El paciente con diabetes mellitus tipo 2 requiere recibir educación acerca de la enfermedad dirigida a mejorar los conocimientos y habilidades para su control. El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia de la terapia nutricia y de la educación a través de un sitio multimedia, sobre el nivel de conocimientos y control metabólico en pacientes con diabetes tipo 2.
Material y métodosEnsayo clínico abierto de 12 meses de seguimiento en 161 pacientes con diabetes tipo 2. Se asignaron 101 pacientes al grupo de intervención con terapia nutricional (TN) + Nutriluv (sitio multimedia), 80 pacientes al grupo control con TN. Se midió al inicio y al final la hemoglobina glucosilada (HbA1c), glucosa, colesterol, triglicéridos, colesterol LDL y HDL. Se registró el peso, la circunferencia de cintura, el porcentaje de grasa, la presión arterial sistólica y la diastólica. El nivel de conocimientos se midió con el cuestionario de conocimientos en diabetes DKQ24 (por sus siglas en inglés).
ResultadosLos conocimientos en diabetes mejoraron en el grupo con TN+Nutriluv comparado con el grupo TN (p < 0,05). La HbA1c, HDL, presión arterial diastólica y circunferencia de cintura mejoraron en el grupo con TN+Nutriluv (p < 0,05). En el grupo con TN mejoró el colesterol HDL, la presión arterial diastólica, la circunferencia de cintura y se incrementó el porcentaje de grasa (p < 0,05). Presentaron mayor riesgo de una HbA1c > 7% quienes tuvieron más años de diagnóstico de la diabetes.
ConclusiónEl uso de un sitio multimedia para proveer educación en diabetes mejora los conocimientos, el HbA1c y otros indicadores de riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2.
The patient with diabetes mellitus type requires to receive education about the disease aimed at improving knowledge and skills for their control. The objective of this study is to evaluate the efficacy of nutritional therapy and education through a multimedia site on the level of knowledge and metabolic control in patients with type 2 diabetes.
Patients and methodsOpen-label clinical trial of 12 months of follow-up in 161 patients with type 2 diabetes. A total of 101 patients were assigned to the intervention group with nutrition therapy (TN) + Nutriluv (multimedia site in diabetes), 80 patients to the TN control group. The glycosylated hemoglobin (HbA1c), glucose, cholesterol, triglycerides, LDL and HDL cholesterol were measured at the beginning and end. Weight, waist circumference, percentage of fat, systolic blood pressure and diastolic blood pressure were recorded. The level of knowledge was measured with the Diabetes Knowledge Questionnaire (DKQ24).
ResultsThe knowledge in diabetes improved in the group with TN+Nutriluv compared with the TN group (P<0.05). HbA1c, HDL, diastolic blood pressure and waist circumference, improved in the group with TN+Nutriluv (P<0.05). In the group with TN, cholesterol HDL, diastolic blood pressure, waist circumference and the fat percentage was increased (P<0.05). They had a higher risk of having an HbA1c>7% who had more years of diagnosis of diabetes.
ConclusionsThe use of a multimedia site with education in diabetes, improves knowledge, HbA1c, and other indicators of cardiovascular risk in diabetes type 2 patients.
Se ha estimado que en el año 2016 existían 422 millones de adultos con diabetes de tipo 2 (DM2) en el mundo1. En México, la Encuesta Nacional de Salud de Medio Camino en el 2016 estimó que el 9,4% de los adultos tenía DM2 (aproximadamente 6,4 millones) y únicamente un 25,3% tenía un control metabólico adecuado, con una hemoglobina glucosilada HbA1c < 7%2.
