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Vol. 68. Núm. 4.
Páginas 277-287 (Abril 2021)
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Vol. 68. Núm. 4.
Páginas 277-287 (Abril 2021)
ARTÍCULO ESPECIAL
DOI: 10.1016/j.endinu.2020.10.009
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Resumen ejecutivo: actualización en el tratamiento dietético de la prediabetes y la diabetes mellitus tipo 2
Executive summary: Updates to the dietary treatment of prediabetes and type 2 diabetes mellitus
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Vicente Pascual Fustera, Antonio Pérez Pérezb, Juana Carretero Gómezc, Assumpta Caixàs Pedragósd, Ricardo Gómez-Huelgase, Pablo Pérez-Martínezf,
Autor para correspondencia
pabloperez@uco.es

Autor para correspondencia.
a Centro de Salud Palleter, Universidad CEU-Cardenal Herrera, Castellón, Grupo de Trabajo Nutrición y Estilo de Vida, Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA), España
b Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Institut d’Investigació Biomèdica Sant Pau, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, Centro de Investigación Biomédica en Red de Diabetes y Enfermedades Metabólicas Asociadas (CIBERDEM), Sociedad Española de Diabetes (SED), España
c Servicio de Medicina Interna, Hospital Comarcal de Zafra, Grupo de Diabetes, Obesidad y Nutrición, Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), Zafra, Badajoz, España
d Servicio de Endocrinología y Nutrición, Departament de Medicina, Hospital Universitari Parc Taulí, Universitat Autònoma de Barcelona, Institut d’Investigació i Innovació Parc Taulí (I3PT), Sabadell, Barcelona, Sociedad Española de Diabetes (SED), España
e Servicio de Medicina Interna, Hospital Regional Universitario de Málaga, Instituto de Investigación Biomédica de Málaga (IBIMA), Universidad de Málaga, Málaga, Centro de Investigación Biomédica en Red de Fisiopatología de la Obesidad y Nutrición (CIBEROBN), Instituto de Salud Carlos III, Grupo de Diabetes, Obesidad y Nutrición, Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), España
f Unidad de Lípidos y Arterioesclerosis, Instituto Maimónides de Investigación Biomédica de Córdoba (IMIBIC), Hospital Universitario Reina Sofía, Universidad de Córdoba, Centro de Investigación Biomédica en Red de Fisiopatología de la Obesidad y Nutrición (CIBEROBN), Instituto de Salud Carlos III, Grupo de Trabajo Nutrición y Estilo de Vida, Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA), Grupo de Diabetes, Obesidad y Nutrición, Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), Grupo de Educación para la Salud, Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), España
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Tabla 1. Distribución inicial de los hidratos de carbono según el tratamiento de la diabetes
Tabla 2. Tratamiento dietético de la prediabetes y la diabetes tipo 2. Recomendaciones
Tabla 3. Recomendaciones de los diferentes alimentos en la prevención y el tratamiento de la prediabetes y la diabetes tipo 2
Tabla 4. Factores que obstaculizan el cumplimiento de la dieta
Tabla 5. Estrategias para mejorar la adherencia a la dieta
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Resumen

Los cambios adecuados del estilo de vida reducen significativamente los factores de riesgo cardiovascular asociados a la prediabetes y la diabetes mellitus tipo 2, por lo que en su manejo se debe recomendar un patrón saludable de alimentación, actividad física regular, no consumir tabaco, y una buena higiene del sueño. Hay una sólida evidencia de que los patrones alimentarios de base vegetal, bajos en ácidos grasos saturados, colesterol y sodio, con un alto contenido en fibra, potasio y ácidos grasos insaturados, son beneficiosos y reducen la expresión de los factores de riesgo cardiovascular en estos sujetos. En este contexto destacan la dieta mediterránea, la dieta DASH, la dieta baja en hidratos de carbono y la dieta vegano-vegetariana. Adicionalmente, en la relación entre nutrición y estas enfermedades metabólicas es fundamental dirigir los esfuerzos a prevenir la ganancia de peso o a reducir su exceso en caso de sobrepeso u obesidad, y personalizar el tratamiento para favorecer el empoderamiento del paciente.

Este documento es un resumen ejecutivo de una revisión actualizada que incluye las principales recomendaciones para mejorar la calidad nutricional de la alimentación en las personas con prediabetes o diabetes mellitus tipo 2, disponible en las páginas web de la Sociedad Española de Arteriosclerosis, la Sociedad Española de Diabetes y la Sociedad Española de Medicina Interna.

