¿Cómo podemos optimizar el abordaje diagnóstico y terapéutico de la infección de tracto urinario? Una opinión de expertos

Resumen

Debido a su elevada incidencia, la infección de tracto urinario (ITU) ocasiona un importante consumo de recursos y de tratamiento antibiótico en pacientes ambulantes y hospitalizados. El Grupo OPENIN («Optimización de procesos clínicos para el diagnóstico y tratamiento de infecciones»), formado por expertos en Enfermedades Infecciosas y Microbiología, pretende generar recomendaciones que contribuyan a mejorar el abordaje de procesos con elevado impacto sobre el sistema sanitario a partir de una revisión crítica de la evidencia disponible. La segunda reunión del Grupo (celebrada en octubre de 2024) trató de contestar las siguientes preguntas: ¿Podemos optimizar el diagnóstico sindrómico y etiológico de la ITU? ¿Es posible mejorar las prácticas de tratamiento antibiótico? Y, por último, ¿son eficaces las diferentes intervenciones (medidas no farmacológicas, profilaxis antibiótica, vacunas bacterianas o probióticos, entre otras) para reducir las recurrencias? Esta revisión sintetiza la literatura analizada en aquella ocasión y ofrece una serie de recomendaciones de expertos.

Abstract

Due to its high incidence, urinary tract infection (UTI) is a common cause of health resources utilization and antibiotic prescription in both outpatient and inpatient settings. The OPENIN («Optimización de procesos clínicos para el diagnóstico y tratamiento de infecciones») Group is composed of Infectious Diseases specialists and Microbiologists and aims at generating recommendations that can contribute to improve the approach to processes with high impact on the health system based on a review of the best available evidence. The second Group meeting (held in October 2024) sought to answer the following questions: Can we optimize the syndromic and microbiological diagnosis of UTI? Is it possible to improve antibiotic treatment practices? And finally, are the different interventions (non-pharmacological measures, antibiotic prophylaxis, bacterial vaccines or probiotics, among others) effective in reducing the risk of recurrences? The present review summarizes the literature scrutinized for that meeting and offers a series of expert recommendations.

Introducción

La infección de tracto urinario (ITU) es un motivo de consulta en atención primaria (AP) altamente prevalente¹. Constituye igualmente una de las formas más frecuentes de infección relacionada con la asistencia sanitaria, tanto en hospitales de agudos como en centros sociosanitarios (CSS). En un estudio reciente del programa VINCat, las cifras de prevalencia para cada uno de estos ámbitos fueron del 1,6% y del 3,6%, respectivamente, sin que se apreciaran cambios de tendencia a lo largo del periodo analizado (2013 a 2022)². La incidencia anual de ITU diagnosticada en los servicios de urgencias hospitalarias (SUH) en España ha sido estimada en 24,7 casos por cada 1.000 habitantes de ≥ 65 años, y un tercio de los pacientes requiere ingreso hospitalario³. El coste medio de cada episodio de hospitalización ha sido calculado en 2.160 €, y la estancia media, en 4 días⁴. Varios estudios recientes muestran que existe un margen de mejora en el manejo de la ITU en nuestro medio, en aspectos tales como la solicitud de urocultivos⁵, el manejo de la bacteriuria asintomática (BA)⁶ o las pautas de prescripción de tratamiento antibiótico⁷, particularmente en entornos con elevada presión asistencial como AP o los SUH. Por otra parte, la recurrencia es un problema frecuente que impacta negativamente en la calidad de vida⁸ y comporta importantes costes económicos, tanto directos como en forma de actividad laboral perdida⁹.

El Grupo OPENIN («Optimización de procesos clínicos para el diagnóstico y tratamiento de infecciones») nació con el objetivo de contribuir a la mejora del abordaje clínico de procesos con elevado impacto sobre el sistema sanitario de nuestro país. Aspira a constituirse en un foro de intercambio de opiniones, discusión entre expertos y generación de recomendaciones sustentadas en la evidencia. El Grupo está conformado por especialistas en Enfermedades Infecciosas y Microbiología procedentes de diversos centros. Su primera reunión tuvo lugar en octubre de 2023 y estuvo dedicada de forma monográfica a la neumonía¹⁰.

La segunda reunión del Grupo se celebró el 29 de octubre de 2024 en Madrid. En consideración a su elevada incidencia y consumo asociado de recursos, abordamos en esta ocasión la ITU. El Comité Ejecutivo había consensuado previamente una serie de preguntas cerradas acerca del diagnóstico, el tratamiento y la prevención de esta entidad (tabla 1). Este cuestionario fue enviado por correo electrónico a los miembros del Grupo y sus respuestas fueron recogidas y tabuladas antes de la celebración del evento («primera vuelta») (fig. 1). El Comité seleccionó a tres expertos para que llevaran a cabo una revisión narrativa de la literatura (basada en una búsqueda en PubMed sin restricciones en cuanto a fecha de publicación, tipo de artículo o idioma), cuyas conclusiones fueron presentadas en la reunión. A continuación se repitió el proceso de votación sobre las mismas preguntas, en esta ocasión de forma presencial mediante voto en sala («segunda vuelta»). Aquellas cuestiones en las que no se alcanzó un consenso mayoritario (porcentaje > 80% de respuestas coincidentes) en la segunda vuelta fueron discutidas por los ponentes y expertos asistentes a la reunión. Tras este proceso, los ponentes y el Comité Ejecutivo elaboraron una serie de recomendaciones que fueron sometidas a consulta y revisión por parte de los demás asistentes. El presente documento fue finalmente sometido a la consideración del Grupo en su conjunto antes de su envío para publicación. Los ponentes seleccionados en esta segunda edición fueron tres de los autores de cabecera del manuscrito (R.S.J., M.M.M. y J.R.P.P), en tanto que los integrantes del Comité Ejecutivo ocupan las restantes autorías. En consonancia con el carácter deliberativo del Grupo OPENIN, este documento no contiene una revisión sistemática de la literatura ni ofrece una gradación formal de las recomendaciones emitidas.