El paciente con DM2 requiere como parte del tratamiento integral recibir educación terapéutica (ET) acerca de la enfermedad, que debe ir dirigida a mejorar los conocimientos y habilidades y la motivación para el cuidado de la diabetes e impulsar la adopción de un estilo de vida saludable3. En los últimos años, se ha adoptado el uso de las tecnologías de la información (TIC) y la comunicación para la salud para brindar ET en diferentes padecimientos, entre ellos, la diabetes4. Se ha evidenciado que adecuaciones en la terapia nutricia mejoran la HbA1c y otros indicadores de riesgo cardiovascular en los pacientes con DM25. El uso de las TIC se ha relacionado con la mejoría de los conocimientos de la enfermedad, los hábitos de alimentación y el cuidado de la diabetes6,7. En pacientes con diabetes, algunos reportes con el uso de las TIC han evidenciado mejoría en la HbA1c, perfil de lípidos y peso corporal, así como en el autocuidado de la enfermedad8,9.
Con relación a los conocimientos de la diabetes con el uso de las TIC, se ha reportado una mejoría en el manejo de la insulina para el control de la enfermedad en comparación con la terapia médica habitual10. En pacientes con DM2 con bajo nivel educativo, el uso de las TIC puede favorecer un mayor nivel de comprensión y aprendizaje para el control de la enfermedad11. Así, también se han utilizado las herramientas multimedia para promover la incorporación del ejercicio físico en el cuidado de la enfermedad12. Aun cuando se ha evidenciado el uso de las TIC en otros países para mejorar los conocimientos, estilo de vida y el autocuidado en pacientes con diabetes, en México existe limitada información de la utilidad de su uso en pacientes y profesionales de la salud. Por otro lado, siguen siendo controversiales los resultados del uso de las TIC, particularmente en el control metabólico y su relación con la mejoría en los conocimientos acerca de la enfermedad13.
El objetivo del presente estudio fue evaluar la eficacia de la terapia nutricia y la educación a través de un sitio multimedia sobre el nivel de conocimientos y control metabólico en pacientes con DM2.
Material y métodosDiseño y población de estudioSe realizó un ensayo clínico abierto de 12 meses de seguimiento en pacientes con DM2 adscritos a 3clínicas de cuidado primario en el Instituto Mexicano del Seguro Social en la Ciudad de México. Se llevó a cabo de febrero del 2017 al mes de agosto del 2018. La investigación fue aprobada por el Comité de Investigación y Ética del Instituto Mexicano del Seguro Social. Todos los pacientes firmaron la carta de consentimiento informado después de haber aclarado sus dudas para su participación en el estudio. El tamaño de muestra se calculó para detectar una diferencia de 0,6% de la HbA1c entre ambos grupos, con un error α de 0,05 y una capacidad del 95% para detectar la diferencia (1-β = 0,95): se requiere un tamaño de muestra de 51 participantes por grupo. Considerando un 20% de pérdidas de seguimiento, se consideró incluir al menos 61 pacientes en cada grupo.
Criterios de elegibilidad de los participantesSe incluyó a pacientes con menos de 20 años de diagnóstico de DM2, ≤65 años de edad, con habilidad para leer y escribir en español, con una HbA1c > 6,5 y ≤13%. Fueron excluidos pacientes que tuvieran un diagnóstico previo de retinopatía diabética avanzada o ceguera, neuropatía diabética severa o pie diabético, así como aquellos con insuficiencia renal crónica con tratamiento sustitutivo de la función renal. Los pacientes fueron excluidos por requerir tratamiento médico y nutricional específico que afectaría las variables de desenlace.
Mediciones sociodemográficas y clínicasLos datos sociodemográficos, de antecedentes clínicos y de comorbilidad fueron obtenidos a través de interrogatorio, además de con la exploración clínica del paciente efectuada por el médico investigador. La presión arterial sanguínea se midió en 2ocasiones con un esfigmomanómetro de mercurio con un intervalo de 5 min entre cada medición y después de que el paciente permaneciera sentado por más de 5 min; el valor de la presión arterial fue el promedio de las 2mediciones.
Mediciones bioquímicasSe midió en sangre venosa con el paciente en ayuno de 12 h el nivel de HbA1c por el método de cromatografía de líquidos de alta resolución; la glucosa, creatinina sérica y perfil de lípidos (colesterol total, triglicéridos, colesterol HDL y LDL) se midieron por el método de fotometría automatizada. Las mediciones químicas se hicieron en equipo Cobas 800 c701 de Roche.
