El cáncer gástrico supone la tercera causa de mortalidad por cáncer y se asocia con frecuencia a alteraciones nutricionales cuya detección y apropiado manejo pueden contribuir a mejorar la calidad de vida y la supervivencia. Conocer las consecuencias y complicaciones de los distintos tratamientos de esta neoplasia permite ofrecer un adecuado apoyo nutricional. En candidatos a cirugía, cada vez es más frecuente la integración en programas tipo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), que contemplan el abordaje nutricional prequirúrgico y el inicio de la tolerancia precoz, entre otros. Tras la gastrectomía, la nueva situación anatómica y funcional del tracto digestivo puede conllevar a la aparición de «síndromes postgastretomía» cuyo manejo puede requerir modificaciones de la dieta y tratamientos médicos. Aquellos que reciben terapia antineoplásica neoadyuvante o adyuvante se benefician de recomendaciones dietéticas específicas según la sintomatología intercurrente y/o de nutrición artificial. En pacientes en situación paliativa, el tratamiento nutricional se debe realizar respetando el principio de autonomía y sopesando el riesgo-beneficio de la intervención. El objetivo de esta revisión es destacar la importancia y el papel de la nutrición en los pacientes con cáncer gástrico y facilitar unas pautas de manejo nutricional según la evidencia actual.
Gastric cancer is the third leading cause of cancer mortality and is frequently associated with nutritional disorders, the detection and proper management of which can contribute to improving quality of life and survival. Being aware of the consequences and of the different treatments for this neoplasm allows us to offer an adequate nutritional approach. In surgical candidates, integration into ERAS-type programs (Enhanced Recovery after Surgery) is increasingly frequent, and includes a pre-surgical nutritional approach and the initiation of early oral tolerance. After gastrectomy, the new anatomical and functional state of the digestive tract may lead to the appearance of «post-gastrectomy syndromes», the management of which may require diet modification and medical treatment. Those who receive neoadjuvant or adjuvant antineoplastic therapy benefit from specific dietary recommendations based on intercurrent symptoms and/or artificial nutrition. In palliative patients, the nutritional approach should be carried out while respecting the principle of autonomy and weighing the risks and benefits of the intervention. The objective of this review is to highlight the importance and role of nutrition in patients with gastric cancer and to provide guidelines for nutritional management based on the current evidence.
El cáncer gástrico (CG) es el quinto tumor maligno más frecuente a nivel mundial, con cerca de un millón de nuevos casos anuales, y constituye a nivel global la tercera causa de mortalidad por cáncer1. Es una neoplasia que frecuentemente se asocia con desnutrición y otras deficiencias nutricionales, cuya detección y adecuado manejo pueden contribuir a mejorar la calidad de vida y supervivencia de estos pacientes.
El tipo histológico más frecuente es el adenocarcinoma (ADC), que representa el 85% de los casos2, siendo menos frecuentes otros como el linfoma, el sarcoma, los tumores del estroma gastrointestinal o los tumores neuroendocrinos. Desde el punto de vista anatómico puede dividirse en cardial (de la unión esófago-gástrica) y no cardial (distal).
El origen exacto del cáncer gástrico es desconocido. Sin embargo, son varios los factores de riesgo que predisponen a su aparición. Uno de los más importantes es la infección por Helicobacter pylori, cuya detección y tratamiento han contribuido a reducir la incidencia de carcinoma distal1,3. Otros factores conocidos son la edad avanzada, el sexo masculino, la obesidad, el tabaco, el alcohol, el bajo estatus socioeconómico, la cirugía gástrica previa, la anemia perniciosa o la infección por virus de Epstein Bar1,3. La enfermedad por reflujo gastro-esofágico incrementa el riesgo de padecer CG cardial, cuya incidencia ha aumentado en los últimos años3. Los factores dietéticos, como el consumo excesivo de sal y de productos ahumados o en salazón, y la ingesta de carne procesada rica en compuestos N-nitrosos, también se han relacionado con el CG3.
Si bien la mayoría de los CG son esporádicos, existe predisposición genética de diferente magnitud, siendo el hereditario responsable de un pequeño porcentaje del total3. Es el caso del cáncer gástrico difuso hereditario y el ADC gástrico asociado a poliposis proximal en estómago.
El tratamiento del CG debe establecerse de forma multidisciplinar2 considerando la situación clínica del paciente (edad, comorbilidades, situación funcional, etc.) y factores relacionados con el propio tumor (localización, histología, estadio, etc.). En el ADC gástrico sin afectación a distancia la cirugía con gastrectomía total o subtotal y linfadenectomía es el único tratamiento curativo2,4. La decisión de quimioterapia (QT) o quimioradioterapia (QT-RT) complementaria en las distintas fases del proceso depende de factores clínicos, radiológicos y patológicos. En la enfermedad metastásica, la QT es el tratamiento de elección2, asociada a otros procedimientos para aliviar los síntomas y/o prolongar la supervivencia. La Hyperthermic Intra Peritoneal Chemotherapy (HIPEC) se ha empleado en pacientes seleccionados con enfermedad peritoneal5.
Desnutrición en el cáncer gástricoLa prevalencia de desnutrición en CG se sitúa alrededor del 60% en algunos trabajos6,7, aunque varía ampliamente dependiendo del estadio tumoral, tipo de tratamiento recibido y herramienta de valoración nutricional (VN) empleada.
