La inercia terapéutica (IT) es la falta de inicio o de intensificación del tratamiento cuando está indicado; contribuye a que más de un tercio de las personas con diabetes de tipo 2 (DM2) no tenga un adecuado control metabólico. Nos planteamos analizar el impacto de la IT durante 4 años de seguimiento en una cohorte de DM2 y sus posibles variables asociadas.
Materiales y métodosEstudio de cohortes prospectivo de una cohorte de 297 pacientes con DM2. Consideramos IT cuando no se modificó el tratamiento durante los 4 años, a pesar del mal control. Clasificamos no controlados a aquellos que no cumplían su objetivo individualizado de HbA1c.
ResultadosPacientes no controlados: 87, con una edad de 62,2±9,2; el 58,7% eran hombres. Consideramos IT en el 41,6% de los pacientes. La HbA1c media fue de 8,22% en pacientes con intensificación de tratamiento, de los cuales el 43,1% consiguieron su objetivo de HbA1c; el 29,8% estaban al inicio en monoterapia, el 29,8% en doble, el 36,2% en triple y el 2,1% en cuádruple terapia. Hubo más cambios de tratamiento en pacientes con obesidad (67,6 vs. 34,6; p<0,01) y en los 6 pacientes con episodios cardiovasculares (p<0,05). La metformina formaba parte del tratamiento en el 97,1% de los casos de IT (vs. 76,6%; p<0.01). La consecución del objetivo de HbA1c fue mayor en los pacientes en tratamiento con iSGLT2 (0 vs. 68,4%; p<0,001).
ConclusionesEn 2de cada 5pacientes con DM2 no controlados no se cambió el tratamiento; esto fue más evidente en pacientes tratados con metformina. La obesidad y presentar un episodio cardiovascular protegen frente a IT. Los pacientes en tratamiento con iSGLT2 tienen la ventaja de cumplir su objetivo de HbA1c.
Therapeutic inertia (TI) is the lack of initiation or intensification of treatment when indicated. It contributes to the fact that more than a third of people with type 2 diabetes mellitus (T2D) do not have adequate metabolic control. We set out to analyze the impact of TI during 4 years of follow-up in a cohort of T2D and its possible variables.
Materials and methodsProspective cohort study of a cohort of 297 TD2 patients. We considered TI when treatment was not modified during the 4 years, despite poor control. We contemplate uncontrolled those that did not meet their individualized HbA1c target.
ResultsUncontrolled patients: 87; age: 62.2±9.2; 58.7% men. We consider TI in 41.6% of the patients. Average HbA1c 8.22% in patients with treatment intensification of which 43.1% achieved their HbA1c goal, 29.8% were on monotherapy at the beginning, 29.8% double, 36.2% triple and 2,1% in quadruple therapy. There was more change in treatment in people with obesity (67.6 vs. 34.6%; P<0.01) and the 6 of the study patients with cardiovascular events (P<0.05). Metformin was part of the treatment in 97.1% of IT cases (vs. 76.6%; P<0.01). Achievement of the HbA1c target was higher in patients receiving iSGLT2 (0 vs. 68.4%; P<0.001).
ConclusionsIn 2out of 5uncontrolled T2D patients, the treatment was not changed; this was more evident in those patients treated with metformin. Patients with obesity and presence of cardiovascular events seem to protect against IT. Those who were on iSGLT2 have an advantage in meeting their HbA1c target.
El buen control glucémico y de los factores de riesgo cardiovascular en las personas con diabetes de tipo 2 (DM2) está relacionado con la disminución de complicaciones macro- y microvasculares1.
Desde hace unos años, las principales guías de práctica clínica recomiendan objetivos metabólicos individualizados según las características del paciente y el tiempo de evolución de la DM2: hemoglobina glicosilada (HbA1c) inferior a 7% en la mayoría, más estricto (<6,5%) en individuos seleccionados sin riesgo de hipoglucemia y menos estricto (hasta 8%) en pacientes con historia de hipoglucemias graves, esperanza de vida reducida o complicaciones micro- o macrovasculares avanzadas2.
