperimental, prospectivo y no restrictivo, con un grupo de control histórico y paralelo, para evaluar el impacto de la intervención. La evaluación de los UC se realizó analizando las historias clínicas de los UC repetidos en menos de 31 días. Los UC se clasificaron como: apropiados, inapropiados y dudosos. El estudio se llevó a cabo en 3 fases: fase 1) medición de la situación basal; fase 2) intervención en el grupo de intervención: presentaciones educativas sencillas e implementación de una regla informática no restrictiva, y fase 3) análisis de los resultados en ambos grupos y períodos.
ResultadosEn cuanto al porcentaje de UC apropiados, observamos que en el grupo control apenas hubo variación, mientras que en el grupo intervención estos aumentaron un 152,4% (p<0,001). Además, en el grupo intervención hubo una disminución en los UC totales del 55,4% (n=418), suponiendo un ahorro estimado de 7.524€. La aceptación de la regla informática en el grupo intervención fue del 9,6%.
ConclusionesEsta intervención PROA es útil para disminuir el número de UC inapropiados, principalmente las presentaciones educativas. Lograr esto puede disminuir el daño directo e indirecto al paciente y la sobrecarga sanitaria, además de mejorar la gestión de los recursos sanitarios.
With the aim of reducing the number of post-treatment control urine cultures (UC) from health centers in our healthcare area, we conducted an ASP intervention throughout 2022. To do this, we set out to introduce effective methods to quantify, analyze, and subsequently try to reduce the number of inappropiate UC.
MethodsWe conducted a prospective and non-restrictive quasi-experimental intervention study with historical and parallel control group to evaluate the impact of the intervention. The UC evaluation was performed by analyzing all the medical records of repeated UC in a period of less than 31 days. UC were classified as: appropriate, inappropriate and doubtful. The study was conducted in 3 phases: phase 1) measurement of the baseline situation; phase 2) intervention in intervention group: simple educational presentations and implementation of a non-restrictive computerized rule, and phase 3) analysis of results in both groups and periods.
ResultsLooking at the percentage of appropriate UC, we observed that in the control group there was hardly any variation while in the intervention group these increased by 152.4 (p<0.001). In addition, in the intervention group there was a decrease in total UCs of 55.4% (n=418), representing an estimated savings of €7524. The acceptance of the computerized rule in the intervention group was 9.6%.
ConclusionsThis ASP intervention is useful in decreasing the number of IUCs, especially the educational presentations. Achieving this can reduce direct and indirect patient harm and healthcare overload, in addition to improving the management of healthcare resources.
La resistencia a los antimicrobianos es un grave problema de salud pública que limita las opciones terapéuticas. Se estima que las infecciones causadas por bacterias resistentes provocan 700.000 muertes anuales en todo el mundo, 33.000 de las cuales se producen en la Unión Europea y 3.000 en España. Si la situación actual ya es preocupante, el futuro de la resistencia a los antimicrobianos previsto por los expertos es dramático; se estima que para 2050, las infecciones causadas por microorganismos multirresistentes superarán al cáncer como principal causa de muerte y el impacto económico será similar al de la crisis financiera de 20081. Aunque inicialmente se consideró que la resistencia se origina mayoritariamente en los hospitales, ahora se acepta que se genera principalmente en la comunidad, ya que es donde se prescribe alrededor del 93% de los antibióticos2,3.
Para abordar el desafío que plantea la resistencia a los antimicrobianos a nivel comunitario en España, en 2011 se elaboró una propuesta para la atención primaria (AP) en la que participaron asociaciones de múltiples especialidades relacionadas con este ámbito, tanto en adultos como en niños, y que fue respaldada por el Plan Nacional de Resistencia a los Antibióticos4. Este documento estableció los objetivos generales de los programas de optimización de uso de antimicrobianos (PROA), que se basan en la creación de equipos multidisciplinares para reducir los efectos adversos relacionados con el uso de antibióticos (incluida la resistencia), mejorar los resultados clínicos y garantizar una terapia coste-efectiva. Debido a las marcadas diferencias entre el entorno hospitalario y la AP, se han establecido equipos PROA específicos para cada entorno, siendo el núcleo del equipo PROA de AP un microbiólogo, un farmacéutico, un médico de AP y un pediatra de AP.
