El objetivo de este estudio fue analizar los cambios en la incidencia de la enfermedad neumocócica invasiva (ENI) antes, durante y después de la pandemia de SARS-CoV-2.
MétodosSe analizaron los casos de ENI detectados en la vigilancia epidemiológica activa en Navarra desde 2018 hasta 2024. Se compararon las tasas de incidencia en 3 periodos: prepandemia (2018-2019), pandemia (2020-2022) y pospandemia (2023-2024) para el total de los casos y según grupos de edad.
ResultadosEntre 2018 y 2024 se diagnosticaron 437 casos de ENI en Navarra. La incidencia se redujo en el periodo pandémico de 11,6 a 5,6 casos por 100.000 habitantes, y retornó a 13,0 casos por 100.000 habitantes pasada la pandemia. El descenso en la incidencia durante la pandemia se observó en los serotipos incluidos en la vacuna conjugada 13-valente (VCN-13) y en los no incluidos, para todos los grupos de edad. El serotipo 3 fue el más frecuente durante los 3 periodos, causando el 20,3% de todos los casos. En el periodo pospandémico, el 35,7% de los casos fueron debidos a serotipos incluidos en la VCN-13, el 45,7% en la VCN-15 y el 64,2% en la VCN-20.
ConclusionesDurante la pandemia de SARS-CoV-2, la incidencia de ENI producida por serotipos incluidos y no incluidos en la VCN-13 disminuyó en todos los grupos de edad. En la pospandemia, se recuperó el nivel de incidencia prepandémico. La secuenciación del genoma completo permite el serotipado de S. pneumoniae y complementa la vigilancia epidemiológica.
The aim of this study was to analyse the changes in the incidence of invasive pneumococcal disease (IPD) before, during, and after the SARS-CoV-2 pandemic.
MethodsCases of IPD detected through active epidemiological surveillance in Navarre, Spain, from 2018 to 2024 were analysed. Incidence rates were compared across three periods: pre-pandemic (2018-2019), pandemic (2020-2022), and post-pandemic (2023-2024) overall and by age groups and serotypes
ResultsFrom 2018 to 2024, a total of 437 IPD cases were diagnosed in Navarre. The incidence of IPD decreased from 11.6 to 5.6 cases per 100,000 persons during the pandemic period and return to 13.0 cases per 100,000 persons in the post-pandemic period. The incidence decreased across all age groups in both, serotypes included and not included in the 13-valent pneumococcal conjugate vaccine (PCV13). Serotype 3 was the most frequent in the three periods, representing 20.3% of all cases. In the post-pandemic period, 35.2% of cases were due to serotypes included in the PCV-13, 45.7% in the PCV-15 and 64.2% in the PCV-20.
ConclusionsDuring the SARS-CoV-2 pandemic, the incidence of IPD decreased across all age groups for both, PCV13-included and not included serotypes. In the post-pandemic period, incidence returned to pre-pandemic levels. Whole-genome sequencing techniques helped to serotyping of S. pneumoniae, and thus, complemented epidemiological surveillance.
Streptococcus pneumoniae causa infecciones con elevada morbimortalidad1,2. Los pacientes pediátricos, los ancianos y aquellos con enfermedades crónicas tienen un mayor riesgo de padecer enfermedad neumocócica invasiva (ENI)3. S. pneumoniae se trasmite por vía aérea y uno de sus principales factores de virulencia es la cápsula, que le permite evadir la respuesta inmune del huésped1. En función de la cápsula polisacarídica, se han descrito más de 100 serotipos diferentes. Las vacunas frente a S. pneumoniae van dirigidas frente a algunos de estos serotipos capsulares, por lo que la diversidad de serotipos limita el potencial preventivo de cada vacuna frente al conjunto de la ENI4. Se han comercializado 2 tipos de vacunas frente a neumococo, las vacunas neumocócicas polisacáridas no conjugadas y las vacunas conjugadas neumocócicas (VCN). La vacuna 23-valente no conjugada ha demostrado eficacia moderada en la prevención de enfermedad neumocócica y no es efectiva en los menores de 2 años, debido a la inmadurez del sistema inmunitario. Con el fin de prevenir la ENI en los menores de 2 años, se comercializó la vacuna conjugada 7-valente desde el año 20003.