No obstante, el grado de control de la DM2 está muy lejos de lo deseable, a pesar de disponer de numerosos fármacos hipoglucemiantes. Hay estudios que señalan que al menos 1 de cada 3 pacientes no consigue alcanzar su objetivo individualizado de Hb1Ac. Mención especial merecen los pacientes con obesidad y DM2, que representan más de la mitad de los pacientes con diabetes y que suelen tener peores controles glucémicos3,4.
Las razones para no alcanzar un control adecuado son múltiples y complejas. Entre ellas se encuentra la denominada inercia terapéutica (IT), que se define como el retraso injustificado en el inicio o en la intensificación del tratamiento en aquellos pacientes que, según las guías, no alcanzan los objetivos de control establecidos. Algunos estudios estiman que los profesionales suelen tardar entre 1 y 3años en intensificar el tratamiento y hasta 6-8 años en iniciar el tratamiento con insulina en pacientes con diabetes no controlada3,5-8.
La IT depende en gran medida del profesional (especialidad, años de experiencia, grado de formación, habilidades en entrevista clínica, tipo de contrato laboral…), y del perfil del paciente (edad, nivel socioeconómico, conocimiento sobre su enfermedad y manejo de esta, temor a efectos farmacológicos adversos, rechazo a medicación inyectable, falta de adherencia terapéutica, etc.). Las características del sistema sanitario de salud en el que nos encontremos también influyen en la IT (público o privado, limitaciones en la prescripción de fármacos, como la incentivación negativa y las trabas burocráticas para la financiación de estos, etc.)3,5,6,9.
El objetivo de este estudio fue evaluar la prevalencia de IT, durante 4 años de seguimiento, en una cohorte de pacientes con DM2 que no alcanzaban previamente su objetivo individualizado de Hb1Ac. Asimismo, se buscaba estudiar qué factores se podrían relacionar con la IT o la intensificación de tratamiento, así como que fármacos antidiabéticos se empleaban en esta intensificación. Por último, quisimos estudiar el impacto de la intensificación de tratamiento y analizar qué factores se asociaban a una consecución de los objetivos de HbA1c.
Material y métodosRealizamos un estudio de cohortes fijas, longitudinal, prospectivo, basado en un estudio descriptivo previo10, cuyo objetivo fue valorar el grado de control glucémico en los pacientes con DM2 de nuestra área de salud. Esta comprende 2 consultorios que atienden a una población urbana de 18.481 personas mayores de 18 años. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética Asistencial Metropolitano, se cumplieron los requisitos éticos expresados en la declaración de Helsinki y sus enmiendas posteriores, y, asimismo, se cumplió la ley de protección de datos española.
Consideramos los datos de los pacientes con DM2 registrados en enero de 2017, que fueron valorados nuevamente en diciembre de 2020: 48 meses después. De los 1.229 con DM2, se aleatorizaron 297 (nivel de confianza del 95%; margen de error <5%), y seleccionamos los que no estaban controlados según objetivos individualizados de HbA1c2 al inicio del estudio (n=87). Fueron excluidos los fallecidos (n=6) y las pérdidas administrativas durante el periodo de seguimiento (n=1). En los 80 restantes analizamos si se había producido alguna modificación en su tratamiento durante los 4 años de seguimiento (fig. 1).
Las variables del estudio recogidas en el segundo corte de la historia informatizada fueron: datos demográficos, HbA1c, índice de masa corporal (IMC), filtrado glomerular (FG), tiempo de evolución de la diabetes y la prescripción de fármacos antidiabéticos. Para el cálculo del FG utilizamos la fórmula MDR/CKD-EPI, considerando insuficiencia renal crónica cuando el FG era <60ml/min/1,73 m2. Consideramos pacientes con obesidad a aquellos con un IMC ≥ 30kg/m2 y con episodio cardiovascular a los que tenían en la historia clínica documentado un infarto de miocardio o un ictus.
Dividimos a los pacientes con HbA1c fuera de rango en 2 grupos: en el primero incluimos a los que tuvieron algún cambio de tratamiento durante el seguimiento y, en el segundo, a los que no vieron modificado su tratamiento: el grupo considerado como IT.
Se elaboró un cuaderno de recogida de datos y se entrenó a médicos voluntarios. Además de las variables del trabajo previo10 valoramos el tratamiento farmacológico y el grado de control metabólico actual.