Palabras clave:
Prediabetes
Diabetes
Dieta
Hidratos de carbono
Obesidad
Contenido calórico
Abstract

Adequate lifestyle changes significantly reduce the cardiovascular risk factors associated with prediabetes and type 2 diabetes mellitus. Therefore, healthy eating habits, regular physical activity, abstaining from using tobacco, and good sleep hygiene are recommended for managing these conditions. There is solid evidence that diets that are plant-based; low in saturated fatty acids, cholesterol, and sodium; and high in fiber, potassium, and unsaturated fatty acids are beneficial and reduce the expression of cardiovascular risk factors in these subjects. In view of the foregoing, the Mediterranean diet, the DASH diet, a low-carbohydrate diet, and a vegan-vegetarian diet are of note. Additionally, the relationship between nutrition and these metabolic pathologies is fundamental in targeting efforts to prevent weight gain, reducing excess weight in the case of individuals with overweight or obesity, and personalizing treatment to promote patient empowerment.

This document is the executive summary of an updated review that includes the main recommendations for improving dietary nutritional quality in people with prediabetes or type 2 diabetes mellitus. The full review is available on the webpages of the Spanish Society of Arteriosclerosis, the Spanish Diabetes Society, and the Spanish Society of Internal Medicine.

Keywords:
Prediabetes
Diabetes
Diet
Carbohydrates
Obesity
Caloric content
Texto completo
Introducción

La prediabetes y la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) son enfermedades cuyo creciente incremento en la población se ha convertido en un serio problema de salud pública. Desde el punto de vista clínico, el control de estas alteraciones metabólicas incide directamente en la morbimortalidad cardiovascular, lo que obliga a plantear estrategias eficaces de prevención y tratamiento.

Los cambios adecuados del estilo de vida reducen significativamente los factores de riesgo cardiovascular (RCV) asociados a la prediabetes y la DM2, por lo que en su manejo se debe recomendar un patrón saludable de alimentación, actividad física regular, no consumir tabaco, y una buena higiene del sueño1.

Hay una sólida evidencia de que los patrones alimentarios de base vegetal, bajos en ácidos grasos saturados, colesterol y sodio, con un alto contenido en fibra, potasio y ácidos grasos insaturados, son beneficiosos y reducen la expresión de los factores de RCV en estos sujetos2. En este contexto destacan la dieta mediterránea3, la dieta baja en hidratos de carbono (HC)4 y la dieta vegano-vegetariana5.

Adicionalmente, en la relación entre nutrición y estas enfermedades metabólicas es fundamental dirigir los esfuerzos a prevenir la ganancia de peso o reducir su exceso, en caso de sobrepeso u obesidad, y personalizar el tratamiento para favorecer el empoderamiento del paciente.

En este documento vamos a realizar una revisión actualizada que aporte evidencias útiles y recomendaciones jerarquizadas por niveles, utilizando las evidencias de los ensayos clínicos, cuando los hubiera, estudios observacionales sobre evidencias clínicas o marcadores subrogados y consensos de expertos. Basado en ello, se efectuarán 3 tipos de recomendaciones: 1) fuerte, basada en ensayos clínicos y metaanálisis que incorporen criterios de calidad; 2) moderada, apoyada en estudios de cohorte prospectivos y en estudios de casos y controles, y 3) débil, justificada por consensos y opiniones de expertos o basada en una práctica clínica dilatada.

En resumen, existen evidencias que ponen de manifiesto que una elevada proporción de adultos presentan prediabetes o DM2, con el consiguiente aumento del RCV a corto y medio plazo. El estilo de vida, en especial la dieta, constituye la base sustantiva del tratamiento para mejorar el control glucémico, lipídico y de presión arterial, y reducir la elevada morbimortalidad cardiovascular que aparece en estas personas1.

Este documento es un resumen ejecutivo de una revisión actualizada que incluye las principales recomendaciones para mejorar la calidad nutricional de la alimentación en las personas con prediabetes o DM2, y que se encuentra disponible en las páginas web de la Sociedad Española de Arteriosclerosis (https://www.se-arteriosclerosis.org/guias-documentos-consenso), la Sociedad Española de Diabetes (https://www.sediabetes.org/grid/?tipo=cursos_formacion&categoria=consensos-guias-y-recomendaciones) y la Sociedad Española de Medicina Interna (https://www.fesemi.org/actualizacion-en-el-tratamiento-de-la-prediabetes-y-la-diabetes-tipo-2-consenso-semi-sed-y-sea).