Tabla 1.

Cuestiones planteadas a los integrantes del Grupo OPENIN

Diagnóstico de la ITUÂ

1. ¿Es necesario realizar un urocultivo en un paciente con síntomas de cistitis no complicada?Â

2. ¿Está indicado el seguimiento sistemático con urocultivo en una mujer embarazada?Â

3. ¿La detección de piuria en un paciente asintomático portador de sonda urinaria debe ser considerada una indicación para la realización de un urocultivo?Â

4. ¿La detección de piuria en un paciente asintomático sin sonda urinaria es una indicación para la realización de un urocultivo?Â

5. ¿La turbidez o el mal olor de la orina debía hacernos realizar un urocultivo en pacientes portadores de sonda urinaria, aunque no tengan sintomatología específica de ITU?Â

6. ¿Está indicado el procesamiento del urocultivo en un paciente anciano hospitalizado o institucionalizado con síndrome confusional como sintomatología única?Â

Â

Tratamiento de la ITUÂ

7. ¿Debería tratarse la BA en pacientes ancianos con pluripatología ingresados en residencias o CSS?Â

8. ¿Se debe prescribir más de una dosis única de fosfomicina oral o de cinco días de nitrofurantoína para el tratamiento de una cistitis no complicada en mujeres?Â

9. ¿Utilizaría ciprofloxacino durante más de 7 días en el tratamiento ambulatorio de una pielonefritis no complicada causada por Escherichia coli sin resistencias adquiridas?Â

10. ¿Le parece razonable emplear una cefalosporina de tercera generación en monoterapia como tratamiento empírico de una pielonefritis aguda complicada en una mujer con diversos episodios recientes de cistitis?Â

11. ¿Cree que está indicado utilizar amoxicilina-ácido clavulánico oral como primera opción para el tratamiento empírico de una prostatitis aguda en un paciente de 40 años sin antecedentes de interés ni tratamiento antibiótico reciente?Â

Â

Prevención de la ITUÂ

12. ¿Se debe recomendar el zumo de arándanos para prevenir la recurrencia de ITU?Â

13. ¿Indicaría profilaxis antibiótica en mujeres con cistitis recurrente?Â

14. ¿Recomendaría el uso de una vacuna bacteriana en pacientes con ITU recurrente?Â

15. ¿Cree que el uso de probióticos es eficaz en la prevención de la ITU?Â

16. ¿Cree que se debe programar el recambio del catéter urinario en portadores de sonda vesical de forma permanente para prevenir el desarrollo de ITU?Â

17. ¿Considera que se debe ajustar la profilaxis antibiótica tras manipulaciones urológicas de forma individualizada según el resultado del urocultivo?Â

BA: bacteriuria asintomática; CSS: centro sociosanitario; ITU: infección de tracto urinario.

Figura 1.

Respuestas de los miembros del Grupo OPENIN a las preguntas planteadas en la «primera vuelta» (formulario enviado por correo electrónico y contestado antes de la reunión) en aspectos relacionados con: a) diagnóstico; b) tratamiento y c) prevención de la ITU. Se indica el porcentaje de respuestas válidas sobre el total de votos emitidos (n = 36).

CSS: centro sociosanitario; ITU: infección de tracto urinario; UC: urocultivo.

¿Podemos mejorar el proceso diagnóstico sindrómico y etiológico de la ITU?

En los últimos años se ha consolidado el concepto de stewardship diagnóstico en el proceso asistencial de la ITU, en un intento de optimizar la solicitud y el procesamiento del urocultivo^11,12. La aplicación de sistemas de soporte a la decisión clínica dirigidos a los médicos peticionarios ha demostrado su eficacia para disminuir las peticiones de urocultivo y las prescripciones de antibioterapia en casos de BA sin indicación de tratamiento¹³. Desde los laboratorios de Microbiología se están incorporando estrategias intervencionistas que condicionan el procesamiento de los urocultivos solicitados a la presencia de piuria en la muestra de orina¹⁴.

¿Es necesario realizar un urocultivo en un paciente con síntomas de cistitis no complicada?

La evidencia disponible sugiere que los criterios exclusivamente clínicos proporcionan una adecuada precisión diagnóstica (en términos de sensibilidad y especificidad) en la cistitis aguda no complicada¹⁵. Por otra parte, disponer del resultado del urocultivo no parece que influya en el tiempo hasta la resolución de los síntomas, como reveló un ensayo clínico (EC) en el que se compararon diversas estrategias para guiar el inicio del tratamiento antibiótico en mujeres no embarazadas (administración empírica, aplicación de una escala de síntomas miccionales, o condicionado a la presencia de nitritos o leucocitos en la tira reactiva o al resultado del urocultivo)¹⁶. Por ese motivo, las actuales guías de práctica clínica, incluyendo las emitidas por la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC), no recomiendan la realización de urocultivo en este escenario^17,18.

¿Está indicado el seguimiento sistemático con urocultivo en una mujer embarazada?

