La evidencia actual señala que las personas trans presentan mayor riesgo de ITS que la población general, aunque la mayoría de la bibliografía se centra en mujeres trans con VIH.
ObjetivoDeterminar la prevalencia de las ITS diagnosticadas mediante serología en la población trans de nuestro medio y analizar el impacto del tratamiento antirretroviral sobre la terapia hormonal.
MétodosSe diseñó un estudio transversal basado en las historias clínicas de la población trans atendida en la Unidad de Atención a Personas Trans de Cádiz desde junio de 2022 hasta junio de 2023. Se solicitó serología de VHA, VHB, VHC, VIH y sífilis a las personas entre 16 y 65 años.
ResultadosDe las 295 personas incluidas, el 48,14% eran mujeres trans (n=142) y el 51,86% hombres trans (n=153), con una edad media de 24,78±9,2 años. Se detectaron 14 casos de VHA, 5 de sífilis, 3 de VHB y 3 de VHC. La prevalencia de VIH fue del 3,73% (n=11). De las 9 mujeres trans con infección por VIH, 3 de ellas precisaron cambio de antirretroviral y 2 requirieron modificaciones en la vía de administración de estrógenos para conseguir niveles hormonales plasmáticos óptimos.
ConclusionesCon el modelo de atención a personas trans en Andalucía, en nuestro entorno sociocultural, la prevalencia de ITS detectada es baja. Se debe prestar especial atención a las posibles interacciones entre el tratamiento antirretroviral y la terapia hormonal, especialmente en mujeres trans.
Current evidence suggests that transgender people have a higher risk of sexually transmitted infections (STIs) than general population, although most of the literature focuses on transwomen with HIV.
ObjectiveTo determine the prevalence of STDs diagnosed by serology in transgender population in our hospital and to analyze the impact of antiretroviral treatment on hormonal therapy.
MethodsWe design a cross-sectional study based on medical records of transgender people treated at the Transgender Care Unit of Cadiz from June 2022 to June 2023. Hepatitis, HIV and syphilis serology was requested from people between 16 and 65 years.
ResultsA total of 295 people were included, 48,14% transwomen (n=142) and 51,86% transmen (n=153), with an average age of 24,78±9,2 years. It was detected 14 cases of HAV, 5 of syphilis, 3 of HBV and 3 of HCV. Prevalence of HIV was 3,73% (n=11). Of the 9 transwomen with HIV infection, 3 of them required a change in antiretroviral medication and 2 cases required changes in the route of estrogen administration to achieve optimal plasma hormone levels.
ConclusionsWith the current model of care for transgender people in Andalusia, the prevalence of STDs detected in our sociocultural environment is low. Special attention should be paid to possible interactions between antiretroviral treatment and hormone therapy, especially in transwomen.
El término transgénero hace referencia a aquellas personas que manifiestan una identidad de género diferente a su sexo asignado al nacer. En los últimos años, la atención sanitaria a personas trans ha crecido de forma exponencial, especialmente entre adolescentes y adultos jóvenes, y muchos de ellos inician tratamiento hormonal reafirmante de género (THRG) para acomodar los caracteres sexuales secundarios al sexo deseado1,2.
En hombres trans, el THRG consiste en la administración de testosterona intramuscular o transdérmica, cuyo objetivo principal es inducir la virilización y suprimir la producción endógena de estrógenos3. En mujeres trans, se combinan estrógenos orales o transdérmicos para potenciar los caracteres sexuales secundarios asociados al género femenino con antiandrógenos para bloquear la producción de testosterona (que deben mantenerse hasta la gonadectomía). Las guías recomiendan 17-beta-estradiol como estrógeno de elección por su menor riesgo trombótico. Los antiandrógenos más empleados en nuestro medio son los análogos de la hormona liberadora de gonadotropina y acetato de ciproterona. Antes del THRG puede realizarse un bloqueo puberal para frenar el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios y ofrecer más tiempo para explorar la identidad4.
