El programa «Deja tu huella» publicó unas recomendaciones para el cribado de VIH en los servicios de urgencias hospitalario (SUH) cuando los pacientes presentaban ciertas condiciones. Se desconoce si el perfil de los pacientes diagnosticados en los SUH es similar o no a los generales comunicados por las autoridades sanitarias.
MétodoEstudio retrospectivo que evalúa las características de pacientes diagnosticados de VIH en 17 SUH durante un periodo de un año. Se registraron datos demográficos (sexo al nacer, edad, país de nacimiento), conducta sexual y de riesgo, el diagnóstico en el SUH, el número de asistencia en urgencias en los 5 años anteriores, el tiempo desde la asistencia hasta la consulta específica de VIH y desde la atención hasta el inicio del tratamiento antirretroviral. Se recopiló información sobre el recuento de CD4 y la carga viral.
ResultadosSe incluyó a 169 pacientes. Hubo 122 (72,2%) pacientes migrantes, 57 (32,5%) eran heterosexuales y la vía de transmisión fue la inyección de drogas en 14 (8,3%). Los datos para población general eran de 49,8%; 25,7% y 1,7%, respectivamente. Presentaron un diagnóstico tardío 80 (47,3%) pacientes, similar a lo comunicado previamente por el Ministerio (48,7%). Los pacientes migrantes, respecto a los nacidos en España, son con más frecuencia mujeres (13,1 vs. 6,4%), heterosexuales (38,5 vs. 21,3%) y tienen una peor situación inmunológica al diagnóstico (mediana de CD4 de 310 [RIC 132-457] vs. 444 [RIC 215-607]).
ConclusiónLos SUH pueden ser claves para el diagnóstico de un perfil distinto de paciente que puede no acudir a otro nivel asistencial.
The «Leave your mark» program launched recommendations for HIV screening in emergency departments (ED) when patients presented with certain conditions. It is unknown whether the profile of patients diagnosed in the ED is similar to those reported for general population in epidemiological reports.
MethodsRetrospective study evaluating the characteristics of patients with new HIV diagnosed in 17 ED over a one-year period was developed. Demographic data (sex at birth, age, country of birth), sexual and risk behaviour, diagnosis in ED, number of emergency visits in previous 5years, time from the ED to the specific HIV consultation, and from ED to start antiretroviral treatment were recorded. Information on the first CD4 and viral load was also collected.
ResultsA total of 169 patients were included. There were 122 (72.2%) migrants, 57 (32.5%) heterosexual, and injection drug use was the transmission route in 14 (8.3%) cases. Data reported for the general population were 49.8%, 25.7%, and 1.7%, respectively. Late diagnosis was found in 80 (47.3%) patients (reported figures by the Ministry, 48.7%). Compared to Spanish, migrant were more frequently women (13.1% vs. 6.4%), heterosexual (38.5% vs. 21.3%), and had worse immunological status (median CD4 count of 310 [IQR 132-457] vs. 444 [IQR 215-607]).
ConclusionED can play a key role in diagnosing a different patient profile that may not seek care at other healthcare levels.
En España, se calcula que el 7,5% de las personas que viven con el VIH no saben que están infectadas. En números absolutos, entre 136.436 y 162.307 personas están infectadas por el VIH, de los cuales más de 25.000 desconocen su estado serológico1. Por otra parte, casi la mitad (48,6%) de los nuevos diagnósticos de VIH en España se realizan tardíamente (recuentos de CD4 inferiores a 350 células/μl en la primera determinación tras el diagnóstico)2,3; es especialmente preocupante el diagnóstico tardío entre heterosexuales (57%). Las consecuencias del diagnóstico oculto y tardío son bien sabidas: empeoramiento del pronóstico y calidad de vida del paciente, mayor propagación de la enfermedad y mayores costes para el sistema sanitario4-6.
En 2010, la Organización Mundial de la Salud y el Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades introdujeron un programa para ampliar el diagnóstico del VIH en todos los entornos de atención sanitaria de Europa7,8, con el objetivo de incrementar el diagnóstico de la infección por VIH y evitar infecciones ocultas, aunque esta estrategia se ha implementado de manera ineficiente9.
Por estos motivos, la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) publicó unas recomendaciones para la solicitud de serología no urgente para el VIH durante la atención de pacientes en los servicios de urgencias hospitalarios (SUH) cuando estos presentaran alguna de las siguientes 6 condiciones, que se asocian a un incremento en la prevalencia de infección por el VIH: infección de trasmisión sexual (ITS), neumonía adquirida en la comunidad entre los 18 y 65 años, solicitud de profilaxis postexposición, herpes zóster entre los 18 y 65 años, atención por consecuencias derivadas del chemsex y síndrome mononucleósido10. Las recomendaciones se acompañaron de un programa para facilitar su implementación («Deja tu huella», DTH)11,12, que recientemente ha comunicado sus resultados y ha actualizado las recomendaciones13. A finales de 2023, había 132 hospitales implicados en el proyecto DTH en 16 de las 17 comunidades autónomas españolas, se habían realizado casi 130.000 serologías en los SUH y se habían diagnosticado 1.620 nuevas infecciones, con una tasa de positividad del 1,2%13.