Objetivos de la dieta en la población con prediabetes o diabetes tipo 2

El objetivo general del tratamiento dietético en las personas con prediabetes o DM2 es ayudarles a modificar los hábitos de nutrición para prevenir y/o retrasar la enfermedad, mejorar su control metabólico, tratar las complicaciones y los procesos o comorbilidades asociadas, y mantener o mejorar la calidad de vida. Dentro de este objetivo general se incluyen unos objetivos específicos que son aplicables a la mayoría de la población con DM2 o en riesgo de desarrollarla, y que están avalados por información sólida1,6–8.

Los objetivos específicos de la dieta en la población con prediabetes o DM2 son:

  • Prevenir y/o retrasar la progresión a DM2 en personas con prediabetes. Los programas que combinan dieta saludable y actividad física son efectivos para disminuir la incidencia de DM2 y mejorar los factores de RCV, siendo los programas más intensivos los más efectivos8. (Evidencia fuerte).

  • Conseguir y mantener el objetivo de control glucémico individualizado. Las diferentes intervenciones nutricionales en personas con DM2, incluyendo la reducción de la ingesta energética, permiten disminuciones absolutas en la hemoglobina glucosilada (HbA1c) de 0,3 a 2,0% a los 3-6 meses, y se pueden mantener o mejorar a>12 meses. Esta mejoría es mayor en sujetos con diagnóstico reciente y/o niveles iniciales de HbA1c más elevados. Así mismo, permiten la disminución de la dosis y/o la cantidad de medicamentos antidiabéticos8. (Evidencia fuerte).

  • Alcanzar y mantener el objetivo de peso individualizado. En adultos con DM2, la terapia nutricional permite reducir el peso (2,4-6,2kg), o no lo modifica8. (Evidencia moderada).

  • Conseguir y mantener los objetivos de control lipídico y de presión arterial individualizados. Las intervenciones nutricionales en personas con valores normales o próximos a la normalidad mejoran o no modifican el perfil lipídico y la presión arterial8. (Evidencia moderada).

  • Mantener o mejorar la calidad de vida. En personas con DM2, la implementación de la terapia nutricional mejora de forma significativa la autopercepción del estado de salud, aumenta el conocimiento y motivación, y disminuye el estrés emocional8. (Evidencia fuerte).

Características de la dietaContenido calórico

El aporte calórico de la dieta tiene por objetivo conseguir y mantener un peso corporal razonable, entendiendo por razonable un peso más realista que el ideal, que sea alcanzable y que pueda ser mantenido a corto y largo plazo1.

La mayoría (alrededor del 80%) de las personas con DM2 tienen obesidad, por lo que la reducción de peso es inicialmente el principal objetivo terapéutico. La obesidad, sobre todo la abdominal, constituye el principal factor para el desarrollo de la DM2 en los sujetos genéticamente predispuestos, y la prevención de la obesidad representa la principal medida en la reducción de la incidencia de la DM2. Existe evidencia sólida sobre la eficacia de la pérdida de peso moderada (5-10%) en la prevención o el retraso de la progresión de prediabetes a DM29,10.

La reducción calórica moderada (≥500kcal/día), junto con el ejercicio físico, la modificación de la conducta de los hábitos dietéticos y el soporte psicológico, son las medidas eficaces más utilizadas para obtener y mantener una pérdida de peso moderada y gradual. Sin embargo, los beneficios clínicos de la pérdida de peso son progresivos y aumentan a medida que se obtienen mayores reducciones del mismo11,12.

Una alternativa para personas con DM2 y obesidad que no logren perder peso dentro de un programa estructurado y en determinados sujetos seleccionados es la dieta muy baja en calorías (<800kcal/día), generalmente líquida, durante períodos cortos (<3 meses) y con reintroducción progresiva de alimentos, que consigue una pérdida marcada de peso y paralelamente la remisión de la DM2 al año en un 50% de los sujetos12.

Modelos de dieta saludable para el tratamiento de la diabetes

Existen diversos modelos o patrones de dieta considerados saludables13. Los modelos más conocidos son: la dieta mediterránea, la dieta Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH), la dieta baja en HC y la dieta vegetariana.