La desnutrición en estos pacientes, al igual que en otros procesos oncológicos, conlleva un peor pronóstico y calidad de vida, así como un impacto negativo clínico (mayor tasa de infecciones, toxicidad de los tratamientos, complicaciones, estancia hospitalaria, etc.) y económico8,9.
El origen de la desnutrición es multifactorial. Existen factores comunes a otras neoplasias, como son la anorexia, el catabolismo y la inflamación; pero también relacionados con la localización del tumor (disfagia, dolor abdominal, náuseas, vómitos, obstrucción intestinal) y su tratamiento (síndrome de dumping -SD-insuficiencia pancreática exocrina -IPE-mucositis, diarrea, etc.).
Diagnóstico nutricional en el cáncer gástricoLa elevada prevalencia de desnutrición y el impacto negativo de ésta en los pacientes con CG exigen una detección y tratamiento precoces9.
El cribado nutricional permite seleccionar a aquellos pacientes que se benefician de una VN más exhaustiva. En este sentido, tanto las guías nacionales como internacionales recomiendan incluirlo como una herramienta más del manejo del paciente oncológico9-12. Siguiendo las recomendaciones de la European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), se debe realizar cribado nutricional al diagnóstico y repetirlo de forma periódica en función de la evolución clínica10. Recomiendan que éste incluya: vigilancia de la ingesta, cambios en el peso e índice de masa corporal (IMC)10. A nivel nacional se considera de elección el Malnutrition Screening Tool (MST)11,13, que interroga sobre el apetito y la pérdida involuntaria de peso (tabla 1)14.
Herramienta de cribado nutricional Malnutrition Screening Tool14
| Preguntas | Puntos |
|---|---|
| 1. ¿Ha perdido peso recientemente de manera involuntaria? | |
| No he perdido peso | 0 |
| No estoy seguro | 2 |
| Sí he perdido peso: ¿Cuántos kilos? | |
| He perdido de 1 a 5 kg | 1 |
| He perdido de 6 a 10 kg | 2 |
| He perdido de 11 a 15 kg | 3 |
| He perdido más de 15 kg | 4 |
| He perdido peso, pero no sé cuánto | 2 |
| 2. ¿Come mal por disminución del apetito? | |
| No | 0 |
| Sí | 1 |
| Interpretación: dos o más puntos = paciente en riesgo de desnutrición | |
Tomado de Ferguson et al.14
Ante un cribado positivo es necesario realizar una VN completa, no existiendo ninguna herramienta específica para el CG. La VN debe basarse en una adecuada anamnesis, exploración física y empleo de pruebas complementarias que nos permitan conocer:
- •
Síntomas que interfieren en la ingesta10,11. El CG puede cursar sin síntomas en fases iniciales. Sin embargo, es frecuente detectar a medida que progresa la enfermedad la presencia de anorexia, dispepsia, dolor abdominal, sensación de plenitud con saciedad precoz, náuseas y vómitos (que son de retención si hay estenosis pilórica grave). Puede haber hemorragia digestiva por sangrado del propio tumor o invasión vascular. Los pacientes con neoplasia de la unión gastro-esofágica refieren a menudo disfagia progresiva a sólidos.
- •
Modificaciones cualitativas y cuantitativas de la ingesta10,11.
- •
Variaciones en el peso corporal10,11. La pérdida involuntaria de peso, incluso con un IMC normal o elevado, constituye un factor de mal pronóstico y mortalidad en pacientes con cáncer8. Se ha documentado como el síntoma más frecuente en el CG15. En el trabajo clásico de Dewys et al.16, más del 80% de los pacientes con CG experimentó pérdida ponderal, siendo mayor al 5% en más del 60%.
- •
La pérdida de masa muscular y grasa, así como la presencia de edemas o ascitis que pueden interferir en la interpretación del peso corporal10,11.
- •
El grado de inflamación sistémica, donde los niveles de albúmina junto con la proteína C reactiva sirven como marcadores de inflamación9,11,12.
- •
Valoración de la situación funcional mediante la escala Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), el Karnofsky Performance Status u otras escalas validadas11,12.
La Valoración Global Subjetiva (VGS) o su variante la VGS-GP (VGS generada por el paciente) se consideran las herramientas de elección para la VN del paciente con cáncer10-12.
Existe un interés creciente por la medición de la composición corporal en pacientes oncológicos10 y su posible valor pronóstico. Una revisión sistemática y metaanálisis de estudios en CG evidenció una mayor morbimortalidad intrahospitalaria y menor supervivencia asociada a la sarcopenia preoperatoria17. Dicha alteración también se ha relacionado con un aumento de complicaciones infecciosas tras la gastrectomía18. Park et al.19, en su estudio sobre 138 pacientes con CG sometidos a gastrectomía y con seguimiento de la composición corporal a tres años, encontraron una disminución continua y progresiva de la masa muscular esquelética, a diferencia de lo que ocurrió con la masa grasa, que tras una disminución en el primer año, experimentó una recuperación posterior. Un ángulo de fase bajo preoperatorio en pacientes con CG mayores de 65 años fue predictor del desarrollo de complicaciones20.