Mediciones de antropometría y composición corporalLa antropometría fue registrada por 2nutricionistas previamente estandarizados utilizando el método propuesto por Habitch y de acuerdo con las especificaciones recomendadas por Lohman et al.14,15. El peso y la estatura fueron obtenidos utilizando una báscula TANITA™ modelo TBF-215, así como el porcentaje de grasa a través de bioimpedancia del segmento inferior. Se calculó el índice de masa corporal a partir del peso y la estatura. La circunferencia de cintura se midió después de determinar el punto medio entre la última costilla y el borde superior de la cresta ilíaca en el lado derecho. Se obtuvo el valor en 3ocasiones, el valor promedio de la segunda y tercera medición fue el utilizado para el análisis.
Medición de los conocimientos en diabetesSe aplicó un cuestionario de conocimientos en diabetes llamado Diabetes Knowledge Questionnaire (DKQ24), validado para determinar el nivel de conocimientos sobre su enfermedad en pacientes con diabetes. Está constituido por 24 preguntas referentes a etiología, signos y síntomas, diagnóstico, tratamiento farmacológico y del estilo de vida, así como las complicaciones de la DM2. El cuestionario consta de 24 preguntas, cada una tiene 3posibles respuestas: sí, no y no sé. Los 24 reactivos se agrupan en: conocimientos básicos sobre la enfermedad (10 ítems), control de la glucemia (7 ítems) y prevención de complicaciones (7 ítems)16 para la calificación del cuestionario. El nivel del conocimiento del cuestionario DKQ24 se clasifica como suficiente con 17 o más aciertos (70% o más del total de aciertos) y el conocimiento no suficiente con 16 aciertos o menos.
Asignación de pacientesLos pacientes fueron asignados conforme se incluían al estudio: al grupo control para recibir terapia nutricional (TN), o al grupo de intervención, en el que recibieron TN más educación en diabetes a través del sitio web denominado Nutriluv® Guía multimedia en Diabetes y Nutrición. La intervención fue abierta para los investigadores y para los participantes.
Grupo con terapia nutricionalEl grupo control recibió terapia nutricional personalizada por un nutriólogo certificado según el sexo, edad, peso y comorbilidad presente (dislipidemia, obesidad, hipertensión arterial y nefropatía). Se interrogó acerca de las preferencias de alimentos, porciones, gustos y horarios. Para otorgar la terapia nutricional se utilizaron réplicas de alimentos para una mejor comprensión de la intervención nutricional educativa.
La recomendación nutricional y calórica fue asignada de acuerdo con la Norma Oficial Mexicana para la diabetes y la Asociación Americana de Diabetes17,18, con una distribución de hidratos de carbono de 50-55%, proteínas de 15 a 20% y grasas de 25 a 30% con menos del 10% de grasas saturadas. La fibra se indicó con un contenido de 14g/1.000kcal y el de sodio ≤ 2.000mg/día en la dieta diaria. Para otorgar la dieta se utilizó el Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes y se explicaron los diferentes grupos de alimentos (cereales, frutas, verduras, carnes, leche, leguminosas y grasas). Los pacientes recibieron un folleto con la dieta indicada, 5menús de ejemplo de acuerdo con las calorías asignadas y un apartado para el registro de indicadores en la consulta, así como recomendaciones de dieta saludable y ejercicio físico.
Grupo con terapia nutricional y formación en nutriciónEl programa educativo Nutriluv® Guía multimedia en Diabetes y Nutrición se encuentra en la dirección electrónica: http://nutriluv.mx. Los objetivos del sitio Nutriluv se muestran en la figura 1. La herramienta educativa fue diseñada por un grupo multidisciplinario formado por una epidemióloga, 2médicos, una psicóloga y 2nutriólogas certificadas con experiencia clínica en diabetes. Las características de este sitio educativo se muestran en un reporte previo19. Los pacientes tuvieron acceso a los diferentes módulos educativos con un tiempo aproximado de 15-20 min con texto y audio, mensajes de reforzamiento a través de un personaje guía, así como actividades didácticas al final de cada módulo para reforzar el conocimiento. Se incluyó al final videos testimoniales de pacientes que han vivido con alguna complicación de la diabetes, con la finalidad de poner énfasis de la educación entre pares.