  • La dieta mediterránea se basa en el consumo de hortalizas, frutas, legumbres, frutos secos, semillas, cereales integrales; consumo moderado-alto de aceite de oliva (como fuente principal de grasa); consumo bajo-moderado de lácteos, pescado y aves; bajo consumo de carne rojas. Esta dieta ha demostrado ser efectiva tanto en la mejoría del control glucémico como de los factores de RCV14. Comparada con la dieta basada en las recomendaciones de la American Diabetes Association, tanto la dieta mediterránea tradicional como la baja en HC disminuyen la HbA1c y la trigliceridemia, mientras que solo la dieta mediterránea baja en HC mejora los niveles plasmáticos del colesterol asociado a las lipoproteínas de baja densidad y del colesterol asociado a las lipoproteínas de alta densidad al año de tratamiento en sujetos con sobrepeso y DM215. En una revisión sistemática la dieta baja en HC fue más eficaz que la dieta baja en grasas en la reducción de la HbA1c a corto plazo pero no a los 2 años16. En el estudio realizado en España, aleatorizado y multicéntrico, Prevención con Dieta Mediterránea (Predimed), realizado en individuos de alto RCV, casi la mitad de los diagnosticados de DM2 al inicio del estudio mostró beneficio en la reducción de eventos cardiovasculares con una dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva extra-virgen o frutos secos variados, comparada con otra dieta más pobre en grasas que recomendaba la American Heart Association17.

  • La dieta DASH, citada en las recomendaciones de la American Diabetes Association de 20201, resalta el consumo de frutas, vegetales, lácteos desnatados, cereales y granos integrales, aves, pescado y frutos secos. También la reducción de grasa saturada, carne roja, azúcar y bebidas azucaradas, además de la reducción de sodio. Sin embargo, solo un estudio18 a corto plazo (8 semanas), aleatorizado y controlado, de los que cita la American Diabetes Association, está realizado en pacientes con DM2 y demuestra una mejoría significativa del peso, la glucemia basal, la presión arterial, el colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad y a lipoproteínas de baja densidad y la HbA1c. Una revisión sistemática y metaanálisis de estudios prospectivos de cohorte que incluían personas con DM2 mostró que la adherencia a la dieta DASH se asociaba a una reducción de eventos cardiovasculares19.

  • El modelo de dieta vegetariana incluye la lactoovovegetariana, la lactovegetariana, la ovovegetariana y la vegana. Estudios observacionales encuentran menor prevalencia de DM2 en sujetos vegetarianos que en la población general, mientras que estudios de intervención realizados en personas con DM2 observan que las dietas vegetarianas conducen a una mayor reducción de peso, glucemia basal y HbA1c y un mejor control lipídico que una dieta hipocalórica convencional, con menor necesidad de fármacos antidiabéticos20. Otra revisión sistemática de estudios aleatorizados controlados muestra que la dieta vegetariana y vegana mejoran la HbA1c y la glucemia basal en la DM221.

Distribución de los hidratos de carbono para el tratamiento de la diabetes

Los estudios que han intentado determinar los efectos de la frecuencia de las comidas en la salud no ofrecen evidencias concluyentes, independientemente de la ingesta de energía y nutrientes22, pero otros más recientes apoyarían la reducción de la frecuencia de las ingestas.

En un estudio aleatorizado y cruzado en sujetos con DM2 tratada con hipoglucemiantes orales, la distribución del alimento en 2 comidas más grandes al día (desayuno y almuerzo) ofrece beneficios en términos de peso y control glucémico, comparada con la distribución en 6 comidas diarias23. En personas con DM2 tratadas con insulina en régimen no definido, Jakubowicz et al.24, en un estudio aleatorizado que compara la utilización de dieta isocalórica en 3 ingestas frente a 6 ingestas, muestran que la dieta con 3 ingestas ofrece beneficios en la pérdida de peso, la disminución de HbA1c y la glucemia en general, y también en la reducción del apetito y los requerimientos de insulina.

Con base en las evidencias disponibles, consideramos que la distribución de los HC debería basarse en el tipo de tratamiento farmacológico hipoglucemiante, el perfil glucémico y los hábitos del paciente y, posteriormente, ajustarla a partir de los resultados de la monitorización del control glucémico. En la tabla 1 se propone un ejemplo de distribución de comidas en función del tratamiento de la DM225.

Tabla 1.

Distribución inicial de los hidratos de carbono según el tratamiento de la diabetes

Tratamiento  Número de ingestas/día 
Dieta sola o dieta e hipoglucemiantes no insulínicos  3 principales 
Dieta e insulina basal (glargina o detemir o degludec)  3 principales 
Dieta y una o 2 dosis de insulina intermedia o premezcla (insulinas bifásicas)   
Una dosis por la noche  3 principales+suplemento al acostarse 
Una dosis por la mañana  3 principales+suplemento a media mañana 
Dos dosis  3 principales+suplemento a media mañana y al acostarse 
Dieta e insulina en pauta basal-bolo con inyecciones o bomba de insulina  3 principales/flexible con recuento de hidratos de carbono 

En la figura 1 se muestra la distribución de los HC a lo largo del día, según la pauta y el perfil de acción de las insulinas.