Un metaanálisis de 15 estudios (con más de 2.000 gestantes) concluyó que el tratamiento antibiótico de la BA durante el embarazo se asocia a una reducción en la incidencia de pielonefritis (average risk ratio [RR]: 0,24; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,13-0,41) y de parto pretérmino (RR: 0,34; IC 95%: 0,13-0,88)¹⁹. Por ello, las guías de la SEIMC y las de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos (Infectious Diseases Society of America [IDSA]) siguen recomendando el cribado y el tratamiento de forma sistemática a partir del segundo trimestre^18,20. La evidencia que sustenta esta práctica se limita en gran medida a EC realizados en las décadas de 1960 y 1970²¹ y a algunas experiencias observacionales posteriores^22,23. Por ejemplo, un estudio cuasi-experimental realizado en España entre 1987 y 1992 mostró diferencias significativas en la incidencia anual de pielonefritis antes y después de la implementación de un programa de cribado y tratamiento de la BA (1,8% a 0,6%, respectivamente)²². Hay que señalar, no obstante, las limitaciones metodológicas de estos trabajos y la ausencia de estudios confirmatorios recientes²¹. Un EC realizado en los Países Bajos no pudo confirmar la asociación entre el diagnóstico de BA y el parto pretérmino. Si bien se observó una asociación con el desarrollo de pielonefritis (odds ratio [OR] ajustada: 3,9; IC 95%: 1,4-11,4), la incidencia en términos absolutos en gestantes con BA no tratada fue muy baja (menor del 2,5%). Tampoco hubo diferencias significativas en el desarrollo de pielonefritis entre las mujeres que recibieron o no tratamiento antibiótico para la BA²⁴.

¿La detección de piuria en un paciente asintomático portador de sonda urinaria debe ser considerada una indicación para la realización de un urocultivo?

Los pacientes sometidos a sondaje urinario presentan una serie de particularidades que condicionan la validez de la piuria a la hora de guiar la necesidad de procesamiento del urocultivo:

• a)

  Escasa expresividad clínica de la ITU asociada al catéter urinario (ITU-AC)²⁵, lo cual implica que el diagnóstico debe basarse fundamentalmente en criterios microbiológicos.

• b)

  Elevada prevalencia de urocultivos con recuentos significativos en pacientes sondados²⁶.

• c)

  Presencia frecuente de piuria en el sistemático de orina con independencia de la demostración de bacteriuria concurrente²⁶.

Si bien existe una correlación entre el recuento leucocitario en el sistemático de orina y el de unidades formadoras de colonias (UFC) en el urocultivo (sobre todo para bacilos gramnegativos), la aplicación del criterio de piuria como predictor de ITU-AC presenta una sensibilidad subóptima (menor del 50%) y una especificidad del 90% en catéteres de corta duración²⁵, que se reduce de forma notable en los de larga duración²⁷. Por ello, sigue siendo aplicable la recomendación de que la presencia de piuria no constituya el único criterio que motive la solicitud y el procesamiento del urocultivo en pacientes con sonda urinaria²⁸.

¿La detección de piuria en un paciente asintomático sin sonda urinaria es una indicación para la realización de un urocultivo?

La presencia de piuria, definida por la detección de > 10 leucocitos por mm³ de orina no centrifugada o de > 5 leucocitos por campo en una muestra de orina centrifugada y examinada con un microscopio de 40 aumentos (> 10 leucocitos si se realiza el recuento con cámara), tiene una elevada sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de ITU en mujeres con un cuadro compatible con cistitis no complicada²⁹. La extrapolación de este rendimiento a otros grupos de pacientes no sondados es inapropiada, en particular para el grupo de mujeres de más de 65 años (debido a la elevada prevalencia de bacteriuria y piuria con independencia de su sintomatología)^30,31. La incorporación de nuevas técnicas para el recuento leucocitario automatizado ha permitido reconsiderar los puntos de corte para el diagnóstico de piuria, a fin de mejorar su valor predictivo negativo y evitar el rechazo inadecuado del urocultivo en mujeres jóvenes y varones. Por otra parte, la elevación del punto de corte mejoraría su poder predictivo positivo y la selección de los casos que se beneficiarían del procesamiento del urocultivo^30,31.

¿La turbidez o el mal olor de la orina debía hacernos realizar un urocultivo en pacientes portadores de sonda urinaria, aunque no tengan sintomatología específica de ITU?

La descripción por parte del paciente de la emisión de orina turbia o maloliente ha sido clásicamente relacionada con la presencia de ITU, llegándose a recomendar el inicio de tratamiento antibiótico empírico ante estos hallazgos. El consenso actual, por el contrario, considera que son manifestaciones inespecíficas que no permiten establecer por sí mismas el diagnóstico^18,28,32.

¿Está indicado el procesamiento del urocultivo en un paciente anciano hospitalizado o institucionalizado con síndrome confusional como sintomatología única?

La alteración aguda del estado mental ha sido considerada como una presentación clínica inespecífica de la ITU en pacientes ancianos. Por tanto, está incluida entre las indicaciones para la solicitud de un urocultivo en las guías clínicas^18,28,32. Aunque la alteración del sensorio en algunos pacientes con sepsis podría cumplir los criterios diagnósticos de síndrome confusional agudo³³, algunos expertos han cuestionado que la presencia aislada de delirium pueda ser asumida como suficientemente indicativa de ITU debido a la gran variedad de causas que pueden explicarlo³⁴. Por otra parte, los pocos estudios que han investigado el papel del tratamiento antibiótico en ancianos con síndrome confusional agudo no han obtenido resultados consistentes^35,36. Un metaanálisis basado en 4 estudios con 652 pacientes (edad media de 84,6 años) no pudo demostrar que la administración de tratamiento antibiótico acelerara la resolución del delirium o mejorara la evolución posterior de las funciones cognitivas (incluso a pesar de la presencia de piuria o bacteriuria como criterio de inclusión en algunos casos). En dos de esos estudios, de hecho, el grupo que recibió antibióticos tuvo una peor evolución del cuadro confusional³⁶.

¿Podemos mejorar las prácticas de tratamiento antibiótico de la ITU?

