Achromobacter xylosoxidans es un bacilo gramnegativo resistente a múltiples antibióticos, presente tanto en el medio ambiente como en hospitales. Este estudio describe un brote de colonizaciones e infecciones por A. xylosoxidans en la unidad de urodinamia de la Fundación Puigvert.
MétodosEl 11 de noviembre de 2022, un paciente presentó fiebre, y se detectó A. xylosoxidans en su orina y sangre. El caso se relacionó con un estudio urodinámico reciente. Debido a esto se revisaron todos los casos de A. xylosoxidans desde 2018, y se realizaron inspecciones en el servicio y se recogieron 24 muestras ambientales.
ResultadosEn la revisión de los casos se identificaron 21 pacientes con infecciones por A. xylosoxidans tras procedimientos urodinámicos desde abril de 2022. Los controles microbiológicos ambientales revelaron que los transductores de presión fueron las probables fuentes de infección. Las medidas correctivas incluyeron el cierre temporal del servicio, la limpieza a fondo con hipoclorito, el uso de sondas vesicales de un solo uso, el cambio diario de líneas del equipo y transductores de presión, así como otras mejoras de desinfección, manipulación y circuitos. Se formó un equipo multidisciplinar para implementar y supervisar estas acciones.
ConclusiónLas medidas resultaron en la eliminación del brote y la reanudación segura de las actividades en la unidad. Este incidente subraya la importancia de la vigilancia continua y la respuesta rápida en entornos clínicos para prevenir infecciones y mejorar la seguridad del paciente.
Achromobacter xylosoxidans is a gramnegative bacillus resistant to multiple antibiotics, present both in the environment and in hospitals. This study describes an outbreak of colonizations and infections by A. xylosoxidans in the urodynamics unit of the Puigvert Foundation.
MethodsOn November 11, 2022, a patient developed a fever, and A. xylosoxidans was detected in their urine and blood. The case was linked to a recent urodynamic study. As a result, all A. xylosoxidans cases since 2018 were reviewed, and inspections were conducted in the unit, along with the collection of 24 environmental samples.
ResultsThe review identified 21 patients with A. xylosoxidans infections after urodynamic procedures since April 2022. Environmental microbiological controls revealed that pressure transducers were the likely source of infection. Corrective measures included the temporary closure of the unit, thorough cleaning with hypochlorite, use of single-use urinary catheters, daily replacement of equipment lines and pressure transducers, as well as other improvements in disinfection, handling, and workflows. A multidisciplinary team was formed to implement and supervise these actions.
ConclusionThe measures resulted in the elimination of the outbreak and the safe resumption of activities in the unit. This incident highlights the importance of continuous surveillance and rapid response in clinical settings to prevent infections and improve patient safety.
Achromobacter xylosoxidans es un bacilo gramnegativo no fermentador distribuido tanto en el medio ambiente como en el medio hospitalario1,2. Descrito en 1971 por Yabuuchi y Ohyama3, es el primer miembro del género Achromobacter que, en un inicio, fue clasificado dentro del género Alcaligenes, pero más tarde se reasignó al género que conocemos ahora como Achromobacter, que incluye 21 especies4.
Las especies de Achromobacter se encuentran principalmente en medios acuáticos y son especialmente resistentes a las condiciones adversas. Albergan mecanismos de resistencia intrínsecos frente a los betalactámicos, los aminoglucósidos, las fluoroquinolonas, el aztreonam, las tetraciclinas y las cefalosporinas5. En el medio hospitalario se han aislado en muestras respiratorias6, transductores de presión7, gel de ultrasonidos y transductores de ecografía8, incluso en soluciones de clorhexidina9.
La mayor parte de los aislamientos clínicos por este microorganismo corresponden a colonizaciones asintomáticas10. Aun así, se han descrito infecciones por A. xylosoxidans que incluyen meningitis, neumonía tanto nosocomial como adquirida en la comunidad, peritonitis, endocarditis, infecciones gastrointestinales, pancreatitis, infección de prótesis, osteomielitis, sepsis del tracto biliar, bacteriemia, enfermedad oftálmica e infección del tracto urinario (ITU)11.