La optimización del tratamiento de la infección del tracto urinario (ITU) es un área importante del PROA de AP debido a su prevalencia5. Las recomendaciones actuales para el manejo de las ITU se basan en el tratamiento empírico según la epidemiología local; sin embargo, el urocultivo es necesario en casos de ITU recurrentes o tras el fracaso del tratamiento para aislar el agente etiológico y realizar pruebas de sensibilidad. Además, el urocultivo está indicado para la detección y tratamiento de la bacteriuria asintomática en mujeres embarazadas o en pacientes que van a someterse a procedimientos urológicos, por lo que en estos pacientes está indicada la realización de urocultivos de control o postratamiento antibiótico (UC), para asegurar la erradicación microbiológica. Fuera de estas situaciones, tanto la Guía de la Asociación Europea de Urología (2024) como la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas y el protocolo de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica para el diagnóstico microbiológico de la ITU (2019) consideran inapropiada la realización de UC en pacientes en los que han remitido los síntomas urinarios6–8.
Observamos la recogida de un número considerable de muestras para el análisis de UC de los centros de AP en el laboratorio de microbiología. Tras una evaluación preliminar, advertimos que un porcentaje significativo de ellas no estaban indicadas. Estos UC inapropiados (UCI) causan un aumento innecesario de los costes, la carga de trabajo y un probable impacto negativo en la ecología local si el paciente es tratado. Por lo tanto, y con el objetivo de reducir el número de UCI de los centros de salud de nuestra área sanitaria, llevamos a cabo una intervención PROA a lo largo de 2022. Para ello, nos propusimos introducir métodos eficientes para cuantificar, analizar y, eventualmente, reducir el número de UCI.
Materiales y métodosEstructura de la intervenciónLlevamos a cabo un estudio de intervención cuasiexperimental prospectivo y no restrictivo con un grupo de control histórico y paralelo para evaluar el impacto de la intervención. Esta intervención PROA consistió en medir una serie de parámetros relacionados con las solicitudes de UC en varias áreas de AP.
Nuestro servicio de microbiología asiste a 3 organizaciones sanitarias integradas (OSI), redes de servicios de salud que ofrecen atención coordinada a través de un continuo de servicios a una población específica. Incluimos 2 de ellas en este estudio, que eran adyacentes entre sí y fueron asignadas como grupo de intervención (GI) y grupo de control (GC):
- •
OSI A (GI): incluye 11 unidades de AP que comprenden 29 centros de salud que atienden a 172.000 pacientes.
- •
OSI B (GC): incluye 11 unidades de AP que comprenden 30 centros de salud que atienden a 223.000 pacientes.
El estudio se llevó a cabo en 3 fases:
- •
Fase 1: medición de la situación basal en ambos grupos. Durante el trimestre de enero a marzo de 2022, se determinó el porcentaje de UC apropiados (%UCA) como indicador de calidad asistencial mediante revisión de las historias clínicas.
- •
Fase 2: intervención en OSI A.
- ∘
Realización de sencillas presentaciones educativas basadas en la evidencia disponible sobre la adecuación de los UC (fig. 1) a diferentes unidades de AP entre mayo y junio.
- ∘
Implementación de una regla informática no restrictiva (RI) en el sistema de petición de pruebas, informando sobre los casos en los que está indicado repetir un urocultivo mediante el siguiente mensaje que redundaba en la formación impartida: «Los urocultivos de control postratamiento antibiótico en pacientes asintomáticos no son procedentes. La solicitud está justificada en aquellos casos en los que, una semana después de haber completado el citado tratamiento, la sintomatología clínica que lo motivó persiste, asimismo, es pertinente en el caso de seguimiento de pacientes embarazadas tratadas a la semana postratamiento y mensualmente hasta la finalización del embarazo y previo a intervenciones del tracto genitourinario». El clínico solicitante tenía la opción de: a) aceptarla, en cuyo caso la petición se cancelaba; o b) rechazarla y continuar con la petición, una vez considerados cumplidos los requisitos.