Una adecuada VN debe incluir el cálculo de requerimientos calórico-proteicos. La calorimetría indirecta es el método de elección para determinar el gasto energético en pacientes oncológicos9. Ante la dificultad para su aplicación y disponibilidad en la práctica habitual, se recomienda un aporte energético de 25-30 kcal/kg/día y proteico de 1-1,5 g/kg/día9-12. Conviene valorar y monitorizar la posibilidad de síndrome de realimentación, debiendo ajustar el aporte calórico inicial y su progresión en función del riesgo, así como la necesidad de suplementación de micronutrientes y electrolitos9.
Soporte nutricional en el paciente con cáncer gástricoLa elevada prevalencia de desnutrición en este colectivo refleja el alto porcentaje de pacientes que va a requerir soporte nutricional (SN). Segura et al. reportan que el 77% de los pacientes con CG avanzado obtuvieron nueve puntos o más en la «Scored VGS-GP», lo que indica la necesidad de un tratamiento sintomático y nutricional especializado y agresivo21.
El SN debe seguir las mismas premisas que se recomiendan en otros colectivos, es decir, si el tubo digestivo funciona y es accesible: «úsalo». En pacientes con CG desnutridos o que no alcancen sus requerimientos con la dieta ordinaria (ingesta menor al 50-60% de las necesidades por una a dos semanas, o ausencia de ingesta más de una semana)10,22, la optimización de la ingesta oral, incluyendo el uso de suplementos orales nutricionales (SON) debe ser el primer paso9-11. Se reserva la nutrición enteral (NE) por sonda/ostomía para situaciones en las que no se consiguen alcanzar los requerimientos con las medidas anteriores o cuando se requiere baipasear una estenosis tumoral9-11. La nutrición parenteral (NP) es necesaria en casos de contraindicación para la NE, si no existe posibilidad de baipasear la estenosis o cuando no se cubren los requerimientos9-11.
No se debe olvidar que si el ejercicio físico combinado, aeróbico y de resistencia, acompaña al SN favoreceremos el mantenimiento y recuperación de la masa y fuerza muscular11,13, habiendo demostrado potencial de mejorar la situación funcional prequirúrgica en pacientes sarcopénicos con CG23, así como la calidad de vida24.
La situación clínica y funcional del paciente, el estadio tumoral y la modalidad de tratamiento del CG, condicionan el SN, por lo que a continuación se desarrollan las particularidades de los cuatro principales escenarios que podemos encontrar en esta neoplasia.
Nutrición en el paciente con cáncer gástrico en tratamiento con quimioterapia o quimioradioterapiaLos efectos secundarios de los tratamientos antineoplásicos, como la diarrea, las náuseas-vómitos, la anorexia, la mucositis o la disfagia son frecuentes en el CG. Su aparición limita la ingesta, teniendo un impacto negativo en el estado nutricional25. Su detección y tratamiento precoces son fundamentales. Paralelamente al tratamiento sintomático, se debe realizar una adecuada adaptación de la dieta y su consistencia según la sintomatología26,27 y grado de disfagia (tabla 2).
Recomendaciones nutricionales en función de los efectos secundarios de los tratamientos antineoplásicos26,27
| Anorexia | Ingestas pequeñas y frecuentes (6-10 al día).Variar tipo y cocinado de alimentos.Disminuir el esfuerzo de comer modificando la textura de los alimentos (blando/triturado).Aprovechar los momentos de mayor apetito para aumentar la ingesta (frecuentemente en el desayuno).No omitir ninguna comida.Priorizar alimentos hipercalóricos e hiperproteicos.Utilizar grasas en crudo como el aceite, en pequeñas cantidades repartidas en las comidas.Tomar los líquidos separados de las comidas para evitar plenitud.Comer en un ambiente relajado y agradable. |
| Náuseas/vómitos | Ingestas pequeñas y frecuentes.Comer despacio masticando bien los alimentos.Tomar los alimentos a temperatura ambiente.Priorizar alimentos secos (pan tostado, galletas, etc.).Evitar grasas, fritos, alimentos ácidos y olores fuertes.Tomar los líquidos separados de las comidas en pequeños sorbos.Comer en un ambiente relajado y agradable.Reposo sentado tras las comidas.Usar ropa holgada que no oprima el abdomen. |
| Mucositis | Ingesta fraccionada y enriquecida.Dieta blanda jugosa, cremosa o triturada.Hidratación abundante.Adecuada higiene bucal.Evitar irritantes: picantes, especias, alimentos ácidos, salados, muy fríos o muy calientes. |
| Diarrea | Asegurar una hidratación adecuada (en pequeñas cantidades, pero de forma continua).Ingestas pequeñas y frecuentes (6-10 comidas al día).Técnicas de cocinado sencillas.Alimentos a temperatura ambiente, evitando temperaturas extremas.Evitar alimentos ricos en fibra insoluble (legumbres enteras, cereales integrales o fruta con piel).Evitar irritantes, estimulantes y bebidas con gas. |
El empleo de SON como refuerzo de una dieta oral insuficiente es frecuente en este colectivo. A menudo se utilizan como NE oral cuando constituyen la principal fuente de nutrientes en aquellos que solo toleran líquidos debido a disfagia por estenosis tumoral y/o mucositis. Cuando la vía oral no logra cubrir las necesidades, hay que plantearse la NE por sonda u ostomía. Se debe considerar la yeyunostomía en el CG estenosante infranqueable y/o en aquellos que requieren nutrición artificial a medio-largo plazo. La colocación de una yeyunostomía durante la laparotomía de estadificación del CG se ha mostrado que es factible y efectiva28,29, si bien no es un procedimiento exento de complicaciones.