Según los datos de Ministerio de Sanidad, el perfil de los pacientes con VIH ha cambiado en los últimos años. Las relaciones sexuales son el principal modo de transmisión en los nuevos diagnósticos, el diagnóstico tardío es mayor en los casos de transmisión heterosexual, tanto en hombres (58,5%) como en mujeres (55,8%) y los hombres que tienen sexo con hombres (HSH) tienen la tasa más baja de diagnóstico tardío (40,3%)5. El cribado en urgencias podría abrir el camino al diagnóstico de una serie de perfiles que pueden no verse en otros niveles asistenciales. El objetivo del presente trabajo es describir el perfil de los pacientes con un nuevo diagnóstico de VIH realizado en los SUH para ver si es distinto al reportado por las autoridades sanitarias en sus informes epidemiológicos anuales, que describen las características de todos los pacientes diagnosticados en cualquier nivel asistencial.
MetodologíaDiseño del estudioSe realizó un estudio retrospectivo para evaluar el perfil de pacientes con VIH diagnosticados en 17 SUH de la Comunidad de Madrid durante el período de un año (2023) (Anexo 2). Se incluyeron en el estudio todos los pacientes con un nuevo diagnóstico de VIH a partir de una muestra obtenida durante su atención en el SUH.
Se revisaron los datos administrativos y las historias clínicas de los registros electrónicos de los servicios de microbiología clínica y del SUH para recopilar automáticamente el número de pacientes con nuevo diagnóstico de VIH a partir de muestras obtenidas en el SUH. Mediante la revisión de las historias clínicas electrónicas del SUH y de la consulta de enfermedades infecciosas nos aseguramos de que no tuvieran un diagnóstico previo de VIH. La información sobre las variables del estudio se recogieron de la historia clínica. Las variables se registraron de manera anonimizada en una base de datos creada adhoc para el estudio. Los diferentes criterios y parámetros fueron definidos previamente por el grupo y después descritos a los miembros de cada SUH participante por el investigador de cada centro.
Variables del estudioSe recogieron el número total de serologías solicitadas desde el SUH en cada uno de los centros. Para los pacientes recién diagnosticados, se recopilaron datos demográficos (sexo al nacer, edad, país de nacimiento), la conducta sexual (HSH, heterosexual, bisexual), la conducta de riesgo (múltiples parejas, prostitución, personas que se inyectan drogas [PID], relación sexual de riesgo, pareja con VIH conocido), el diagnóstico en el SUH en la visita índice, el número de asistencias en urgencias en los 5 años anteriores, el tiempo desde la asistencia en el SUH hasta la consulta específica de VIH y desde la atención en urgencias hasta el inicio del tratamiento antirretroviral. Se recopiló información sobre el primer recuento de CD4 y de carga viral. Para evaluar el diagnóstico tardío, se calculó la tasa de pacientes con CD4 menores de 350 cél/mm3. La presentación con enfermedad avanzada (PEA) se definió cuando el paciente presentaba unos primeros CD4 menores de 200 cél/mm3.
Análisis estadísticoLas variables discretas se expresaron como valores absolutos y porcentajes, y las variables continuas como media y desviación estándar (DE) o mediana y rango intercuartil (RIC), si no se distribuían normalmente. Las diferencias entre grupos se evaluaron mediante la prueba de chi-cuadrado (o la prueba exacta de Fisher si era necesario) para variables cualitativas, y la prueba t de Student (o la prueba no paramétrica de Mann-Whitney si no se distribuían normalmente) para variables cuantitativas. Para la comparación de las medias de 3 o más grupos se utilizó el análisis de varianza (ANOVA).
Consideraciones éticasEl proyecto fue aprobado por el Comité Ético en Investigación Clínica del Hospital Clínico San Carlos de Madrid (protocolo HCSC/24/393-E). Para el presente trabajo se siguieron los principios éticos de la Declaración de Helsinki.
ResultadosEn la Comunidad Autónoma de Madrid (CAM) existían 25 centros adscritos al programa DTH, de los cuales 17 decidieron participar en el estudio. La población de referencia de los centros participantes era de 5.407.920 personas, lo que representa al 76,6% de la población de la CAM. El número total de serologías realizadas en los hospitales participantes fue de 17.307, con un total de 194 positivos, de los cuales 169 correspondieron a nuevos diagnósticos, por lo que la tasa de positividad para nuevos diagnósticos fue del 0,98. Lograron vincularse con la atención en consultas externas para el inicio de tratamiento y seguimiento 158 pacientes (93,5%) (fig. 1).