En España, la vacuna 7-valente fue sustituida por la 13-valente (VCN-13), que empezó a estar disponible en farmacia en junio de 2010, y únicamente se financiaba para los pacientes con factores de riesgo, hasta que, en 2016, fue incluida en el calendario vacunal infantil. La VCN-13 ha demostrado ser eficaz en la prevención de la ENI por los serotipos incluidos en la misma, y también ha demostrado protección en las personas no vacunadas que viven en entornos de cobertura vacunal media o alta, mediante un efecto indirecto5. La extensión de las vacunas conjugadas tiende a producir cambios en los serotipos circulantes, consistentes en el reemplazo de los serotipos presentes en estas vacunas, por otros no incluidos en ellas5. Para prevenir la enfermedad producida por los serotipos de neumococo que se habían tornado más frecuentes en España, en 2024 se sustituyó la VCN-13 por la VCN-15 en la inmunización pediátrica y por la VCN-20 en los adultos.
El SARS-CoV-2 es un nuevo coronavirus causante de la pandemia COVID-19 en 2020. Aunque la infección por este virus podría aumentar los casos de infecciones bacterianas secundarias, tal y como ocurre con otros virus respiratorios6,7, las medidas preventivas no farmacológicas tomadas para la prevención de la trasmisión de SARS-CoV-2 redujeron notablemente la transmisión de muchas infecciones respiratorias8, y de S. pneumoniae entre ellas, llegando a modificar la epidemiología de la ENI6,9.
En mayo de 2023 la Organización Mundial de la Salud declaró terminada la urgencia sanitaria por SARS-CoV-2. El objetivo de este estudio fue evaluar los cambios en la incidencia de la ENI y en la distribución de los serotipos de S. pneumoniae antes, durante y después de la pandemia de SARS-CoV-2.
Material y métodosDiseño y fuentes de informaciónSe diseñó un estudio descriptivo poblacional de los casos registrados en la vigilancia activa de la ENI en Navarra, España, cuya población aproximada es de 670.000 habitantes. Todos los laboratorios de microbiología clínica notifican los casos confirmados de enfermedad invasiva por S. pneumoniae, se revisan los informes de laboratorio y se recoge información clínica y epidemiológica de las historias clínicas digitalizadas.
El presente estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación con Medicamentos de Navarra (PI2024/150). Todos los análisis se hicieron con datos anonimizados.
Criterios de inclusiónSe incluyeron todos los casos de ENI declarados en Navarra entre 2018 y 2024. La ENI se definió como el aislamiento o la detección del genoma o antígeno bacteriano de S. pneumoniae en muestras habitualmente estériles, como sangre, líquido cefalorraquídeo (LCR) o líquido pleural, entre otros.
Diagnóstico microbiológicoLa identificación de los aislados obtenidos por cultivo convencional se realizó por espectrometría de masas (MALDI Biotyper®; Bruker Daltonics, EE. UU.) y sensibilidad a optoquina. La detección del ADN bacteriano se realizó mediante técnicas de biología molecular (RealCycler® MENELI, Progenie molecular, España) y la detección del antígeno mediante inmunocromatografía (BinaxNOW®; Alere, EE. UU.). El serotipo se determinó mediante técnica de PCR seguida de hibridación inversa (S.PneumoStrip, Operon S.A., Zaragoza, España), y a partir de 2023, mediante secuenciación de genoma completo utilizando el protocolo Illumina DNA Prep y una secuenciación paired-end de 2×150 ciclos (Illumina, San Diego, CA, EE. UU.). El bioanálisis del genotipo y la inferencia del serotipo se llevaron a cabo mediante la plataforma Pathogenwatch.
Los serotipos se analizaron individualmente y agrupados en categorías según si estaban incluidos o no en la VCN-13. Se hizo una categorización similar para cada una de las nuevas vacunas (VCN-15, VCN-20 y VCN-21) (tabla 1). Los aislados de S. pneumoniae que no pudieron ser serotipados se clasificaron como caso de ENI producido por serotipo no tipado.