Figura 1.

Distribución de los hidratos de carbono a lo largo de las 24h según la pauta y el perfil de acción de las insulinas. AR: análogo de insulina rápida; NPH: neutral protamine hagedorn; insulina basal: glargina U:100, glargina U:300, degludec, detemir.

(0,17MB).

En la tabla 2 aparecen las recomendaciones referentes al tratamiento dietético de la prediabetes y la DM2, con el nivel de evidencia que las sustenta.

Tabla 2.

Tratamiento dietético de la prediabetes y la diabetes tipo 2. Recomendaciones

1. En personas prediabéticas o con DM2 y sobrepeso u obesidad, se recomienda una dieta hipocalórica, nutricionalmente equilibrada, para mantener un peso más bajo y saludable (evidencia fuerte) 
2. Modelos de dieta a considerar en pacientes con DM2, de acuerdo con sus preferencias:a. Dieta mediterránea para reducir eventos cardiovasculares (evidencia fuerte) y mejorar el control glucémico (evidencia moderada)b. El modelo de dieta DASH para mejorar el control glucémico (evidencia débil), la presión arterial en pacientes diabéticos (evidencia débil) y el c-LDL (evidencia moderada), y reducir eventos cardiovasculares (evidencia moderada)c. La dieta vegana o vegetariana para mejorar el control glucémico (evidencia moderada), el peso (evidencia débil) y el perfil lipídico, incluyendo c-LDL (evidencia moderada), y reducir el riesgo de infarto de miocardio (evidencia moderada) 
3. Las personas con DM2 deberían mantener una regularidad en el horario y en el espacio entre comidas para optimizar el control glucémico (evidencia débil) 
4. En las personas con DM2 que usan dosis fijas de insulina, un patrón constante de ingesta de HC con respecto al horario y la cantidad, adaptado al perfil de acción de la insulina, puede mejorar la glucemia y reducir el riesgo de hipoglucemia (evidencia moderada) 
Los alimentos en la prevención y el tratamiento de la prediabetes y la diabetes tipo 2

En la tabla 3 se reseñan las recomendaciones de consumo de los diferentes alimentos en la prevención y el tratamiento de la prediabetes y la DM2, con el nivel de evidencia existente.

Tabla 3.

Recomendaciones de los diferentes alimentos en la prevención y el tratamiento de la prediabetes y la diabetes tipo 2