En relación al tipo de fórmula de nutrición a emplear, las guías ESPEN recomiendan seleccionar aquellas enriquecidas con ácidos grasos omega 3 (AG-ω3) en los pacientes con cáncer avanzado en tratamiento con QT con pérdida ponderal, desnutrición o en riesgo, ya que mejoran el apetito, la ingesta, la masa magra y el peso corporal10.
No se recomienda el uso rutinario de NP en pacientes con QT o QT-RT10. Su indicación debe reservarse para cuando la NE no es suficiente o factible, ya que no ha demostrado ser efectiva y puede ser incuso perjudicial en pacientes con tubo digestivo funcionante10.
Nutrición en el paciente con cáncer gástrico candidato a cirugíaLa necesidad de SN en el paciente con CG candidato a gastrectomía comprende tres momentos: prequirúrgico, perioperatorio a través de la aplicación de protocolo ERAS (Enhaced Recovery After Surgery) y postoperatorio (PO).
Tratamiento nutricional prequirúrgicoSiguiendo las premisas previamente comentadas, que indican priorizar la optimización oral y enteral sobre la parenteral, se recomienda iniciar el SN sin demora en pacientes desnutridos y en aquellos que no cubren sus requerimientos. La duración del SN debe ser de al menos 7-14 días antes de la intervención22.
El empleo de SON en pacientes con CG gravemente desnutridos durante el perioperatorio disminuyó la incidencia, severidad y duración de las complicaciones PO en el trabajo publicado por Kong et al.30. Respecto al uso de fórmulas inmunomoduladoras (INM) en el paciente quirúrgico con CG, encontramos resultados heterogéneos, motivados en parte por la variabilidad en cuanto a composición y combinación de inmunonutrientes, su dosis y duración, así como el momento de la intervención y estado nutricional de los pacientes. No obstante, la evidencia apunta a un potencial beneficio en cuanto a la disminución de las complicaciones infecciosas y estancia hospitalaria31,32. A nivel nacional e internacional se recomienda el empleo de fórmulas INM (arginina, nucleótidos y AG-ω3) en pacientes desnutridos con cáncer digestivo alto candidatos a cirugía10,12,22.
La NP se indica en aquellos con contraindicación para la NE (obstrucción intestinal)22, o si tras la optimización de la NE, existe imposibilidad para cubrir requerimientos22.
Implementación de programas ERASLas distintas sociedades científicas coinciden en que el SN del paciente con CG debe hacerse en el contexto de programas ERAS10,12,22. Estos engloban una serie de estrategias que competen a diferentes especialistas y momentos en el manejo del paciente quirúrgico y cuyo objetivo es minimizar el estrés de la intervención, reducir las complicaciones y acelerar la recuperación. Con respecto a la nutrición, los ítems diferenciales son la optimización nutricional prequirúrgica, la reducción del tiempo de ayuno preoperatorio y la tolerancia oral precoz33. Los expertos recomiendan ayunas antes de la cirugía gástrica de seis horas para alimentos sólidos y dos horas para líquidos claros22,34. Además con un grado de evidencia medio-alto se recomienda, en ausencia de contraindicación, la ingesta de 250 cc de una solución de maltodextrina al 12,5% dos horas antes de la intervención34, debiendo aplicarse de forma individualizada y con cautela en pacientes con disfagia o gastroparesia22,34. Respecto al uso de fórmulas INM en el contexto de programas ERAS, es un área que requiere mayor investigación según las guías ESPEN10.
La evidencia disponible del impacto de los protocolos ERAS en los pacientes gastrectomizados por CG es favorable, aunque los beneficios demostrados varían según los trabajos. Esto puede deberse a la heterogeneidad en cuanto al perfil de paciente incluido en los estudios, la extensión de la cirugía, la vía de abordaje, el estadio tumoral, la definición de la morbilidad PO, los criterios de alta hospitalaria empleados y la adherencia variable a los distintos ítems del ERAS. Un reciente metaanálisis de 18 ensayos randomizados y 1.782 pacientes sometidos a gastrectomía por ADC gástrico evidenció reducciones en estancia hospitalaria, recuperación del tránsito intestinal, complicaciones pulmonares y costes; no hallando beneficio en relación a la tasa de infección de herida quirúrgica ni en la tasa general de complicaciones PO35. Cabe señalar que hubo un mayor porcentaje de reingreso en el grupo ERAS, pudiendo estar en relación con la mayor edad de los pacientes de uno de los estudios y/o con un cumplimiento deficiente del protocolo35. En cuanto a los pacientes con carcinoma localmente avanzado sometidos a quimioterapia neoadyuvante, excluidos en la mayoría de los trabajos, un estudio reciente en 114 pacientes observa un beneficio en estancia hospitalaria y en tiempo hasta tolerancia de una dieta semilíquida36. También son variables los resultados de estudios sobre el cumplimiento del ERAS en pacientes con CG. Por un lado, Jung et al.37 analizaron a pacientes con una edad media de 53 años, la mayoría en estadio I de la enfermedad, con buena situación funcional y sometidos a abordaje mínimamente invasivo. Los rangos de cumplimiento en este contexto fueron de 88-100% según el ítem. Acerca de la nutrición, el 95,2% toleró líquidos a las seis horas de la cirugía y el 88,7% pudo iniciar la dieta en el primer día PO37. El cumplimiento fue menor en aquellos con abordaje abierto y en sujetos con mayor comorbilidad. Por otro lado, el trabajo italiano de Fumagalli et al.38, analizaron una población de mayor edad (media de 73 años), con enfermedad más avanzada y alto porcentaje de laparotomía, donde un tercio de los pacientes recibió neoadyuvancia. En este escenario, la adherencia al protocolo fue del 23-88%, con una mayor tasa de complicaciones y reingresos que en el estudio de Jung et al. Con relación al inicio de la tolerancia PO, el 77% y el 70% de los pacientes toleró la ingesta de líquidos y sólidos al tercer y cuarto día PO respectivamente38.