Categorías de serotipos de S. pneumoniae según su inclusión en diferentes vacunas
| Categoría | Serotipos incluidos |
|---|---|
| VCN-13 | 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F |
| No VCN-13 | Serotipos no incluidos en VCN-13 |
| VCN-15 | 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F, 22F, 33F |
| VCN-20 | 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F, 22F, 33F, 8, 10A, 11A, 12F, 15B |
| VCN-21 | 3, 6A, 7F, 8, 9N, 10A, 11A, 12F, 15A, 15B, 16F, 17F, 19A, 20A, 22F, 23A, 23B, 24F, 31, 33F, 35B |
| No tipable | Desconocido |
VCN: vacuna conjugada neumocócica.
Se analizaron las bases de datos informatizadas de vigilancia epidemiológica de la ENI en Navarra anonimizadas, con las variables de fecha de diagnóstico, edad, sexo, tipo de muestra y serotipo de S. pneumoniae.
Se analizó la incidencia de la ENI anual y agrupada en periodos, según categoría de serotipos y grupo de edad. Los periodos de tiempo considerados fueron el prepandémico (2018-2019), pandémico (2020-2022) y pospandémico (2023-2024). Los pacientes se agruparon en 3 grupos de edad: menores de 5 años, 5-64 años y 65 o más años.
Como denominadores para el cálculo de las tasas, se usaron los datos de la población residente en Navarra según el Instituto Nacional de Estadística. Se estimaron las tasas de incidencia media anual de la ENI en cada uno de los 3 periodos. En el subanálisis por categorías de serotipos se excluyeron los casos en los que no se pudo determinar un serotipo concreto
En las comparaciones de las tasas de incidencia se usó la prueba exacta de mid-p con el valor de p a 2 colas. Se consideraron estadísticamente significativos los valores p<0,05.
ResultadosCaracterísticas de los casos de ENIEntre 2018 y 2024 se diagnosticaron 437 casos de ENI en Navarra, 53 (12%) casos en menores de 5 años, 189 (43%) en personas de 5-64 años y 194 (44%) en personas de 65 años y más. La edad media de los casos fue de 54 años (DE: 28 años). Entre los casos de ENI, fueron más frecuentes los varones (59,7%).
La detección de S. pneumoniae se realizó en sangre en el 83,1% de los casos de ENI, en líquido pleural en el 10,8%, el LCR en el 6,6% y en otros fluidos en el 3,0%. En 15 pacientes se detectó S. pneumoniae en más de una muestra: 13 en sangre y LCR, un paciente en sangre y líquido ascítico, y un paciente en sangre y líquido pleural (tabla 2).
Casos de enfermedad neumocócica invasiva según periodo, sexo, edad y muestra diagnóstica en Navarra, 2018-2024
| Número de casos (%) | ||||
|---|---|---|---|---|
| Prepandemia2018-2019 (N=151) | Pandemia2020-2022(N=111) | Pospandemia2023-2024 (N=175) | Total2018-2024(N=437) | |
| Sexo | ||||
| Varones | 95 (62,9) | 57 (51,4) | 109 (62,3) | 261 (59,7) |
| Mujeres | 56 (37,1) | 54 (48,7) | 66 (37,7) | 176 (40,3) |
| Edad, años | ||||
| <5 | 15 (9,9) | 18 (16,2) | 20 (11,4) | 53 (12,1) |
| 5-64 | 61 (40,4) | 49 (44,1) | 79 (45,1) | 189 (43,3) |
| ≥65 | 75 (49,7) | 44 (39,6) | 76 (43,4) | 194 (44,4) |
| Muestra diagnósticaa | ||||
| Sangre | 133 (88,1) | 88 (79,3) | 142 (81,4) | 363 (83,1) |
| Líquido pleural | 7 (4,6) | 13 (11,7) | 27 (15,4) | 47 (10,8) |
| Líquido cefalorraquídeo | 9 (6,0) | 13 (11,7) | 7 (4,0) | 29 (6,6) |
| Otros líquidos | 4 (2,7) | 5 (4,5) | 4 (2,3) | 13 (3,0) |
La incidencia anual de la ENI, que partía de tasas entre 11 y 12 por 100.000 habitantes antes de la pandemia, descendió a aproximadamente la mitad (5 a 6 por 100.000) en el periodo pandémico (2020-2022). En 2023 mostró un fuerte repunte, alcanzando 14 casos por 100.000 habitantes y en 2024 se situó en tasas similares a las de partida (12 por 100.000). Estos cambios de incidencia siguieron un patrón parecido en todos los grupos de edad, si bien, el repunte pospandémico se adelantó a 2022 y fue más pronunciado en menores de 5 años (fig. 1). El mismo comportamiento se observó para los serotipos incluidos y no incluidos en VCN-13, con descensos de las tasas en el periodo pandémico y recuperación de los niveles de prepandemia en los años 2023 y 2024 (fig. 2).