Respecto al país de origen, 47 pacientes (27,8%) eran nacidos en España, fueron mayoritarios aquellos originarios de América (96; 56,8%) (tabla 1 y Anexo 2). Los diagnósticos establecidos en el SUH durante la atención en la que se obtuvo la serología para el VIH está representado en la tabla 2. A este respecto, 94 pacientes (55,6%) tuvieron una condición de las recogidas en las recomendaciones de SEMES para el cribado del VIH.
Diagnóstico en urgencias de los nuevos diagnósticos
| Diagnóstico en urgencias | FrecuenciaN |
|---|---|
| Infección de transmisión sexual* | 51 |
| Neumonía adquirida en la comunidad* | 19 |
| Síndrome mononucleósido* | 12 |
| Relación de riesgo | 11 |
| Viriasis | 9 |
| Diarrea | 8 |
| Chemsex* | 4 |
| Exantema | 4 |
| Fiebre | 4 |
| Profilaxis postesposición* | 4 |
| Agresión sexual | 3 |
| Hepatitis | 3 |
| Herpes zóster* | 4 |
| Adenopatías | 2 |
| Anemia | 2 |
| Candidiasis esofágica | 2 |
| Herpes zóster | 2 |
| Infección de piel y partes blandas | 2 |
| Meningitis bacteriana | 2 |
| Neumonía bilateral | 2 |
| Síndrome constitucional | 2 |
| Absceso anal | 1 |
| Aftosis oral | 1 |
| Artromialgias | 1 |
| Body packer | 1 |
| Dolor abdominal | 1 |
| Fisura anal | 1 |
| Focalidad neurológica | 1 |
| Gripe A | 1 |
| Hemorroides | 1 |
| Ileítis | 1 |
| Mediastinitis | 1 |
| Neutro | 1 |
| Odinofagia | 1 |
| Pielonefritis aguda | 1 |
| Sarcoma de Kaposi | 1 |
| Trombocitopenia | 1 |
| Vómitos | 1 |
| Diagnósticos DTH n (%) | 94 (55,62) |
| Diagnósticos no DTH n (%) | 75 (44,38) |
La mayoría de los pacientes eran HSH (98; 58%), de los que eran heterosexuales 57 (32,5%). En referencia a las conductas de riesgo, 101 (59,8%) tenían múltiples parejas sexuale (el grupo más numeroso), 26 (15,4%) negaban cualquier conducta y 4 (8,3%) eran PID. Respecto a las asistencias en los 5 años previos, 111 pacientes (65,7%) habían acudido al menos una vez a urgencias y 117 (69,2%) no se había realizado una serología para el VIH en los 5 años previos al diagnóstico. La tasa de diagnóstico tardío fue del 48,6% y de PEA del 27,6%. En cuanto a la derivación a consultas externas e inicio del tratamiento antirretroviral, la mediana de tiempos fue de 4 días (RIC 1-9) y 8 (4-15) desde la visita a urgencias, respectivamente. Por último, 24 de los pacientes (14,2%) fueron ingresados durante la visita índice y 4 (2,4%) fallecieron. En la tabla 3 queda recogida la información completa sobre las características de los pacientes.
Características de los pacientes en función del país de nacimiento
| Variable | Totaln=169 | Españan=47 | Américan=96 | Áfrican=20 | p |
|---|---|---|---|---|---|
| Edad años, media (DE) | 34,9 (10,3) | 34,7 (10,4) | 34,0 (9,3) | 39,0 (13,8) | 0,145 |
| Sexo al nacer varón, n (%) | 150 (88,8) | 44 (93,6) | 88 (97,7) | 14 (24,1) | 0,008 |
| Conducta sexual, n (%) | 0,002 | ||||
| HSH | 98 (58,0) | 34 (72,3) | 58 (60,4) | 3 (15) | |
