Los prolactinomas son los adenomas hipofisarios más prevalentes. Mientras que son más frecuentes en mujeres con una ratio entre sexos de 10:1, en los varones es más habitual que se presenten en forma de macroprolactinomas. Aunque pueden manifestarse por efecto masa como cefaleas y alteraciones visuales, el hipogonadismo central es el principal síndrome con independencia del tamaño tumoral. Los agonistas dopaminérgicos como la cabergolina son una terapia efectiva para los prolactinomas, consiguiendo una normalización de los niveles de prolactina y disminución del tamaño tumoral. Entre sus efectos secundarios destaca la alteración valvular cardíaca, así como de manera menos frecuente el comportamiento compulsivo y la hipersexualidad1. Hasta la fecha en la literatura se ha comunicado únicamente un caso de priapismo como efecto secundario de cabergolina2. Presentamos otro caso en un adulto joven con un macroprolactinoma.
Paciente varón de 18 años con antecedente de diabetes mellitus tipo 1 desde los 10 meses de vida que presentaba ganancia ponderal de 10 kg en el último año (peso 79,5 kg, talla 1,70 cm), desarrollo puberal incompleto (Tanner III-IV, volumen testicular 12 cc) y una edad ósea de 16,5 años. Analíticamente se objetivó un hipogonadismo hipogonadotropo con niveles de testosterona total de 2,41 ng/mL (2,6-10 ng/mL), LH 1,68 UI/L y FSH 3,33 UI/L. Asimismo, presentaba hiperprolactinemia (192 mcg/L), con el resto de los niveles hormonales hipofisarios conservados y una IGF-1 en rango de la normalidad (228,6 ng/mL). Se practicó una resonancia magnética nuclear que mostró la presencia de un macroadenoma de 12 x 9 mm sin extensión supraselar que producía desplazamiento contralateral del tallo hipofisario, en ausencia de cefalea y de alteración visual en la campimetría por confrontación. Como tratamiento se inició cabergolina a dosis de 0,25 mg, dos veces por semana.
Tras seis meses de tratamiento, el paciente presentó un marcado descenso de la prolactinemia (0,59 mcg/L), asociado a desarrollo puberal clínico (Tanner IV-V, testes 16 cc) y analítico [testosterona total 8,89 ng/mL (2,6-10 ng/mL), LH 3,43 UI/L y FSH 5,14 UI/L], así como a pérdida ponderal de 8,6 kg e incremento estatural de 1 cm. A pesar de la buena evolución, presentó en los siguientes meses episodios semanales de erecciones dolorosas, muy prolongadas y siempre en ausencia de estímulo sexual, teniendo que acudir a Urgencias hasta en seis ocasiones por falta de detumescencia espontánea tras varias horas de evolución. Se practicó análisis gasométrico de sangre aspirada de cuerpos cavernosos, presentando acidosis, hipercapnia e hipoxia sugestivas de priapismo isquémico. Para revertir los episodios de priapismo se requirió el uso de simpaticomiméticos intracavernosos (adrenalina o efedrina) y aspiración hemática en alguna ocasión. El paciente negó haber consumido drogas de uso recreativo u otros fármacos, más allá de la cabergolina y su tratamiento habitual con múltiples dosis de insulina subcutánea.
Se realizó estudio ambulatorio por parte del urólogo de referencia, con ultrasonografía doppler de arterias cavernosas sin hallazgos destacables, siendo el caso orientado como priapismo probablemente secundario a cabergolina. Ante esta situación, y tras completar un año de tratamiento presentando prolactina baja y reducción tumoral (7 mm), se decidió disminuir la dosis de cabergolina a 0,25 mg/semana. Tras el descenso, el paciente presentó en los siguientes meses episodios semanales de erecciones dolorosas de menos de una hora de duración y con detumescencia espontánea, sin tener que acudir de nuevo a Urgencias. Con prolactina sérica baja (0,66 ng/mL), se decidió disminuir la dosis de cabergolina a 0,125 mg/semana sin presentar a partir de entonces nuevos episodios de priapismo y manteniendo niveles bajos de prolactina (6,96 ng/mL) y estabilidad radiológica (6 mm).
El priapismo isquémico o de bajo flujo es considerado una urgencia urológica y mantenido en el tiempo puede causar daño estructural del tejido eréctil con necrosis y fibrosis de los cuerpos cavernosos. Por este motivo, requiere un rápido diagnóstico y una supresión de los posibles factores desencadenantes. El priapismo puede presentarse como efecto secundario de distintos tratamientos farmacológicos, siendo los más frecuentes los utilizados para la disfunción eréctil. Se han comunicado también casos asociados al uso de antidepresivos, antipsicóticos y antihipertensivos. En los casos comunicados de priapismo por fármacos no existe correlación entre la dosis o bien la duración de los tratamientos, pudiendo presentarse el priapismo tras la primera dosis o tras un tiempo de tratamiento. En el presente caso el paciente llevaba seis meses en tratamiento con cabergolina.
Además, por la evidente coincidencia temporal y la mejora con la disminución de la dosis de cabergolina, la sospecha de relación causa-efecto radica en la plausibilidad biológica, dado que la dopamina es un neurotransmisor clave implicado en la erección y en el control central de la función sexual, actuando a nivel del área paraventricular hipotalámica3. De hecho, la apomorfina, agonista de los receptores D1/D2 dopaminérgicos, es un tratamiento de utilidad en el manejo de la disfunción eréctil.
A pesar de que sólo hemos sido capaces de encontrar un caso reportado con anterioridad de priapismo secundario a cabergolina2, son varios los casos documentados con agonistas dopaminérgicos de vida media corta y administración diaria por vía transdérmica utilizados en la enfermedad de Parkinson como la rotigotina4. En el sexo femenino también se ha comunicado un caso de priapismo de clítoris secundario a bromocriptina5.
En el presente caso también podría relacionarse el priapismo con el aumento de los niveles de testosterona que presentaba el paciente tras el inicio de cabergolina. Aunque se ha descrito en el curso de tratamiento con testosterona6, no hemos encontrado casos de priapismo tras resolución del hipogonadismo en pacientes con hiperprolactinemia.
A pesar de que el priapismo se trate de un efecto adverso de la cabergolina muy infrecuente, consideramos relevante comunicarlo para dar a conocer esta asociación y así llevar a cabo un diagnóstico y tratamiento más precoces.
FinanciaciónLa presente publicación no ha recibido financiación alguna.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no existe ningún potencial conflicto de interés relacionado con este artículo.