Grasas comestibles 
Sustituir las fuentes alimentarias de grasa saturada por insaturada mejora el perfil lipídico, el control glucémico y la resistencia a la insulina26Evidencia moderada 
El patrón de alimentación mediterráneo demuestra reducir la glucemia basal y posprandial, mejora el control metabólico y el peso corporal, además de prevenir la ECV27,28Evidencia moderada 
La grasa más recomendable para aliño y uso culinario diario es el aceite de oliva virgen13,17Evidencia moderada 
Los aceites de girasol, maíz y soja a temperaturas elevadas experimentan fenómenos oxidativos con la producción de radicales libres y otras moléculas proinflamatorias, por lo que no deben utilizarse para fritura29Evidencia débil 
Carnes 
El consumo de carne (no superior a 4 raciones por semana) no parece perjudicial para el RCV y de DM230–33, aunque con el objeto de mejorar la sostenibilidad de la dieta, es conveniente a nivel poblacional reducir el consumo de carne e incrementar el de los alimentos vegetales34. Es preferible elegir piezas magras y retirar la piel y la grasa visible antes de su cocinadoEvidencia débil 
El consumo de carne procesada está relacionado con el riesgo de ECV, cáncer colorrectal, DM2 y con la mortalidad por cualquier causa30–33. Se desaconseja el consumo de embutidos y otras carnes procesadasEvidencia moderada 
Huevos 
El consumo de huevos no es perjudicial y puede formar parte de una dieta saludable. No parece haber suficientes argumentos para restringir su consumo con el objeto de reducir el RCV o mejorar el control metabólico35–38, aunque algunas series limitan su ingesta a un máximo de 3 a la semana13Evidencia débil 
Pescados 
El mayor consumo de pescado ejerce efectos de prevención cardiovascular. Es recomendable la ingesta de pescado o marisco al menos 3 veces por semana, 2 de ellas en forma de pescado azul39,40Evidencia moderada 
Lácteos 
El consumo de queso no está asociado con un incremento del RCV41,42Evidencia moderada 
El consumo de lácteos muestra una reducción del riesgo de DM243–45, especialmente el yogur41,46Evidencia moderada 
El consumo de lácteos, independientemente de su contenido graso, no incrementa el RCV41,42. No parece adecuado limitar el consumo de lácteos enteros con el objeto de reducir la incidencia de DM2 o de ECV. Es recomendable consumir al menos 2 raciones diarias de lácteos enteros o desnatados, aunque es desaconsejable el consumo de lácteos con azúcares añadidos. En el caso de que se pretenda reducir el contenido calórico de la dieta, se elegirán de forma preferente productos lácteos bajos en grasa o desnatadosEvidencia moderada 
Cereales 
El consumo de cereales integrales reduce el riesgo de DM2 y de mortalidad cardiovascular47–49. Es recomendable el consumo de cereales integrales frente al de refinadosEvidencia moderada 
El consumo de arroz blanco o integral no se asoció con un mayor RCV50,51, ni a un incremento de riesgo de DM2, aunque sí con un mayor riesgo de síndrome metabólico51Evidencia débil 
Legumbres 
En el contexto de una dieta mediterránea, el mayor consumo de legumbres, y en especial de lentejas, aparece asociado con un menor riesgo de DM252Evidencia débil 
El consumo de legumbres se asocia con un menor RCV total y de cardiopatía isquémica53. Es recomendable consumir una ración de legumbres al menos 4 veces por semana13Evidencia moderada 
Tubérculos 
Se recomienda un consumo moderado de tubérculos de hasta 2 a 4 raciones a la semana, preferentemente asados o cocidos, limitando a un consumo muy ocasional las patatas procesadas comercialmente y con sal añadida13. Un consumo diario de patatas (especialmente si son fritas) puede ocasionar un aumento de riesgo de DM254,55Evidencia moderada 
Frutos secos 
El consumo de frutos secos en cantidades moderadas (30g/día) se ha asociado a una menor morbimortalidad cardiovascular17,56. En personas con DM2, el consumo habitual de frutos secos reduce el riesgo de mortalidad cardiovascular y la mortalidad total57Los frutos secos pueden aconsejarse para su consumo habitual a la población general y a sujetos con hipercolesterolemia o HTA, obesidad y/o DM213. Es aconsejable consumir con frecuencia (a diario o al menos 3 veces por semana) un puñado de frutos secos crudos (equivalente a unos 30g), y evitar que sean saladosEvidencia fuerte 
Frutas y verduras 
El mayor consumo de frutas y verduras es una medida que ayuda a prevenir la ECV58Se aconseja el consumo de al menos 5 raciones al día entre verduras y frutas. El consumo debe ser variado, evitando las preparaciones a las que se añaden azúcares y grasas en su elaboraciónEvidencia moderada 
Chocolate y cacao 
El consumo de chocolate negro con cacao70% está asociado con una reducción de riesgo de IAM, ACV, DM2 y de mortalidad por ECV59,60La mayoría de los productos derivados del cacao que se encuentran en el mercado presentan azúcares y otras grasas añadidas, y no son recomendablesPuede consumirse chocolate negro con cacao70% en cantidades moderadas (hasta 30g/día)Evidencia débil 
Alimentos procesados 
El consumo de alimentos ultraprocesados se relaciona con un mayor riesgo de DM2, ECV total, coronaria y cerebrovascular, y mortalidad por cualquier causa61–63Deben evitarse los alimentos ultraprocesados en la dieta y, en su lugar, debe promoverse el consumo de alimentos frescos, sin procesar o mínimamente procesadosEvidencia moderada 
Sal 
Un exceso de consumo de sodio se relaciona con la presencia de enfermedad renal crónica, obesidad, HTA y mortalidad cardiovascular64Se recomienda un consumo de hasta 2,3g diarios de sodio6. Una alternativa a la sal es utilizar para las preparaciones culinarias zumo de limón, hierbas aromáticas, especias o ajo. Hay que limitar el consumo de precocinados, enlatados, salazones, bebidas carbónicas y embutidos, que habitualmente poseen mayor contenido en sodioEvidencia moderada 
Café y té 
El consumo habitual de hasta 5 tazas por día de café (filtrado o instantáneo, completo o descafeinado) o té (verde o negro) es beneficioso para la salud cardiovascular65,66 y el consumo de café está inversamente asociado con el riesgo de DM267El consumo de café o té con azúcar añadido debe limitarse al máximoEvidencia moderada 
Bebidas alcohólicas 
En comparación con la abstinencia o el consumo excesivo de bebidas alcohólicas, su consumo moderado se asocia a una reducción del RCV y de la DM268,69Evidencia moderada 
El consumo máximo aceptable es de hasta una bebida fermentada al día para las mujeres y de 2 para los hombres (siendo la unidad el equivalente a una cerveza de 330ml o una copa de vino de 150ml)1Evidencia débil 
No se debe promover el consumo de alcohol en aquellas personas que no tienen el hábito, ni es tolerable ningún consumo en las que presenten antecedentes de enfermedades que contraindiquen la ingesta enólica (hepatopatía, hipertrigliceridemia, historia de adicciones, etc.)70Evidencia moderada 
Bebidas con azúcares añadidos y edulcorantes artificiales 
El consumo frecuente de bebidas con azúcares añadidos se asocia a un aumento del riesgo de obesidad, síndrome metabólico, prediabetes y DM271Evidencia fuerte 
La sustitución de bebidas con azúcares añadidos por agua o infusiones no azucaradas reduce el consumo energético y el riesgo de obesidad, síndrome metabólico, prediabetes y DM21,13,70Evidencia moderada 
Suplementos herbarios, vitamínicos o minerales 
No existen evidencias suficientes para recomendar el uso de suplementos herbarios, vitamínicos o minerales en pacientes con DM2 que no tengan ningún déficit asociado6Evidencia débil 
La adherencia a la dieta: implementación de estrategias para mejorarla