| Heterosexual | 57 (32,5) | 10 (21,3) | 29 (30,2) | 15 (75) | |
| Bisexual | 7 (4,1) | 2 (4,3) | 3 (3,1) | 2 (10) | |
| Desconocido | 7 (4,2) | 1 (2,1) | 6 (6,3) | 0 (0) | |
| Conducta de riesgo, n (%) | <0,001 | ||||
| Múltiples parejas | 101 (59,8) | 28 (59,6) | 60 (62,5) | 10 (50) | |
| Niega conducta de riesgo | 26 (15,4) | 6 (12,8) | 16 (16,7) | 4 (20) | |
| Prostitución | 15 (8,9) | 0 (0) | 7 (7,3) | 6 (30) | |
| PID | 14 (8,3) | 6 (12,8) | 7 (7,3) | 0 (0) | |
| Relación sexual de riesgo | 7 (4,1) | 4 (8,5) | 3 (3,1) | 0 (0) | |
| Pareja con VIH | 6 (3,6) | 3 (6,4) | 3 (3,1) | 0 (0) | |
| Diagnóstico en Urgencias, n (%) | 0,493 | ||||
| ITS | 51 (30,2) | 16 (34,0) | 30 (31,2) | 5 (25) | |
| NAC | 19 (11,2) | 3 (6,4) | 11 (11,5) | 2 (10) | |
| SMN | 12 (7,1) | 4 (8,5) | 6 (6,2) | 2 (10) | |
| Relación de riesgo | 11 (6,5) | 4 (8,5) | 6 (6,2) | 0 (0) | |
| Viriasis | 10 (5,9) | 2 (4,3) | 7 (7,3) | 0 (0) | |
| Diarrea | 8 (4,7) | 3 (6,4) | 3 (3,1) | 2 (10) | |
| Herpes zóster | 6 (3,6) | 1 (2,1) | 4 (4,2) | 1 (5) | |
| Chemsex | 4 (2,4) | 1 (2,1) | 3 (3,1) | 0 (0) | |
| Exantema | 4 (2,4) | 3 (6,4) | 1 (1,0) | 0 (0) | |
| Fiebre | 4 (2,4) | 3 (6,4) | 0 (0) | 1 (5) | |
| PPE | 4 (2,4) | 2 (4,3) | 2 (2,1) | 0 (0) | |
| Agresión sexual | 3 (1,8) | 1 (2,1) | 1 (1,0) | 1 (5) | |
| Hepatitis | 3 (1,8) | 0 (0) | 2 (2,1) | 0 (0) | |
| Otras | 30 (17,8) | 4 (8,5) | 20 (20,8) | 6 (30) | |
| Asistencias 5 años, n (%) | 0,011 | ||||
| 0 | 58 (34,3) | 12 (25,5) | 33 (34,4) | 10 (50) | |
| 1 | 35 (20,7) | 5 (10,6) | 26 (27,1) | 3 (15) | |
| 2 | 23 (13,6) | 3 (6,4) | 16 (16,7) | 4 (20) | |
| 3 | 21 (12,4) | 11 (23,4) | 8 (8,3) | 2 (10) | |
| 4 | 15 (8,9) | 7 (14,9) | 7 (7,3) | 0 (0) | |
| 5 | 6 (3,6) | 2 (4,3) | 3 (3,1) | 0 (0) | |
| 6 o más | 11 (6,5) | 7 (14,9) | 3 (3,1) | 1 (5) | |
| CD4 mediana (RIC) | 327 (146-524) | 444 (215-607) | 317 (106-479) | 276 (150-382) | 0,031 |
| CD4 <350 | 80 (47,3) | 19 (42,2) | 48 (53,9) | 11 (64,7) | |
| CD4 <200 | 48 (28,4) | 10 (22,2) | 28 (31,5) | 8 (47,1) | |
| CV mediana (RIC) | 144189 (31460-851219) | 116000 (17771-561000) | 177000 (47534-897575) | 50480 (24974-1706777) | 0,740 |
| Días Urg-Cons mediana (RIC) | 4 (1-9) | 3 (1-9) | 4 (1-10) | 5 (1-9) | 0,237 |
| Días Urg-tratamiento mediana (RIC) | 8 (4-15) | 8 (3-15) | 9 (4-16) | 5 (2-10) | 0,372 |
| No vinculado, n (%) | 11 (6,5) | 2 (4,25) | 6 (6,25) | 3 (15) | 0,267 |
| Serología previa 5 años, n (%) | 52 (30,8) | 22 (46,8) | 24 (25,0) | 5 (25) | 0,020 |
| Ingreso hospitalario, n (%) | 24 (14,2) | 5 (10,6) | 15 (15,6) | 4 (20) | 0,573 |
| Muerto, n (%) | 4 (2,4) | 1 (2,1) | 3 (3,1) | 0 (0) | 0,707 |
Cons: consulta de VIH; DE: desviación estándar; HSH: hombres que tienen sexo con hombres; ITS: infección de trasmisión sexual; NAC: neumonía adquirida en la comunidad; PID: personas que se inyectan drogas; PPE; profilaxis postexposición; SMN: síndrome mononucleósido; Urg: urgencias.
