En octubre de 2020, la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN)1, en colaboración con la Federación Española de Diabetes (FEDE)2, elaboró un documento de consenso estableciendo 15 claves para la mejora de la atención clínica a la diabetes en nuestro país3.
Tras una presentación del proyecto en 15 de las 17 comunidades autónomas españolas, el 76,9% de las mismas señalaron el recurso asistencial del Hospital de Día de Diabetes (HDD) como clave en su comunidad (fig. 1).
El HDD surge como una alternativa a la hospitalización para la resolución de situaciones que precisen una respuesta rápida. Su objetivo fundamental es ofrecer una asistencia de calidad centrada en el paciente, eficiente, segura, y en un plazo de tiempo adecuado. Por tanto, implantar los HDD es necesario y positivo por las siguientes razones:
- •
Mejorar la calidad de vida de las personas con diabetes. El HDD ofrece una respuesta rápida y altamente especializada a descompensaciones glucémicas que habitualmente son remitidas a servicios de urgencias y que en no pocas ocasiones acaban con la hospitalización prolongada del paciente.
- •
Impulsar la comunicación bidireccional tanto con los usuarios como con otros equipos profesionales y especialidades.
- •
Fomentar la innovación en salud digital para el cuidado de la diabetes.
- •
Reducir los costes derivados de la atención urgente y la hospitalización. El HDD ahorra costes a corto, medio y largo plazo. La implementación de dispositivos de HDD de forma estructurada en un sistema sanitario público se asocia a una reducción significativa y sostenida de las tasas de ingresos hospitalarios por descompensaciones agudas de la diabetes (fig. 2).
Figura 2.Evolución de las tasas de ingreso por cetoacidosis diabética entre Andalucía (un sistema sanitario dotado de HDD) y el resto de España.
Tasas brutas por 10.000 habitantes de altas hospitalarias con diagnóstico principal (motivo de ingreso) de cetoacidosis diabética en hospitales del Sistema Nacional de Salud de Andalucía y resto de España, 1997-2022. En el año 2006 se pusieron en marcha los modelos de HDD en Andalucía (flecha).
Fuente: Portal Estadístico – Ministerio de Sanidad (https://www.sanidad.gob.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/aplicacionesConsulta/home.htm)
Con este documento, las sociedades científicas y la FEDE realizamos una propuesta de valor coordinada entre especialistas en endocrinología y nutrición, especialistas en medicina familiar y comunitaria, enfermeras, directivos de salud y personas con diabetes. Su misión es convertirse en una herramienta útil para guiar la implantación del modelo asistencial de HDD que consideramos clave para una respuesta asistencial adecuada a las personas que viven con diabetes y para la progresiva integración de la tecnología aplicada a la diabetes y salud digital en la atención a la persona con diabetes.
MetodologíaSe ha contado con un grupo de expertos pertenecientes a las sociedades científicas involucradas más directamente en el cuidado de las personas con diabetes (SEEN, SED, SEMERGEN, SEMG, CGE), con SEDISA y con la FEDE, con el apoyo técnico del grupo Omnicom4.
Las sociedades SEEN y SED han propuesto un borrador inicial que ha sido consensuado y avalado por el resto de sociedades científicas firmantes (SEMERGEN, SEMG, CGE y SEDISA) y por la FEDE. Los autores declaran que no existen conflictos de interés en relación con este documento y no ha habido financiación externa para su realización.
Este es un resumen ejecutivo de un documento más completo que se puede encontrar en las páginas web de las sociedades científicas firmantes (https://www.seen.es/documentos/informe-hospital-de-dia-de-diabetes).
Misión y visión del Hospital de Día de DiabetesSe entiende como «Hospitalización de Día» la asistencia en el hospital durante un tiempo máximo de 12horas, ya sea para diagnósticos, investigaciones clínicas y/o exploraciones múltiples, así como para tratamientos que no pueden llevarse a cabo en consultas externas, pero no justifican una estancia (definida por la necesidad de pernoctar) en una unidad de hospitalización.
Los expertos coinciden en el desarrollo del HDD en el medio hospitalario, como un dispositivo intermedio entre la hospitalización y la atención ambulatoria programada para la asistencia no demorable de las personas con diabetes, con una misión y visión específicas.