- ∘
- •
Fase 3: análisis de los resultados en el trimestre de octubre-diciembre en ambas OSI en comparación con el trimestre basal.
Esto se llevó a cabo utilizando herramientas estadísticas en el software Gestlab (Clinisys™ Laboratory Platform Suite):
- •
Extracción de UC: se extrajeron datos sobre el número de urocultivos repetidos en un período de menos de 31 días en ambos grupos durante los períodos mencionados anteriormente. Este período se seleccionó para definir un UC porque las directrices obsoletas recomendaban realizarlo 1-2 semanas después del final del tratamiento antibiótico. Por lo tanto, consideramos que este período de tiempo nos permitía extraer la gran mayoría de los UC solicitados.
- •
Evaluación de UC: esto se realizó analizando todas las historias clínicas de los UC repetidos en un período de menos de 31 días. Siguiendo la definición de solicitud inapropiada dada previamente9, los UC se clasificaron como:
- ∘
Apropiados (UCA): cuando el médico solicitante indicaba que la paciente era una mujer embarazada, iba a someterse a una intervención urológica o tenía síntomas persistentes que motivaban la consulta.
- ∘
Inapropiados (UCI): aquellos casos en los que se indicaba que la solicitud se realizaba por motivos distintos a los expuestos en el punto anterior.
- ∘
Dudosos (UCD): cuando la historia clínica no indicaba claramente el motivo de la repetición del UC o la condición del paciente.
- ∘
- •
Análisis de la intervención en los UC: se calculó el porcentaje de cada grupo sobre el total de UC (%UCA, %UCI y %UCD) antes y después de la intervención. Asimismo, se revisó el resultado del UC, y se consideraron 3 posibles resultados: positivo (P), negativo (N) y muestra contaminada (C). Se calcularon los %P, %N y %C para cada grupo de UC, OSI y período.
- •
Análisis económico de la intervención: la unidad relativa de valor de cada urocultivo fue fijada en 1,5 con base en el documento de tarifas para facturación vigente en nuestra organización10. Las pruebas con una unidad relativa de valor de 1 se correspondieron con un coste de 12€, por lo que se estimó un valor de 18€ para cada urocultivo.
Para la realización de los análisis estadísticos se ha utilizado el software R v. 4.3.1 (R Core Team 2023). Los paquetes que se han utilizado han sido: openxlsx (Schauberger y Walker 2023), janitor (Firke 2023) y forcats (Wickham 2023) (carga y preprocesado de variables), compareGroups (Subirana, Sanz y Vila 2014) (tablas descriptivas y tablas bivariadas) y effectsize (Ben-Shachar, Lüdecke y Makowski 2020) (tamaños de efecto) y BayesFactor (Morey y Rouder 2023) (cálculo del factor de Bayes).
Las variables cuantitativas se resumieron mediante la media junto con la desviación estándar en caso de seguir una distribución normal, o mediante la mediana junto con el primer y tercer cuartil en caso contrario. Para determinar la normalidad de una variable cuantitativa se utilizó el test de Shapiro-Wilk. Las variables cualitativas se representaron mediante las frecuencias absolutas y relativas de cada una de sus categorías.
La comparación entre grupos se analizó empleando para las variables cuantitativas el t-test o test de Wilcoxon atendiendo a si seguían o no una distribución normal. En el caso de las variables cualitativas, los test utilizados fueron el test chi-cuadrado o el test exacto de Fisher. Una vez realizadas dichas comparaciones, se calcularon los tamaños del efecto más adecuados, W de Cohen para variables cuantitativas y V de Cramer para las cualitativas, para estudiar la magnitud de las asociaciones encontradas.
El nivel de significación establecido fue p<0,05 y la totalidad de los análisis se realizaron con el software R v. 4.3.3.