Los pacientes del grupo experimental revisaron el sitio educativo cada mes durante los primeros 6 meses; en cada cita revisaban un módulo distinto en un área diseñada exclusivamente para ello, antes de recibir la terapia nutricional. Posteriormente, fueron citados a los 8, 10 y 12 meses. El grupo control acudió a las mismas visitas para recibir terapia nutricional personalizada. En ambos grupos, en cada visita se reforzó el plan de alimentación, se midió la glucosa capilar, el peso, la circunferencia de cintura y la presión arterial. En el grupo experimental, además de la terapia nutricional revisaron los módulos educativos en la plataforma multimedia y el reforzamiento personalizado de la ET por el profesional de la nutrición. Al inicio y a los 12 meses de seguimiento se midieron nuevamente los indicadores bioquímicos en una muestra sanguínea, antropométricos y de composición corporal. Fueron considerados para el análisis del estudio quienes cumplieron, por lo menos, 7 visitas de seguimiento durante el estudio (80% de las visitas).
Análisis de datosPara describir las características basales de la población de estudio se empleó estadística descriptiva (media y desviación estándar, mediana y rango intercuartil). Se utilizó la prueba de χ2 para evaluar las características iniciales de los pacientes, así como para evaluar el cambio en los conocimientos en diabetes.
Para comparar la diferencia dentro de los grupos durante el seguimiento en parámetros bioquímicos, clínicos y antropométricos se utilizó una t de Student pareada. Un modelo de regresión logística multivariado fue usado para evaluar el efecto sobre el riesgo de tener una HbA1c ≥ 7%.
Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05 para todas las pruebas realizadas. El análisis se hizo usando Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versión 25.
ResultadosFueron incluidos en la etapa de escrutinio 220 pacientes, de los cuales se excluyó a 39, ya que 12 de ellos tenían la HbA1c fuera de rango, 8 complicaciones de la enfermedad y 19 pacientes no estuvieron interesados en participar en el seguimiento. Se asignó a 101 pacientes al grupo de TN+Nutriluv y 80 pacientes al grupo con TN. Durante el seguimiento se perdió a 26 pacientes en el grupo con TN+Nutriluv (16,9%) y a 14 pacientes en el grupo con TN (7,8%). Finalizaron la etapa de seguimiento 161 pacientes, 88 de ellos en el grupo con TN+Nutriluv y 73 en el grupo con TN. Estos datos se muestran en la figura 2.
La edad promedio fue de 56,6 años en el grupo con TN+Nutriluv y de 54,7 años en el grupo con TN. Los años de evolución de la enfermedad fue de 7,9 y 6,7 años, respectivamente. Los hipoglucemiantes fueron el tratamiento farmacológico más utilizado en ambos grupos. Presentaron hipertensión arterial el 48,9% del grupo con TN+Nutriluv y el 43,8% del grupo con TN. Del perfil de lípidos, en ambos grupos se presentó principalmente la alteración del colesterol LDL y de los triglicéridos. La escolaridad básica con primaria y secundaria predominó en ambos grupos. Estos datos se muestran en la tabla 1.