Las personas trans constituyen una población diversa afectada, en muchos casos, por una variedad de indicadores de salud negativos entre los que se encuentran las infecciones de transmisión sexual (ITS)5. Sin embargo, son escasos los datos disponibles en España al respecto y las cohortes estudiadas hasta ahora cuentan con un contexto sociodemográfico diferente al de nuestro país, como el predominio de un sistema sanitario privado, importantes desigualdades económicas, mayores prácticas de sexo transaccional o la necesidad de una valoración psiquiátrica previa al tratamiento hormonal que puede llegar a suponer una barrera para la solicitud de atención médica6,7. La mayoría de los trabajos se centran en la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en mujeres trans, debido a la percepción de que este subgrupo es el que tiene mayores conductas sexuales de riesgo, similares a las de los hombres que tienen sexo con hombres6, y en las posibles interacciones entre el THRG y el tratamiento antirretroviral (TAR)8.
En la actualidad, las combinaciones de inicio de TAR recomendadas por el Grupo de Estudio del Sida de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica se basan en 2inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos y un inhibidor de la integrasa, debido a ventajas relacionadas con su buena tolerancia, menor toxicidad y un bajo riesgo de interacciones farmacológicas. En ocasiones específicas, los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos se combinan con un inhibidor de la transcriptasa inversa no nucleósido (ITINN) o inhibidores de la proteasa potenciados con ritonavir o cobicistat, en cuyos casos existe mayor riesgo de interacciones medicamentosas9.
Muchos antirretrovirales tienen efectos inductores o inhibidores sobre el sistema del citocromo P450 y los anticonceptivos hormonales son metabolizados por dicho sistema, lo que puede alterar los niveles de estrógenos10. Algunas personas trans se automedican con fármacos no recomendados en el THRG por su alto riesgo trombótico, como estrógenos equinos conjugados y etinilestradiol, este último un componente habitual de los anticonceptivos orales11.
El objetivo de este trabajo es determinar la prevalencia de las ITS más frecuentes en nuestro medio que pueden determinarse mediante serología en la población trans y analizar el impacto del TAR sobre la terapia hormonal en las personas infectadas por VIH.
MetodologíaDiseño y población de estudioSe diseñó un estudio observacional, descriptivo, transversal basado en las historias clínicas de la población trans atendida en la Unidad de Atención a Personas Trans (UAPT) de Cádiz desde junio de 2022 hasta junio de 2023 (ambos inclusive). Nuestra UAPT, como centro de referencia, abarca una población general de 1.337.918 habitantes.
Atendiendo a las recomendaciones vigentes del Ministerio de Sanidad en la fecha del estudio, se realizó serología de virus de la hepatitis A, B y C (VHA, VHB y VHC), VIH y sífilis en la primera visita de forma rutinaria a las personas con una edad entre 16 y 65 años (ambos inclusive), repitiéndose en sucesivas consultas en caso de prácticas de riesgo.
El estudio fue aprobado por el Comité Ético del Hospital Universitario Puerta del Mar (código PEIBA 0474-N-22). Los datos fueron recogidos de forma anónima de los historiales médicos registrados en el programa informático Diraya. Todos los participantes firmaron un consentimiento informado aprobado por el comité para permitir el uso de los datos y, en el caso de menores de 18 años, fue firmado por al menos uno de sus progenitores (o tutor legal, en su defecto).
Recogida de datosLas variables recogidas se detallan a continuación:
- -
Sociodemográficas: fecha de nacimiento, sexo asignado al nacer (masculino o femenino), identidad de género (hombre trans o mujer trans) y etnia. Dado que la población no binaria en nuestro medio es poco representativa, se excluyó del análisis.
- -
Relacionadas con el proceso de transición: prescripción de bloqueadores de la pubertad y THRG, edad de inicio del THRG, niveles de hormonas sexuales a lo largo del tratamiento, solicitud de acompañamiento psicológico y tipo cirugía de reafirmación de género (CRG) realizada.
- -
Relativas a las ITS: resultados de las serologías, la edad al diagnóstico y el antecedente de adicción a drogas por vía parenteral. En los casos de personas con infección por VIH se incluyó carga viral, tipo de TAR y cambios en las pautas de tratamiento hormonal o antirretroviral.