Misión: Ofrecer una atención ambulatoria integral, accesible y adaptada a las necesidades de las personas con diabetes en situaciones de especial complejidad a lo largo de su vida.
Visión: Disponer de un dispositivo asistencial ambulatorio que permita un acceso inmediato y una comunicación bidireccional con los servicios de urgencias, atención primaria y unidades hospitalarias y un seguimiento estrecho en las situaciones de descompensación o de necesidad de asistencia no demorable de las personas con diabetes, como alternativa a la hospitalización.
En la figura 3 se resume el impacto clínico y económico de la implantación de un modelo de atención en régimen de HDD a diferentes niveles.
Propuesta sobre cómo implantar de forma efectiva un Hospital de Día de Diabetes en el Sistema Nacional de Salud
Las sociedades científicas implicadas en este proyecto y la FEDE consideramos que los ejes necesarios para una adecuada definición del modelo se resumen en los seis puntos siguientes (A-F). Además, realizamos una propuesta de cartera de Servicios de un HDD en el entorno hospitalario (fig. 4).
- A.
Escenarios clínicos tributarios de atención en HDD:
- •
Diabetes de inicio con necesidad de insulinoterapia intensiva inmediata.
- •
Descompensaciones agudas de la diabetes o riesgo de las mismas por situación o enfermedad intercurrente y/o tratamiento que puede provocar hiperglucemia.
- •
Mujeres con diabetes pregestacional y gestacional con necesidad de insulinoterapia inmediata y/o ajuste de tratamiento.
- •
Apoyo al alta hospitalaria en personas con diabetes en tratamiento insulínico con necesidad de ajuste terapéutico a corto plazo.
- •
Propuesta de Cartera de Servicios de HDD. Esta cartera de servicios puede ampliarse en función de los recursos y complejidad del hospital dando cobertura a pacientes con descompensaciones hiperglucémicas o hipoglucémicas agudas que requieran atención continuada médica o de enfermería bajo la supervisión o indicación de un médico especialista, durante unas horas, pero no la hospitalización.
En el caso de las personas que accedan desde los servicios de urgencias, la existencia de un triaje puede ser útil para determinar la prioridad y recursos a asignar; es importante reseñar que el HDD no está concebido para sustituir a las urgencias del hospital en los niveles de priorización de urgencia de triaje (SEMES)5 I a III:
- –
Nivel I: prioridad absoluta con atención inmediata y sin demora.
- –
Nivel II: situaciones muy urgentes, de riesgo vital. Demora de asistencia médica hasta 15 minutos.
- –
Nivel III: urgente pero estable hemodinámicamente, con potencial riesgo vital. Demora máxima 60 minutos.
Proponemos que con este sistema de triaje, se definiese la inclusión en HDD de casos de niveles IV y V:
- –
Nivel IV: urgencia menor. Demora máxima 120 minutos.
- –
Nivel V: no urgente. Demora de hasta 240 minutos.
Dentro de estos niveles IV y V podríamos diferenciar:
Categoría 1:
- •
Requiere supervisión continuada (enfermera y médico).
- •
Sala con camilla/sillón, sillas para acompañantes y carro con medicaciones básicas para atención urgente a pacientes.
Incluiría:
- ∘
Diagnóstico de diabetes tipo 1 estadio 3 (cetosis o CAD no grave).
- ∘
Hiperglucemia simple con cetosis, CAD no grave.
- ∘
Hipoglucemia nivel 3.
- ∘
Pruebas diagnósticas con riesgo de hipoglucemia.
Categoría 2:
- •
Requiere supervisión intermitente (enfermera y médico).
- •
Sala con camilla/sillón, sillas para acompañantes y carro con medicaciones básicas para atención urgente a pacientes.
Incluiría:
- ∘
Hiperglucemia simple persistente, cetosis.
- ∘
Diagnóstico de diabetes tipo 1 estadio 3 sin cetosis.
- ∘
Gestantes sin diabetes previa con hiperglucemia franca.
Categoría 3:
- •
Solo requiere la presencia del personal implicado directamente (enfermera o médico).
- •
Consulta enfermería/medicina o sala para actividades grupales.
Incluiría:
- ∘
Úlceras pie diabético.
- ∘
Diabetes gestacional que requiere inicio de insulinización.
