El hipoparatiroidismo es una enfermedad endocrinológica que se caracteriza por niveles bajos de hormona paratiroidea (PTH), dando como resultado hipocalcemia e hiperfosfatemia1. La causa más común es la resección accidental de las glándulas paratiroides tras cirugÃa tiroidea2. La deficiencia de esta hormona condiciona efectos negativos en la calidad de vida y un aumento de la morbimortalidad2.
La PTH humana recombinante [rhPTH (1-34), teriparatida], es un fármaco osteoformador aprobado para el tratamiento de la osteoporosis. Sin embargo, en los últimos años se ha comunicado su beneficio en casos de hipoparatiroidismo crónico cuando el tratamiento estándar con suplementos de calcio y vitamina D es insuficiente3. A pesar de ello, las guÃas no recomiendan su uso rutinario por falta de evidencia de eficacia a largo plazo, y no ha recibido autorización regulatoria para su uso en pacientes con hipoparatiroidismo.
Se ha descrito que en los pacientes sometidos a cirugÃa bariátrica (bypass) hay un incremento del riesgo de hipocalcemia por disminución de su absorción intestinal y, este riesgo, es aún mayor tras una cirugÃa tiroidea4. En este contexto, algunos autores recomiendan la reversión de la cirugÃa de bypass para corregir el desorden metabólico5.
A continuación, describimos el caso de una paciente en tratamiento crónico con teriparatida (hipoparatiroidismo posquirúrgico con hipocalcemia severa a pesar de tratamiento convencional) que desarrolló un cuadro de hipocalcemia refractaria, dolor poliarticular invalidante con patrón gammagráfico de «superscan» y mejorÃa tanto clÃnica y analÃtica como de imagen tras reversión de la cirugÃa bariátrica.
Caso clÃnicoMujer de 45 años con obesidad grado II (IMC: 37,39kg/m2) y sometida a tiroidectomÃa en septiembre de 2008, desarrollando un hipoparatiroidismo posquirúrgico (calcio corregido por albúmina: 7,2mg/dl y PTH<6pg/ml, calciuria >500mg/24h y albúmina 3,5g/dl). Se inició tratamiento con calcitriol 0,25μg/dÃa (hasta 1,50μg/dÃa), carbonato de calcio 2g/cada 8h, calcifediol 0,266μg/cada 2 semanas e hidroclorotiazida 25mg/dÃa. Con dicho régimen terapéutico mantiene estabilidad clÃnica y analÃtica por 7 años. Durante este perÃodo de tiempo y antes de la cirugÃa la paciente no presentó sÃntomas de hipocalcemia.
En febrero de 2016 es sometida a cirugÃa bariátrica (bypass) por decisión propia (IMC: 42,98kg/m2). La técnica realizada consistió en un bypass gastroileal en asa funcional sobre porción gástrica superior de la bipartición gástrica. Asa biliopancreática de 200cm. Asa común de 210cm.
A partir de entonces, desarrolla episodios de hipocalcemia sintomática consistentes en parestesias en manos y pies, con signo de Trousseau positivo, requiriendo múltiples ingresos hospitalarios (calcio corregido <5,0mg/dl, PTH<3pg/ml y albúmina 3,3g/dl) siendo necesaria la infusión de gluconato cálcico y fosfato de magnesio.
En mayo de 2016 se añadió a su tratamiento teriparatida (20μg sc/cada 12h). A pesar de ello, la paciente continuó presentando episodios de hipocalcemia severa y tetania siendo hospitalizada para ajuste de tratamiento en 2 ocasiones más (2017 y 2020).
En marzo de 2021 es valorada en reumatologÃa por poliartralgias difusas y dolor en columna lumbar de 2 meses de evolución. Entre los parámetros analÃticos destacaba calcio corregido 9,5mg/dl, albúmina 4,1g/dl, magnesio 1,6mg/dl, fosfato 4,4mg/dl, fosfatasa alcalina 149U/l, 25-OH vitamina D 39,9ng/ml, PTH<6pg/ml, calciuria 584mg/24h, fosfaturia 1.035mg/24h, factor reumatoide y anticuerpos antipéptido citrulinado negativos, proteÃna C reactiva 1mg/l, VSG 10mm/h. En el estudio radiográfico se observó aumento de densidad ósea y zonas lÃticas en columna lumbar, hombros, caderas y rodillas, todas ellas sugestivas de hiperparatiroidismo. En la gammagrafÃa ósea (99mTc-difosfonatos) se objetiva patrón de «superscan» metabólico, con mayor grado de actividad en calota, pelvis y miembros inferiores (fig. 1).
GammagrafÃa ósea (99mTc-difosfonatos). Patrón de «superscan» metabólico, con mayor grado de actividad en calota, pelvis y miembros inferiores (izquierda). Disminución de las zonas de captación tras 2 años de suspensión de teriparatida y reconversión de bypass gastroileal (derecha).