En cuanto a la hepatitis A, se determinaron anticuerpos IgG e IgM frente al VHA (para el diagnóstico de infección pasada o vacunación e infección aguda, respectivamente). Para el diagnóstico de hepatitis B se determinó el antígeno de superficie del VHB y para el de hepatitis C se determinaron anticuerpos IgG frente al VHC y carga viral de VHC mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para confirmar la infección activa. Se realizaron 2pruebas serológicas treponémicas (inmunoanálisis de quimioluminiscencia y ensayo de aglutinación de partículas de Treponemapallidum) para la detección de anticuerpos específicos frente a T. pallidum y una no treponémica (examen de reagina plasmática rápida) para determinar si se trataba de una infección por sífilis pasada o activa. En cuanto al VIH, se detectaban de forma simultánea anticuerpos y antígeno p24 mediante ELISA, así como la carga viral mediante PCR con transcriptasa inversa.
Análisis estadísticoLos datos se codificaron con el programa estadístico SPSS versión 17,0 para Windows. Se realizó un análisis global de los datos y un análisis por subgrupos de identidad de género referida (mujer trans y hombre trans). Las variables cualitativas se expresan mediante porcentajes y se comparan mediante la prueba Chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher cuando proceda. Para verificar la normalidad de las variables continuas se aplicó la prueba de Kolmogórov-Smirnov. Las variables cuantitativas que se ajustan a la normalidad se expresan mediante media y desviación estándar, y las variables cuantitativas que no siguen una distribución normal se expresan como mediana y rango intercuartílico. Se emplea la prueba t de muestras independientes para analizar las variables paramétricas y la prueba U de Mann-Whitney para las variables no paramétricas.
ResultadosTodas las personas entre 16 y 65 años atendidas durante el período de estudio aceptaron participar mediante la firma del consentimiento informado. De las 295 personas incluidas, el 48,14% eran mujeres trans (n=142) y el 51,86% restante, hombres trans (n=153), con una edad media de 24,78±9,2 años, sin diferencias significativas entre ambos géneros. El 98,98% (n=292) de las personas eran de raza caucásica. Durante el proceso de transición, el 11,86% (n=35) solicitó acompañamiento psicológico. Tan solo el 3,05% (n=9) inició bloqueo puberal exclusivamente y el 88,47% (261) están bajo THRG. Respecto a la CRG, se describen 25 mastectomías, 10 histerectomías con doble anexectomía y una genioplastia masculinizante en hombres trans, mientras que en mujeres trans se realizaron 15 mastoplastias, 2 orquiectomías, 13 genitoplastias feminizantes y una glotoplastia. La tabla 1 resume las características de la población en función de su identidad de género.
Características sociodemográficas y demandas asistenciales de las personas atendidas
| Mujeres trans (n=142) | Hombres trans(n=153) | |
|---|---|---|
| Edad mediaa | 25,69±10,07 | 24,14±8,06 |
| Etniab | ||
| Caucásica | 139 (97,9) | 153 (100) |
| Asiática | 1 (0,7) | 0 |
| Magrebí | 1 (0,7) | 0 |
| Gitana | 1 (0,7) | 0 |
| Acompañamiento psicológicob | 22 (15,49) | 13 (8,50) |
| Bloqueo puberalb | 6 (4,23) | 3 (1,96) |
| THRGb | 124 (87,32) | 137 (89,54) |
| Cirugía mamariab | 15 (10,56) | 25 (16,34) |
| Cirugía genitalb | 15 (10,56) | 11 (7,19) |
La prevalencia de VIH fue del 3,73% (n=11). Del total, 9 eran mujeres trans. Todos fueron diagnosticados con anterioridad a la fecha del estudio y estaban bajo TAR con una carga viral indetectable. La prevalencia de VHA fue del 4,75% (n=14), la de VHB del 1,02% (n=3) y la de VHC del 1,02% (n=3). Del total de serologías positivas por VHA, el 12,5% (n=2) eran por vacunación y el 87,5% (n=14) por infección previa. Todos los casos de hepatitis B se trataban de infección crónica, pero solo el paciente que presentaba coinfección por VIH estaba bajo tratamiento. Respecto a la hepatitis C, 2casos presentaban anticuerpos positivos con ausencia de carga viral sin tratamiento previo, por lo que se interpreta como curación espontánea, mientras que el tercer caso mantenía una respuesta viral sostenida a los 24 meses de tratamiento. La prevalencia de sífilis fue del 1,69% (n=5), todas eran mujeres trans diagnosticadas y tratadas antes del estudio y no se observaron reinfecciones durante el período de análisis. La tabla 2 recoge una descripción de cada caso de ITS.