El uso racional de antimicrobianos en la ITU representa un desafío y, al tiempo, una oportunidad para optimizar los hábitos de prescripción en un proceso altamente prevalente. Este enfoque implica seleccionar el fármaco correcto y administrarlo a la dosis adecuada y durante el tiempo apropiado¹². El uso excesivo de antibióticos, en particular en situaciones en las que no existe indicación de tratamiento como la BA, es una práctica habitual en nuestro medio. Una encuesta realizada en 2013 reveló que solo el 13,2% de los médicos de AP participantes se hubieran abstenido de prescribir tratamiento ante un urocultivo con > 10⁵ UFC/ml de Escherichia coli en una mujer asintomática de 50 años⁶. Otros estudios han comunicado tasas de prescripción antibiótica inapropiada en la ITU no complicada superiores al 40%, ya fuera por el agente seleccionado o por la duración del régimen³⁷. Esta escasa adherencia a las recomendaciones de las guías clínicas no solo favorece la emergencia y el desarrollo de resistencias, sino que también incrementa los efectos adversos y los costes asociados.

¿Debería tratarse la BA en pacientes ancianos con pluripatología ingresados en residencias o CSS?

Las guías de la Asociación Europea de Urología (European Association of Urology [EAU]) de 2024 limitan el cribado y el tratamiento de la BA a ciertos escenarios, como gestantes o pacientes que vayan a ser sometidos a procedimientos urológicos invasivos. Contienen una recomendación explícita en contra del tratamiento de la BA en ancianos institucionalizados, entre otros grupos³⁸. Las guías de la IDSA se pronuncian en el mismo sentido³⁹. En un estudio observacional la administración de antibiótico en ancianos institucionalizados con deterioro cognitivo avanzado y sospecha de ITU no se asoció a beneficio alguno en términos de mortalidad⁴⁰. Por otra parte, el tratamiento innecesario de la BA en esta población frágil incrementa hasta en 8 veces el riesgo de diarrea por Clostridioides difficile⁴¹.

¿Se debe prescribir más de una dosis única de fosfomicina oral o de cinco días de nitrofurantoína para el tratamiento de una cistitis no complicada en mujeres?

La evaluación de un paciente con ITU requiere en primer lugar distinguir entre cuadros complicados (en los que concurren factores médicos o anatómicos que incrementan la probabilidad de fracaso terapéutico, como la diabetes, la vejiga neurógena o la obstrucción de tracto urinario) y no complicados. Para la cistitis no complicada las guías otorgan prioridad a la fosfomicina trometamol (en dosis única) y a la nitrofurantoína (durante 5 a 7 días), relegando a fluoroquinolonas y β-lactámicos como alternativas por su mayor impacto ecológico y peor perfil de seguridad^18,38. En nuestro medio las tasas de susceptibilidad a fosfomicina y nitrofurantoína entre los uropatógenos aislados en pacientes ambulantes con ITU no complicada son superiores al 90%, incluyendo las cepas resistentes a cefalosporinas de tercera generación⁴².

Un metaanálisis publicado en 2005 mostró que los regímenes de tres días de tratamiento antibiótico en la cistitis no complicada ofrecen una eficacia comparable a las pautas más prolongadas en términos de fracaso clínico, ya sea a corto (RR: 1,16; IC 95%: 0,96-1,41) o largo plazo (RR: 1,17; IC 95%: 0,99-1,38). Además, las pautas cortas presentan una menor incidencia de eventos adversos, si bien los autores encontraron una mayor tasa de fracaso microbiológico⁴³. Cabe destacar que ninguno de los estudios incluidos en esta revisión evaluó regímenes basados en fosfomicina o nitrofurantoína. Por ello son relevantes los resultados de dos metaanálisis publicados en 2010⁴⁴ y 2020⁴⁵ que demostraron la no inferioridad en la probabilidad de curación clínica y microbiológica de una dosis única de fosfomicina trometamol (3 g) respecto a las pautas más largas, con la ventaja de asociarse a una menor incidencia de eventos adversos, particularmente en el grupo de mujeres gestantes. Respecto a la nitrofurantoína, las tasas de curación clínica reportadas con pautas de 5 a 7 días (que varían del 79% al 92%, dependiendo del estudio) son comparables a los regímenes con ciprofloxacino, amoxicilina o cotrimoxazol⁴⁶. Aunque en un metaanálisis reciente el régimen de 3 días fue comparable al de 5 días en términos de eficacia, la calidad de la evidencia para esta comparación fue evaluada como muy baja por los propios autores⁴⁷. Por ese motivo debe ser considerada preferible la administración de nitrofurantoína en pautas de 5 días en mujeres con cistitis no complicada.

¿Utilizaría ciprofloxacino durante más de 7 días en el tratamiento ambulatorio de una pielonefritis no complicada causada por Escherichia coli sin resistencias adquiridas?

En el caso de la pielonefritis aguda no complicada (diagnóstico circunscrito a mujeres no gestantes sin anomalías urológicas ni comorbilidades), las cefalosporinas de segunda o tercera generación (como cefuroxima o cefixima) son las opciones empíricas de preferencia. Para el tratamiento intravenoso en casos con presentación clínica grave (fiebre ≥ 39 °C, dolor intenso o vómitos) se recomienda el uso de ceftriaxona o cefotaxima^18,38,48. Respecto al tratamiento dirigido, una fluoroquinolona (como ciprofloxacino o levofloxacino) o cotrimoxazol son posibles opciones en función de los resultados del urocultivo y del antibiograma. Tanto las guías de la SEIMC como las de la EUA recomiendan la administración de la fluoroquinolona durante 5-7 días, mientras que el tratamiento con una cefalosporina o amoxicilina-ácido clavulánico se debe prolongar hasta 7-10 días^18,39. Un metaanálisis no reveló diferencias entre las pautas basadas en una fluoroquinolona durante 5-7 días o las de mayor duración (> 7 días) en el riesgo de fracaso clínico (RR: 0,76; IC 95%: 0,49-1,17) o microbiológico (RR: 0,94; IC 95%: 0,60-1,48)⁴⁹.