Tratamiento nutricional postquirúrgicoTras la gastrectomía se recomienda iniciar la ingesta oral de forma precoz con líquidos claros a partir de las 6-8 horas de la intervención y progresar con cautela y según tolerancia comenzando con una dieta líquida el primer día PO e ir incrementando en días sucesivos hacía una de consistencia triturada/blanda22,34,39. Se ha demostrado que la tolerancia precoz tras la cirugía de CG permite una recuperación temprana del tránsito intestinal y la disminución de la estancia hospitalaria sin aumentar la tasa de complicaciones40.
Las guías ESPEN recomiendan el empleo de inmunonutrición oral o enteral en pacientes desnutridos en el contexto del cuidado perioperatorio tradicional y especialmente postquirúrgico22,31. En caso de precisar NE por sonda hay evidencia de una menor tasa de complicaciones, estancia hospitalaria y costes respecto a la NP41. Aunque la colocación de una yeyunostomía intraoperatoria no se aconseja de rutina en la cirugía del CG4, se puede valorar su realización en pacientes seleccionados en los que se prevea escasa tolerancia de forma precoz tras la intervención (por ejemplo por alto riesgo de fuga anastomótica)4,22. En dichos casos la NE a través de la yeyunostomía debe iniciarse a las 24 horas de la cirugía, pudiéndose emplear dietas poliméricas y no necesariamente oligoméricas22. La yeyunostomía no solo permite la NE precoz PO, sino que puede contribuir a mejorar el estado nutricional a medio plazo tras el alta hospitalaria22. La NP se reserva para aquellas situaciones, habitualmente derivadas de complicaciones PO (por ejemplo, un íleo), en donde no es posible la nutrición a través del tubo digestivo22.
Los principales retos nutricionales a los que se enfrenta un paciente intervenido con CG a medio y largo plazo son aquellos derivados de la modificación anatómica y funcional del tracto digestivo, que depende fundamentalmente del volumen de resección gástrico y el tipo de reconstrucción del tránsito. Ello conlleva un impacto en la ingesta, tolerancia y asimilación de la dieta y nutrientes. La reducción o ausencia del reservorio gástrico puede condicionar sensación de saciedad precoz con plenitud dolorosa, meteorismo, náuseas y vómitos, que generalmente tienden a mejorar de forma progresiva con el tiempo. La adecuación de la dieta juega un papel fundamental en la adaptación a la nueva situación y busca atenuar o evitar la pérdida de peso, el síndrome de SD y las molestias digestivas postingesta (tabla 3)42,43.
Recomendaciones nutricionales en pacientes gastrectomizados42,43
| Ingestas fraccionadas en al menos seis tomas al día, poco abundantes, de elevado contenido calórico-proteico.Comer despacio y masticar bien.Tomar los líquidos separados de los sólidos. Los líquidos se aconseja tomarlos de 30 a 60 minutos antes o después de las comidas, no más de 100-200 mL por toma.Asegurar una adecuada ingesta hídrica en caso de diarrea.Reposar tumbado (siempre que no exista reflujo) durante 10-30 minutos tras las comidas para retrasar el vaciado.Limitar los hidratos de carbono de absorción rápida (dulces, bebidas azucaradas, helados, pasteles, azúcar, etc.).Reducir la ingesta de alimentos ricos en fibra insoluble (celulosa, lignina), por ejemplo, alimentos con piel y semillas, integrales, frutas y verduras muy fibrosas (alcachofa, espárragos, piña…), por el riesgo de formación de bezoares.La fruta se tomará preferentemente cocinada al horno, sin piel ni azúcar, o triturada sin piel.Introducción gradual de lácteos (comenzar con yogures o quesos).Priorizar cocinados sencillos evitando las frituras.Evitar temperaturas extremas de los alimentos (muy fríos o muy calientes), que podrían producir diarrea.Evitar las bebidas alcohólicas y gaseosas.Evitar el tabaco. |
Se conocen como «síndromes postgastrectomía» a aquellas complicaciones que ocurren en el PO tardío de la gastrectomía, resultado de alteraciones funcionales y anatómicas del tubo digestivo44. Estos síndromes pueden presentarse de forma aislada o más frecuentemente como una combinación de varios de ellos, no siendo fácil a menudo discriminar el papel de cada uno. A continuación describimos cada una de estas situaciones clínicas.