Una de las posibles causas de adquirir una ITU es someterse a un procedimiento urológico, como, por ejemplo, un estudio urodinámico. Un examen urodinámico puede incluir varias técnicas y/o procedimientos como son la uroflujometría, la cistometría o medición de la presión vesical durante el llenado y vaciado de la vejiga, el perfil de presión uretral, los estudios de flujo de presión y la videourodinamia12. Todos estos procedimientos son invasivos y se realizan mediante técnicas que implican realizar cateterismos urinarios, lo que puede aumentar el riesgo de infección13. Existe una incidencia de ITU después de un estudio urodinámico que se encuentra entre el 1,1 y el 28,3%14. Las consecuencias de las ITU relacionadas con procedimientos urodinámicos pueden llegar a ser graves y causar pielonefritis o sepsis que requieran hospitalización; pero en la mayoría de los casos se manifiestan en forma de cistitis, que tiene un diagnóstico rápido y se puede tratar con antibióticos orales14–16.
Se han reportado varios brotes de A. xylosoxidans en diferentes hospitales y en diferentes servicios. Suelen estar asociados a fluidos contaminados, ya sea en agua, gel de ultrasonidos o desinfectantes con base de clorhexidina1,6,8,9, probablemente debido a su particular resistencia a los agentes externos.
Las investigaciones de los brotes son un componente importante en la prevención y control de las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria. Utilizando la microbiología y la epidemiología, se puede identificar el origen de los brotes existentes y prevenir nuevos. Incluso una vez terminado el brote, la investigación ambiental y epidemiológica realizada puede ayudar a aumentar el conocimiento sobre ese microorganismo en particular y contribuir a mejorar las herramientas para prevenir nuevos brotes, ya sea con ese microorganismo o con otro16.
El objetivo de este trabajo es describir un brote de A. xylosoxidans en la unidad de urodinamia de la Fundación Puigvert, así como la investigación clínica y microbiológica y las acciones de mejora que condujeron a la eliminación del brote.
MétodosEstudio epidemiológicoEl 11 de noviembre de 2022, un paciente presentó fiebre>38oC en su domicilio y acudió al servicio de urgencias de la Fundación Puigvert, hospital monográfico dedicado a la urología, la nefrología, la andrología y la medicina reproductiva en la ciudad de Barcelona. Se le realizó cultivo de orina y 2 hemocultivos mediante venopunción. Al día siguiente, en el cultivo de orina se aislaron>100.000UFC/mL de A. xylosoxidans y, días más tarde, los 2 hemocultivos realizados en el servicio de urgencias también fueron positivos para A. xylosoxidans, con el mismo antibiotipo del aislado en orina.
Días después, el 14 de noviembre, el equipo médico del servicio de urodinamia contactó con el equipo de control de infecciones para comentar el caso, ya que lo relacionaban con 2 casos de pacientes que habían acudido al servicio de urgencias por infección del tracto urinario con aislamiento de A. xylosoxidans en el cultivo de orina hacía una semana. En todos estos pacientes se había realizado un estudio urodinámico pocos días antes de la visita a urgencias.
A raíz de esta información, se decidió revisar todos los casos de A. xylosoxidans de los últimos años en la Fundación Puigvert. Para ello se recopiló la información acumulada en la biblioteca de VITEK® 2 (bioMérieux), sistema utilizado en el laboratorio de microbiología para la detección e identificación de los microorganismos y realizar sus antibiogramas.
Estudio microbiológicoUna vez obtenida la información, se decidió realizar una visita al servicio de urodinamia para llevar a cabo una inspección visual mientras realizaban un procedimiento urodinámico y poder localizar así los posibles puntos de contaminación ambiental.
En total se obtuvieron 2 muestras de suero fisiológico utilizado para purgar el sistema y que no se cambia entre pacientes, 4 de desinfectante enzimático usado para la limpieza de material quirúrgico, un conector, 2 cables eléctricos conectados a la sonda, 2 llaves de presión y suero fisiológico de la bomba de infusión, una muestra del desagüe del bidé donde orina el paciente durante el procedimiento de recogida con hisopo, 8 muestras de diferentes superficies del servicio (lavamanos, suelo, teclado del ordenador, mesa de trabajo y camilla) recogidas con placas de Replicate Organism Detection and Counting con medio agar tripticasa soja con lecitina y polisorbato 80; Becton Dickinson), una sonda recién desprecintada de fábrica y otra desprecintada después del proceso de esterilización interno basado en vapor.