ResultadosUrocultivos solicitadosEn el período preintervención, la OSI B tuvo menos urocultivos totales a pesar de atender a una población mayor (tablas 1 y 2). Sin embargo, el número de UC fue mayor, teniendo también un mayor %UCA. La comparación entre las 2 OSI fue significativa (p=0,018), con un tamaño de efecto asociado pequeño (V=0,06; IC 95% [0; 0,10]).
Datos demográficos
| Grupo control | Grupo intervención | |||
|---|---|---|---|---|
| Periodo preintervención (n=1.039) | Periodo postintervención (n=753) | Periodo preintervención (n=754) | Periodo postintervención (n=336) | |
| Sexo femenino, n (%) | 811 (78,1) | 589 (78,2) | 600 (79,6) | 242 (72) |
| Edad (años), n (%) | ||||
| 0-18 | 33 (3,2) | 21 (2,8) | 24 (3,2) | 9 (2,7) |
| 18-65 | 447 (43) | 293 (38,9) | 323 (42,8) | 142 (42,3) |
| >65 | 559 (53,8) | 439 (58,3) | 407 (54) | 185 (55) |
Periodo preintervención
| nU | %UC | %UCI | %UCD | %UCA | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 19,6 (n=1.039) | 38,11 (n=396) | 15,5 (n=161) | 46,39 (n=482) | ||||||||||
| %P | %C | %N | %P | %C | %N | %P | %C | %N | %P | %C | %N | ||
| Control | 5.301 | 34,2 | 15,7 | 50,1 | 31,6 | 20,2 | 48,2 | 36 | 14,9 | 49,1 | 35,9 | 12,2 | 51,9 |
| 11,36 (n=754) | 41,38 (n=312) | 18,7 (n=141) | 39,92 (n=301) | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| %P | %C | %N | %P | %C | %N | %P | %C | %N | %P | %C | %N | ||
| Intervención | 6.640 | 33,6 | 15,6 | 50,8 | 36,6 | 17,6 | 45,8 | 27,7 | 14,8 | 57,4 | 33,2 | 14 | 52,8 |
C: urocultivos contaminados; N: urocultivos negativos; nU: número de urocultivos totales; P: urocultivos positivos; UC: urocultivos repetidos en los últimos 30 días; UCA: urocultivo de control apropiado; UCD: urocultivo de control dudoso; UCI: urocultivo de control inapropiado.
En el período postintervención, se observó una disminución generalizada de los urocultivos totales (figs. 2 y 3). Sin embargo, al analizar los UC, se pudo apreciar que, aunque se redujeron en ambas OSI, la reducción en el GC fue del 27,5% frente al 55,4% en el GI (tabla 3), suponiendo una reducción de 418 UC y un ahorro estimado de 7.524€. Además, en cuanto al %UCA, constatamos que en el GC apenas hubo variación, mientras que en el GI estos aumentaron un 152,4%, representando la mayoría de los UC. La comparación entre las 2 OSI fue estadísticamente significativa (p<0,001), con un tamaño de efecto asociado pequeño/mediano (V=0,15; IC 95% [0,09; 0,21]).
Periodo postintervención
| nU | %UC | %UCI | %UCD | %UCA | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 14,76 (n=753) | 35,01 (n=263) | 19,63 (n=148) | 45,36 (n=342) | ||||||||||
| %P | %C | %N | %P | %C | %N | %P | %C | %N | %P | %C | %N | ||
| Control | 5.101 | 21,3 | 6,6 | 72,1 | 17,9 | 6,5 | 75,6 | 18,2 | 8,8 | 73 | 25,2 | 6,1 | 68,7 |
| 5,84 (n=336) | 19,88 (n=67) | 19,28 (n=65) | 60,84 (n=204) | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| %P | %C | %N | %P | %C | %N | %P | %C | %N | %P | %C | %N | ||
| Intervención | 5.754 | 28,3 | 9,2 | 62,5 | 34,3 | 13,4 | 52,3 | 29,2 | 7,7 | 63,1 | 26 | 8,3 | 65,7 |
C: urocultivos contaminados; N: urocultivos negativos; nU: número de urocultivos totales; P: urocultivos positivos; UC: urocultivos repetidos en los últimos 30 días; UCA: urocultivo de control apropiado; UCD: urocultivo de control dudoso; UCI: urocultivo de control inapropiado.