Características sociodemográficas y de comorbilidad de ambos grupos de pacientes al inicio del estudio
| TN+Nutriluv n = 88 (%) | TN n = 73 (%) | p | |
|---|---|---|---|
| Género | |||
| Femenino | 67 (76,1) | 50 (68,5) | 0,292 |
| Masculino | 21 (23,9) | 23 (31,5) | |
| Edad años* | 56,6 ± 8,1 | 54,7 ± 7,6 | 0,120 |
| Tratamiento farmacológico | |||
| Hipoglucemiantes | 59 (67) | 60 (82,2) | 0,008 |
| Hipoglucemiantes/insulina | 11 (12,5) | 11 (15,1) | |
| Insulina | 12 (13,6) | 2 (2,7) | |
| Sin fármacos | 6 (6,8) | 0 | |
| Terapia nutricional | 32 (36,4) | 25 (34,2) | 0,869 |
| Educación en diabetes | 30 (34,1) | 23 (31,5) | 0,740 |
| Ejercicio físico | 16 (18,2) | 12 (16,4) | 0,836 |
| Hipertensión arterial | 43 (48,9) | 32 (43,8) | 0,531 |
| Triglicéridos <150 mg/dL | 31 (35,2) | 30 (41,1) | 0,515 |
| HbA1c <7% | 25 (28,4) | 16 (21,9) | 0,369 |
| Glucosa <130 mg/dL | 38 (43,2) | 20 (27,4) | 0,048 |
| Colesterol total mg/dL<200 mg/dL | 51 (58,0) | 47 (64,4) | 0,422 |
| LDL-c <100 mg/dL | 27 (30,7) | 26 (35,6) | 0,614 |
| HDL-c <40 mg/dL hombres y <50 mg/dL mujeres | 27 (30,7) | 19 (26,0) | 0,600 |
| IMC | |||
| Peso normal <24.9 kg/m2 | 14 (15,9) | 5 (6,8) | 0,188 |
| Sobrepeso 25-29.9 kg/m2 | 31 (35,2) | 31 (42,5) | |
| Obesidad >30 kg/m2 | 43 (48,9) | 37 (50,7) | |
| Circunferencia de cintura cm <80 mujeres/<90 hombres | 7 (8) | 6 (8,2) | 0,999 |
| Tratamiento de dislipidemia | 28 (31,8) | 30 (41,1) | 0,250 |
| Fumadores activos | 21 (23,9) | 14 (19,2) | 0,566 |
| Consumo de alcohol | 45 (51,1) | 42 (57,5) | |
| Estado civil | |||
| Con pareja | 51 (57,9) | 49 (67,1) | 0,256 |
| Sin pareja | 37 (42,1) | 24 (32,9) | |
| Ocupación actual | |||
| Hogar | 31 (35,2) | 24 (32,9) | 0,604 |
| Trabajador activo | 41 (46,5) | 31 (42,4) | |
| Trabajador inactivo | 16 (18,2) | 18 (24,7) | |
| Escolaridad | |||
| Básica | 44 (50) | 32 (43,8) | 0,710 |
| Media | 31 (35,2) | 30 (41,1) | |
| Alta | 13 (14,8) | 11 (15,1) | |
En la figura 3 se muestra que el 23,3% de los pacientes del grupo con TN tiene conocimientos suficientes y del grupo con TN+Nutriluv es el 35,2% (p = 0,069). Al finalizar la intervención, el grupo con TN incrementa a 49,3% los pacientes con conocimientos suficientes y a 67,0% el grupo con TN+Nutriluv (p = 0,017).
En la tabla 2 se muestran los valores bioquímicos, clínicos, antropométricos y de composición corporal durante el seguimiento. La HbA1c mejoró significativamente al finalizar la intervención en el grupo con TN+Nutriluv (p = 0,003). Se incrementó significativamente el HDL-c (p = 0,017), disminuyó el promedio de la presión arterial diastólica, con un valor de p = 0,001, así como la circunferencia de cintura al finalizar la intervención (p = 0,001). En el grupo con TN se incrementó significativamente el colesterol HDL (p = 0,012), así como la presión arterial diastólica (p = 0,002), la circunferencia de cintura (p = 0,026) y el porcentaje de grasa corporal (p = 0,026).