Para el cultivo de las sondas, los conectores, las llaves y los cables que podrían estar contaminados por A. xylosoxidans se realizó la técnica de Maki adaptada a estos elementos, ya que interesaba conocer la colonización de la superficie de los mismos. En aquellos instrumentos en los que se podía aplicar también la técnica de Cleri (sondas), se llevó a cabo la técnica de Cleri modificada por Liñares et al., para las sondas17. Los medios de cultivo utilizados en todas las muestras, a excepción de las de superficies, fueron agar sangre de base Columbia (Becton Dickinson) y placa de medio cromogénico selectivo para la detección de betalactamasas de espectro extendido (chromID® ESBL; bioMérieux), en la cual se había comprobado previamente que la cepa podía crecer debido a su resistencia a las cefalosporinas. Todos los medios de cultivo utilizados se incubaron durante 48h a 35oC en atmósfera enriquecida en CO2 (agar sangre) o al aire (placa ESBL). Si pasado ese tiempo no hubo crecimiento, se consideraron negativas.
Se utilizó el sistema VITEK® 2 para la identificación y estudio de sensibilidad a los antimicrobianos. Los criterios utilizados para la interpretación del antibiograma fueron los del European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing vigentes (www.eucast.org).
El trabajo fue aprobado por el Comité de Ética de la Fundación Puigvert a fecha de 22/09/2023. Se actuó manteniendo la confidencialidad de los datos de acuerdo con el Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo de 27 de abril de 2016 de protección de datos y la Ley 14/2007 de investigación biomédica y los principios éticos de la Declaración de Helsinki, revisada en octubre del 2000, para investigaciones médicas en seres humanos. Se utilizaron únicamente los datos de aquellos pacientes que dieron el consentimiento.
ResultadosLos datos obtenidos mostraron un total de 34 pacientes con cultivo positivo para A. xylosoxidans desde noviembre de 2018, fecha en que se empezó a utilizar la biblioteca de VITEK® 2, hasta el 14 de noviembre de 2022. La sensibilidad a antimicrobianos de la cepa de A. xylosoxidans se indica en la tabla 1. Se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes que habían dado su consentimiento, incluyendo la historia clínica compartida de Catalunya, para buscar una relación entre A. xylosoxidans y el servicio de urodinamia. Se estableció que, a partir de abril de 2022, fecha del primer aislamiento de A. xylosoxidans, a todos los pacientes con cultivo positivo para este microorganismo se les había realizado un estudio urodinámico en nuestro centro. Se comprobó el tiempo transcurrido entre la fecha del estudio urodinámico y el cultivo positivo para A. xylosoxidans, así como el motivo de realización del cultivo de orina (tabla 2).
Perfil de sensibilidad de la cepa de Acromobacter xylosoxidans
Pacientes con cultivo de orina positivo para Achromobacter xylosoxidans
| N.o paciente | Fecha estudio urodinámico | Fecha urocultivo positivo para Achromobacter xylosoxidans | Días | Motivo cultivo de orina |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 18/3/2021 | 5/5/2022 | 46 | Rutinario |
| 2 | 8/4/2022 | 3/5/2022 | 25 | Rutinario |
| 3 | 21/4/2022 | 25/4/2022 | 4 | ITU |
| 4 | 10/5/2022 | 15/5/2022 | 5 | Prostatitis aguda |
| 5 | 2/6/2022 | 7/6/2022 | 5 | ITU |
| 6 | 9/6/2022 | 16/6/2022 | 7 | ITU |
| 7 | 8/7/2022 | 17/7/2022 | 9 | Sepsis |
| 8 | 26/7/2022 | 1/8/2022 | 5 | ITU |
| 9 | 27/7/2022 | 30/1/2023 | 187 | Rutinario |
| 10 | 29/7/2022 | 8/8/2022 | 10 | RAO tras urodinamia |
| 11 | 12/8/2022 | 14/12/2022 | 124 | Rutinario |
| 12 | 16/8/2022 | 19/8/2022 | 3 | ITU |
| 13 | 19/9/2022 | 22/9/2022 | 3 | ITU |
| 14 | 10/10/2022 | 14/10/2022 | 4 | ITU |
| 15 | 10/10/2022 | 14/10/2022 | 4 | Epididimitis |
| 16 | 17/10/2022 | 3/1/2023 | 76 | Rutinario |
| 17 | 27/10/2022 | 11/11/2022 | 15 | ITU |
| 18 | 4/11/2022 | 29/12/2022 | 25 | ITU |
| 19 | 9/11/2022 | 14/11/2022 | 5 | Rutinario |
| 20 | 14/11/2022 | 17/11/2022 | 3 | Rutinario |
| 21 | 17/10/2022 | 20/1/2023 | 95 | Rutinario |
ITU: infección del tracto urinario; RAO: retención aguda de orina.
Rutinario: cultivo de orina solicitado a petición del facultativo responsable.
Se halló que a todos los pacientes en los que se aisló A. xylosoxidans a partir del 2022 se les había realizado un procedimiento urodinámico en la Fundación Puigvert, un total de 21.