Al comparar la influencia de la intervención en cada una de las 2 OSI, no se observó significación estadística dentro del GC (p=0,059). Por otro lado, en el GI se observaron diferencias estadísticamente significativas (p<0,001), con un tamaño de efecto asociado pequeño/mediano (V=0,22; IC 95% [0,15; 0,27]). El porcentaje de casos con información insuficiente o ausente se mantuvo en torno al 15-20% tanto en el período preintervención como en el postintervención (tablas 2 y 3).
Aproximadamente el 30% (17,9-36,6%) de los UCI tuvieron un resultado positivo, mientras que alrededor del 15% (6,5-20,2%) tuvieron un resultado de muestra contaminada (tablas 2 y 3).
Regla informáticaLa aceptación de la RI no restrictiva en el GI fue de solo el 9,6%; en el resto de los casos, los clínicos continuaron con la solicitud de UC.
DiscusiónLa intervención PROA realizada demostró ser exitosa en la reducción de los UCI, con una disminución significativa observada en la OSI donde se implementó la intervención. Dada la baja aceptación de la RI no restrictiva, atribuimos este éxito principalmente a la formación proporcionada por el equipo PROA de AP, primer filtro de la intervención. En consecuencia, se infiere que los profesionales con mayor disposición a seguir las recomendaciones dadas se abstuvieron de solicitar UCI tras la formación dada, llegando a la RI (segundo filtro) aquellos con menor disposición y aquellos casos en los que el UC solicitado era efectivamente un UCA. Si bien la implementación de una RI restrictiva es una posibilidad, el enfoque actual del PROA se centra en la formación como estrategia más eficaz a largo plazo, evitando medidas restrictivas.
El mayor número de UCA en el GC durante el período preintervención puede ser multifactorial. Sin embargo, creemos que podría deberse principalmente a diferencias socioculturales entre las poblaciones atendidas por ambas OSI. La OSI B atiende a una población con mayor índice de inmigración, y atribuimos esta diferencia a un mayor volumen de urocultivos en mujeres embarazadas debido a una mayor tasa de natalidad en este grupo de población.
La disminución generalizada de los urocultivos totales en el período postintervención podría deberse a factores estacionales. Existe cierta controversia en la literatura con respecto a la estacionalidad de las ITU, con algunos estudios que concluyen que aumentan en los meses más cálidos como el verano11,12, mientras que otros indican que son más altas en los meses de invierno13. Nuestros datos de años anteriores indican que se solicita un mayor número de urocultivos en los meses de invierno en comparación con el otoño, lo que muestra que la estacionalidad puede no haber influido en este hallazgo. Sin embargo, se necesitan más estudios para evaluar la estacionalidad de las ITU en nuestro entorno.
Dado que aproximadamente un tercio de los UCI tuvieron un resultado positivo, es posible que un porcentaje no determinado de estos pacientes se sometieran a un tratamiento antibiótico inapropiado, con el consiguiente impacto en las reacciones adversas a los medicamentos. Además, aquellos UCI con resultados contaminados pueden haber provocado más UCI, lo que lleva a aumentos innecesarios en los costos de atención médica, molestias evitables para el paciente y un posible tratamiento innecesario después del segundo UCI.
Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que evalúa de forma detallada el impacto de los UC en el número total de urocultivos y los clasifica en función de si estaban o no indicados según las principales guías de manejo terapéutico. En el 2015, López-Prieto et al.14 realizaron un estudio descriptivo transversal en el que se estudió la adecuación en la solicitud de urocultivos. La petición del primer urocultivo fue inadecuada en el 14% de los pacientes y el segundo urocultivo fue inadecuado en el 92%. Sin embargo, este fue un estudio retrospectivo, los autores declararon tener información incompleta, no se centraron en los UC y su tamaño de muestra era relativamente pequeño. Nuestra muestra fue relativamente grande, con un total de 22.706 urocultivos, de los cuales 2.882 (12,7%) fueron UC. Además, el diseño cuasiexperimental del estudio combinó una comparación temporal después de una intervención con una comparación con un GC, lo que proporciona un alto nivel de evidencia para nuestros resultados.