¿Le parece razonable emplear una cefalosporina de tercera generación en monoterapia como tratamiento empírico de una pielonefritis aguda complicada en una mujer con diversos episodios recientes de cistitis?

En los casos de pielonefritis complicada, como aquellos asociados a patologías del tracto urinario, gestación, diabetes mellitus, inmunosupresión o adquisición nosocomial, se debe proceder al ingreso hospitalario y al tratamiento empírico con una cefalosporina de segunda o tercera generación o amoxicilina, con la posibilidad de asociar un aminoglucósido. En presencia de factores de riesgo para infección por Enterobacterales productores de β-lactamasa de espectro extendido (BLEE) es preferible recurrir a un carbapenémico o, alternativamente, piperacilina-tazobactam^18,38,48. El uso empírico de una fluoroquinolona en esta situación solo está justificado si la tasa local de resistencia es inferior al 10% y siempre que el paciente no haya estado expuesto a esta clase de antibiótico en los 6 meses previos³⁸. En ese sentido hay que destacar que en España la resistencia a ciprofloxacino entre los uropatógenos más frecuentes supera el 15%⁴².

¿Cree que está indicado utilizar amoxicilina-ácido clavulánico oral como primera opción para el tratamiento empírico de una prostatitis aguda en un paciente de 40 años sin antecedentes de interés ni tratamiento antibiótico reciente?

Las guías de la EUA recomiendan la administración por vía parenteral de un agente bactericida, como una penicilina de amplio espectro, una cefalosporina de tercera generación o una fluoroquinolona, en la prostatitis aguda no complicada. Cualquiera de ellos puede ser combinado durante los primeros días con un aminoglucósido. La pauta debe ser mantenida hasta completar 2-4 semanas mediante una terapia secuencial por vía oral³⁸. Algunos expertos consideran que 10-14 días de tratamiento pueden ser suficientes en ausencia de complicaciones como el absceso o la bacteriemia concomitante⁵⁰. Si bien la inflamación inicial de la glándula prostática favorece la penetración tisular de la mayor parte de los antibióticos, las fluoroquinolonas son la opción preferida como terapia de continuación debido a su mejor perfil farmacocinético. Como en otras ITU, la elección del tratamiento empírico de una prostatitis aguda debe tener en cuenta tanto la epidemiología local como la historia de aislamientos microbiológicos y exposición a antibióticos. En un estudio observacional con 410 episodios de prostatitis aguda bacteriana diagnosticados en un SUH de Barcelona, las tasas de resistencia a amoxicilina-ácido clavulánico en las cepas aisladas de E. coli y Proteus spp. superaron el 35%, y se aproximaron al 14% en Klebsiella pneumoniae. El único factor predictivo de recurrencia fue la inadecuación del tratamiento antibiótico definitivo (OR ajustada: 12,3; IC 95%: 3,5-43,1). Dentro del subgrupo de pacientes con tratamiento definitivo adecuado, las menores tasas de recurrencia se observaron con ciprofloxacino, y las mayores, con un β-lactámico⁵¹.

¿Son eficaces las diferentes intervenciones para prevenir la recurrencia de la ITU?

La ITU recurrente se define por el desarrollo de ≥ 2 episodios a lo largo de 6 meses o ≥ 3 episodios en el plazo de un año. Debe diferenciarse entre las recidivas (causadas por un mismo uropatógeno, suelen asociarse a anomalías anatómicas o cuerpos extraños en el tracto urinario) y las reinfecciones por diferentes microorganismos, que constituyen un problema particularmente frecuente en mujeres. En una encuesta realizada en mujeres con un diagnóstico de ITU no complicada en los 60 días previos, hasta el 43% refería presentar criterios de recurrencia⁹. Entre los factores de riesgo destaca el número de parejas sexuales, el uso de cremas espermicidas o, en el periodo posmenopáusico, la atrofia vaginal debido a la deficiencia estrogénica o la presencia de cistocele, incontinencia urinaria o residuo posmiccional³⁸. Además de la profilaxis antibiótica y de las medidas no farmacológicas analizadas a continuación, no hay que olvidar la relevancia de la adecuada ingesta hídrica. En un EC abierto en mujeres premenopáusicas con cistitis recurrente, la ingesta adicional de 1,5 litros diarios de agua se asoció a una reducción significativa en el número de episodios a lo largo de los 12 meses de la intervención, así como a una menor utilización de antibióticos⁵².

¿Se debe recomendar el zumo de arándanos para prevenir la recurrencia de ITU?

Los arándanos contienen flavonoides (proantocianidinas tipo A) que parecen reducir la adhesión de las fimbrias de E. coli al epitelio urinario y la expresión de determinados factores de patogenicidad, además de presentar un efecto diurético y de acidificación urinaria⁵³. Por ese motivo se ha postulado que el consumo regular de este fruto rojo, ya sea en forma de zumo o de extracto, podría reducir el riesgo de ITU. Un metaanálisis de 50 estudios (con 8.857 participantes) demostró un efecto beneficioso en términos de incidencia de ITU sintomática (RR: 0,70; IC 95%: 0,58-0,84), particularmente en mujeres con cistitis recurrente y niños. En cambio, no se observó un beneficio claro en ancianos, embarazadas o adultos con vejiga neurogéna. La calidad de esta evidencia está limitada por la heterogeneidad de los estudios y la inconsistencia de algunos de sus resultados⁵⁴. Las guías de la EUA y de la Asociación Americana de Urología (American Urological Association [AUA]) establecen una recomendación débil a favor del uso de productos derivados del arándano para reducir la frecuencia de episodios recurrentes de ITU^38,55. Las guías de la SEIMC se pronuncian en sentido similar, si bien puntualizan que la profilaxis antibiótica es una intervención más eficaz¹⁸. Por otra parte, hay que tener en cuenta que no está bien establecida la pauta óptima de la intervención (dosis, tipo de preparado y duración).

