La osteoporosis transitoria de cadera (OTC) en el embarazo es una forma rara de osteoporosis, en ocasiones infradiagnosticada, de etiología multifactorial, que debe ser incluida en el diagnóstico diferencial de gestantes que presentan dolor súbito de caderas en el tercer trimester de la gestación y en algunos casos tras el parto.
Paciente de 36 años, primigesta, sin antecedentes personales de interés que acude en la semana 24 de gestación por dolor inguinal derecho sin desencadenante aparente. El dolor fue progresando, convirtiéndose en bilateral, hasta alcanzar impotencia funcional e incapacidad para la deambulación. Se exacerbaba con los movimientos y disminuía con el reposo y con la toma de paracetamol y metamizol. No presentó dolor en otras articulaciones.
La analítica mostró calcemia normal (9,1mg/dL) y valores bajos de 25-hidroxi vitamina D (7,21 ng/ml). La resonancia magnética (RMN) de pelvis (fig. 1) describió la presencia de edema endomedular que afectaba a la cabeza (50%) y cuello del fémur derecho y a la cabeza del fémur izquierdo (20%), sin alteraciones subcondrales indicativas de fractura o necrosis avascular. El hallazgo era compatible con OTC.
En este contexto clínico se recomendó manejo conservador con tratamiento analgésico, medidas de descarga y suplementos con calcifediol.
El parto fue inducido a término (38+5 semanas de gestación), naciendo un varón de 3.600 gramos de peso por cesárea (estancamiento previo de la dilatación en 8 cm). El puerperio cursó sin incidencias.
La lactancia se instauró adecuadamente y la sintomatología mejoró progresivamente hasta la recuperación funcional completa en las semanas siguientes.
Dos meses después del parto, mientras mantenía tratamiento con suplementos de calcifediol, los análisis en sangre del metabolismo del calcio fueron normales (PTH: 24,6 pg/mL, fosfato: 4mg/dL, calcio iónico: 4,8mg/dL, hidroxicolecalciferol: 30,9 ng/mL). Por otro lado, los marcadores de remodelado óseo estaban elevados (Beta crosslaps [CTX]: 0,9 ng/mL [<0,57] y propéptido N-terminal del procolágeno de tipo 1 [P1NP]: 114,3 ng/mL [15,13-58,59]). La densitometría ósea mostraba una «baja masa ósea» (Z-Score: -2,7) en la cadera. Se aconsejó complementar el tratamiento con 1g al día de calcio elemento.
Cinco meses después del parto se encontraba asintomática. Los marcadores habían disminuido, aunque permanecían elevados, especialmente los indicativos de formación ósea (CTX: 0,6 ng/mL; P1NP: 89 ng/mL). La RMN confirmó la resolución completa del edema óseo. Al continuar con la lactancia se aconsejó mantener los suplementos de calcio y calcifediol.
Al cabo de un año la resolución del cuadro fue completa.
La OTC también conocida como síndrome de edema de médula ósea es una forma rara de osteoporosis que afecta a algunas mujeres en el tercer trimestre de la gestación y menos frecuentemente, tras el parto1. Se estima que la incidencia es de 4 casos por un millón de embarazadas2. Su etiología es multifactorial, habiéndose descrito entre las diversas causas microfracturas trabeculares por disminución de la masa ósea en el embarazo, cambios circulatorios y compresión del nervio obturador o de los nervios simpáticos pélvicos por compresión del útero grávido, inmovilidad, problemas dentales en la infancia y falta de ejercicio antes y después de la pubertad3,4. La absorción intestinal de calcio se duplica durante la gestación a fin de satisfacer las demandas fetales de calcio, pero si la ingesta de calcio es insuficiente el esqueleto materno sufrirá resorción ósea durante el tercer trimestre del embarazo. Durante la lactancia diversos cambios hormonales independientes de la ingesta de calcio conllevan una pérdida del 5-10% de la mineralización ósea para abastecer de calcio a la leche. Tras el cese de la lactancia se restaura la mineralización y fuerza ósea3.
Esta entidad suele comenzar como dolor súbito en una cadera (ocasionalmente en ambas) y sin causa aparente (habitualmente en el lado izquierdo debido a la presentación cefálica fetal)5. El dolor es secundario al edema de la cabeza femoral.
El gold standard en el diagnóstico es la RMN, siendo capaz de detectar cambios a las 48h del inicio de los síntomas6. El hallazgo característico es el edema en la cabeza femoral7, con disminución de señal en T1 y aumento en T2. En la densitometría ósea se observa disminución de la densidad mineral ósea en las cabezas femorales.
El tratamiento se basa en medidas de descarga, rehabilitación y analgesia.
Tanto la sintomatología como los hallazgos radiológicos se suelen resolver sin dejar secuelas, en el primer año posparto sin necesidad de tratamiento farmacológico antirresortivo, aunque en algunos casos puede complicarse con una fractura o necrosis avascular de la cabeza del fémur8. El riesgo de recurrencia en otra gestación aumenta tras un primer episodio. Sin embargo, dado que no se trata de una alteración sistémica, no se recomiendan los tratamientos antirresortivos por los efectos que pudieran tener sobre el feto o recién nacido como son las alteraciones de la mineralización ósea, parto prematuro, bajo peso al nacer, hipocalcemia transitoria o incluso la muerte fetal, aunque sí está descrito que estos podrían acortar la duración de los síntomas3,6,9-11.
Respecto a la conducta obstétrica, se debe individualizar, siendo en la mayoría de las ocasiones el manejo expectante hasta el término y estando justificada la inducción en aquellas pacientes en las que el tratamiento conservador sea insuficiente. En cuanto a la vía del parto no está contraindicado el parto vaginal, aunque el riesgo de fractura puede aumentar, sobre todo cuando se asocia con anestesia epidural12.
Respecto al seguimiento posterior, la información en la literatura es escasa, puede presenter recurrencias en sucesivas gestaciones, aunque parece que la paridad no aumenta el riesgo de fracturas13. Se recomienda realizar una RMN y densitometría ósea a los 12-18 meses para determinar la resolución del cuadro3 y continuar con suplementos de vitamina D hasta la normalización de sus valores en sangre14,15.
La OTC, a pesar de ser una entidad rara, ha de ser incluida en el diagnóstico diferencial ante una paciente que presenta dolor súbito de una o ambas caderas en el tercer trimestre de la gestación o tras el parto. El gold standard en el diagnóstico es la RMN. Se trata de una enfermedad autolimitada cuyo tratamiento se basa en medidas de descarga, rehabilitación y analgesia.