Reflejamos las variables cuantitativas con su valor medio, desviación estándar (DE) y rango (mínimo-máximo) y, las variables cualitativas con el número de pacientes y su frecuencia. Para comparar las variables cuantitativas utilizamos la t de Student, comprobando previamente su aplicabilidad con el test de normalidad de Lilliefors y el test de igualdad de varianzas de Levene. En el análisis de las variables cualitativas independientes utilizamos el test de χ2 y el test exacto de Fisher. En cambio, para las variables cualitativas dependientes empleamos el test de McNemar. Utilizamos el paquete estadístico R (R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria), en concreto, Rcmdr 4.0.3. Para todos los contrastes de hipótesis se fijó un riesgo α de 0,05.
ResultadosEn la tabla 1 se presentan los datos demográficos y clínicos basales de las personas con DM2 al inicio del estudio. Cabe destacar que la edad media de los pacientes estudiados fue de 62,2±9,2 años (rango: 37-83). El 40% tenían una edad ≥ 65 años, con un predominio de hombres (58,7%). El tiempo medio de la evolución de la diabetes era de 9,9±5,3 años. Durante los 4 años de seguimiento el 7,6% de los pacientes tuvo un episodio cardiovascular y el 3,8%, al menos, un ingreso por insuficiencia cardíaca. Cabe destacar que no todos los pacientes tenían registradas la totalidad de las variables estudiadas; destacaba el infrarregistro del peso (21,25%).
Variables relacionadas con la intensificación de tratamiento
| Factor | Global n=80 | Grupo con modificaciones del tratamiento n=33 (41,25%) | Grupo en el que se intensifica el tratamiento n=47 (58,7%) | p |
|---|---|---|---|---|
| Datos sociodemográficos | ||||
| Edad en años, media±DEa(mínimo-máximo) | 62,2±9,2(37-83) | 62,9±8,2(48-83) | 61,7±9,9 (37-82) | 0,68 |
| Rangos de edad, n (%) | ||||
| <65 años | 32 (60) | 20 (60,6) | 28 (59,6) | 0,92 |
| ≥65 años | 48 (40) | 13 (39,4) | 19 (40,4) | |
| Sexo, n (%) | ||||
| Hombre | 47 (58,7) | 19 (57,6) | 28 (59,6) | 0,85 |
| Mujer | 33 (41,2) | 14 (42,4) | 19 (40,4) | |
| Condiciones clínicas | ||||
| Años de evolución de la diabetes±DE | 9,9±5,3 | 10,7±5,5 | 9,3±5,1 | 0,25 |
| Médico prescriptor con perfil docente | ||||
| Sí | 22 (27,5) | 7 (21,2) | 15 (31,9) | 0,29 |
| No | 58 (72,5) | 26 (78,8) | 32 (68,1) | |
| Hipertensión no controlada, n(n%) | 13 (25,5) | 6 (27,3) | 7(24,1) | 0,79 |
| Objetivo HbA1c | ||||
| <6,5 | 5 (6,25) | 2 (6,1) | 3 (6,4) | 0,46 |
| <7 | 52 (65) | 22 (66,7) | 30 (63,8) | |
| <8 | 17 (21,3) | 5 (15,2) | 12 (25,5) | |
| <8,5 | 6 (7,5) | 4 (12,1) | 2 (4,3) | |
| LDL fuera de objetivo, n (%) | 18 (31,6) | 8 (25,8) | 14 (29,8) | 0,70 |
| IRC, n (%) | 15 (19,0) | 6 (18,8) | 9 (19,1) | 0,96 |
| Tabaquismo, n (%) | 9 (11,2) | 1 (3) | 8 (17) | 0,07 |
| Obesidad, n (%) | 34 (54,0) | 8 (32,0) | 26 (68,4) | <0,01 |
| IMC±DE kg/m2 | 31,3±5,4 | 29,5±5,9 | 32,3±4,8 | <0,05 |
| Episodio cardiovascular | 6 (7,5) | 0 (0) | 6 (12,8) | <0,05 |
| Ingreso por insuficiencia cardíaca | 3 (3,8) | 0 (0) | 3 (6,4) | 0,27 |
| Número de antidiabéticos al inicio del estudio | ||||
| 1 | 21 (26,25) | 7 (21,2) | 14 (29,8) | 0,32 |
| 2 | 28 (35) | 16 (48,5) | 12 (25,5) | |
| 3 | 27 (33,75) | 8 (24,2) | 19 (40,4) | |
| 4 | 6 (7,5) | 2 (6,1) | 4 (4,3) | |
| Tratamiento hipoglucemiante previo, n (%) | ||||
| Metformina | 68 (85) | 32 (97,1) | 36 (76,6) | <0,01 |