La tabla 3 muestra el número de casos y la tasa de incidencia de la ENI por grupo de edad y periodo de estudio, así como la comparación de tasas entre los periodos. Para el total de casos, para serotipos incluidos y no incluidos en la VCN-13 y para los 3 grupos de edad se observaron descensos de las tasas del periodo pandémico y aumentos en el periodo pospandémico, hasta recuperar niveles próximos a los de partida.
Incidencia de enfermedad neumocócica invasiva en los 3 periodos de estudio en función de las categorías de serotipos y grupos de edad en Navarra, 2018-2024
| Grupo de serotipo y edad | Prepandemia2018-2019 | Pandemia2020-2022 | Pospandemia2023-2024 | Pandemia vs. prepandemia | Pospandemia vs. pandemia | Pospandemia vs. prepandemia | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Casos | Tasa/100.000 | Casos | Tasa/100.000 | Casos | Tasa/100.000 | Diferencia de tasas/100.000 | Valor de p | Diferencia de tasas/100.000 | Valor de p | Diferencia de tasas/100.000 | Valor de p | |
| Totala | ||||||||||||
| <5 años | 15 | 24,4 | 18 | 20,9 | 20 | 37,9 | −3,6 | 0,652 | 17,0 | 0,063 | 13,4 | 0,202 |
| 5-65 años | 60 | 6,1 | 48 | 3,2 | 79 | 7,7 | −2,9 | <0,001 | 4,6 | <0,001 | 1,6 | 0,164 |
| ≥65 años | 76 | 29,9 | 45 | 11,3 | 76 | 27,3 | −18,5 | <0,001 | 16,0 | <0,001 | −2,5 | 0,586 |
| Total | 151 | 11,6 | 111 | 5,6 | 175 | 13,0 | −6,0 | <0,001 | 7,4 | <0,001 | 1,3 | 0,328 |
| VCN-13 | ||||||||||||
| <5 años | 6 | 9,8 | 5 | 5,8 | 9 | 17,0 | −4,0 | 0,403 | 11,2 | 0,053 | 7,3 | 0,301 |
| 5-65 años | 20 | 2,0 | 12 | 0,8 | 35 | 3,4 | −1,2 | 0,010 | 2,6 | <0,001 | 1,4 | 0,060 |
| ≥65 años | 23 | 9,0 | 13 | 3,3 | 13 | 4,7 | −5,8 | 0,003 | 1,4 | 0,370 | −4,4 | 0,056 |
| Total | 49 | 3,8 | 30 | 1,5 | 57 | 4,2 | −2,3 | <0,001 | 2,7 | <0,001 | 0,4 | 0,566 |
| No VCN-13 | ||||||||||||
| 5 años | 8 | 13,0 | 10 | 11,6 | 6 | 11,4 | −1,4 | 0,803 | −0,2 | 0,985 | −1,7 | 0,812 |
| 5-65 años | 38 | 3,9 | 32 | 2,1 | 39 | 3,8 | −1,7 | 0,013 | 1,7 | 0,014 | 0,0 | 0,963 |
| ≥65 años | 48 | 18,9 | 27 | 6,8 | 60 | 21,6 | −12,1 | <0,001 | 14,8 | <0,001 | 2,7 | 0,490 |
| Total | 94 | 7,2 | 69 | 3,5 | 105 | 7,8 | −3,8 | <0,001 | 4,3 | <0,001 | 0,5 | 0,614 |
| Serotipo 3 | ||||||||||||
| <5 años | 5 | 8,1 | 3 | 3,5 | 9 | 17,0 | −4,7 | 0,260 | 13,6 | 0,012 | 8,9 | 0,191 |
| 5-65 años | 7 | 0,7 | 9 | 0,6 | 19 | 1,9 | −0,1 | 0,729 | 1,3 | 0,004 | 1,2 | 0,024 |
| ≥65 años | 15 | 5,9 | 6 | 1,5 | 9 | 3,2 | −4,4 | 0,003 | 1,7 | 0,154 | −2,7 | 0,157 |
| Total | 27 | 2,1 | 18 | 0,9 | 37 | 2,7 | −1,2 | 0,006 | 1,8 | <0,001 | 0,7 | 0,277 |
| Serotipo 8 | ||||||||||||
| <5 años | 0 | 0,0 | 1 | 1,2 | 0 | 0,0 | 1,2 | 0,584 | −1,2 | 0,620 | 0,0 | NC |
| 5-65 años | 14 | 1,4 | 8 | 0,5 | 10 | 1,0 | −0,9 | 0,025 | 0,4 | 0,205 | −0,4 | 0,375 |
| ≥65 años | 8 | 3,1 | 6 | 1,5 | 4 | 1,4 | −1,6 | 0,184 | −0,1 | 0,955 | −1,7 | 0,208 |
| Total | 22 | 1,7 | 15 | 0,8 | 14 | 1,0 | −0,9 | 0,020 | 0,3 | 0,399 | −0,7 | 0,152 |
VCN: vacuna conjugada neumocócica; NC: no calculable.