Pérdida de pesoLos pacientes sometidos a gastrectomía por CG experimentan una pérdida de peso sostenida durante el primer año, para mantenerse estables a partir de entonces19. Cuerda et al. reportan una disminución de peso del 16% sin diferencias entre gastrectomía total o subtotal45. Sin embargo, otros trabajos si han encontrado una mayor pérdida ponderal con relación a la magnitud de la resección gástrica46. El origen es multifactorial por anorexia, diarrea, restricción alimentaria, síndrome de SD y malabsorción, entre otros. En pacientes con riesgo nutricional el consejo dietético junto con el empleo de SON atenúan la pérdida de peso y la incidencia de sarcopenia47, especialmente tras gastrectomía total46.
Síndrome de dumpingSe denomina así al conjunto de manifestaciones digestivas y vasomotoras atribuidas al paso rápido de quimo hiperosmolar (particularmente hidratos de carbono) al intestino delgado44,48. En función de la clínica hablamos de SD precoz o tardío48. El SD precoz tiene lugar dentro de la primera hora tras la ingesta y cursa con sintomatología gastrointestinal (plenitud, dolor abdominal, náuseas, diarrea) y vasomotora (diaforesis, palpitaciones, flushing)48. El SD tardío, que es menos frecuente y se produce de una a tres horas tras la ingesta, cursa con síntomas de predominio vasomotor como consecuencia de una hipoglucemia secundaria al pico de insulina tras la llegada rápida de los alimentos al intestino48. El SD disminuye la ingesta oral, favoreciendo la pérdida de peso, y genera un impacto negativo en la calidad de vida48.
Mine et al.49 valoraron la prevalencia de dumping en 1.153 pacientes intervenidos de CG a través de un cuestionario de síntomas. El 67,6% manifestó al menos un síntoma de dumping precoz, más frecuentemente dolor abdominal o plenitud49. El 38,4% presentó al menos un síntoma de dumping tardío49. Comparando las técnicas quirúrgicas, los pacientes sometidos a gastrectomía total fueron los más sintomáticos49.
El diagnóstico del SD es fundamentalmente clínico44,48. Puede ser útil el sistema de puntos en función de la sintomatología que desarrolló Sigstad (tabla 4), según el cual la obtención de más de siete puntos sugiere SD50. En el SD tardío, la medición de glucemia capilar tiene bajo rendimiento diagnóstico, pudiendo ser de utilidad la medición continua de glucosa51. El test diagnóstico de elección es la sobrecarga oral de glucosa48 en la cual se determina la glucemia venosa, hematocrito, frecuencia cardiaca y tensión arterial antes y cada 30 minutos hasta los 180 minutos tras la administración de una solución oral con 75 g de glucosa48. Un aumento temprano (30 minutos) del hematocrito en un 3% sugiere un SD precoz, mientras que el desarrollo de hipoglucemia a los 60-180 minutos sugiere SD tardío48. Un aumento temprano de la frecuencia cardiaca en 10l pm es el mejor predictor de SD48. También se ha sugerido el uso del test de comida mixta en el SD tardío, no existiendo consenso al respecto48.
Sistema de puntos de Sigstad para el diagnóstico de síndrome de dumping50
| Síntomas | Puntos |
|---|---|
| Shock | + 5 |
| Síncope | + 4 |
| Deseo de sentarse o tumbarse | + 4 |
| Dificultad para respirar | + 3 |
| Debilidad, agotamiento | + 3 |
| Somnolencia, sueño, apatía | + 3 |
| Palpitaciones | + 3 |
| Inquietud | + 2 |
| Mareo | + 2 |
| Cefalea | + 1 |
| Calor, sudoración, palidez | + 1 |
| Náuseas | + 1 |
| Dolor abdominal, meteorismo | + 1 |
| Borborigmos | + 1 |
| Eructos | -1 |
| Vómitos | -4 |
| Interpretación: > 7 puntos sugiere SD.< 4 puntos sugiere otros diagnósticos. |
Tomado de Sigstad50.
El abordaje inicial del SD se basa en la información al paciente y el cumplimiento estricto de las medidas dietéticas (realizar comidas frecuentes de poco volumen masticando bien los alimentos, consumir una dieta rica en proteínas evitando los hidratos de carbono de absorción rápida, tomar los líquidos separados de los sólidos, evitar el alcohol y favorecer el reposo tumbado 30 minutos tras las comidas)44,48. Se pueden emplear módulos de fibra soluble (goma guar o pectina) para enlentecer el tránsito, aunque en general no se ha descrito buena tolerancia a esta medida44. El tratamiento farmacológico se reserva para pacientes con SD tras fracaso de las medidas dietéticas48. La acarbosa (50-100 mg antes de las comidas), un inhibidor de la alfa-glucosidasa, puede ser útil al interferir en la absorción de hidratos de carbono y por tanto mejorar los síntomas e incidencia de hipoglucemia del SD tardío51. Los análogos de somatostatina se han mostrado útiles en el control tanto de SD precoz como tardío, pudiendo ser administrados vía subcutánea tres veces al día o intramuscular cada dos a cuatro semanas (fórmulas de liberación prolongada)48.
En caso de precisar SON para el tratamiento de la desnutrición en pacientes con SD, algunos expertos recomiendan fórmulas específicas para diabetes52, por su mayor porcentaje en grasas y menor de hidratos de carbono (que además son de bajo índice glucémico), escogiendo aquellas de menor osmolaridad43 y en las que el aporte de fibra sea 100% soluble.