Aunque la mayoría de las intervenciones de optimización se basan en el desarrollo de guías clínicas de tratamiento y la revisión sistemática de las prescripciones15–23, consideramos crucial ejercer proactivamente el papel atribuido al microbiólogo PROA de AP en la formación centrada en los factores preanalíticos y la adecuación de las pruebas solicitadas24. El problema de la solicitud de pruebas inadecuadas es compartido con los otros servicios de laboratorio clínico; la Revisión Carter, una revisión de los servicios de patología en Inglaterra encargada por el Departamento de Salud del Reino Unido, estimó que el 25% de las pruebas patológicas eran innecesarias25. Siguiendo el enfoque de adecuación, Salinas et al.26 han publicado recientemente una revisión de diversas intervenciones de gestión de la demanda de pruebas de laboratorio. Al igual que en nuestro estudio y en revisiones similares anteriores26, concluyen que este enfoque podría reducir el número de pruebas innecesarias, aumentar la efectividad en la gestión de estos sistemas y contribuir al éxito integral del enfoque centrado en el paciente. Nuestra intervención tuvo una orientación educativa y no restrictiva, donde los clínicos eran libres de seguir o no nuestras recomendaciones, lo que hace que esta intervención sea aplicable a otros entornos y circunstancias. Aunque se centró en AP debido a la menor complejidad media del paciente, también es aplicable al ámbito hospitalario siempre que se tengan en cuenta las características de estos pacientes en el diseño del estudio. Además, creemos que intervenciones de optimización similares podrían ser aplicables a otros tipos de muestras microbiológicas, como las infecciones no complicadas de piel y tejidos blandos, donde la falta de indicación no impide su abundante envío para análisis microbiológico.
Sin embargo, no debemos pasar por alto las limitaciones del estudio. El estudio no fue aleatorizado debido a la enorme complejidad que requería tal acción. No obstante, para mitigar las consecuencias de no dividir aleatoriamente las muestras entre GC e GI, seleccionamos 2 grupos de población con características equivalentes en cuanto al número de pacientes atendidos y número de urocultivos por año. Por otro lado, el número de urocultivos con información limitada o ausente en la historia clínica (15,5-19,3%) es otra limitación de nuestro estudio, ya que añade dificultad a la hora de interpretar los resultados microbiológicos y lograr una mayor precisión del estudio. Finalmente, no fue posible obtener datos fiables sobre las prescripciones de antibióticos urinarios en las OSI estudiadas para mostrar el impacto que tuvo la intervención a este nivel. Como hemos expuesto anteriormente, se podría suponer una reducción en la prescripción inadecuada de antibióticos por la disminución del número de UCI positivos, pero carecemos del dato que constate este hecho.
En conclusión, los hallazgos de este trabajo respaldan la utilidad de las intervenciones destinadas a disminuir el número de UCI. Lograr esto puede tener un impacto a todos los niveles, comenzando por disminuir el daño directo e indirecto al paciente, continuando con reducir la presión en los servicios de salud y terminando con una mejor gestión de los recursos de salud. En última instancia, como con cualquier optimización, también podría tener un impacto en la reducción del creciente problema de la resistencia a los antibióticos. No obstante, es necesario contar con RI eficaces o mejores herramientas tecnológicas que faciliten su ejecución y un sistema proactivo de formación continua que facilite la correcta toma de decisiones. Finalmente, es igualmente importante poder establecer canales de comunicación eficaces entre los facultativos del servicio de microbiología y los médicos de AP, que a menudo están sobrecargados de trabajo, para establecer una retroalimentación continua que facilite el manejo de los pacientes.
FinanciaciónLos autores declaran no haber tenido ninguna fuente de financiación.
Conflicto de interesesNinguno.