- ∘
Módulos de educación terapéutica, básicos o avanzados.
- ∘
Consultas telemáticas en el contexto de situaciones de descompensación o de necesidad de asistencia no demorable.
- ∘
Seguimiento avanzado de pacientes en terapia tecnológica aplicada a la diabetes: monitorización continua de glucosa (MCG), sistemas integrados, plumas conectadas.
- B.
Listados de procesos asistenciales ofertados desde HDD a los pacientes adolescentes y adultos con indicación de atención en los servicios de endocrinología y nutrición (la edad de atención en unidades de pediatría o de adultos será la establecida en cada comunidad autónoma):
- •
Atención presencial no programada, idealmente en <24horas, para pacientes con sospecha de diagnóstico de diabetes tipo 1.
- •
Atención presencial no programada, (24-<72horas), para pacientes con diabetes que presenten hiperglucemia marcada (HbA1c>10% y/o glucosa plasmática >300mg/dl) con síndrome catabólico o cetonuria6.
- •
Atención presencial temprana (<72horas) coordinada con el servicio de ginecología y obstetricia para las mujeres con diabetes pregestacional que precisen inicio de terapia con insulina o necesidad de ajuste del tratamiento de manera inmediata.
- •
Atención presencial temprana (<72horas) coordinada con el servicio de ginecología y obstetricia para las mujeres con diabetes gestacional que precisen inicio de terapia con insulina o necesidad de ajuste del tratamiento de manera inmediata.
- •
Atención presencial temprana (<72horas) coordinada con los servicios de oncología/hematología/neumología/reumatología/nefrología, para los pacientes con diabetes que inicien tratamiento con glucocorticoides u otros tratamientos hiperglucemiantes con alto riesgo de descompensación glucémica.
- •
Atención presencial temprana (<72horas) coordinada con la unidad de pie diabético para los pacientes con inadecuado control glucémico.
- •
Seguimiento inmediato (<12horas, presencial o no presencial) de los pacientes atendidos en el servicio de urgencias por descompensaciones agudas hiperglucémicas o hipoglucémicas.
- •
Seguimiento intermedio programado (presencial o no presencial) tras el alta hospitalaria de diferentes servicios médicos y quirúrgicos de pacientes con diabetes y riesgo de descompensación o necesidad de ajuste terapéutico hasta garantizar la continuidad asistencial con atención primaria (AP) o atención hospitalaria (AH).
- •
Resolución de dudas relacionadas con la diabetes, surgidas en AP y AH, mediante consultas no presenciales sincrónicas, por vía telefónica, y asincrónica, a través del correo electrónico seguro u otros medios específicos de cada centro.
- •
- C.
Programas asistenciales que puede incorporar un HDD en el entorno hospitalario:
- •
Inicio del tratamiento con insulina y educación diabetológica básica asociada para personas con diabetes tipo 1.
- •
Inicio del tratamiento con insulina y educación diabetológica básica asociada para personas con descompensación hiperglucémica con diabetes tipo 2 u otros tipos de diabetes y que no haya podido ser abordado por el equipo de AP correspondiente.
- •
Inicio del tratamiento con insulina y educación diabetológica básica asociada para personas con diabetes gestacional y pregestacional.
- •
Inicio del tratamiento con insulina y educación diabetológica básica asociada para personas con descompensación hiperglucémica con diabetes secundaria al tratamiento con corticoides u otros tratamientos y que no haya podido ser abordado por su equipo de AP correspondiente.
- •
Manejo terapéutico con sueroterapia e insulina intravenosa hasta su resolución de personas con descompensación hiperglucémica simple (hiperglucemia aislada, descompensación hiperglucémica cetósica, descompensación hiperglucémica no cetósica) que no precisen tratamiento parenteral por un periodo superior a 8horas7.
- •
Seguimiento temprano programado de personas con diabetes e inadecuado control glucémico tras el alta hospitalaria hasta garantizar su continuidad asistencial en AP o en consultas externas de endocrinología y nutrición.
- •
Atención telefónica y/o telemática de aquellas personas que por su particular inestabilidad glucémica así lo requieran.
- •
Seguimiento telefónico y/o telemático de personas que inician tecnologías avanzadas en el control de su diabetes y/o precisan seguimiento estrecho de las mismas: inicio de sistemas de infusión continua de insulina o sistemas de infusión automática de insulina.