Al comparar la población migrante con la nacida en España se observaron algunas diferencias. Los pacientes migrantes eran con más frecuencia mujeres, 3 (6,4%), 8 (8,3%) y 6 (30,0%) para España, América y África, respectivamente. Existieron diferencias en la conducta sexual (p=0,002) y con más frecuencia los migrantes eran heterosexuales. Respecto a la conducta de riesgo, hubo también diferencias (p<0,001), los migrantes negaron con mayor frecuencia presentar alguna y existía mayor prostitución. Por otra parte, habían acudido con menos frecuencia a los SUH en los años previos (p=0,011), se habían realizado menos serologías (p=0,020) y tenían una mediana de recuento de CD4 inferior (p=0,031). Los diagnósticos establecidos en el SUH fueron similares para todos los grupos (p=0,493). Es destacable que no hubo diferencias en la vinculación a consultas externas (p=0,267), ni retraso en los tiempos hasta la primera consulta (p=0,237) o para el inicio del tratamiento antirretroviral (p=0,372), respecto a la población nacida en España. La comparativa entre los pacientes según su origen se recoge en la tabla 3.
En la tabla 4, se comparan los pacientes que al diagnóstico presentaban una cifra de CD4 ≥ de 350 cél/mm3 con aquellos con <350 cél/mm3 o < de 200 cél/mm3. Los pacientes con una peor situación inmunológica tenía una mayor edad (p=0,018) y tendencia a que con más frecuencia fuesen mujeres (p=0,070). Aunque no se observaron diferencias estadísticamente significativas, había un porcentaje mayor de pacientes heterosexuales entre aquellos con cifras de CD4 inferiores a 350 cél/mm3 (30 [37,5%] frente a 21 [27,3%]). Respecto a los diagnósticos establecidos en el SUH, aquellos con CD4 más bajos presentaban mayor frecuencia de neumonía adquirida en la comunidad (6 [7,8%] frente a 13 [16,2%]), viriasis (6 [7,85%] frente a 3 [3,9%]) y otros diagnósticos en la agrupación de aquellos menos frecuentes (21 [26,2%] frente a 7 [9,1%]). Estos pacientes se realizaron menos serologías en los 5 años previos (p=0,025), ingresaron con más frecuencia durante la visita índice (p<0,001) y los 4 fallecimientos se produjeron en pacientes con cifra de CD4 <200 cél/mm3.
Características de los pacientes en función de la cifra de CD4 al diagnóstico
| Variable | CD4 >350N=77 | CD4 ≤ 350N=80 | CD4 ≤ 200N=48 | p (≤ 350 vs.<350 CD4) | p (≤ 200 vs.<350 CD4) |
|---|---|---|---|---|---|
| Edad años, media (DE) | 33,6 (9,9) | 36,1 (10,4) | 37,6 (10,3) | 0,108 | 0,018 |
| Sexo al nacer varón, n (%) | 72 (93,5) | 69 (86,2) | 40 (83,3) | 0,133 | 0,070 |
| Lugar de nacimiento, n (%) | 0,293 | 0,357 | |||
| España | 26 (33,8) | 19 (23,8) | 10 (20,8) | ||
| América | 41 (53,2) | 48 (60,0) | 28 (58,3) | ||
| África | 6 (7,8) | 11 (13,8) | 8 (16,7) | ||
| Otros | 4 (5,2) | 2 (2,5) | 2 (4,2) | ||
| Conducta sexual, n (%) | 0,575 | 0,172 | |||
| HSH | 49 (63,6) | 44 (55,0) | 25 (52,1) | ||
| Heterosexual | 21 (27,3) | 30 (37,5) | 22 (45,8) | ||
| Bisexual | 3 (3,9) | 4 (5,0) | 0 (0) | ||
| Desconocido | 4 (5,2) | 2 (2,4) | 1 (2,1) | ||
| Conducta de riesgo, n (%) | 0,386 | 0,675 | |||
| Múltiples parejas | 43 (55,8) | 51 (63,7) | 27 (56,2) | ||
| Niega conducta de riesgo | 10 (13,0) | 14 (17,5) | 10 (20,8) | ||
| Prostitución | 7 (9,1) | 7 (8,8) | 5 (10,4) | ||
| PID | 8 (10,4) | 5 (6,2) | 4 (8,3) | ||
| Relación sexual de riesgo | 4 (5,2) | 2 (2,5) | 1 (2,1) | ||
| Pareja con VIH | 5 (6,5) | 1 (1,2) | 1 (2,1) | ||
| Diagnóstico en urgencias, n (%) | 0,019 | 0,027 | |||
| ITS | 28 (36,4) | 20 (25,0) | 8 (16,7) | ||
| NAC | 6 (7,8) | 13 (16,2) | 8 (16,7) | ||
| SMN | 5 (6,5) | 6 (7,5) | 3 (6,2) | ||
| Relación de riesgo | 8 (10,4) | 3 (3,8) | 2 (4,2) | ||
| Viriasis | 3 (3,9) | 6 (7,5) | 4 (8,3) | ||
| Diarrea | 4 (5,2) | 2 (2,5) | 2 (4,2) | ||
| Herpes zóster | 3 (3,9) | 3 (3,8) | 3 (6,2) | ||
| Chemsex | 2 (2,6) | 2 (2,5) | 2 (4,2) | ||
| Exantema | 1 (1,3) | 3 (3,8) | 1 (2,1) | ||
| Fiebre | 3 (3,9) | 0 (0) | 0 (0) | ||
| PPE | 3 (3,9) | 0 (0) | 0 (0) | ||
| Agresión sexual | 1 (1,3) | 1 (1,2) | 0 (0) | ||
| Hepatitis | 3 (3,9) | 0 (0) | 0 (0) | ||
| Otras | 7 (9,1) | 21 (26,2) | 15 (31,2) | ||
| Serología previa 5 años, n (%) | 29 (37,7) | 21 (26,2) | 9 (18,8) | 0,125 | 0,025 |
| Ingreso hospitalario, n (%) | 3 (3,9) | 21 (26,2) | 14 (29,2) | <0,001 | <0,001 |
| Muertes, n (%) | 0 (0) | 4 (5,0) | 4 (8,3) | 0,047 | 0,010 |
DE: desviación estándar; HSH: hombres que tienen sexo con hombres; ITS: infección de trasmisión sexual; NAC: neumonía adquirida en la comunidad; PID: personas que se inyectan drogas; PPE: profilaxis postexposición; SMN: síndrome mononucleósido.