¿Indicaría profilaxis antibiótica en mujeres con cistitis recurrente?

La profilaxis antibiótica en mujeres con ITU recurrente puede administrarse en pautas intermitentes (poscoital) o continuas. Habitualmente se recomienda el empleo de nitrofurantoína, cotrimoxazol, una cefalosporina o fosfomicina trometamol⁵⁵. Las guías de la SEIMC desaconsejan específicamente el empleo de una fluoroquinolona debido a su impacto ecológico¹⁸. Una revisión sistemática publicada hace 20 años concluyó, en base al metaanálisis de 19 estudios con 1.120 mujeres no gestantes, que la profilaxis antibiótica reduce el riesgo de recurrencia microbiológica (RR: 0,21; IC 95%: 0,13-0,34) y clínica (RR: 0,15; IC 95%: 0,08-0,28) en comparación con el placebo, a expensas de una mayor incidencia de efectos adversos por lo general leves (síntomas gastrointestinales y candidiasis oral y vaginal). El número necesario para tratar (number needed to treat [NNT]) fue estimado en 1,85. No se observaron diferencias relevantes en términos de eficacia de la intervención en función del antibiótico empleado⁵⁶. En base a esta evidencia, tanto las guías de la EUA como las de la SEIMC incluyen una recomendación fuerte a favor del uso de profilaxis continua o poscoital para prevenir las cistitis recurrentes una vez que las medidas no farmacológicas hayan fracasado, y advirtiendo previamente a la paciente de las posibles toxicidades^18,38.

¿Recomendaría el uso de una vacuna bacteriana en pacientes con ITU recurrente?

El fundamento teórico del uso de vacunas bacterianas como forma de inmunización activa para prevenir la ITU recurrente pasa por la estimulación antigénica del tejido linfoide asociado a mucosas (mucosa-associated lymphoid tissue [MALT]) mediante bacterias completas o lisados, que pueden ser obtenidos de los uropatógenos circulantes más prevalentes o específicamente de las cepas aisladas en episodios previos de infección en el paciente (autovacunas). De este modo se pretende disminuir la adherencia al urotelio y la colonización bacteriana⁵⁷. Dentro de los preparados de cepas circulantes se dispone de dos formulaciones comerciales: OM89 (Uro-Vaxom®), de administración oral y basada en un lisado liofilizado de E. coli, y MV140 (Uromune®), administrada por vía sublingual y compuesta de varias cepas de bacterias completas (E. coli, K. pneumoniae, P. mirabilis y Enterococcus faecalis) inactivadas mediante calor. Dos metaanálisis basados en un número limitado de EC parcialmente coincidentes concluyeron que la vacuna OM89 era eficaz para reducir el número de recurrencias, aunque la calidad de los estudios era baja y estaban limitados por la heterogeneidad en los periodos de seguimiento y las definiciones empleadas^58,59. Este efecto protector, de hecho, no han sido confirmados en un metaanálisis más reciente (pooled RR: 1,94: IC 95%: 0,65-5,86)⁶⁰. La evidencia más consistente a favor de esta estrategia vacunal ha sido la proporcionada por un EC doble ciego que reclutó a 240 mujeres adultas con ≥ 5 episodios anuales de cistitis que fueron aleatorizadas a recibir la vacuna MV140 durante 3 o 6 meses o placebo. Se observó una reducción en el desarrollo de ITU en cualquiera de los dos grupos experimentales frente al grupo control (medianas de 0 y 3 episodios, respectivamente), con una mejoría de la calidad de vida relacionada con la salud y un buen perfil de seguridad⁵⁷. En relación con la autovacuna, un estudio prospectivo no aleatorizado comparó la administración de profilaxis antibiótica, de la vacuna polimibacteriana MV140 y de la autovacuna basada en los aislamientos previos del paciente. Al cabo de 6 meses la eficacia fue mayor con cualquiera de las formulaciones vacunales que con el antibiótico, con una cierta ventaja para el preparado comercial⁶¹.

A partir de esta evidencia la EUA establece una recomendación fuerte (y por encima de la profilaxis antibiótica) a favor del uso de «profilaxis inmunoactiva» para reducir la ITU recurrente en todos los grupos de edad³⁸, mientras que la SEIMC indica que solo las vacunas orales e intranasales pueden ser moderadamente efectivas en ese cometido (con referencia expresa a OM89)¹⁸. Llamativamente, las guías de la AUA ni siquiera hacen mención a esta intervención⁵⁵.

¿Cree que el uso de probióticos es eficaz en la prevención de la ITU?

Los probióticos contribuyen a restaurar y mantener una microbiota urogenital saludable, que actúa como barrera de colonización frente a la infección, y estimulan la respuesta inmune local. Algunos preparados, como los basados en Lactobacillus spp., producen péptidos antimicrobianos (bacteriocinas) que disminuyen la adhesión bacteriana⁶². En base a estos efectos teóricos, varios metaanálisis han tratado de discernir si la administración de probióticos reduce el riesgo de recurrencia de la ITU, con resultados poco consistentes e incluso contradictorios debido a la heterogeneidad en el compuesto empleado, las cepas incluidas (L. rhamnosus GR-1, L. reuteri B-54 y RC-14, L. casei shirota y L. crispatus CTV-05), la vía de administración (oral o vaginal), la posología, la duración de la intervención y las poblaciones analizadas⁶³. Por ello, las guías de la SEIMC concluyen que no existe evidencia suficiente para recomendar el empleo de probióticos¹⁸, mientras que las de la EUA establecen tan solo una recomendación débil a favor, siempre que se empleen cepas de eficacia comprobada³⁸. Recientemente se han publicado los resultados de un EC doble ciego en mujeres premenopáusicas con ITU recurrente (≥ 3 episodios al año), que fueron aleatorizadas a recibir probióticos orales (Lactobacillus spp. y bifidobacterias), vaginales (diferentes especies de Lactobacillus) o placebo. El número medio de recurrencias al cabo de 4 meses fue significativamente menor en los grupos que recibieron probióticos solo por vía vaginal o por vía oral y vaginal, respecto a los tratados con probióticos orales exclusivamente o con placebo⁶².