Ante la persistencia de las alteraciones del metabolismo fosfocálcico, a pesar del tratamiento, las lesiones óseas iatrogénicas por el uso prolongado de teriparatida y la clÃnica articular invalidante, se decide derivar a la unidad de cirugÃa bariátrica para reconversión de bypass gastroileal.
En septiembre de 2021 se realiza reversión de bypass gástrico y se suspende teriparatida. A partir de entonces, se objetiva una mejorÃa progresiva de la clÃnica articular/axial, disminución de las áreas de captación en el estudio gammagráfico (fig. 1) y estabilidad en los niveles de calcemia 11,4mg/dl y calciuria 182mg/24h. La paciente no ha presentado nuevos episodios de tetania.
El tratamiento hormonal sustitutivo del hipoparatiroidismo crónico con hormona paratiroidea intacta (PTH 1-84) o su fracción activa (PTH 1-34) supone un aspecto novedoso en el manejo de esta entidad. La molécula PTH 1-84 presenta un desarrollo clÃnico completo basado en el estudio REPLACE6 con la aprobación por la FDA para su uso, mientras la teriparatida (PTH 1-34) carece de un desarrollo clÃnico similar. El conocimiento de sus efectos beneficiosos, asà como adversos, se basa en series pequeñas7. Es por ello, que no se recomienda su uso rutinario. Sin embargo, la terapia sustitutiva con análogos de la PTH debe ser considerada en pacientes que presentan alguna de las siguientes condiciones: control inadecuado de los niveles de calcio, concentraciones normales de calcio en sangre, pero con requerimientos diarios superiores a 2,5 g/dÃa, hipercalciuria, nefrocalcinosis, hiperfosfatemia, disminución del filtrado glomerular (<60ml/min) y sÃndromes malabsortivos como es el caso del bypass gastroileal al que fue sometida esta paciente8.
Debido a su eficacia en el tratamiento de la obesidad mórbida, el bypass gástrico sigue siendo una intervención realizada frecuentemente. Sin embargo, un número reducido de pacientes puede desarrollar complicaciones nutricionales que no se logran controlar con un tratamiento médico óptimo. En estos casos, podrÃa ser necesario reestablecer la continuidad del tracto gastrointestinal9. No obstante, debido al riesgo de complicaciones postoperatorias, esta intervención debe ser reservada como último recurso terapéutico. Por otro lado, existe evidencia creciente que pacientes sometidos a bypass gástrico y con cirugÃa previa de tiroides, tienen un riesgo incrementado de desarrollar hipocalcemia refractaria4. Previamente se han descrito 2 casos de reversión de bypass gástrico en Y de Roux en los pacientes con hipocalcemia y antecedentes de tiroidectomÃa con resultados discrepantes10. Hasta el dÃa de hoy, que sepamos este es uno de los pocos casos descritos en la literatura de reconversión de bypass gastroileal en paciente tiroidectomizado con mejorÃa clÃnica y analÃtica de hipocalcemia refractaria11,12.
Después de casi 4 años de administración de teriparatida la paciente desarrolló manifestaciones clÃnicas y radiográficas de hiperparatiroidismo, a pesar de la falta de control óptimo de sus niveles de calcio sérico. En ese sentido, la gammagrafÃa ósea tiene un valor y no es útil para su diagnóstico, pero sà para valorar la extensión de la afectación esquelética13. La intensidad de la hipercaptación del trazador en el hiperparatiroidismo (primario) parece correlacionarse con la gravedad de las alteraciones radiográficas11.
Hasta ahora no hay casos descritos de pacientes con uso crónico de teriparatida con sÃntomas articulares, patrón radiográfico sugestivo de hiperparatiroidismo inducido (vértebras en jersey de rugby) y patrón gammagráfico de «superscan», con mejorÃa progresiva tras reversión de bypass gastroileal.
Los pacientes con hipoparatiroidismo posquirúrgico y cirugÃa bariátrica tienen un riesgo alto de desarrollar complicaciones nutricionales tales como la hipocalcemia refractaria postoperatoria, especialmente si el asa biliopancreática es igual o mayor a 200 (como el presentes caso)14. Aunque la terapia sustitutiva con teriparatida en casos de hipoparatiroidismo crónico puede ser una opción viable cuando el tratamiento estándar ha fallado, no está exenta de efectos secundarios y su eficacia a largo plazo aún no está establecida, adicionalmente, no se recomienda su uso por perÃodos mayores a dos años debido al riesgo de aparición de osteosarcoma y muerte en los estudios toxicológicos15.
Por último, la reversión del bypass gástrico en estos pacientes debe plantearse como último recurso terapéutico, debido al riesgo de complicaciones posquirúrgicas. Es por ello que es de suma importancia el seguimiento a largo plazo de estos pacientes por un especialista en endocrinologÃa.