Durante el periodo de estudio, se lograron 169 nuevos diagnósticos en los SUH, con una tasa de positividad del 0,98%, por encima del 0,1% que indica que una estrategia es eficiente14. En el año 2023, se notificaron un total de 681 nuevos diagnósticos de VIH en la CAM3, lo que indica que el 24,82% se realizó en los SUH. Estos datos son congruentes con los datos nacionales del programa DTH, que muestran que el 22% de los diagnósticos en España en el año 2023 se realizaron en los SUH13.
En cuanto a los diagnósticos en los SUH, cabe destacar que el 44,38% se realizaron por enfermedades o condiciones no recogidas en las recomendaciones de SEMES. Este aspecto ya ha sido comunicado y explicado previamente15 y considerado un aspecto positivo, consecuencia del cambio cultural acontecido en los SUH que ha provocado una mayor sensibilización de sus profesionales para la detección de esta infección y ha llevado a la publicación de unas nuevas recomendaciones que amplían los supuesto contemplados inicialmente13.
Al comparar los resultados del estudio con los informes epidemiológicos publicados por el Ministerio de Sanidad3 y la CAM16, se observan algunas diferencias. En primer lugar, los migrantes representan la población mayoritaria entre los diagnósticos realizados en los SUH (72,2%), mientras que los datos del Ministerio de Sanidad y de la CAM reflejan que los migrantes representan el 49,8% y el 62,3% de los nuevos diagnósticos. En segundo lugar, la proporción de pacientes heterosexuales diagnosticados es mayor en los SUH (32,5%) que la comunicada por el Ministerio (25,7%) y por la CAM (15,4%). En tercer lugar, se observaron diferencias en términos de la vía de trasmisión por PID, que en el SUH alcanza un 8,3% y en los datos del Ministerio y la CAM son <2%. La atención de pacientes con intoxicaciones agudas es frecuente en los SUH17, con diferencias descritas en los patrones de consumo en los pacientes VIH18,19, al mismo tiempo que se ha observado un limitado grado de conocimiento entre los profesionales de urgencias sobre el chemsex20.
Por último, en cuanto a la tasa de pacientes con diagnóstico tardío (47,3%), es similar a la comunicada por el Ministerio (48,7%) y por la CAM (44,0%). Las tasas de PEA fueron del 28,4%; 27,2% y 21,2% en los SUH, Ministerio y la CAM, respectivamente. La mediana de CD4 entre los pacientes diagnosticados en urgencias fue de 327 (RIC 146-524), mientras que los datos del Ministerio lo sitúan en 355 (RIC 182-550) y la CAM en 378 en el año 2023. En cuanto a las diferencias entre los pacientes con cifras de CD4 ≥ 350 cél/mm3 y los pacientes con diagnóstico tardío o PEA, se observaron diferencias respecto a los diagnósticos establecidos en la visita índice en el SUH. Además, con mayor frecuencia era preciso el ingreso hospitalario. Los pacientes con PEA eran de mayor edad, había una tendencia a que fuesen con mayor frecuencia mujeres y se habían realizado con menor frecuencia una serología en los 5 años previos. Además, los 4 fallecimientos de la serie se produjeron en estos pacientes. Respecto a los migrantes, no se observaron diferencias en términos de diagnóstico tardío o PEA, aunque los porcentajes de ambos grupos fueron superiores en migrantes y es posible que no se encontraran diferencias estadísticas por el escaso tamaño muestral de la serie. Sí existieron diferencias significativas cuando se comparaban las cifras de CD4 al diagnóstico entre los migrantes y los nacidos en España: los primeros estaban en peor situación inmunológica. La misma justificación podríamos encontrar para el hecho de la ausencia de diferencias estadísticas en cuanto a los heterosexuales, a pesar de que este grupo presentó tasas más elevadas de diagnóstico tardío y PEA. La mayor frecuencia de diagnóstico tardío y PEA en población mujer, migrante y heterosexual ya ha sido descrita en los informes epidemiológicos del Ministerio3 y la CAM15.