| Sulfonilureas | 26 (32,5) | 9 (27,3) | 17 (36,2) | 0,40 |
| iDPP4 | 26 (32,5) | 10 (30,3) | 16 (34,0) | 0,72 |
| iSGLT2 | 9 (11,2) | 3 (9,1) | 6 (12,8) | 0,72 |
| aGLP1 | 6 (7,5) | 2 (3) | 4 (10,6) | 0,39 |
| Insulina | 35 (43,7) | 17 (51,5) | 18 (38,3) | 0,26 |
aGLP1: análogos del péptido GLP-1; DE: desviación estándar; HbA1c: hemoglobina glicosilada; HDL: lipoproteínas de alta densidad; iDPP4: inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4; IMC: índice de masa corporal; IRC: insuficiencia renal crónica; iSGLT2: inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2; LDL: lipoproteínas de baja densidad.
De los 80 pacientes no controlados al inicio del estudio, al 58,7% (n=47) se les intensificó el tratamiento, mientras que al 41,3% (n=33) no se le modificó durante el periodo de seguimiento. Encontramos mayor número de pacientes con obesidad en el grupo de intensificación de tratamiento (67,6 vs. 34,6%; p<0,01; IMC: 32,2 vs. 29,9; p<0,05) con un riesgo relativo (RR) de 0,42 (IC95%: 0,22-0,80). Asimismo, en este grupo estaban incluidos la totalidad de los pacientes que tuvieron un episodio cardiovascular (n=6; 12,8%) (p<0,05).
Por otra parte, en el grupo en el que no se modificó el tratamiento había una mayor prescripción de metformina que en el otro grupo (97,1 vs. 76,6%; p<0,01), con un RR de 5,65 (IC95%: 1,2-26,5) (tabla 1). Del total de pacientes con glicosiladas no controladas (n=80), el 17,5% (n=14) se encontraban en monoterapia con metformina. De estos, al 42,4% (n=6) no se les modificó el tratamiento.
En el grupo de pacientes con intensificación de tratamiento no encontramos diferencias entre sexos. La edad media fue 1,2 años menor y el tiempo de evolución de la DM fue 1,4 años menor. Asimismo, los prescriptores con perfil docente del grupo en el que se realizaron las modificaciones era mayor que en el grupo en el que no. En todas estas variables no encontramos diferencias significativas (p>0,05).
Al analizar los cambios de tratamiento en el grupo de intensificación, durante los 4 años de seguimiento, encontramos un importante incremento en la prescripción de 2 grupos farmacológicos concretos: inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 (iSGLT2) (9,1 vs. 51,1%; p<0,001) y análogos del péptido GLP-1 (aGLP1) (3 vs. 23,4%; p<0,05) (fig. 2).
Porcentaje de fármacos prescritos al inicio y al final del estudio.
En el eje de ordenadas está representado el valor numérico (en porcentaje) de fármacos antidiabéticos prescritos. En el eje de abscisas, los distintos grupos farmacológicos al inicio y al final del estudio.
aGLP1: análogos del péptido GLP-1; iDPP4: inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4; iSGLT2: inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2.
Para evaluar el impacto de la intensificación (tabla 2) se comparó el grupo sin modificación del tratamiento con el grupo donde sí se intensificó, y se observó que el grado de consecución de objetivos no fue muy diferente entre ellos: HbA1c media al final del estudio (8,22±1,8 vs. 8,12±1,5; p=0,79) y reducción de HbA1c durante el estudio (0,54±1,9 vs. 0,66±1,5; p=0,82). El grupo de pacientes en el que más se cumplieron los objetivos después de la intensificación fueron los que tenían un objetivo de HbA1c de <8% (8,3 vs. 42,1%; p<0,05) y en los pacientes en tratamiento con iSGLT2 (0 vs. 68,4%; p<0,001).
