La ecografía cervical constituye en la actualidad una técnica fundamental para el estudio de la enfermedad tiroidea, tanto benigna como maligna1. Es el método de referencia en la evaluación de los nódulos tiroideos y permite la realización de la punción con aguja fina (PAF) ecoguiada. Su aplicación facilita el mapeo prequirúrgico en el cáncer de tiroides y la detección de recidivas durante el seguimiento2. Además, la ecografía permite valorar el tamaño, la morfología y la vascularización de la glándula tiroides. En los últimos años, se han desarrollado técnicas mínimamente invasivas (TMI) guiadas por ecografía, como la ablación química o térmica, que han permitido reducir el número de tiroidectomías de manera eficiente y segura3.

Hasta el año 2014, muy pocos servicios de endocrinología y nutrición en España disponían de ecógrafos, por lo que los estudios ecográficos se realizaban en servicios centrales y la PAF se llevaba a cabo de manera ciega mediante palpación. A partir de dicha fecha, un número creciente de servicios de endocrinología incorporó ecógrafos y, tras una formación específica, implantó el estudio ecográfico en la práctica clínica, así como la PAF ecodirigida y, posteriormente, las TMI. Con el aval de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN), se establecieron cursos de formación, sistemas de acreditación y se facilitó la adquisición de ecógrafos en los hospitales con el propósito de extender su aplicación en la práctica clínica en endocrinología.

El objetivo del presente estudio fue analizar el grado de implantación de la ecografía cervical y de las técnicas invasivas asociadas en el territorio español en el año 2025.

Se recibieron 101 respuestas a la solicitud de participación realizada a un total de 107 centros (94%), sin que quedara ninguna pregunta sin responder.

Procedimientos

En la figura 1 se detallan los procedimientos realizados en los servicios que efectúan ecografías tiroideas y cervicales. El 60% de los centros practican citología mediante punción con aguja fina (PAF) con o sin aspiración. El 56% explora las paratiroides y el 55% realiza mapeo ganglionar, estadificacion y seguimiento del cáncer de tiroides. La biopsia con aguja gruesa se efectúa en el 18% de los hospitales. La elastografía está disponible en el 17%, y solo un 3% de los centros aplican inteligencia artificial en la exploración ecográfica.

Figura 1.

Técnicas ecográficas implantadas en los servicios de endocrinología y nutrición del estudio ECOSEEN 2014-20255. Las barras representan el porcentaje de centros sobre el total.

BAG: biopsia con aguja gruesa; CAD: diagnóstico asistido por ordenador (del inglés computer assisted diagnosis); PAF: punción con aguja fina; TIPE: tratamiento por inyección percutánea de etanol.

En cuanto a las TMI guiadas por ecografía, la esclerosis mediante etanol de nódulos tiroideos quísticos es la más frecuente (42%), seguida de la alcoholización de adenopatías metastásicas (13%) y de adenomas de paratiroides (4%). La ablación térmica de nódulos sintomáticos (12%), adenopatías metastásicas (5%) y adenomas de paratiroides (4%) tienen una menor difusión entre los centros participantes.

De las técnicas de termoablación empleadas, la radiofrecuencia es la más utilizada (88%), seguida de las microondas (26%). Solo un centro emplea el tratamiento con láser (6%) y ninguno utiliza HIFU.

En relación con el servicio de radiología, las citologías por PAF son realizadas indistintamente en el 33% de los centros y con preferencia por endocrinología en el 23%. Los tratamientos mínimamente invasivos son realizados por radiólogos en el 55% de los casos, por endocrinólogos en el 17%, y de manera compartida en el 20% de los centros.

En septiembre de 2014, 4 hospitales universitarios (Clínico de Valladolid, Son Espases de Palma de Mallorca, Virgen de la Macarena, de Sevilla y Germans Trias i Pujol de Badalona) crearon el Grupo de Técnicas de Imagen y Técnicas Asociadas en Patología Tiroidea y Paratiroidea dentro de la SEEN desarrollando desde entonces, con la incorporación de nuevos centros, un esfuerzo en favorecer la implantación de la ecografía y las técnicas ecoguiadas en los servicios de endocrinología y nutrición españoles. Tras ese periodo de tiempo, era importante constatar el grado de consecución de los objetivos propuestos y valorar la respuesta recibida por ellos. Las actuaciones realizadas fueron la acreditación de los especialistas interesados en los niveles básico, medio y avanzado, con unas exigencias determinadas, la creación y el desarrollo de un curso nacional dedicado a los residentes de la especialidad, el desarrollo de cursos precongreso de la SEEN y la European Society of Endocrinogy y las rotaciones de los endocrinólogos interesados por los hospitales de referencia. Asimismo, se establecieron los criterios sobre la utilización y requerimientos técnicos de la ecografía tiroidea en los servicios de endocrinología y nutrición4 (tabla 1). En este sentido hay que destacar que la ecografía realizada por el especialista en enfermedad tiroidea es una exploración eficaz y eficiente, en tiempo real, que permite correlacionar los hallazgos con el cuadro clínico. Esto se traduce en un apoyo para la toma de decisiones clínicas, aumentando la relación coste/efectividad y la confianza del paciente. Asimismo, permite la aplicación de procedimientos mínimamente invasivos, tanto diagnósticos como terapéuticos, en el manejo de la enfermedad nodular tiroidea y paratiroidea, tanto benigna como maligna5.