Por otra parte, los datos ponen en evidencia el gran número de atenciones en urgencias que habían tenido estos pacientes en los 5 años previos. Tan solo uno de cada 3 no había acudido nunca y solo uno de cada 3 se había realizado una serología previa en los 5 años. No podemos determinar si las visitas previas fueron una oportunidad perdida para el diagnóstico, ya que no se ha recogido el motivo de consulta, pero es sabido que una de cada 3 oportunidades perdidas del diagnóstico ocurre en los SUH21, motivo por el cual estos servicios podrían ser claves para el diagnóstico de VIH. Tenemos que reseñar que solo el 14,2% de los pacientes requirieron ingreso, lo que destaca la importancia de hacer la serología en urgencias y no perder la oportunidad de diagnosticar al paciente.
Los datos presentados reflejan que casi la mitad de los pacientes diagnosticados en urgencias cumplen criterios de diagnóstico tardío, lo que está en línea con las cifras nacionales y autonómicas. Uno de los puntos más preocupantes es el elevado número de visitas previas a urgencias de los pacientes diagnosticados de VIH, lo que indica que estas consultas podrían haber sido oportunidades perdidas para un diagnóstico más temprano. A la luz de estos hallazgos, es crucial implementar medidas concretas para mejorar la detección precoz en urgencias, como son: 1) automatización del cribado basado en factores de riesgo, incluyendo alertas automáticas en los sistemas informáticos hospitalarios para recomendar la solicitud de serología VIH en pacientes con diagnósticos indicativos; 2) implementar algoritmos que identifiquen pacientes con múltiples visitas a urgencias sin diagnóstico previo y propongan la realización de la prueba; 3) formación del personal sanitario, incluyendo al médico y al de enfermería, para reforzar la importancia del cribado en poblaciones de riesgo y mejorar la adherencia a las guías clínicas; 4) disminuir la barrera de la percepción de «baja sospecha clínica» en mujeres y heterosexuales, dado que estos grupos presentan mayor proporción de diagnóstico tardío y PEA; 5) disponer de pruebas rápidas de VIH en urgencias, especialmente para pacientes en riesgo de exclusión social, para facilitar su diagnóstico y asegurar la vinculación inmediata a la atención especializada en caso de resultado positivo; 6) revisión de oportunidades perdidas de diagnóstico, implementando auditorías retrospectivas de pacientes posteriormente diagnosticados de VIH, para analizar si existieron visitas previas con síntomas indicativos que no fueron aprovechadas para solicitar la serología y desarrollar estrategias de mejora con base en los hallazgos de estas revisiones y 7) sensibilización y eliminación de barreras para la realización de la prueba, mediante campañas de concienciación dentro del hospital para normalizar la solicitud de la prueba de VIH como parte de la atención estándar en determinados casos y garantizar que la solicitud de serología en urgencias sea un proceso ágil y sin trabas administrativas que dificulten su implementación. En definitiva, los datos obtenidos refuerzan la necesidad de optimizar la estrategia de cribado en los SUH y de implementar medidas que minimicen las oportunidades perdidas de diagnóstico y favorezcan una detección precoz del VIH, especialmente en los grupos más vulnerables.
Al comparar los datos de la población migrante con la nacida en España, se observan algunas diferencias. Existe una tasa mayor de mujeres diagnosticadas entre migrantes, en especial en los procedentes de África; son heterosexuales con más frecuencia; tienen mayor dedicación a la prostitución; habían acudido menos a los servicios de urgencias hospitalarios; se habían realizado menos serologías de VIH en los 5 años previos al diagnóstico y los migrantes presentaban una peor situación inmunológica en términos de CD4 al diagnóstico. Uno de los aspectos que se han destacado en el programa DTH es que el servicio de urgencias es en muchas ocasiones el único nivel asistencial con el que contactan pacientes en riesgo de exclusión social y estos datos pueden poner de manifiesto esta circunstancia. Por último, no hubo diferencias en términos de acceso a la consulta y de inicio de tratamiento antirretroviral, lo que pone de manifiesto la equidad de nuestro sistema público de salud.