Descripción de los casos de ITS
| IG | ADVP | VHA (edad)* | VHB (edad)* | VHC (edad)* | Sífilis (edad)* | VIH (edad)* | THRG (edad)┼ | CRG | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Caso 1 | MT | Ex | - | - | - | + (31) | + (33) | Sí (38) | No |
| Caso 2 | MT | No | - | - | - | - | + (42) | Sí | Genitoplastia/Mamoplastia |
| Caso 3 | MT | Ex | - | + | + | + (31) | + (26) | Sí (43) | No |
| Caso 4 | MT | No | - | - | - | - | + (40) | Sí (18) | Orquiectomía |
| Caso 5 | MT | No | - | - | - | - | + (21) | Sí (27) | Condroplastia/Mamoplastia |
| Caso 6 | MT | No | - | - | - | - | + | Sí | Genitoplastia |
| Caso 7 | MT | No | - | - | - | - | + (19) | Sí (26) | Mamoplastia |
| Caso 8 | MT | No | - | - | - | - | + (20) | Sí (29) | Mamoplastia |
| Caso 9 | MT | No | - | - | - | + (36) | + (39) | Sí (41) | Orquiectomía |
| Caso 10 | HT | Ex | - | - | - | - | + (40) | Sí (44) | No |
| Caso 11 | HT | Ex | - | - | - | - | + (21) | Sí (43) | No |
| Caso 12 | HT | No | + (20) | - | - | - | - | Sí (16) | Mastectomía |
| Caso 13 | MT | No | + (18) | - | - | - | - | Sí (18) | No |
| Caso 14 | MT | No | + (51) | - | - | + (51) | - | Sí (11) | Orquiectomía |
| Caso 15 | HT | No | + (39) | + (39) | - | - | - | Sí (38) | No |
| Caso 16 | MT | No | + (19) | - | - | - | - | Sí (19) | No |
| Caso 17 | MT | No | + (23) | - | - | - | - | Sí (17) | No |
| Caso 18 | MT | No | + (38) | - | - | - | - | Sí (24) | Mamoplastia |
| Caso 19 | HT | No | + (19) | + (19) | - | - | - | Sí (19) | No |
| Caso 20 | MT | No | + (20) | - | - | - | - | Sí (16) | No |
| Caso 21 | MT | Ex | + (54) | - | - | - | - | Sí (44) | No |
| Caso 22 | MT | No | + (21) | - | - | - | - | Sí (18) | No |
| Caso 23 | HT | No | + (21) | - | - | - | - | Sí (19) | Mastectomía |
| Caso 24 | MT | No | + (36) | - | - | - | - | Sí (36) | No |
| Caso 25 | HT | No | + (26) | - | - | - | - | Sí (22) | Mastectomía |
| Caso 26 | MT | Sí | - | - | + | - | - | Sí (35) | No |
| Caso 27 | MT | No | - | - | + (33) | - | - | Sí (23) | Mamoplastia |
| Caso 28 | MT | No | - | - | - | + (20) | - | No | No |
ADVP: adicción a drogas por vía parenteral; CRG: cirugía de reafirmación de género; HT: hombre trans; IG: identidad de género; MT: mujer trans; THRG: tratamiento hormonal reafirmante de género; VHA: virus de la hepatitis A; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
De los hombres trans con infección por VIH, uno de ellos había iniciado THRG en otro hospital, por lo que no disponemos de datos analíticos. El segundo caso estaba en tratamiento con elvitegravir/cobicistat/emtricitabina/tenofovir/alafenamida cuando inició testosterona intramuscular, consiguiendo niveles óptimos de andrógenos (de 35 a 101 ng/dL) a los 6 meses del tratamiento.
En cuanto a las mujeres trans infectadas por VIH, la evolución de los niveles plasmáticos de estradiol y testosterona, así como los cambios en el tratamiento, se detallan en la tabla 3. Los casos 1, 2 y 8, cuyo TAR inicial incluía un inhibidor de la integrasa potenciado con cobicistat, no alcanzaron niveles plasmáticos de estrógenos óptimos a pesar de utilizar dosis máximas de valerato de estradiol oral. El cambio de pauta de TAR permitió alcanzar los niveles adecuados y reducir la dosis de estrógenos. El caso 4 estaba en tratamiento con un ITINN, pero desde el inicio se emplearon parches de estradiol como THRG por antecedente de heterocigosis para el factor V de Leiden y los valores de estrógenos se mantuvieron en rango durante el seguimiento. En los casos 5, 6 y 9, el TAR inicial incluía cobicistat y, tras cambiar la vía de administración de estrógenos, se consiguieron niveles óptimos. Los casos 3 y 7 alcanzaron los rangos hormonales recomendados durante todo el seguimiento sin necesidad de cambios de TAR o THRG.