En el periodo prepandémico (2018-2019) se diagnosticaron 151 casos de ENI, con una incidencia de 11,6 casos por 100.000 habitantes, que fue más alta en los pacientes menores de 5 años y en los adultos de 65 años o más (24,4 y 29,9 por 100.000, respectivamente). Entre el periodo prepandémico y pandémico se registró un descenso en la incidencia total de ENI de 6 casos por 100.000 (p<0,001). El descenso fue estadísticamente significativo, tanto en casos producidos por serotipos incluidos en la VCN-13 (−2,3 por 100.000; p<0,001), como en casos por serotipos no incluidos en la VCN-13 (−3,8 por 100.000; p<0,001). En todos los grupos de edad, la incidencia de ENI descendió en el periodo pandémico, pero este descenso no fue estadísticamente significativo en menores de 5 años.
Respecto al periodo pandémico, en el periodo pospandémico (2023-2024) se produjo un incremento de la incidencia de la ENI, desde 5,6 hasta 13,0 casos por 100.000 habitantes (p<0,001). Aunque el aumento de casos se observó en todos los grupos de edad, no fue estadísticamente significativo en menores de 5 años (p=0,063), probablemente por el número mucho menor de personas en este grupo de edad. Estas tendencias fueron similares en los análisis de los serotipos incluidos y no incluidos en la VCN-13, con la excepción de que en el grupo de 65 años y más, en los cuales, la incidencia de serotipos no incluidos en la VCN-13 aumentó marcadamente (+14,8 por 100.000: p<0,001), pero no la de serotipos incluidos en la VCN-13 (+1,4 por 100.000; p=0,370). El aumento en la incidencia total de la ENI en los menores de 5 años fue especialmente marcado en los casos debidos al serotipo 3, incluido en la VCN-13, que aumentaron de 3,5 a 17,0 casos por 100.000 (p=0,012).
La comparación de la incidencia total de la ENI en el periodo pospandémico con el prepandémico no encontró cambio estadísticamente significativo (+1,3 por 100.000 habitantes; p=0,328). El único cambio estadísticamente significativo en la comparación del periodo pospandémico con el prepandémico fue el ascenso de la incidencia de casos producidos por el serotipo 3 en población de 5 a 65 años, que pasó de 0,7 a 1,9 casos por 100.000 habitantes (p=0,024).
Distribución de serotiposEl serotipado de S. penumoniae pudo obtenerse en 404 casos (92,4%). Se detectaron 34 serotipos diferentes entre los casos de ENI (tabla 4).