¿Cree que se debe programar el recambio del catéter urinario en portadores de sonda vesical de forma permanente para prevenir el desarrollo de ITU?

En la fisiopatología de la ITU-AC intervienen dos factores: la frecuente colonización bacteriana (con una incidencia de bacteriuria del 3-8% por cada día de sondaje²⁸) y la formación de una biocapa sobre la superficie interna y externa del catéter que conduce, en último término, a su obstrucción por el desarrollo de incrustaciones. El recambio del dispositivo de forma rutinaria interrumpiría en teoría este proceso, si bien se trata de un procedimiento que puede producir dolor o ansiedad en el paciente y que requiere una adecuada planificación. Por desgracia la información disponible para el sondaje vesical de larga duración es muy limitada. Un EC publicado hace más de 40 años evaluó la eficacia del recambio mensual en pacientes ingresados en un CSS con sondaje permanente. Si bien la incidencia de ITU-AC fue numéricamente inferior en el grupo de intervención respecto al grupo control en el que el catéter solo se recambió en caso de obstrucción o infección documentada (30,0% frente al 85,7%), el reducido tamaño muestral impide extraer conclusiones firmes⁶⁵. Por ello, las guías clínicas de la IDSA para la prevención y manejo de la ITU-AC en adultos indican que no hay suficiente evidencia como para establecer una recomendación en relación con el recambio rutinario del catéter urinario, incluso en pacientes con episodios repetidos y precoces de obstrucción⁶⁴. Los Centros para el Control y la Prevención de las Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention [CDC]), por su parte, desaconsejan formalmente el recambio del catéter o la bolsa colectora a intervalos preestablecidos y recomiendan que se realice únicamente en caso de obstrucción o sospecha de infección.

¿Considera que se debe ajustar la profilaxis antibiótica tras manipulaciones urológicas de forma individualizada según el resultado del urocultivo?

La lesión urotelial secundaria a la manipulación urológica puede facilitar el desarrollo de una ITU debido a la adhesión e invasión de los microorganismos presentes en la orina o introducidos durante el propio procedimiento. Las guías de profilaxis antibiótica en cirugía elaboradas por la SEIMC y por la Asociación Española de Cirujanos (AEC) limitan la administración de profilaxis a ciertos procedimientos, como la resección transuretral (RTU) de próstata o la cistectomía. En los casos de RTU de tumores vesicales, cistoscopia simple o litotricia extracorpórea, la profilaxis solo está indicada si concurren factores de riesgo adicionales (como edad avanzada, inmunosupresión, malnutrición, alteraciones anatómicas o colonización de material endógeno o exógeno). En la mayor parte estas situaciones se recomienda el empleo de una dosis única de fosfomicina trometamol, cefuroxima o amoxicilina-ácido clavulánico. La profilaxis dirigida en base a las infecciones recientes o la colonización previa de catéteres se reserva a pacientes que vayan a ser sometidos a la inserción o retirada de un stent ureteral, cirugía endourológica ambulatoria o litroticia⁶⁵. Si bien la selección del agente para la profilaxis a partir de los aislamientos microbiológicos previos parece una opción atractiva, su implementación no está exenta de dificultades logísticas, ya que obliga a la solicitud del urocultivo al menos 5-7 días antes del procedimiento y a la posterior revisión y transmisión de sus resultados. Por otra parte el uso empírico de fosfomicina ofrece una cobertura difícilmente superable frente a los uropatógenos más habituales en nuestro medio⁴².

Recomendaciones de expertos del Grupo OPENIN

Tras la presentación de estas ponencias tuvo lugar una nueva ronda de votaciones acerca de las cuestiones planteadas, en la que participaron los asistentes a la reunión (fig. 2). En esta segunda vuelta se alcanzó un consenso mayoritario (> 80% de votos coincidentes) en 12 de las 16 preguntas. Las restantes cuestiones fueron discutidas nuevamente entre los ponentes y los miembros del Grupo. De este modo, se aprecia una relativa falta de consenso (58% a 79% de los votos) en determinados aspectos para los que el nivel de evidencia disponible es limitado o incluso contradictorio, incluyendo el manejo de la BA durante el embarazo (cuestión 2), la eficacia de medidas no farmacológicas para el abordaje de la cistitis recurrente como las vacunas bacterianas (cuestión 14) o los probióticos (cuestión 15), o la necesidad de recambio programado de la sonda vesical permanente (cuestión 16).

Figura 2.

Respuestas de los miembros del Grupo OPENIN a las preguntas planteadas en la «segunda vuelta» (votación en sala durante la reunión presencial y tras la presentación de los ponentes) en aspectos relacionados con: a) diagnóstico; b) tratamiento y c) prevención. Se indica el porcentaje de respuestas válidas sobre el total de votos emitidos (n = 33).

CSS: centro sociosanitario; ITU: infección de tracto urinario; UC: urocultivo.