Niveles hormonales y ajustes de tratamiento en mujeres trans con infección por VIH
| Caso 1 | Caso 2 | Caso 3 | Caso 4 | Caso 5 | Caso 6 | Caso 7 | Caso 8 | Caso 9 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Edad de inicio de THRG | 38 | - | 41 | 52 | 26 | - | 27 | 29 | 41 |
| Vía de administraciónde estrógenos | Oral | Oral | Oral | Trans-dérmica | Oral | Oral | Oral | Oral | Oral |
| Tipo TAR | EVG/COBI/ FTC/TDx | EVG/COBI/ FTC/TDx | DTG/ ABC/3TC | EFV/FTC/ TDF | RPV + DRV/COBI | EVG/COBI/ FTC/TDx | FTC/RPV/TDF | EVG/COBI/FTC/TAF | EVG/COBI/TC/TDx |
| Carga viral antes del THRG | I | I | I | I | I | I | I | I | I |
| Estradiol basal (pg/mL)a | 28 | 8 | 5 | 39 | 29 | <24 | 28 | 30 | 48 |
| Testosterona basal (ng/dL)b | 781 | 257 | 197,7 | 501,9 | 876,85 | 183,7 | 477,6 | 155,17 | 499 |
| Carga viral tras THRG | I | I | I | I | I | I | I | I | I |
| Estradiol a los6 meses del THRG (pg/mL)a | 25 | <24 | 54 | 56 | 18 | <24 | 30 | <24 | 8 |
| Testosterona a los 6 meses del THRG (ng/dL)b | 63 | 14,9 | 17,23 | 19,26 | 10,09 | 165,3 | 76 | 8,36 | 25,7 |
| Cambio TAR | Sí (DTG/ABC/3TC) | Sí (BIC/FTC/TAF) | No | No | No | No | No | Sí (BIC/FTC/TAF) | No |
| Cambio a estrógenos transdérmicos | No | No | No | No | Sí | Sí | No | No | Sí |
| Carga viral a los 6 meses del cambio | I | I | - | - | I | I | - | I | I |
| Estradiol a los 6 meses del cambio (pg/mL)a | 65 | 67 | - | - | 49 | 50 | - | 48 | 55 |
| Testosterona a los 6 meses del cambio (ng/dL)b | 42 | 15,27 | - | - | 16,7 | 130,8 | - | 6,37 | 15,27 |
3TC: lamivudina; ABC: abacavir; BIC: bictegravir; COBI: cobicistat; DRV: darunavir; DTG: dolutegravir; EFV: efavirenz; EVG: elvitegravir; FTC: emtricitabina; I: indetectable; RPV: rilpivirina; TAR: tratamiento antirretroviral; TAF: tenofovir alafenamida; THRG: tratamiento hormonal reafirmante de género; TDx: tenofovir disoproxil; TDF: tenofovir disoproxil fumarato.
Tradicionalmente, se ha descrito un mayor riesgo de infección por ITS en personas trans que en la población general, en especial en mujeres trans, según datos de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades12. Entre los factores de riesgos asociados se encuentran el aislamiento y el estigma social, las conductas sexuales de riesgo, el escaso uso de métodos de barrera, la coinfección con otras ITS, el consumo de drogas intravenosas y la dificultad para el acceso a la atención médica6,13. El modelo de atención sanitaria actual en Andalucía, caracterizado por una mayor accesibilidad gracias a la descentralización, el acompañamiento durante el proceso de transición y una supervisión del THRG por un equipo multidisciplinar, probablemente contribuye a que la prevalencia de ITS en nuestro medio sea menor a la descrita hasta ahora en la bibliografía internacional, si bien es cierto que en futuros estudios sería necesario profundizar en los factores de riesgo descritos para ver cómo repercuten en nuestra cohorte.