Casos de enfermedad neumocócica invasiva según periodo y serotipo de S. pneumoniae, y en función de si están incluidos en las vacunas conjugadas
| Serotipo | Prepandemia2018-2019 | Pandemia2020-2022 | Pospandemia2023-2024 | Total2018-2024 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Casos | % | Casos | % | Casos | % | Casos | % | |
| VCN-13 | 49 | 34,3 | 30 | 30,3 | 57 | 35,2 | 136 | 33,7 |
| 1 | 1 | 0,7 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 1 | 0,2 |
| 3 | 27 | 18,9 | 18 | 18,2 | 37 | 22,8 | 82 | 20,3 |
| 4 | 1 | 0,7 | 3 | 3,0 | 1 | 0,6 | 5 | 1,2 |
| 7F | 2 | 1,4 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 2 | 0,5 |
| 9V | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 1 | 0,6 | 1 | 0,2 |
| 14 | 3 | 2,1 | 1 | 1,0 | 4 | 2,5 | 8 | 2,0 |
| 18C | 2 | 1,4 | 1 | 1,0 | 2 | 1,2 | 5 | 1,2 |
| 19A | 10 | 7,0 | 5 | 5,1 | 8 | 4,9 | 23 | 5,7 |
| 19F | 3 | 2,1 | 2 | 2,0 | 4 | 2,5 | 9 | 2,2 |
| No VCN-13 (VCN-15) | 6 | 6,3 | 4 | 4,0 | 17 | 10,5 | 30 | 7,4 |
| 22Fa | 5 | 3,5 | 1 | 1,0 | 13 | 8,0 | 19 | 4,7 |
| 33Fa | 4 | 2,8 | 3 | 3,0 | 4 | 2,5 | 11 | 2,7 |
| No VCN-15 (VCN-20) | 38 | 26,6 | 35 | 35,4 | 30 | 18,5 | 103 | 25,5 |
| 8 | 22 | 15,4 | 15 | 15,2 | 14 | 8,6 | 51 | 12,6 |
| 10A | 3 | 2,1 | 7 | 7,1 | 5 | 3,1 | 15 | 3,7 |
| 11Aa | 4 | 2,8 | 7 | 7,1 | 7 | 4,3 | 18 | 4,5 |
| 12F | 5 | 3,5 | 1 | 1,0 | 2 | 1,2 | 8 | 2,0 |
| 15Ba | 4 | 2,8 | 5 | 5,14 | 2 | 1,2 | 11 | 2,7 |
| No VCN-20 (VCN-21) | 42 | 29,4 | 22 | 22,2 | 42 | 25,9 | 106 | 26,2 |
| 9Na | 11 | 7,7 | 1 | 1,0 | 8 | 4,9 | 20 | 5,0 |
| 15Aa | 7 | 4,9 | 3 | 3,0 | 5 | 3,1 | 15 | 3,7 |
| 15C | 1 | 0,7 | 3 | 3,0 | 0 | 0,0 | 4 | 1,0 |
| 16F | 6 | 4,2 | 4 | 4,0 | 2 | 1,2 | 12 | 3,0 |
| 17F | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 1 | 0,6 | 1 | 0,2 |
| 20Aa | 3 | 2,1 | 1 | 1,0 | 0 | 0,0 | 4 | 1,0 |
| 23A | 1 | 0,7 | 2 | 2,0 | 5 | 3,1 | 8 | 2,0 |
| 23B | 4 | 2,8 | 5 | 5,1 | 5 | 3,1 | 14 | 3,5 |
| 24Fa | 6 | 4,2 | 2 | 2,0 | 9 | 5,6 | 17 | 4,2 |
| 31 | 3 | 2,1 | 0 | 0,0 | 7 | 4,3 | 10 | 2,5 |
| 35B | 1 | 0,7 | 1 | 1,0 | 0 | 0,0 | 2 | 0,5 |
| Otros | 5 | 3,5 | 8 | 8,1 | 16 | 9,9 | 29 | 7,2 |
| 6Ca | 3 | 2,1 | 3 | 3,0 | 7 | 4,3 | 13 | 3,2 |
| Total tipados | 143 | 100 | 99 | 100 | 162 | 100 | 404 | 100 |
| No tipados | 8 | 12 | 13 | 33 | ||||
| Total | 151 | 111 | 175 | 437 | ||||
VCN: vacuna conjugada neumocócica.
Incluye algunos casos probables, en los que la técnica utilizada para la serotipificación no permitió discernir: 13 casos confirmados de 22F y 6 identificados como 22F/22A, 7 casos 33F y 4 identificados como 33F/33A, 12 casos 11A y 6 identificados como 11A/11D, 13 casos 15A y 2 identificados como 15A/15F, 4 casos identificados como 20 y 6 casos de 20F y 11 identificados como 24.