Modificación de los indicadores bioquímicos, clínicos y antropométricos en ambos grupos de estudio
| TN+Nutriluv n = 88 | TN n = 73 | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Basal | 12 meses | Diferencia de media | IC 95% | p | Basal | 12 meses | p | Diferencia de media | IC 95% | |
| HbA1c (%) | 8,5 ± 1,9 | 7,7 ± 2,0 | −0,78 | −1,30; −0,027 | 0,003 | 8,42 ± 1,81 | 8,3 ± 2,0 | 0,782 | −0,08 | −0,69; 0,52 |
| Glucosa mg/dL | 163,86 ± 67,0 | 152,53 ± 63,2 | −11,32 | −28,62; 5,97 | 0,196 | 175,02 ± 68,02 | 166,2 ± 60,5 | 0,390 | −8,78 | −29,00; 11,44 |
| Colesterol mg/dL | 199,0 ± 46,6 | 196,6 ± 43,3 | −2,42 | −15,45; 10,61 | 0,713 | 189,8 ± 41,0 | 200,5 ± 46,9 | 0,136 | 10,73 | −3,47; 24,95 |
| LDL-c mg/dL | 111,8 ± 36,1113,5 ± 32,5 | 111,3 ± 37,9123,0 ± 32,6 | −0,45; 9,5 | −10,57; 9,650,49; 18,57 | 0,9280,039 | 108,2 ± 29,3107,7 ± 30,5 | 108,0 ± 27,9119,7 ± 26,9 | 0,963 | −0,19; 11,39 | −8,15; 8,552,88; 19,90 |
| HDL-c mg/dL | 43,0 ± 10,36 | 46,88 ± 14,2 | 3,87 | 0,71;7,03 | 0,017 | 40,7 ± 9,6 | 46,4 ± 17,6 | 0,012 | 5,69 | 1,31: 10,07 |
| Triglicéridos mg/dL* | 181,5 (130,2; 234,2) | 158,0(120,0; 225,7) | − | − | 0,135 | 164,0(128,5; 226,5) | 176,0(121,5; 260,5) | 0,262 | − | − |
| PAS mm Hg | 126,8 ± 14,6 | 126,0 ± 18,6 | −0,78 | −4,58; 3,02 | 0,683 | 122,5 ± 12,7 | 124,3 ± 17,3 | 0,339 | 1,78 | −1,91; 5,47 |
| PAD mm Hg | 84,3 ± 8,8 | 79,4 ± 9,8 | −4,82 | −6,86; −2,79 | 0,001 | 81,9 ± 11,0 | 77,5 ± 10,0 | 0,002 | −4,45 | −7,15; −1,75 |
| Peso en kg | 74,3 ± 14,9 | 74,4 ± 15,0 | 0,04 | −0,65; 0,75 −0,75; 0,65 | 0,896 | 77,0 ± 15,2 | 77,3 ± 15,1 | 0,509 | 0,20 | −0,42; 0,83 |
| IMC kg/m2 | 30,72 ± 5,95 | 30,79 ± 5,90 | 0,07 | −0,23; 0,37 | 0,643 | 30,9 ± 5,3 | 31,0 ± 5,3 | 0,340 | 0,10 | −0,110; 0,33 |
| Contorno de cintura en cm | 100,20 ± 11,95 | 96,88 ± 11,03 | −3,31 | −4,54; −2,08 | <0,001 | 101,8 ± 13,2 | 99,3 ± 11,9 | 0,001 | −2,49 | −3,76; −1,22 |
| Grasa % | 43,21 ± 11,30 | 43,18 ± 11,34 | −0,03 | −1,15; 1,08 | 0,952 | 42,2 ± 11,3 | 43,3 ± 11,6 | 0,026 | 1,04 | 0,13; 1,95 |
| Masa grasa en kg | 32,92 ± 13,28 | 35,15 ± 23,25 | 2,23 | −2,09; 6,56 | 0,307 | 33,0 ± 12,0 | 33,5 ± 12,5 | 0,145 | 0,54 | −0,19, 1,27 |
PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial diastólica; TN: terapia nutricia; TN+Nutriluv: terapia nutricia más educación en diabetes con la herramienta multimedia.
Prueba de t para muestras relacionadas.
En la tabla 3 se muestra una regresión logística con la variable de desenlace descontrol metabólico (HbA1c >7%). Se muestra que el grupo que siguió únicamente la TN, los que tenían un mayor tiempo de diagnóstico y quienes fueron tratados con hipoglucemiantes e insulina son los que presentaron un riesgo mayor de HbA1c > 7%.