Nuestros resultados, basados en una muestra mayoritariamente compuesta por hospitales universitarios con programas de formación para residentes en endocrinología y nutrición evidencian una implantación prácticamente completa de la ecografía de los centros españoles, lo que demuestra la eficacia del trabajo realizado. Además, en la mayoría de los centros se ha establecido un gabinete o unidad de procedimientos ecográficos, lo que favorece la centralización y optimización del manejo de esta enfermedad. Las consultas de alta resolución en enfermedad tiroidea han demostrado ser estructuras altamente costo-efectivas, al reducir el número de consultas médicas y aumentar la tasa de citologías diagnósticas6–8. El hecho de que la unidad de ecografía esté operativa más de un día a la semana en un tercio de los hospitales encuestados refleja la elevada demanda de consultas por enfermedad nodular tiroidea9. Es relevante destacar que la mayoría de las unidades disponen de ecógrafo propio y casi la mitad cuentan con 2 o más equipos, lo que incrementa significativamente su capacidad operativa.

La figura 1 muestra los procedimientos guiados por ecografía realizados en los centros españoles. La ecografía de paratiroides, la estadificación prequirúrgica y la exploración de seguimiento de adenopatías cervicales tras la tiroidectomía en casos de cáncer de tiroides se llevan a cabo en más de la mitad de los hospitales encuestados. Estos datos respaldan la creciente participación de los endocrinólogos en el manejo del hiperparatiroidismo primario por adenomas funcionantes y del cáncer de tiroides, tanto en el diagnóstico inicial como en la indicación de la extensión de la cirugía, el vaciamiento ganglionar y la detección de recurrencias. La posibilidad de realizar la exploración ecográfica en la consulta permite mayor agilidad y mejora la percepción del paciente, con quien se puede comentar de inmediato la situación y la actitud terapéutica a seguir en un entorno de confianza.

La elastografía es una técnica con escasa implantación en los hospitales, posiblemente debido a que no todos los ecógrafos cuentan con esta funcionalidad, y a que no es un criterio ampliamente adoptado en las principales guías de clasificación de riesgo10.

Solo una minoría de los servicios de endocrinología y nutrición emplea programas de inteligencia artificial como apoyo diagnóstico, lo cual es esperable dada la reciente introducción de estas herramientas. Sin embargo, es destacable que 3 centros han participado en la creación11, validación12 o aplicación13 de 2 de estos programas comerciales de análisis de imágenes ecográficas.

Entre las técnicas guiadas por ecografía, la citología por PAF es la más utilizada por parte de los endocrinólogos en las unidades de enfermedad tiroidea. Aunque es un porcentaje elevado, la falta de universalidad de este procedimiento se debe, según las respuestas obtenidas, a la escasez de recursos humanos o materiales, o bien a que otros servicios ya lo realizan de manera establecida. Por el contrario, la escasa aplicación de la biopsia con aguja gruesa (BAG) sugiere que aún no existe consenso sobre su valor añadido en la mayoría de las lesiones a estudio14.

La primera presentación sobre la enolización de quistes tiroideos en un hospital español tuvo lugar en 2014, con la descripción de los primeros 20 casos en el congreso de la SEEN15. En ese mismo congreso se describió la experiencia inicial en alcoholización percutánea de adenopatías metastásicas16. Desde entonces, han surgido múltiples publicaciones sobre la aplicación de esta técnica en España17–20. Según nuestros resultados, en la actualidad el tratamiento percutáneo con etanol en quistes tiroideos está ampliamente implementada, mientras que la alcoholización de adenomas de paratiroides o de adenopatías metastásicas es menos frecuente, dado que requieren mayor experiencia. La enolización de lesiones quísticas es un procedimiento que, en la actualidad, se considera de primera elección frente a la cirugía según las guías internacionales3.