Se recogieron un total de 24 muestras ambientales de diferentes partes del servicio utilizadas directa o indirectamente en el estudio urodinámico, 2 de las cuales dieron positivo para A. xylosoxidans. En la figura 1 se presenta la evolución de los casos positivos.
Las 2 muestras positivas fueron obtenidas de la llave del transductor que mide la presión de la vejiga durante el estudio (fig. 2, punto 1) y de la llave del suero fisiológico que purga todo el sistema (fig. 2, punto 2).
Una vez aislado el microorganismo, se realizó una reunión extraordinaria del comité de infecciones e higiene hospitalaria donde se investigó la causa de que los transductores de presión estuvieran contaminados por A. xylosoxidans. Se llegó a la conclusión de que el motivo era que se cambiaban con poca frecuencia (mensualmente). Al mantenerlos tanto tiempo y estar sometidos a tanta manipulación en cada prueba, se valoró que era muy probable que, al ser un medio acuoso, se contaminara. También se vio que las sondas con las que se realizaba la prueba, a pesar de que se seguía correctamente el proceso de esterilización, se reutilizaban más veces de las que recomendaba el fabricante. Teniendo en cuenta estos puntos de mejora, se decidieron las siguientes acciones de mejora de manera inmediata, en orden cronológico:
- a.
Cerrar la actividad del servicio de urodinamia hasta finalizar la limpieza y desinfección indicadas, así como la implementación de las mejoras anteriormente nombradas.
- b.
Realizar una limpieza y posterior desinfección de alto nivel con hipoclorito de sodio al 4% en las dependencias de urodinamia para eliminar otras posibles fuentes de contaminación no localizadas con los controles microbiológicos ambientales realizados.
- c.
Utilizar sondas vesicales de un solo uso.
- d.
En el futuro, el servicio de microbiología se encargaría de avisar al enfermero de control de infecciones de todos los aislamientos nuevos de A. xylosoxidans en el hospital para su investigación de manera indefinida.
- e.
Crear un equipo de trabajo multidisciplinar para evaluar todos los pasos del estudio urodinámico y generar acciones de mejora.
Se tardaron 3 días en realizar las acciones a, b y c para así reabrir el servicio de urodinamia y continuar con la actividad.
Se creó un equipo de trabajo multidisciplinar formado por las enfermeras del gabinete de urodinamia, la supervisora del servicio, las responsables de calidad y seguridad del paciente del centro, así como el equipo de control de infecciones, formado por el jefe de servicio de microbiología, la adjunta de microbiología y el enfermero de control de infecciones.
Las acciones de mejora definitivas e implementadas a lo largo de un mes fueron las siguientes:
- a.
Utilización de sondas vesicales de un solo uso.
- b.
Cambio de las líneas y transductores de presión diariamente.
- c.
Protección de las conexiones entre las líneas de los transductores con gasas y solución antiséptica.
- d.
Desmontaje del monitor una vez por semana para su limpieza.
- e.
Purgar con suero fisiológico estéril las líneas de los transductores antes de introducirlas en la solución desinfectante.
- f.
Para la purga del sistema, utilizar una jeringa para cada paciente.
- g.
Utilizar solución de povidona iodada monodosis.
- h.
Cumplir las recomendaciones de las fichas técnicas de los productos y materiales que se utilizan durante el procedimiento.
En este trabajo se describe un brote de infecciones y colonizaciones del tracto urinario causadas por A. xylosoxidans presente en un aparato de exploración urodinámica, y las medidas que hicieron posible su control. Los resultados del estudio epidemiológico revelaron que los pacientes que desarrollaron colonizaciones o infecciones por A. xylosoxidans después de un estudio urodinámico representaban la totalidad de los casos desde abril de 2022 en la Fundación Puigvert. Esto llevó a una revisión exhaustiva de los mismos y la identificación de una asociación temporal entre los estudios urodinámicos y las infecciones, con lo que se confirmó el origen del brote.
Como se puede observar en la tabla 2, la mayoría de los cultivos de orina se recogieron en pacientes que presentaban síntomas de infección (ITU, epididimitis, sepsis y prostatitis aguda), con un total de 13 (59%, IC 95%: 47,6-70,4%). Por otro lado, los pacientes a los que se les recogió el cultivo de orina y no presentaban síntomas fueron un total de 9 (41%, IC 95%: 29,6-52,4%). En todos los procedimientos urodinámicos que se realizan en nuestro centro se administra profilaxis antibiótica previa con 3g de fosfomicina. Si el paciente es alérgico a la fosfomicina, el facultativo utiliza otro antibiótico de entre los indicados en el protocolo del centro como profilaxis alternativa.