Modelo de regresión logística multivariado para identificar el riesgo de tener un control inadecuado de la HbA1c a los 12 meses (≥7%)
| RM | IC 95% | p | ||
|---|---|---|---|---|
| Inferior | Superior | |||
| Edad | 0,985 | 0,941 | 1,031 | 0,526 |
| Intervención | ||||
| TN+Nutriluv | 1 | |||
| TN | 1,903 | 0,919 | 3,943 | 0,083 |
| Años de diagnóstico | 1,085 | 1,013 | 1,163 | 0,020 |
| Conocimientos de diabetes | ||||
| Adecuado | 1 | |||
| Inadecuado | 1,254 | 0,602 | 2,613 | 0,545 |
| Sexo | ||||
| Masculino | 1 | |||
| Femenino | 1,124 | 0,510 | 2,475 | 0,772 |
| Educación previa en diabetes | ||||
| Sí | 1 | |||
| No | 1,712 | 0,802 | 3,654 | 0,164 |
| Tratamiento de la DM2 | ||||
| Hipoglucemiantes | 1,0 | |||
| Insulina | 5,676 | 1,144 | 28,164 | 0,034 |
| Hipoglucemiantes e insulina | 6,637 | 2,486 | 17,717 | 0,001 |
| Constante | 0,500 | 0,616 | ||
DM2: diabetes mellitus de tipo 2; IC 95%: intervalo de confianza al 95%;RM: razón de momios para la prevalencia; TN: terapia nutricia; TN+Nutriluv: terapia nutricia más educación en diabetes con la herramienta multimedia.
La DM2 representa un problema de salud por la prevalencia, altos costos y el impacto derivado de sus complicaciones en la calidad de vida de los pacientes. Ante este panorama, resulta fundamental acordar intervenciones costo efectivas y accesibles a la población que permitan brindar una mejor educación en el paciente con diabetes, para favorecer un adecuado nivel de conocimientos de la enfermedad y mejorar el autocuidado20,21.
Los resultados de este estudio muestran que la educación terapéutica en el paciente con diabetes utilizando las TIC en combinación con la terapia nutricia mejora el nivel de conocimientos de la enfermedad. Al finalizar el estudio se tiene una mayor proporción de pacientes con conocimientos suficientes en el grupo con TN+Nutriluv. Estos resultados ponen en evidencia que el uso de las TIC en los pacientes motiva y promueve el autocuidado, y da como resultado un mayor nivel de conocimientos sobre su enfermedad. Se ha mencionado que las TIC pueden ser herramientas que complementen de forma eficaz el tratamiento del médico22.
La estrategia con TN+Nutriluv influyó de forma significativa sobre el control metabólico a los 12 meses de seguimiento. Previamente se ha mostrado la relación de la mejoría de los conocimientos y su efecto en un mejor nivel de la HbA1c23. En el presente estudio el grupo experimental presentó una mejoría significativa en la HbA1c y en el nivel de conocimientos a 12 meses de seguimiento. Otros reportes concuerdan con nuestros resultados con mejorías similares24. De acuerdo con esto, la mejoría en el control metabólico es el resultado del entendimiento de la importancia del apego al tratamiento enfocado al estilo de vida y farmacológico.
El uso de las TIC promueve un cambio de conducta y es una estrategia de bajo costo y de fácil acceso. Idealmente las herramientas deben ser desarrolladas por profesionales clínicos y deben ser ajustadas de acuerdo con el nivel de escolaridad, entorno social y económico de los pacientes: este tipo de estrategias pueden ser útiles para complementar el tratamiento otorgado por los médicos25. Aun cuando se identificó una mejoría en la HbA1c y en los conocimientos, no se encontró una relación significativa entre mejores conocimientos y un mejor nivel de la HbA1c. Es importante seguir promoviendo los cambios de conductas positivas alrededor de la enfermedad, ya que los pacientes podrían tener los conocimientos acerca del cuidado de la diabetes sin que esto implicara un cambio conductual para modificar su estilo de vida o el apego al tratamiento farmacológico.