Maldigestión y malabsorciónLa maldigestión y malabsorción de nutrientes puede cursar con un amplio espectro clínico, desde la ausencia de síntomas, la presencia de distensión abdominal y la flatulencia, hasta la aparición de diarrea con esteatorrea grave. Hay dos mecanismos implicados y potencialmente tratables, que son la insuficiencia pancreática exocrina y el sobrecrecimiento bacteriano (SB).
La IPE es frecuente tras la gastrectomía, pudiendo afectar hasta al 75% de los pacientes53. Se ha propuesto que los mecanismos por los cuales ocurre son la disminución de la secreción pancreática por ausencia de reflejos gástricos neurales y denervación pancreática (en el contexto de la linfadenectomía y sección del nervio vago) y sobre todo, la asincronía entre la llegada de nutrientes al intestino y la respuesta secretora del páncreas, debida a la alteración anatómica54. En la práctica clínica es frecuente comenzar tratamiento con enzimas pancreáticas de forma empírica en pacientes con sospecha clínica54. Algunos de los test diagnósticos habituales, como la determinación de elastasa fecal, pueden subestimar la presencia de IPE en pacientes gastrectomizados54. Se ha propuesto el test del aliento de triglicéridos mixtos marcados con trioleína (13C) como una buena alternativa tras cirugía del tracto digestivo, ya que el resultado de 13CO2 espirado indica la eficacia del proceso de digestión55. La dosis del tratamiento enzimático suele ser alrededor de 50.000 UI de lipasa en las comidas principales, debiendo ajustarse según la gravedad de los síntomas y el contenido de grasa en la dieta54. Los estudios de eficacia de este tratamiento tras gastrectomía ofrecen resultados dispares, no consiguiendo demostrar una mejoría significativa de los síntomas asociados a IPE. Sin embargo, sí revelan beneficios en cuanto a disminución de la esteatorrea masiva, mejoría en la escala Instant Nutritional Assessment (basada en las cifras albúmina y linfocitos), aumento en los niveles de prealbúmina y mejoría de la calidad de vida53,56.
El SB es frecuente tras la gastrectomía, con prevalencias del 61-75%57,58. Los mecanismos que subyacen a su aparición son la pérdida de ácido clorhídrico y su función bactericida, la alteración en la motilidad intestinal y la reducción de sustancias defensivas en las secreciones intestinales59. La maldigestión y malabsorción de los principios inmediatos ocurre por la desconjugación de los ácidos biliares por parte de las bacterias lo que impide la emulsificación y absorción de lípidos, la desaminación de los aminoácidos que limita su disponibilidad como sustrato anabólico, y por la degradación de los hidratos de carbono por las bacterias y la disminución de la actividad de las disacaridasas de la mucosa intestinal dañada59. Clínicamente puede cursar de forma asintomática o agravar los síntomas digestivos postprandiales de los pacientes gastrectomizados (diarrea, dolor y distensión abdominal)58. Para su diagnóstico el gold standard es el cultivo del aspirado yeyunal. Sin embargo, en la práctica clínica se emplean los test del aliento por ser más sencillos y no invasivos57,59. El tratamiento se realiza con antibióticos, siendo algunos de los empleados la rifaximina, el metronidazol o el ciprofloxacino57. La rifaximina es el fármaco más estudiado dada su limitada absorción sistémica. No obstante, un estudio en pacientes con SB y antecedente de gastrectomía por cáncer o gastro-yeyunostomía por úlcera péptica, encontró superioridad del metronidazol sobre la rifaximina en la mejoría de H2 espirado y la clínica de SB60. La hipótesis de los autores es que la dificultad para llegar al asa excluida y adquirir una concentración suficiente en la misma reduciría la acción de la rifaximina en este contexto60.
Respecto a la alimentación en pacientes con maldigestión adecuadamente tratados, en general no es preciso restringir el aporte de grasa de la dieta61 pero sí evitar una elevada ingesta de fibra por su potencial interferencia con el tratamiento enzimático62. Existe una ventaja teórica con el uso de fórmulas predigeridas (con un mayor aporte de grasa en forma de ácidos grasos de cadena media), especialmente cuando la maldigestión no está controlada a pesar de un adecuado tratamiento de la IPE y/o SB.
Diarrea postvagotomíaLa denervación vagal produce un tipo de diarrea que suele ser episódica, explosiva y no siempre relacionada con la ingesta oral44, con tendencia a la mejoría e incluso resolución espontánea en el tiempo44.
Déficit de micronutrientesVitamina B12. Tras la gastrectomía se produce una pérdida del factor intrínseco secretado por las células parietales, que en condiciones normales determina un 99% de la absorción de vitamina B12 en íleon terminal. Hu et al. estudiaron la evolución de los niveles de vitamina B12 tras gastrectomía por CG, objetivando una tasa acumulada para el déficit de vitamina B12 del 100% en gastrectomía total y del 15,7% en la subtotal cuatro años después de la cirugía63. La mediana del tiempo hasta la deficiencia fue de 15 meses tras la gastrectomía total63. Se ha propuesto que la suplementación de esta vitamina se inicie sistemáticamente de manera profiláctica tras la gastrectomía total39, mientras que en la subtotal, se realice vigilancia periódica y tratamiento precoz del déficit, teniendo en cuenta que los pacientes mayores o aquellos con menores niveles de vitamina B12 prequirúrgicos presentan mayor riesgo de desarrollar dicha carencia63. La dosis recomendada en gastrectomizados es de 1.000 μg vía intramuscular mensual, siendo la vía oral a dosis de 500-1.000 μg diarios una posible alternativa39.