Entre las TMI la ablación térmica mediante láser, microondas o radiofrecuencia requiere un alto grado de adiestramiento debido al riesgo de lesiones en estructuras cervicales adyacentes. Nuestros datos muestran que, en el caso de nódulos benignos, es escaso el número de los hospitales que la aplican de forma rutinaria, mientras que su uso para adenomas de paratiroides o adenopatías metastásicas está restringido a centros de referencia. La radiofrecuencia es la técnica más empleada, seguida de las microondas y el láser según las preferencias de cada centro.

En 2019, la Asociación Europea del Tiroides (ETA), publicó los resultados sobre la utilización de TIM entre sus asociados. Destaca que la ecografía tiroidea la empleaban un 91,6%, realizaban aspiración con aguja fina un 75,3%, ablación con etanol el 22,1% y tratamientos térmicos el 4,8%. Los autores concluyeron que se precisaba disponibilidad de directrices autorizadas y el establecimiento y acceso a cursos específicos de capacitación para mejorar el uso que consideraban insatisfactorio de procedimientos no quirúrgicos para lesiones tiroideas clínicamente relevantes24. En comparación con nuestros datos, la implementación de la ecografía clínica y la citología es similar, pero destaca que los centros españoles han incorporado las TMI en mayor proporción, aunque aún poco extendida en el caso de la ablación térmica. Dado el balance favorable entre eficacia y seguridad de estas técnicas de ablación térmica21, es previsible un incremento en su adopción en el futuro.

Un aspecto relevante en la implementación de la ecografía y técnicas asociadas es la colaboración con otros servicios, como radiología, que tradicionalmente realizaban estos procedimientos. Sin embargo, se ha observado que los endocrinólogos elaboran informes ecográficos más detallados y precisos en enfermedades tiroideas22. Aunque la mayoría de los servicios de endocrinología y nutrición trabajan de forma independiente, en lo que respecta a las técnicas ecoguiadas, en la mitad de los hospitales la responsabilidad recae en el servicio de radiología o en un modelo de colaboración.

Los datos publicados por la SEEN en 2021 sobre la cartera de servicios en las unidades de endocrinología y nutrición ya mostraron un avance notable en relación con los de 2017, con una implantación de la ecografía cervical en el 82% de los centros, la consulta de alta resolución de nódulo tiroideo en el 62%, la citología por PAF en el 54% y la enolización en el 28%23. Los datos obtenidos en nuestro estudio demuestran una evolución positiva significativa hacia la universalización de la ecografía y las técnicas asociadas aplicadas por los endocrinólogos (tabla 2).

Un punto importante en la futura implantación y desarrollo de la ecografía y TMI en los servicios de endocrinología es la formación de los residentes de la especialidad. En este sentido es importante aumentar el número de centros de referencia a nivel nacional con suficiente volumen asistencial y un amplio catálogo de técnicas intervencionistas que incorporen una rotación reglada durante el periodo de residencia y puedan recibir residentes de otros hospitales. Por otra parte, se deben protocolizar y estandarizar las técnicas diagnósticas y terapéuticas ecoguiadas con actualizaciones periódicas. La incorporación de la formación en ecografía y TIM en la especialidad por parte del Ministerio de Sanidad permitiría que los todos los nuevos endocrinólogos tuvieran la capacitación al final de su residencia para incorporar estas técnicas en la cartera de servicios de nuestra especialidad en sus hospitales.

Para llegar a esta situación y como se desprende de las respuestas a la pregunta abierta de encuesta, se debe continuar actividades formativas. Entre las que se han demostrado más atractivas y eficaces están los cursos nacionales teóricos y prácticos dirigidos tanto a residentes como a endocrinólogos, la participación en el curso nacional para residentes de la SEEN, los cursos de un día previos a los congresos nacionales y los cursos o estancias formativas en centros de referencia centrados en TIM. En todos ellos es fundamental la acreditación por parte de la SEEN.

En la última década, la ecografía tiroidea se ha implantado en prácticamente todos los servicios de endocrinología y nutrición en España, con una mejora en la eficiencia y la creación de unidades y consultas de alta resolución. Sin embargo, se abre una nueva etapa en la que se debe ampliar la aplicación de técnicas percutáneas. Para ello, es esencial promover actividades formativas e incorporar las exploraciones ecográficas en el currículo del residente de endocrinología.

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.