A pesar de que en algunas muestras creció A. xylosoxidans más de 30 días después de realizar el estudio urodinámico, y este hecho podría llevar a pensar que no estaban relacionadas, estas se incluyeron en el estudio epidemiológico del brote debido a que el perfil de sensibilidad del microorganismo era el mismo y no había cultivos positivos por A. xylosoxidans en ningún otro servicio del centro. Se consideró que estos pacientes habían quedado colonizados y no se detectaron hasta que presentaron síntomas de infección.
Una vez conocido que el origen podía ser un estudio urodinámico, se realizó el análisis microbiológico, en la misma línea seguida por otros trabajos sobre brotes de A. xylosoxidans1,2,7–9,18–21 en los que se indica que el microorganismo se concentra mayoritariamente en medios con presencia de agua. Las muestras ambientales recogidas en la unidad de urodinamia se centraron en localizaciones que presentaran esas características, así como los puntos nombrados anteriormente. Se pudieron identificar 2 puntos con cultivo positivo para A. xylosoxidans: la llave del transductor que mide la presión de la vejiga y la llave del suero fisiológico utilizado en el proceso. En el trabajo de Tian et al.22, donde relatan un brote de Achromobacter spp. en una unidad de urología, encuentran el microorganismo en un lugar muy similar al relatado en este trabajo: las conexiones del presurizador médico utilizado en los quirófanos. Estos hallazgos mostraron que el equipo utilizado durante los estudios urodinámicos que conectaban el extremo distal de la sonda con el ordenador que se encarga de convertir la presión en unos parámetros medibles fue la fuente del microorganismo, probablemente porque este equipo se cambiaba mensualmente.
Una vez abordado el brote y al haber obtenido los 2 cultivos positivos que indicaron la posible fuente de contaminación, se creó un equipo multidisciplinar con todos los profesionales que forman parte del proceso urodinámico para evaluar y mejorar los procedimientos. Se implementaron varias acciones de mejora, incluida una limpieza y desinfección exhaustivas de la unidad de urodinamia para tratar de eliminar otras posibles fuentes de contaminación no encontradas en el análisis microbiológico, el uso de sondas vesicales de un solo uso, el cambio diario de líneas y transductores de presión, y medidas adicionales para prevenir la contaminación durante el procedimiento.
Estas medidas se aplicaron en un plazo de 5 días y resultaron en la eliminación del brote y la reanudación segura de la actividad en la unidad de urodinamia. Además, las acciones de mejora implementadas no solo abordaron el problema inmediato, sino que también actualizaron los protocolos existentes para prevenir futuros brotes y mejorar la seguridad del paciente en la unidad.
En un seguimiento posterior, se evidenció que los nuevos casos de A. xylosoxidans se hallaron en pacientes que habían sido objeto de una exploración urodinámica anterior a la fecha de detección del brote (un total de 2).
Este trabajo resalta la importancia de la vigilancia continua y la respuesta rápida ante eventos de este tipo en entornos clínicos especializados donde se realizan técnicas invasivas, como las unidades de urodinamia. La asociación temporal entre los casos de infección por A. xylosoxidans y los estudios urodinámicos, mediante la revisión de las historias clínicas, subraya la importancia de la monitorización continua de los procedimientos clínicos invasivos con elevado riesgo de infección y la detección temprana de posibles brotes. El análisis epidemiológico y microbiológico basado en la bibliografía existente permitió identificar la fuente del brote. Esta comprensión fue crucial para implementar acciones de mejora efectivas de control y prevención de la infección. Además, la creación de un equipo multidisciplinar para generar medidas de prevención a largo plazo permitió prevenir futuros brotes y ayudar a garantizar la seguridad del paciente y la calidad de la atención en la unidad de urodinamia.
El manejo exitoso de este brote no solo llevó a la eliminación de la colonización por A. xylosoxidans en la unidad de urodinamia hasta el día de hoy, sino que también sentó las bases para prácticas clínicas más seguras y la prevención de futuros eventos similares. El aislamiento de A. xylosoxidans en muestras de pacientes debe alertar sobre la existencia de una posible fuente hospitalaria del microorganismo que pueda ser controlada.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de interesesNinguno.
Agradecemos a todos los profesionales implicados en el equipo multidisciplinar por su participación en el análisis y control del brote, así como su ayuda en la rápida creación e implantación de las acciones de mejora relatadas en este trabajo.