Hierro. La ferropenia es un hallazgo frecuente en los pacientes con CG. Sus causas más probables son el baipás del duodeno, las pérdidas digestivas y la malabsorción por hipoclorhidria. Más del 40% de los pacientes precisan suplementos de hierro tras cirugía gástrica45. Cuando aparece déficit se recomienda aportar de 150-300 mg/día de hierro repartido en varias dosis39, pudiendo ser necesaria la suplementación intravenosa en casos de anemia con intolerancia a preparados orales.
Calcio y vitamina D. Cuerda et al. reportan en su trabajo que el 45% de los pacientes gastrectomizados presentaron niveles bajos de 25-OH vitamina D y el 76% hiperparatiroidismo secundario45. Se debe tener en cuenta que los niveles plasmáticos de calcio suelen ser normales a expensas de la movilización del calcio del hueso. Aunque no hay recomendaciones universales al respecto, algunos autores recomiendan la suplementación profiláctica con calcio y vitamina D en pacientes con CG gastrectomizados39.
Otros micronutrientes como el ácido fólico, el zinc o resto de vitaminas liposolubles (A, E, K), deben suplementarse si se detecta su déficit a lo largo del seguimiento.
AnemiaLa prevalencia de anemia tras resección gástrica se sitúa alrededor del 24%45,64. Se debe fundamentalmente a déficit de hierro y vitamina B12, aunque también puede haber otros déficits (como el ácido fólico) en su origen.
Enfermedad óseaSegún un metaanálisis, la incidencia estimada de osteoporosis tras gastrectomía por CG es del 36%65, siendo mayor en mujeres e independiente de la extensión de la resección gástrica65. Se atribuye fundamentalmente al hiperparatiroidismo secundario (por déficit de aporte y/o malabsorción de calcio y vitamina D). Por ello, se debe garantizar un adecuado aporte de calcio y/o vitamina D, así como la vigilancia de la densidad mineral ósea con densitometría periódica39.
Nutrición en el paciente con cáncer gástrico en situación paliativaLa desnutrición en estadios avanzados del CG ha mostrado un impacto negativo en la calidad de vida y supervivencia66. La Sociedad Española de Oncología Médica recomienda que se evalúe el estado nutricional de los pacientes con cáncer avanzado12.
El SN se debe realizar respetando el principio de autonomía del paciente, sopesando el riesgo-beneficio de cada intervención y siguiendo los principios de proporcionalidad67. La evolución del CG puede impedir la tolerancia oral y la funcionalidad del tubo digestivo. La obstrucción gástrica maligna puede requerir la realización de una cirugía derivativa, la colocación de una prótesis o la realización de una ostomía.
La NP domiciliaria (NPD) ha sido empleada en pacientes con CG avanzado con imposibilidad para la NE en contexto de obstrucción intestinal por carcinomatosis. De hecho, el diagnóstico más frecuente en NPD en nuestro país, es el paciente oncológico paliativo68. Guerra et al.69 muestran en su trabajo sobre el papel de la NPD en pacientes oncológicos con obstrucción intestinal y carcinomatosis, que es segura y que además, en aquellos que responden a la QT, la administración adicional de NPD mejora la supervivencia. A la hora de plantear a un paciente con cáncer avanzado la NPD, se deben tener en cuenta: el deseo del paciente, la calidad de vida, la situación funcional (Karnofsky Performance Status mayor a 50), el apoyo sociofamiliar y una expectativa de vida superior a uno a tres meses11,70.
Nutrición en supervivientes al cáncer gástricoLos supervivientes al CG son un colectivo con potencial riesgo nutricional, por lo que no debe descuidarse el seguimiento periódico12. Conviene tener en cuenta la elevada frecuencia de síntomas que pueden interferir en su nutrición y calidad de vida. Así, Lin et al.71 destacan en su trabajo que los síntomas más frecuentes en estos pacientes son el dolor abdominal, seguido de otros como las náuseas y vómitos, la saciedad precoz, la diarrea y el reflujo.
En general se recomienda mantener un peso adecuado y un estilo de vida saludable, que incluya estar físicamente activo y evitar tóxicos como el tabaco y el alcohol10,12. Respecto a la alimentación, las recomendaciones generales para pacientes supervivientes al cáncer son aumentar el consumo de verduras, frutas y granos integrales, evitando grasas saturadas y carnes rojas10. En pacientes con CG pueden ser necesarias adaptaciones adicionales de la dieta según las circunstancias específicas de cada paciente, teniendo en cuenta comorbilidades y síntomas.
ConclusionesEl abordaje multidisciplinar es esencial en los pacientes con CG, existiendo creciente evidencia de la importancia de un adecuado soporte nutricional. La complejidad y elevada prevalencia de los distintos retos nutricionales, hace imprescindible la participación de los equipos de nutrición especializados. Un adecuado manejo nutricional tiene un potencial impacto positivo en la situación clínica, calidad de vida e incluso supervivencia de este colectivo.
FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.