Una vez finalizado este proceso deliberativo, el grupo elaboró una serie de recomendaciones alineadas con las cuestiones inicialmente planteadas sobre el diagnóstico, tratamiento y prevención de la ITU (tabla 2). Creemos que su difusión y aplicación podría contribuir a fomentar el uso racional tanto de recursos diagnósticos como de antimicrobianos en un proceso altamente prevalente tanto en el medio hospitalario como en AP y los SUH. Iniciativas como las del Grupo OPENIN, que combina la revisión crítica de la evidencia científica con la discusión estructurada sustentada en la opinión de expertos en Enfermedades Infecciosas y Microbiología, pueden contribuir a mejorar el manejo de la ITU en nuestro medio.

Tabla 2.

Recomendaciones del Grupo OPENIN

Â	Porcentaje de votos en segunda vueltaÂ
Diagnóstico de la ITU
1. No está indicada la solicitud de un urocultivo en pacientes con síntomas de cistitis no complicada, ya que la presentación clínica tiene la suficiente especificidad para establecer el diagnóstico; por otra parte, no hay evidencia de que el resultado del urocultivo tenga un impacto en la evolución clínica siempre que el tratamiento empírico haya sido apropiado.Â	100%Â
2. Si bien es razonable aplicar una estrategia de cribado y tratamiento sistemático de la BA a partir del segundo trimestre de gestación con la finalidad de disminuir el riesgo de pielonefritis, la evidencia reciente sugiere que la incidencia de esta complicación en términos absolutos es muy baja (incluso en ausencia de tratamiento antibiótico). Tampoco se ha confirmado la asociación entre la BA y el desarrollo de parto pretérmino.Â	70%Â
3. No está indicado el análisis del sedimento urinario en pacientes portadores de sonda urinaria sin síntomas compatibles con ITU, ya que la determinación aislada de piuria no es diagnóstica en este contexto ni debe condicionar por sí sola la solicitud del urocultivo. En casos de presentación clínica dudosa, las nuevas técnicas automatizadas para el recuento leucocitario y la aplicación de puntos de corte optimizados podrían ser útiles para guiar el procesamiento del urocultivo.Â	97%Â
4. La demostración de piuria tiene una elevada sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de cistitis no complicada en mujeres jóvenes. Este rendimiento diagnóstico no puede extrapolarse a otros grupos de pacientes no sondados.Â	100%Â
5. La presencia de turbidez o mal olor de la orina no constituye, por sí misma, una indicación para la solicitud de urocultivo.Â	100%Â
6. No hay suficiente evidencia para recomendar la solicitud de un urocultivo en pacientes ancianos hospitalizado o institucionalizado con síndrome confusional agudo y sin otras manifestaciones sugerentes de ITU.Â	79%Â
Tratamiento de la ITU
7. No está indicada la administración de tratamiento antibiótico ante la documentación de una BA en un paciente de edad avanzada ingresado en una residencia u otro tipo de CSS.Â	100%Â
8. Los regímenes basados en una dosis única de fosfomicina trometamol o nitrofurantoína durante cinco días son suficientes para el tratamiento de la cistitis no complicada en mujeres.Â	97%Â
9. Una vez confirmada la susceptibilidad del uropatógeno, no hay evidencia para prolongar más allá de 7 días las pautas basadas en una fluoroquinolona en pacientes con pielonefritis aguda no complicada.Â	97%Â
10. En ausencia de factores de riesgo para infección por Enterobacterales productores de BLEE, el tratamiento empírico de una pielonefritis aguda complicada debe basarse en una cefalosporina de segunda o tercera generación o en amoxicilina, que pueden ser asociados a un aminoglucósido en caso de gravedad clínica.Â	73%Â
11. El tratamiento empírico de una prostatitis aguda no complicada debe basarse en una penicilina de amplio espectro, una cefalosporina de tercera generación o una fluoroquinolona por vía parenteral (combinados con un aminoglucósido en caso de gravedad). El tratamiento debe ser mantenido durante 2-4 semanas mediante una terapia secuencial por vía oral, con preferencia por las fluoroquinolonas sobre los β-lactámicos.Â	100%Â
Prevención de la ITU
12. La evidencia que sustenta el consumo de productos derivados del arándano para prevenir la recurrencia de la ITU es de pobre calidad, y la pauta óptima (tipo de preparado, dosis y duración) no está bien establecida. No obstante se trata de una intervención inocua que podría tener alguna utilidad en mujeres y niños con cistitis recurrente.Â	91%Â
13. La profilaxis antibiótica continua o poscoital (preferentemente con fosfomicina trometamol, nitrofurantoína, cotrimoxazol o una cefalosporina) puede ser útil para prevenir la cistitis recurrente en pacientes en los que hayan fracasado otras medidas.Â	100%Â
14. Aunque no se puede descartar que la vacuna bacteriana tenga alguna utilidad para reducir el número de cistitis recurrentes, la evidencia disponible es globalmente poco consistente. La preparación sublingual MV140 es la que probablemente esté sustentada por una evidencia de mayor calidad.Â	73%Â
15. Algunas formulaciones de probióticos (con preferencia por las basadas en Lactobacillus spp. y administradas por vía vaginal) probablemente presentan un efecto preventivo en mujeres con ITU recurrente.Â	70%Â
16. No se debe planificar el recambio rutinario a intervalos fijos del catéter urinario en portadores de sonda vesical permanente para prevenir el desarrollo de la ITU.Â	58%Â
17. Se debe individualizar, en la medida de lo posible, la pauta de profilaxis antibiótica tras una manipulación urológica en función de los resultados de los urocultivos previos, si bien esta intervención no está exenta de desafíos logísticos.Â	100%Â

BA: bacteriuria asintomática; BLEE: β-lactamasa de espectro extendido; CSS: centro sociosanitario; ITU: infección de tracto urinario.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses en relación con el presente artículo.

Agradecimientos

La reunión del Grupo OPENIN contó con la ayuda financiera de MSD España. La fuente de financiación no ha participado en la elaboración del presente manuscrito, en su contenido o en la decisión de envío para su publicación.