A nivel mundial, la tasa de cribado de ITS en el colectivo trans es muy variable. En un estudio estadounidense, el 80,5% de los encuestados informaron haberse sometido al menos una vez a una prueba de ITS, sobre todo personas trans de edad avanzada, con pareja estable, estado serológico previo de VIH positivo o que habían recibido profilaxis preexposición (PrEP)14. Por el contrario, un reciente trabajo iraní concluye que el 87% de las mujeres trans nunca se había realizado ningún tipo de prueba de detección precoz7. La desconfianza y el recelo de la comunidad trans hacia los profesionales sanitarios, la discriminación hacia el colectivo y las coberturas sanitarias insuficientes son algunas de las razones que justifican la disparidad de los datos entre los distintos países.
En el ámbito nacional, el último documento de consenso del Ministerio de Sanidad publicado en 2024 aconseja el despistaje de VIH, sífilis, hepatitis virales, Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis a todas las personas trans, al considerarlas colectivo vulnerable para la adquisición de ITS15. En el consenso anterior de 2014, vigente durante la realización de nuestro estudio, solo se recomendaba de inicio la serología vírica16.
La mayoría de las investigaciones acerca de ITS en personas trans se han centrado en el VIH y, en menor medida, en otras como clamidiasis, gonococia y sífilis17,18. Con relación a las infecciones por VHB y VHC, se reporta una prevalencia en población trans a nivel mundial del 11% y 9%, respectivamente19. En nuestra población apenas se alcanzó el 1% en ambos casos, tasas notablemente inferiores en parte debido a la inclusión de la vacuna contra el VHB en el programa de vacunación desde el año 200020 y a los recientes avances en el tratamiento de las infecciones frente al VHC21.
Respecto al VHA, aunque su principal vía de contagio es fecal-oral por consumo de alimentos contaminados, las prácticas sexuales que involucran el contacto anal-oral constituyen otra forma frecuente de contagio. Excluyendo las serologías positivas por vacunación, en nuestra cohorte se reporta una prevalencia de infección por VHA del 4,75%, aunque se desconoce la vía de contagio. La única revisión al respecto no reporta casos de VHA en población trans22. Por otro lado, los datos reportados en nuestro trabajo sobre la prevalencia de sífilis son similares a los de la cohorte australiana de Callander23 y no difieren significativamente de la de hombres cis homosexuales y bisexuales22.
Según una revisión sistemática multicéntrica de 2013, la prevalencia de VIH en mujeres trans a nivel mundial se calcula en torno al 19,1%24, menor en estudios basados en autoinformes de salud y mayor en los que la infección se confirma por técnicas de laboratorio. En hombres trans, los estudios son más escasos y reportan una prevalencia de entre el 2 y el 4%23,25. En nuestra UAPT se ha atendido a 9 mujeres y 2 hombres trans con infección por VIH, lo que equivale al 6,33% del total de mujeres trans y al 1,31% del total de hombres trans de la cohorte. A pesar de que estos resultados son superiores a la prevalencia actual de VIH en España, estimada en el 0,3% para la población general26, son notablemente inferiores a los descritos en cohortes de personas trans de otros países, quizá por tratarse de una población joven y con mayor educación en salud sexual, además de la mayor accesibilidad al sistema sanitario público, en contraste con el modelo privado estadounidense. En España no disponemos de estudios de ITS en población trans con los que comparar los datos obtenidos en nuestro trabajo.
La tasa de adherencia al TAR en personas trans suele ser inferior a la de la población cis (59% vs. 82%, respectivamente) según reporta el estudio de Melendez et al., lo que supone cargas virales hasta 3veces mayores y un bajo porcentaje de supresión viral27. Esta baja adherencia al TAR puede venir justificada por el temor a que dicho tratamiento interfiera en la hormonación28. El conocimiento de las posibles interacciones entre el TAR y el THRG es imprescindible para un abordaje integral de las personas trans, si bien es cierto que la mayoría de la evidencia procede de mujeres cis en tratamiento con anticoncepción hormonal combinada.
En 2019, el estudio iFACT no reportó alteraciones de los niveles plasmáticos de estrógenos en las mujeres trans en tratamiento con estradiol oral o transdérmico que tomaban emtricitabina/tenofovir disoproxil fumarato como PrEP, aunque la concentración de tenofovir se redujo en un 13%29. Sin embargo, en mujeres cis que usaban anticonceptivos orales se ha descrito una disminución de los niveles de estrógenos exógenos al interaccionar con el TAR que incluía potenciadores (ritonavir o cobicistat) o un ITINN (efavirenz o nevirapina)30.