- •
- D.
Procedencia de las derivaciones al HDD
- •
Desde AP:
- ∘
Sospecha de diagnóstico de diabetes tipo 1.
- ∘
Diabetes tipo 2 que presenten hiperglucemia persistente marcada (HbA1c>10% y/o glucosa plasmática >300mg/dl) acompañada de síndrome catabólico o cetonuria y que no se considere de manejo por el servicio de urgencias.
- ∘
- •
Desde consultas externas de AH:
- ∘
Mujeres gestantes con diabetes pregestacional o gestacional que precisen inicio de terapia con insulina o necesidad de ajuste del tratamiento de manera inmediata.
- ∘
Personas con diabetes que inicien tratamiento con glucocorticoides u otros tratamientos hiperglucemiantes con alto riesgo de descompensación glucémica.
- ∘
- •
Desde cualquier recurso asistencial (AP, AH y servicios de urgencias):
- ∘
Personas con descompensaciones hiperglucémicas que no precisen ingreso hospitalario.
- ∘
Personas atendidas en el servicio de urgencias por descompensaciones agudas hiperglucémicas o hipoglucémicas hasta garantizar su continuidad asistencial en AP o en consultas externas de endocrinología y nutrición.
- ∘
Personas con diabetes e inadecuado control glucémico tras el alta desde hospitalización de diferentes servicios médicos y quirúrgicos hasta garantizar su continuidad asistencial en AP o en consultas externas de endocrinología y nutrición.
- ∘
- •
Desde consultas externas de endocrinología y nutrición y/o unidades de pie diabético:
- ∘
Personas en seguimiento en consultas externas de endocrinología y nutrición o en unidades de pie diabético, con inadecuado control glucémico que por su particular inestabilidad glucémica así lo requieran.
- ∘
- E.
Organización funcional de un HDD en el entorno hospitalario:
- •
La solicitud de atención se realizará mediante consulta telefónica, con el facultativo responsable, cuando sea necesaria la atención inmediata o mediante la realización de interconsulta cuando la necesidad de atención pueda ser programada en menos de 24-48horas. Las citas serán gestionadas por el personal administrativo de endocrinología y nutrición responsables de esta actividad.
- F.
Recursos humanos y estructurales:
Recursos humanos:
- •
El horario de atención deberá adaptarse a las necesidades derivadas de la población atendida, siendo lo mínimo adecuado en horario completo de mañanas y deseable la continuidad en horario vespertino, hasta alcanzar al menos la continuidad de 12horas (de 8 a 20horas).
- •
Facultativo/a especialista de área (FEA) en endocrinología y nutrición. El tiempo de dedicación puede variar desde el 50 al 100% de la jornada ordinaria y debe tenerse en cuenta el incremento estimado de la necesidad de cubrir la atención en la totalidad de días laborales anuales.
- •
Enfermero/a educador/a en diabetes (EED). El tiempo de dedicación estimado es del 100% de la jornada ordinaria y debe tenerse en cuenta el incremento estimado de la necesidad de cubrir la atención en la totalidad de días laborales anuales.
- •
Identificación de profesionales referentes en AP y AH-HDD para favorecer la comunicación entre ambos niveles asistenciales.
- •
Técnico/a en cuidados auxiliares de enfermería (TCAE) y auxiliar administrativo de endocrinología y nutrición.
- •
Contacto a través de busca/teléfono/correo electrónico.
- •
Aunque puede ser compartido con otras unidades, es necesario, al menos: un/a auxiliar de clínica, un/a celador/a y un/a administrativo/a.
Un aspecto adicional deseable es la estabilidad de la plantilla, de cara a crear equipo y confianza con el paciente.
Recursos materiales (tabla 1):
- •
El HDD debería estar localizado en el entorno hospitalario y debería tener una accesibilidad física adecuada desde el servicio de urgencias y la hospitalización.
- •
Las necesidades estructurales incluyen espacio suficiente para realizar consulta médica, tratamientos, y educación sanitaria. La configuración del espacio dependerá de la disponibilidad en cada centro, así como su uso exclusivo para tratar a personas con diabetes.