El serotipo 3 fue el más frecuente con 82 casos (20,3%), siendo predominante en los 3 periodos de tiempo: 27 casos (18,9%) en el prepandémico, 18 (18,2%) en el pandémico y 37 (22,8%) en el pospandémico. Dentro de los serotipos incluidos en VCN-13, también destacó el 19A con 23 casos (5,7%), siendo el segundo serotipo VCN-13 en frecuencia en los 3 periodos. No hubo ningún caso de ENI producido por los serotipos 5, 6A, 6B, y 23F, todos ellos incluidos en la VCN-13.
Entre los serotipos incluidos en las nuevas vacunas conjugadas, destaca el serotipo 8, con 51 casos (12,6%), cuyo porcentaje ha descendido a lo largo de los 3 periodos: 22 (15,4%) casos en el periodo prepandémico, 15 (15,2%) en el pandémico y 14 (8,6%) en el pospandémico. El tercer serotipo con mayor frecuencia fue el 9N (5,0%), que no está incluido en la VCN-15 ni en la VCN-20. La frecuencia de cada uno de los otros serotipos específicos fue menor del 5%. El 58,9% de todos los casos de ENI fueron debidos a serotipos no incluidos en la VCN-15, y el 33,4%, a serotipos no incluidos en la VCN-20.
Entre los casos de ENI registrados en el periodo pospandémico, el 35,2% fueron debidos a serotipos incluidos por la VCN-13, el 45,7% en la VCN-15 y el 64,2% en la VCN-20 (tabla 4).
DiscusiónNuestro estudio proporciona un análisis detallado de la incidencia de enfermedad invasiva por S. pneumoniae en Navarra en el periodo 2018-2024. Observamos una reducción estadísticamente significativa en la incidencia de ENI durante la pandemia de SARS-CoV-2, con 5,6 casos por 100.000 habitantes frente a 11,6 por 100.000 en el periodo previo. Sin embargo, la incidencia en el periodo pospandémico volvió a niveles similares a los prepandémicos. La reducción de los casos de ENI durante la pandemia se observó, tanto en serotipos de S. pneumoniae incluidos en la VCN-13, como en los no incluidos.
Medidas preventivas no farmacológicas reducen la incidencia de infecciones de transmisión por vía respiratoria, como es el caso de S. pneumoniae. Las medidas preventivas tomadas durante la pandemia de SARS-CoV-2 pudieron reducir la circulación de otros virus respiratorios que con frecuencia se asocian con coinfecciones con neumococo, y ésta podría haber sido la principal causa de la disminución de los casos de ENI6–12. Diversos virus respiratorios afectan a la inmunidad del huésped, facilitando infecciones secundarias por bacterias que colonizan el tracto respiratorio7. La infección por neumococo secundaria a la infección por SARS-CoV-2 es poco frecuente; sin embargo, este virus desplazó a otros que tienen mayor tendencia a facilitar la infección por neumococo, lo que también podría haber contribuido en la disminución de casos de ENI durante la pandemia de SARS-CoV-27,11.
Coincidiendo con otros estudios, observamos que, tras la reducción de la incidencia de ENI durante pandemia de SARS-CoV-2, se produjo un efecto rebote, alcanzando niveles de incidencia similares a los previos a la pandemia10,13,14. El descenso en la incidencia de ENI durante la pandemia de SARS-CoV-2 se observó indistintamente entre los casos debidos a serotipos incluidos y no incluidos en la VCN-13, y el ascenso posterior también afectó igualmente a ambos grupos de serotipos, retornándose a una situación similar a la de partida.
El periodo de estudio abarcó años en los que la VCN-13 estaba recomendada y financiada para la vacunación infantil y en adultos mayores de 65 años o con inmunodepresión. El posible reemplazo de casos debidos a serotipos de la VCN-13 por otros no incluidos en esta vacuna15–17, puede explicar que el porcentaje de casos de ENI debidos a serotipos incluidos en la VCN-13 haya sido relativamente bajo (33,7%). En mayores de 65 años la incidencia en el periodo pospandémico aumentó para serotipos no VCN-13, pero no para los incluidos en la VCN-13, lo que puede explicarse por la progresiva extensión de la esta vacuna en este grupo de edad.