En este sentido, cabe destacar el trabajo publicado por Leinung et al. sobre una serie de casos de mujeres trans con infección por VIH con una pauta de antirretrovirales que incluía un ITINN (efavirenz). En el primer caso se objetivaron niveles óptimos de estradiol tras cambiar de TAR; en el segundo se alcanzaron los valores de referencia con solo cambiar la vía de administración de estrógenos de oral a transdérmica y el tercero ya estaba en tratamiento inicial con estrógenos transdérmicos, manteniendo niveles séricos de estradiol en rango durante el seguimiento31.
En nuestra cohorte, un total de 6 mujeres trans fueron tratadas inicialmente con una pauta de TAR que incluía cobicistat y ninguna alcanzó niveles de estrógenos plasmáticos óptimos a los 6 meses de THRG. Dada la evidencia descrita en la bibliografía, se reajustó la pauta de tratamiento de forma que en 3 de ellas se cambió el TAR (evitándose cobicistat, ritonavir o un ITINN) y en las 3 restantes se modificó la vía de administración de estrógenos de oral a transdérmica. A los 6 meses del cambio, todas las mujeres presentaron niveles de estrógenos en el rango deseado. Con base en esto, proponemos desarrollar estudios para concluir si, en lugar de ser necesario el cambio de TAR para conseguir resultados efectivos como se podría plantear hasta el momento, bastaría con modificar la vía de administración de la terapia hormonal y evitar así el metabolismo de primer paso hepático a través del citocromo P450.
En lo que respecta a los hombres trans, no existen datos en la bibliografía que apunten hacia una interacción entre la testosterona y el TAR y el único caso descrito en nuestra cohorte consiguió niveles adecuados de testosterona a los 6meses del iniciar el THRG.
En resumen, el presente trabajo aborda por primera vez en España la prevalencia de ITS en población trans bajo un modelo asistencial que destaca por su accesibilidad y atención multidisciplinar, a diferencia de muchas de las cohortes reportadas hasta ahora, que se enmarcan en un contexto sociocultural caracterizado por la falta de estrategias de salud pública que garanticen un acceso equitativo a la atención médica. Sin embargo, no está exento de limitaciones, ya que los resultados reportados hacen referencia a datos de un único centro y cuenta con un tamaño muestral limitado, por lo que no pueden extrapolarse a la población general. Debe tenerse en cuenta que nuestro trabajo hace referencia a la población trans atendida en una unidad de identidad de género, por lo que se desconocen los datos de aquellas personas que no demandan asistencia médica. Son necesarios estudios de amplia base poblacional que confirmen las tendencias descritas y profundicen en las vías de contagio de las ITS y los posibles factores de riesgo con el fin de establecer estrategias de prevención, aparte de las del VIH. Asimismo, por el propio diseño del estudio, no se ha analizado infección por gonococo ni chlamydia, ya que ambos requieren de toma de muestras específicas. En futuros trabajos sería interesante incluir ITS bacterianas y formas de identidad de género alejadas del clásico binarismo.
ConclusionesEn nuestro medio, con el actual modelo de atención sanitaria en Andalucía, la prevalencia de ITS en población trans reportada en nuestra UAPT no es tan elevada como la descrita por estudios previos. Es necesaria la creación de programas de atención integral a personas trans en los que, además de abordar el THRG, hagan intervenciones de promoción de salud sexual, asesoramiento preventivo de las ITS y oferten la posibilidad de cribado de acuerdo con las recomendaciones actuales. Por último, es importante destacar la importancia de un seguimiento multidisciplinar a las personas trans con VIH para manejar las posibles interacciones farmacológicas y los efectos adversos, especialmente cuando reciban TAR que incluya un ITINN o potenciadores como cobicistat o ritonavir.
FinanciaciónNinguna.
Consideraciones éticasEl estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Universitario Puerta del Mar (código de aprobación ética PEIBA 0474-N-22). Los autores declaran que se han seguido los protocolos establecidos por el Comité de Ética para acceder a los datos de las historias clínicas a los fines de poder realizar esta publicación con finalidad de investigación y divulgación para la comunidad científica.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