La adherencia a la dieta de las personas con DM2 es muy baja. En general, al igual que para el tratamiento farmacológico, los factores que contribuyen en mayor medida a la falta de adherencia son el déficit de alfabetización en salud, la propia percepción de la enfermedad, la complejidad del tratamiento, las limitaciones económicas, los factores psicológicos y la falta de apoyo social. En la tabla 4 resumimos los principales factores que obstaculizan el cumplimiento de la dieta en las personas con DM2.

Tabla 4.

Factores que obstaculizan el cumplimiento de la dieta

Relacionados con el diseño y la prescripción de la dieta 
Utilización de recomendaciones cuya utilidad no está establecida; por ejemplo, índices glucémicos, dietas de «moda», etc. 
Utilización de dietas estándares rígidas, monótonas y no adaptadas a las características del paciente 
Proposición de objetivos no realistas 
Ausencia de implicación del paciente en el diseño de la dieta y falta de inclusión de las preferencias individuales 
Relacionados con los profesionales sanitarios 
Prescripción por profesionales no involucrados o sin conexión con el equipo diabetológico 
Falta de conocimientos y, sobre todo, de convicción sobre la importancia y la factibilidad de la dieta 
Instrucción insuficiente del paciente sobre la importancia, los objetivos y el manejo de la dieta 
Relacionados con el enfermo y el entorno social (aspectos emocionales) 
Hábito de hacer frente a problemas mediante la comida 
Tentaciones en relación con acontecimientos sociales y comidas especiales 
Dificultad para controlar cantidades e ingredientes 
Deseo de no cumplimiento 
Sentimiento de no poder comer igual que las personas no diabéticas 
Tentación de abandonar temporalmente (tomarse vacaciones) 
Anteposición de otros aspectos que consideran prioritarios 
Falta de apoyo/comprensión de la familia y los amigos 
Falta de información 

Las intervenciones en las que los profesionales de la salud consideran las creencias culturales, la familia y el entorno social de los pacientes, así como las intervenciones multifactoriales que incluyen diferentes elementos relacionados con el conocimiento y percepción de la enfermedad y la dieta, y el apoyo y seguimiento, son las que permiten una mejor adherencia a la dieta entre las personas con DM272. En la tabla 5 se muestran las estrategias que se han de considerar para mejorar la adherencia a la dieta y el nivel de evidencia que las sustentan1,7,26.

Tabla 5.