El serotipo 3 de S. pneumoniae, a pesar de estar incluido en la VCN-13, ha sido el más común en Navarra y ha presentado el mayor aumento de incidencia tras la pandemia. Estudios epidemiológicos han documentado la reducción en la incidencia de ENI por serotipos incluidos en VCN-13, exceptuando el serotipo 34,15,18,19. Este serotipo supone un problema a nivel mundial, porque presenta características que podrían favorecer el escape vacunal y su expansión clonal tras la introducción de la vacuna VCN-1320. En Navarra, el incremento del serotipo 3 ha sido destacable en población pediátrica y adulta joven, con una incidencia que en el periodo pospandémico superó a la del periodo prepandémico. La reciente incorporación de VCN-15 en el calendario vacunal infantil en 2024, podría ayudar reducir la incidencia de ENI por este serotipo, si se confirma una mejor respuesta inmune que con la VCN-1321,22.
El estancamiento de la incidencia de la ENI tras la pandemia apoya la reciente decisión de introducir vacunas como la VCN-15 y la VCN-20, ya que potencialmente previenen un porcentaje mayor de las infecciones por los neumococos que circulan en nuestro medio23.
Al igual que ocurre en otros lugares, el aumento del serotipo 8 ha sido destacable, siendo el segundo serotipo más frecuente en nuestra serie en los 3 periodos de estudio4,24. Se ha detectado la circulación de un linaje de este serotipo que podría ser especialmente virulento25. El serotipo 8 está incluido en la VCN-20, por lo que la reciente introducción de esta vacuna podría lograr un descenso de casos de ENI por este serotipo4,26.
El desarrollo y posible aprobación de nuevas vacunas conjugadas 21-, 24- o 26-valentes con un perfil de serotipos diferente, así como la reciente aprobación de la VCN-20 en los pacientes pediátricos, hace necesaria una continua revisión de las recomendaciones actuales, adaptándolas a la posible sustitución de serotipos circulantes en cada momento19.
Las fortalezas del presente estudio son, el que se basa en una vigilancia de la ENI consolidada desde 2001, que cubre a toda la población y que consigue el serotipado de una alta proporción de los casos. Los criterios de sensibilidad, especificidad y calidad de la información han sido validados en la participación en estudios internacionales15–17.
La principal limitación de nuestro estudio es el que se circunscribe a una sola región, por lo que los resultados pueden no ser generalizables a otros lugares con situaciones epidemiológicas diferentes. Además, los periodos de tiempo analizados podrían no ajustarse de forma exacta a los de aplicación y relajación durante la pandemia por SARS-CoV-2. Otro inconveniente es que en algunos momentos del estudio la técnica utilizada en el serotipado de S. pneumoniae clasificaba solo 42 de forma individual y en las restantes situaciones no permitía discernir entre 2 posibles serotipos, ya que las secuencias genéticas variaban solo en unas pocas mutaciones27,28. En 2023 se introdujo la técnica de secuenciación del genoma completo, que salvó este obstáculo, al permitir la serotipificación completa de todos los casos. La secuenciación ha demostrado ser una herramienta útil en la vigilancia de los serotipos y además aporta información adicional sobre resistencia a los antibióticos y virulencia29. La mala clasificación de serotipos vacunales que pudo producirse en algunos casos incluiría solo casos de serotipos relacionados, para los cuales se ha sugerido la posibilidad de cierta protección vacunal30.
En conclusión, la ENI sigue siendo un problema prioritario de salud pública. Las medidas preventivas para controlar la pandemia por SARS-CoV-2 tuvieron un efecto de reducción de la incidencia de la ENI, pero la relajación de dichas medidas ha hecho que la incidencia de ENI retorne a los niveles previos. Los casos de ENI debidos al serotipo 3 han aumentado a pesar de estar incluido en la vacuna conjugada 13-valente. La reciente introducción de nuevas vacunas conjugadas hace recomendable una estrecha vigilancia epidemiológica de los serotipos circulantes para determinar el impacto potencial de cada una de estas vacunas, diseñar nuevas vacunas más adecuadas a la situación epidemiológica de cada lugar y monitorizar serotipos emergentes. Las técnicas basadas en secuenciación del genoma completo se demuestran fundamentales para conocer los serotipos circulantes en la población.
FinanciaciónNinguno de los autores ha recibido financiación para la realización de este estudio.
Conflicto de interesesAsimismo, todos los autores declaran no tener conflicto de intereses relacionado con el contenido del manuscrito.