Recientemente se reportó con una estrategia similar mediante una aplicación móvil para brindar educación en diabetes, en la que los autores no reportaron diferencias significativas en el control glucémico, calidad de vida ni autocuidado. Estos resultados pueden ser explicados posiblemente por la duración de la intervención, de solo 3meses, y epor l bajo uso de la aplicación, menos del 50% de los participantes la utilizaron26.
En los pacientes de ambos grupos de estudio mejoró el colesterol HDL; otros estudios han demostrado la actividad antiaterogénica con un nivel deseable de colesterol HDL, al disminuir el riesgo cardiovascular en pacientes con DM227.
Es importante mencionar que el grupo control recibió terapia nutricia personalizada, por lo cual se esperaban mejorías en los indicadores de control metabólico, tal como se ha descrito previamente.
Se ha descrito que la grasa visceral aumenta el flujo de ácidos grasos libres hacia el hígado, que genera como respuesta mayor cantidad de triglicéridos, consumo de colesterol HDL y mayor proporción de colesterol LDL, lo que promueve la aparición de procesos de ateroesclerosis y, por lo tanto, de riesgo cardiovascular28.
En el presente estudio hubo disminución de la circunferencia de cintura: se ha documentado previamente que la mayor grasa visceral y subcutánea está relacionada con un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares29. Un indicador que se vio afectado en el grupo control fue el porcentaje de grasa, el cual se incrementó durante el seguimiento: es importante insistir en que la población con diabetes realice actividad física, ya que únicamente un 9% hacía ejercicio físico, lo que implica realizar al menos 150 min a la semana de actividad física moderada.
A su vez, la hipertensión arterial es un padecimiento frecuentemente asociado a la diabetes, lo cual aumenta el riesgo de complicaciones macro- y microvasculares. Al finalizar la intervención, en ambos grupos disminuyeron significativamente las cifras de presión arterial diastólica, lo cual disminuye el riesgo cardiovascular30.
Dentro de las limitaciones de este estudio podemos observar una mayor inclusión de mujeres: consideramos que se deben establecer políticas de salud dirigidas a promover una mayor asistencia a la atención preventiva en los hombres. Así también, la proporción de pacientes con control de glucosa y con uso de hipoglucemiantes e insulina fue distinto en ambos grupos al inicio del estudio. Aun así, consideramos que la utilidad de la HbA1c como variable de desenlace y mostrar el efecto del tratamiento farmacológico en el análisis multivariado pone en evidencia que un mayor descontrol metabólico propicia la incorporación del uso de la insulina por el médico tratante. Se propone que, en estudios futuros, se mida la calidad de la exposición a las TIC fuera de la clínica de atención, ya que en el presente estudio fue parte de la terapia nutricional.
Dentro de las fortalezas del estudio se encuentra la adecuada sistematización y los procedimientos, estandarizados para determinar los marcadores metabólicos y las mediciones antropométricas, así como para la construcción del contenido y del diseño de la herramienta digital abordados por un equipo multidisciplinario de salud.
ConclusiónLa utilización de un sitio multimedia mejora los conocimientos acerca de la enfermedad y el control metabólico en los pacientes con DM2. Se deben seguir promoviendo estrategias de bajo costo y de fácil acceso, como puede ser el uso de las TIC, que vayan dirigidas no únicamente a mejorar los conocimientos, sino también a hacer cambios en el estilo de vida y en el cuidado en general para la prevención o retraso de las complicaciones.
Autoría/colaboradoresNelsy Reséndiz participó en la recolección de los datos e intervención educativa.Abril Muñoz en el análisis de los datos, y revisión del escrito. Grecia Mendoza participó en la intervención educativa y recolección de datos. Diego Zendejas participó en la recolección de datos e intervención educativa. Patricia Medina participó en el análisis de datos y desarrollo del manuscrito. Lubia Velázquez participó en la concepción del trabajo de investigación, análisis de datos y desarrollo del manuscrito. Todos los autores hemos aprobado la versión final del documento y los criterios para la autoría.
FinanciaciónConsejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACYT) con número de registro: SALUD-2012-1-181015.
Conflicto de interesesNinguno.