Estrategias para mejorar la adherencia a la dieta

Medidas para mejorar el diseño y la prescripción(evidencia débil) 
Simplificar la dieta. Considerar únicamente recomendaciones firmemente establecidas para evitar la confusión y contradicción entre diferentes prescripciones 
Diseñar la dieta individualmente basándose en las características del paciente, de la diabetes y su tratamiento, y las capacidades y posibilidades del paciente 
Realizar una prescripción formal, similar al tratamiento farmacológico e integrado con el resto de las medidas terapéuticas 
Seleccionar el sistema o modelo de dieta para transmitir las recomendaciones según las características del paciente, el tratamiento de la diabetes, la capacidad de aprendizaje, los objetivos clínicos, etc. 
Educación nutricional(evidencia fuerte) 
El proceso educativo debe ser personalizado y llevado a cabo, al menos en parte, de forma individualizada por el personal de enfermería educador en diabetes o dietista con experiencia en el tratamiento de la diabetes e integrada en el equipo 
Implementación en 3-6 sesiones durante los primeros 6 meses y, posteriormente, valorar la necesidad de sesiones adicionales 
Estrategias conductuales(evidencia débil) 
Demostrar al paciente convicción sobre la importancia de la dieta. No menospreciarla respecto a otras medidas terapéuticas y preguntar sobre la alimentación en cada visita 
Fijar objetivos accesibles a corto plazo, flexibles y que tengan grandes probabilidades de alcanzarse 
Evitar hablar de fracasos y concentrarse en lo que se puede hacer para conseguir los objetivos 
Valorar los cambios en los hábitos, aunque el control glucémico, el peso o la concentración de lípidos no se hayan modificado en la medida esperada 
Elogiar el haber alcanzado los objetivos deseados o, simplemente, cambios favorables 
Evaluar los posibles obstáculos para el cumplimiento y conseguir el compromiso del paciente en la resolución del problema y en la búsqueda de soluciones 
Favorecer la participación de la pareja y de los familiares, especialmente aquellos que preparan la comida 
Evaluación y asesoramiento permanentes(evidencia débil) 
La terapia nutricional en la DM2 es un proceso continuo que requiere evaluación periódica y respaldo 
En el seguimiento, evaluar la adhesión a las recomendaciones y la necesidad de adaptarlas a cambios de la diabetes o en la vida del paciente 
El futuro de la alimentación. Conclusiones

En la actualidad existe una sólida evidencia de que los patrones alimentarios de base vegetal, fundamentalmente la dieta mediterránea, la dieta vegano-vegetariana, la dieta DASH y la dieta baja en HC, constituyen la base sustantiva del tratamiento para mejorar el control de los factores de riesgo y reducir la elevada morbimortalidad cardiovascular de las personas con prediabetes o DM2.

En los últimos años se está planteando la necesidad urgente de transformar el sistema alimentario, adoptando un nuevo modelo que además del concepto tradicional, de que sea saludable para la población humana, también lo sea para el propio planeta. En este sentido, Willet et al., en línea con las recomendaciones de múltiples corporaciones y avalados científicamente por la Lancet Commission, han propuesto un modelo de «alimentación saludable planetaria», capaz de preservar el ecosistema planetario y reducir las enfermedades no transmisibles, entre ellas la DM234. Dicha dieta sería una alimentación flexivegetariana, a expensas de alimentos de origen vegetal, con frutas, vegetales variados, legumbres, cereales integrales, frutos secos y solo pequeñas cantidades de proteínas animales. Las carnes rojas y sus derivados son una fuente muy importante de calentamiento global, de sobreutilización de la tierra y de consumo de agua. Del mismo modo, los ultraprocesados, cárnicos o no, y la gran mayoría de los precocinados, contienen productos como azúcar añadido o grasas trans y deben estar alejados de nuestra dieta. Por ello deben evitarse, y aumentar el consumo de alimentos ricos en proteínas vegetales.

La contribución de los alimentos al calentamiento global depende tanto de su producción como de su transporte, por lo que debemos consumir alimentos de temporada y de proximidad, evitando los más lejanos. El estilo de vida, que incluye una actividad física regular y mantenida, y una dieta siguiendo las directrices recomendadas, constituye la principal herramienta terapéutica que existe para mejorar el control glucémico, lipídico y de presión arterial, y reducir la elevada morbimortalidad cardiovascular asociada que presentan las personas con prediabetes y DM2.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses con respecto al contenido de este trabajo.

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Este artículo se publica simultáneamente en: Revista Clínica Española Clínica (https://doi.org/10.1016/j.rce.2020.10.009) Clínica e Investigación en Arteriosclerosis (https://doi.org/10.1016/j.arteri.2020.11.005) y en Endocrinología, Diabetes y Nutrición(https://doi.org/10.1016/j.endinu.2020.10.009), con el consentimiento de los autores y editores

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