Impacto de la intensificación de tratamiento y la consecución del objetivo individualizado
| Factor | Grupo sin modificación del tratamiento n=33 (41,25%) | Grupo donde se intensifica el tratamiento n=47 (58,7%) | p |
|---|---|---|---|
| Impacto en la HbA1c | |||
| Media HbA1c al final del estudio±DE | 8,22±1,8 | 8,12±1,5 | 0,79 |
| Reducción HbA1c±DE | 0,54±1,9 | 0,66±1,5 | 0,82 |
| Cumple objetivo HbA1c individualizado | 12 (37,5) | 19 (41,3) | 0,73 |
| Objetivo HbA1c, n (%) | |||
| <6,5 | 1 (8,3) | 0 (0) | <0,05 |
| <7 | 6 (50) | 10 (52,6) | |
| <8 | 1 (8,3) | 8 (42,1) | |
| <8,5 | 4 (33,3) | 1 (5,3) | |
| Número de antidiabéticos al inicio del estudio, n (%) | |||
| 1 | 5 (41,7) | 3 (15,8) | 0,23 |
| 2 | 4 (33,3) | 6 (31,6) | |
| 3 | 2 (16,7) | 9 (47,4) | |
| 4 | 1 (8,3) | 1 (5,3) | |
| Tratamiento hipoglucemiante al final del estudio, n (%) | |||
| Metformina | 11(91,7) | 16 (84,2) | 0,49 |
| Sulfonilureas | 2 (16,7) | 6 (31,6) | 0,35 |
| iDPP4 | 6 (50) | 6 (31,6) | 0,30 |
| iSGLT2 | 0 (0) | 13 (68,4) | <0,001 |
| aGLP1 | 0 (0) | 5 (26,3) | 0,052 |
| Insulina | 4 (33,3) | 10 (52,6) | 0,29 |
aGLP1: análogos del péptido GLP-1; DE: desviación estándar; HbA1c: hemoglobina glicosilada; iDPP4: inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4; iSGLT2: inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2.
La IT produce gran impacto en el control glucémico de la DM2; en consonancia con otros trabajos, vemos que repercute en más del 40% de los pacientes3. Además, en nuestro caso, se ha mantenido durante 4 años seguidos, a diferencia de otras publicaciones que la analizan únicamente durante 12 meses3,11. En Europa, los estudios GUIDANCE12 y PANORAMA13 indican que solo el 53,6% y el 62,6% de los pacientes alcanzaron una HbA1c ≤ 7% (en nuestro trabajo el 53,64%)10. El retraso en intensificar el tratamiento repercute directamente en la aparición de enfermedades cardiovasculares y en el aumento de la mortalidad de estos pacientes14.
Encontramos que al 42,8% de los pacientes en monoterapia con metformina no se les modificó el tratamiento. En este sentido, hay datos que relacionan la metformina con una IT 5,65 veces mayor que en aquellos pacientes que no la tenían prescrita11,15. Las guías de práctica clínica recomiendan intensificar el tratamiento si tras 3 meses de tomar metformina persisten los niveles de Hb1Ac fuera de objetivo16. Sin embargo, la IT en este grupo de pacientes retrasa este plazo y, por tanto, la obtención de un adecuado control. Este hallazgo podría indicar que los profesionales conocen, utilizan y prescriben con seguridad metformina, pero presentan ciertas barreras y limitaciones en el uso y prescripción de otros hipoglucemiantes9.
Los iSGLT2 han sido los fármacos más utilizados a la hora de intensificar los tratamientos en los pacientes con DM2 no controlados. Esto podría deberse, entre otras causas, a la comodidad de su uso, son fármacos administrados por vía oral (a diferencia de los aGLP1 y de la insulina, que son inyectados y requieren aprendizaje previo), y a su seguridad, concretamente a su baja tasa de hipoglucemia17 (en contraste con las sulfonilureas, que, por ejemplo, no han sido utilizadas en la intensificación del tratamiento de nuestros pacientes).