- •
Es imprescindible que exista una historia clínica informatizada/electrónica (HCE). Asimismo, es recomendable que toda la información generada por los instrumentos utilizados en las diferentes exploraciones y tratamientos esté digitalizada para que los resultados se incorporen en la historia clínica de manera automática.
Recomendaciones de recursos materiales para el Hospital de Día de Diabetes
| Espacios | Equipamiento |
|---|---|
| Consulta médica | • Mesa de trabajo• Silla ergonómica con ruedas• Ordenador con conexión a intranet e internet y cámara y micrófono para atención no presencial• Impresora• Teléfono |
| Consulta de enfermería | • Mesa de trabajo modular con cajonera• Silla ergonómica con ruedas• Ordenador con conexión a intranet e internet y cámara, micrófono y auriculares para atención no presencial• Impresora• Teléfono |
| Sala de valoración y tratamientos | Equipamiento esencial• 2-3 puestos de atención a pacientes con sillón eléctrico y/o camillas• Analizador portátil de HbA1c, glucómetros, medidores de cetonemia• Dispositivo de electrocardiograma• Tomas de oxígeno y vacío con caudalímetro y vacuómetro• Bombas de perfusión intravenosa• Esfigmomanómetro digital con manguito normal y para personas con obesidad• Báscula• Oxímetro |
| Equipamiento deseable• Monitor multiparamétrico• Equipo de reanimación cardiopulmonar | |
| Sala de educación grupal(deseable) | • Mesa grande• Sillas sin ruedas• Armario o estante para material• Materiales necesarios para la educación individual o grupal• Ordenador con conexión a intranet e internet, y cámara y micrófono. Impresora• Proyector |
| Office | • Nevera para medicaciones• Microondas• Armarios para almacenaje de materiales |
Actividad no presencial:
- •
Deben incorporarse modalidades de atención no presencial que permitan una adaptación del dispositivo para ofrecer servicios de salud allí donde se encuentre el paciente mediante herramientas de telemedicina y salud digital. Para ello, es necesaria una valoración protocolizada que garantice el mantenimiento de la calidad y seguridad de la atención.
- ∘
Paciente competente para poder realizarla y que da su consentimiento.
- ∘
Estructura organizativa: citas programadas y una plataforma adecuada.
- ∘
Integración con la HCE e interoperabilidad con el resto de aplicaciones necesarias para el manejo de la diabetes.
- ∘
Situaciones clínicas que pueden requerir la conversión a una atención presencial convencional.
- ∘
Incorporación de indicadores de estructura, de proceso y de resultado.
- ∘
La teleconsulta, de manera ideal, se deberá llevar a cabo de acuerdo con la normativa específica (norma UNE de teleconsulta: CTN-UNE 179/GT 17 «Teleconsulta»)8.
- ∘
El Manual de Teleconsulta de la SEEN ofrece una información estructurada sobre la aplicación de este recurso asistencial en la atención clínica en endocrinología y nutrición, incluyendo a las personas con diabetes9.
- ∘
Los actuales modelos asistenciales en diabetes con mayor complejidad precisan una adaptación de su cartera de servicios, programas asistenciales y necesidades estructurales y de personal a sus necesidades de atención.
También es necesario una puesta en marcha y reconocimiento de los nuevos roles asistenciales de las enfermeras, para garantizar que en estos puestos estén los profesionales con la formación y competencias necesarias.
No debe olvidarse que estos modelos asistenciales constituyen, por sus características, un ámbito idóneo para la realización de investigación clínica de calidad y para la formación especializada y la formación continuada de diferentes profesionales.
Asimismo, el espacio físico debe ser el adecuado para poder dar respuesta a las necesidades asistenciales.
En definitiva, el HDD puede contribuir de forma significativa en la mejora de la calidad de vida de las personas con diabetes, en la reducción de las complicaciones agudas y crónicas, y en la reducción de las consultas en urgencias y de los ingresos hospitalarios.
Además, puede ayudar a ahorrar costes a largo plazo, fomentar la innovación en salud digital para el cuidado de la diabetes e impulsar la comunicación bidireccional tanto con los pacientes como con otros equipos profesionales.
Grupo de trabajo de la SEEN para el documento de HDD.
Grupo de trabajo de la SED para el documento de HDD.
En representación de la SEMG.
En representación de SEMERGEN.
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