En los servicios de endocrinología y nutrición, entre otros, son atendidos pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular, como los pacientes con diabetes mellitus (DM) y con hipercolesterolemia familiar (HF). La DM es un factor de riesgo independiente de enfermedades cardiovasculares arterioscleróticas1. Uno de los principales factores causales de dichas enfermedades es el colesterol vehiculizado por las lipoproteínas de baja densidad (c-LDL)2. En este sentido, los estudios controlados han aportado una evidencia científica robusta sobre la importancia de la reducción del c-LDL en la disminución del riesgo cardiovascular3.
El desarrollo y la disponibilidad clínica de los inhibidores de la PCSK9 han supuesto un gran avance en el manejo de la hipercolesterolemia, al facilitar que los pacientes de alto y muy alto riesgo vascular alcancen los objetivos terapéuticos recomendados en las guías de diversas sociedades científicas4,5. En el estudio FOURIER, evolocumab ha demostrado que reduce el nivel de c-LDL en más del 60%, así como reduce de forma significativa el número de eventos cardiovasculares en pacientes con enfermedad cardiovascular arteriosclerótica, cardiaca, cerebral y periférica previa en un periodo de 2,2 años6. La reducción ha sido similar en pacientes con y sin DM2, pero el riesgo absoluto de reducciones ha sido mayor en pacientes con DM27. También, en el estudio ODYSSEY OUTCOMES con alirocumab se observó una reducción en el riesgo relativo de eventos cardiovasculares en pacientes con síndrome coronario reciente8.
El objetivo del presente estudio fue describir las características clínicas (nivel de c-LDL, antecedentes de DM o HF), las características demográficas y la evolución del perfil lipídico (incluyendo colesterol total, c-LDL, colesterol vehiculizado por lipoproteínas de alta densidad [c-HDL], triglicéridos y colesterol no HDL) de los primeros pacientes tratados con evolocumab en la práctica clínica en los servicios de endocrinología y nutrición de España.
Se diseñó un estudio observacional retrospectivo y multicéntrico con revisión consecutiva de todas las historias clínicas de los pacientes que acudieron a la consulta. Se incluyó a los pacientes que iniciaron tratamiento con evolocumab en 21 servicios de endocrinología y nutrición (entre febrero de 2016 y abril de 2017) en España, según práctica clínica habitual y que cumplían los criterios de selección (pacientes ≥18 años, con al menos una dosis de evolocumab en el periodo antes mencionado y con una determinación de c-LDL). Se consideraron como valores basales los últimos parámetros analíticos dentro de las 12 semanas previas al inicio de tratamiento con evolocumab y se recogieron datos clínicos hasta 12+/–4 semanas después del inicio de evolocumab.
El protocolo del estudio fue aprobado por los comités éticos y todos los pacientes firmaron el consentimiento informado. Se realizó un análisis estadístico descriptivo para todas las variables.
Fueron incluidos 120 pacientes con una edad media de 57,0 años (desviación estándar, DE 11,5); el 51,7% eran mujeres; el 88,3% tenían HF (72,5% HF heterocigótico). El 55,0% al menos tenía un evento cardiovascular previo, mayoritariamente revascularización coronaria (54,5%), enfermedad arterioesclerótica carotídea (47,0%), angina (45,5%), infarto de miocardio (39,4%), enfermedad arterial periférica (22,7%) e ictus isquémico (15,2%) y el 25,0% presentaba DM (23,3% DM2). La media del c-LDL basal fue de 180,2 mg/dL (DE 62,2). Tras 8 semanas de tratamiento, el nivel medio de c-LDL se redujo a 83,0 mg/dL (DE 63,8), un 54,3% de reducción respecto al basal (IC 95%: 62,8%, 45,8%) y el 33,3% alcanzó valores <50mg/dL. La evolución de los diferentes parámetros lipídicos a las 8 semanas se muestra en la figura 1. En los pacientes con DM, la media basal del c-LDL fue de 176,9 mg/dL (DE 79,4), con un 74,0% de reducción, lo que permitió que el 66,7% de los pacientes alcanzara niveles de c-LDL <50mg/dL.
Dado que fueron los primeros pacientes en recibir esta terapia, no sorprende que su nivel basal de c-LDL fuera inusualmente alto (180mg/dL). No obstante, pese a los niveles de partida tan elevados, los pacientes lograron reducciones significativas en su c-LDL (−54,3%; IC 95%: −62,8%, −45,8%) tras solo 8 semanas de tratamiento con evolocumab, que fueron mayores en el subgrupo con DM2 (−74,9%).
Según los nuevos objetivos terapéuticos indicados en las recientes guías, el 83% de los pacientes con DM estarían por debajo del objetivo marcado para pacientes de alto riesgo (<70mg/dL) y el 67% por debajo del nuevo objetivo marcado para pacientes de muy alto riesgo (<55mg/dL) después del tratamiento con evolocumab. Los resultados de este estudio se obtuvieron en una población que no alcanzaba los objetivos terapéuticos y a la que no se le podía ofrecer un tratamiento alternativo. Esto queda reflejado porque el 36% de los pacientes sufría intolerancia a las estatinas, el 50% estaba tratado con ezetimiba, el 47% con estatinas de alta intensidad y el 5,8% con estatinas de moderada intensidad.
Es importante destacar la alta adherencia al tratamiento a corto plazo (98,2%), con un 96,7% de autoadministración; solo 6 pacientes interrumpieron el tratamiento con evolocumab.
El estudio presenta algunas limitaciones inherentes al diseño, con un tiempo de observación limitado. Asimismo, presenta un tamaño muestral reducido, que limita la evaluación por subgrupos.
Este es el primer estudio de evolocumab en práctica clínica habitual en los servicios de endocrinología y nutrición y confirma los resultados obtenidos tanto en los ensayos clínicos aleatorizados como en otros estudios de práctica clínica habitual9,10.
Como conclusión, se observa que, en los servicios de endocrinología y nutrición, los primeros pacientes priorizados para el tratamiento con evolocumab en condiciones de práctica clínica habitual fueron pacientes con HF y que más de la mitad ya habían presentado uno o más acontecimientos vasculares previos. El 23% de los pacientes incluidos tenían DM2. En esta fase inicial de disponibilidad de la terapia, el uso de evolocumab se ajustó a las pautas de uso de inhibidores establecidas, pero con niveles de c-LDL iniciales significativamente más elevados que los umbrales recomendados, quizá porque se administró evolocumab en pacientes sin otras alternativas terapéuticas. Pese a esto, y en consonancia con los resultados de los ensayos clínicos previos, los niveles de c-LDL se redujeron de forma significativa (54% respecto al valor basal y 74% en el subgrupo de pacientes con DM) muy pronto: a las 8 semanas del inicio del tratamiento con evolocumab.