No existe bibliografía internacional que muestre los perfiles de los nuevos diagnósticos realizados en urgencias, por lo que en ese sentido este estudio muestra información no reportada previamente. En un estudio desarrollado en consultas externas especializadas en enfermedades infecciosas de Sevilla22 se describió el perfil de los pacientes con diagnóstico tardío o PEA durante un periodo de estudio de 5 años. La transmisión diferente a HSH y la hospitalización al diagnóstico fueron factores de riesgo asociados al diagnóstico tardío. Por otro lado, tener una ITS concomitante se asoció a un diagnóstico precoz. Nuestros datos muestran mayores tasas de diagnóstico tardío en pacientes que requieren ingreso hospitalario de manera significativa y de trasmisión heterosexual. La ITS también fue menos frecuente en pacientes con diagnóstico tardío o PEA.
LimitacionesEn primer lugar, se trata de un estudio retrospectivo, con las limitaciones inherentes asociadas a este tipo de diseño. En segundo lugar, está limitado a una zona de España muy específica. Sin embargo, los hospitales incluidos dan atención sanitaria a más de 5 millones de personas y son centros de alta y baja complejidad, aunque por las características poblacionales (la elevada inmigración que existe en la CAM) podrían existir diferencias con otras zona de España o Europa, que podrían hacer que los resultados no fueran trasladables a otras áreas geográficas. Por último, existe un escaso número de pacientes incluidos, por lo que la potencia estadística para encontrar diferencias puede estar condicionado por el tamaño muestral.
ConclusionesEl programa DTH ha permitido identificar un perfil característico de pacientes con diagnóstico de VIH en los servicios de urgencias de la CAM, destacando la importancia de estrategias proactivas de cribado en este ámbito. Los SUH pueden ser claves para el diagnóstico de un perfil distinto de paciente, que quizá no acude a otro nivel asistencial.
Responsabilidades éticasTodos los autores han confirmado el mantenimiento de la confidencialidad y respeto de los derechos de los pacientes en el documento de responsabilidades del autor, acuerdo de publicación y cesión de derechos a la revista.
FinanciaciónEste trabajo ha sido financiado por una beca González Armengol otorgada por SEMES. Gilead Sciences S.L.U. ha colaborado con SEMES, sin que haya participado ni en el diseño del estudio, ni en la selección de los autores, ni en la redacción del contenido de este documento.
Conflicto de interesesJGC ha recibido apoyo para la investigación y ha participado como ponente en los últimos 5 años en actividades organizadas por Meijii, Merck, Gilead, Thermo Fisher, ViroGates, GlaxoSmithKline y Beckman Coulter. LPO ha participado como ponente en actividades organizadas por Gilead en los últimos 5 años. El resto de los autores no presenta conflictos de interés.
Ana Arribi, Servicio de Microbiología Clínica, Hospital Clínico San Carlos, Madrid. María Dolores Montero Vega, Servicio de Microbiología Clínica, Hospital Universitario La Paz, Madrid. Laura María Molina Esteban, Servicio de Microbiología Clínica, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Fuenlabrada. Roberto Alonso Fernández, Servicio de Microbiología Clínica, Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid. María Luisa Casas Losada, Servicio de Análisis Clínicos, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Alcorcón. Ainhoa Gutiérrez Cobos, Servicio de Microbiología Clínica, Hospital Universitario La Princesa, Madrid. Juan Carlos Galán Montemayor, Servicio de Microbiología Clínica, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid. Isabel García Bermejo, Servicio de Microbiología Clínica, Hospital Universitario de Getafe, Getafe. Sara María Quevedo Soriano, Servicio de Microbiología Clínica, Hospital Universitario Severo Ochoa, Leganés. Luz Balsalobre Arenas, Servicio de Microbiología Clínica, Hospital Universitario La Princesa. Tamar Tavalan Zanon, Servicio de Análisis Clínico. Hospital Universitario Infanta Leonor. Marta del Palacio Tamarit, Servicio de Urgencias, Hospital Fundación Jiménez Díaz. Llanos Salar Vidal, Servicio de Microbiología Clínica, Hospital Fundación Jiménez Díaz. Manuel Gil Mosquera, Servicio de Urgencias, Hospital Universitario 12 de Octubre. Francisco Jiménez Morillas, Servicio de Urgencias, Hospital Universitario 12 de Octubre. Rodrigo Pacheco Puig, Servicio de Urgencias, Hospital Universitario 12 de Octubre. Lorena Díez Domínguez, Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Infanta Sofía. Maite del Cerro Saelices, Servicio de Urgencias, Hospital Universitario de Getafe, Getafe. Guillermina Bejarano Redondo, Servicio de Urgencias, Hospital Universitario La Paz, Madrid. Eva de las Nieves Rodríguez, Servicio de Urgencias, Hospital Universitario de Móstoles, Móstoles. José Antonio Sevillano Fernández, Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Ana Gallur Martínez, Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares. Manuel Linares Rufo, Servicio de Microbiología Clínica, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares.