Otros fármacos muy utilizados han sido los aGLP1, que, junto a los iSGLT2, han visto incrementado su uso en los últimos años. Ambos han demostrado seguridad para utilizarse en pacientes con elevado riesgo cardiovascular y renal, al reducir episodios y complicaciones asociadas a la DM217-19. Estos datos han podido promover un posible «efecto moda» y favorecer entre los profesionales el aumento de su prescripción. Según datos facilitados por nuestro distrito sanitario, en la provincia de Granada durante los 4 años de seguimiento estudiados, la prescripción de aGLP1 se ha duplicado y la de iSGLT2 se ha cuadruplicado.
Los pacientes con DM2 y obesidad han mostrado menor tasa de IT. Concretamente, tienen un riesgo de IT un 58% menor que los pacientes que no tienen obesidad. El uso de los iSGLT2 y los aGLP1 ha podido motivar la intensificación del tratamiento en este grupo de pacientes, ya que ambos presentan especiales beneficios en DM2 con IMC elevado porque, además de proporcionar una reducción en la aparición de complicaciones cardiovasculares, favorecen la reducción de peso17,20.
No hemos encontrado IT en aquellos pacientes con episodio cardiovascular. Todos los pacientes con DM2 que ingresaron en el hospital por un episodio cardiovascular mayor se beneficiaron de una intensificación en su tratamiento hipoglucemiante al alta. González-Clemente et al.21 obtienen resultados semejantes y señalan que los pacientes en prevención primaria se encontraban infratratados y con peores controles que los de prevención secundaria.
Los pacientes con DM2 y un objetivo de HbA1c menos estricto (<8,5%) parecen presentar cierta tendencia a IT. En otro estudio realizado en España, el 18,1% de los pacientes con Hb1Ac>8% estaban en IT, sin modificación de su tratamiento durante más de 4 años15. Esto podría deberse a una actitud conservadora del profesional ante un paciente frágil, que tendría como consecuencia mantener unas cifras muy elevadas de Hb1Ac, incluso superiores al 9%11,22. Conviene recordar que cifras tan altas, además de incrementar las complicaciones crónicas, podrían favorecer la aparición de complicaciones agudas y graves, como la cetoacidosis, el coma hiperosmolar y la posibilidad de padecer infecciones graves, entre ellas las asociadas al SARS-CoV-223,24.
Los especialistas en endocrinología parecen tener menores tasas de IT que los médicos de atención primaria, ya que suelen ser tomar medidas más drásticas a la hora de intensificar el tratamiento en pacientes con DM215,25,26. Aunque nuestros resultados señalan una menor IT en los profesionales de atención primaria con perfil docente (tutores de residentes), no hemos encontrado estudios previos que analicen dicha variable. Una posible explicación podría ser que estos profesionales suelen cumplir una serie de requisitos específicos, como participar en actividades de formación, de actualización y de mejora de la calidad, lo que favorece un seguimiento más estricto de las recomendaciones de las guías de práctica clínica en cuanto a la intensificación del tratamiento en pacientes no controlados27.
Aquellos pacientes a los que se les intensificó el tratamiento presentaron mejores cifras de Hb1Ac y alcanzaron sus objetivos en mayor medida (41,4 vs. 37,5%; p=0,73) que los afectados por IT (aunque no obtuvimos significación estadística). Concretamente, los pacientes con un objetivo menos estricto (Hb1Ac<8%) y los tratados con iSGLT2 son los que con más frecuencia consiguieron alcanzar su objetivo de Hb1Ac tras dicha intervención.
El reducido tamaño muestral es una de las principales limitaciones de nuestro trabajo, lo que es probable que haya impedido obtener otros resultados estadísticamente significativos. La falta de registro, quizá otro modo de inercia, ha sido un condicionante importante que tener en cuenta (por ejemplo, 1 de cada 5pacientes no tenía el peso registrado). Otra limitación que señalamos es desconocer cuántos pacientes llegaron a tratarse con la dosis máxima de cada fármaco y cuándo la alcanzaron durante el seguimiento realizado, ya que este dato no pudimos confirmarlo como intensificación de tratamiento. Según nuestro estudio, más de la mitad de los pacientes en los que no se intensificó el tratamiento recibían tratamiento con insulina (51,3 vs. 38,3%; p=0,28). Probablemente, si en nuestro estudio hubiésemos analizado e incluido como intensificación del tratamiento el aumento de dosis de insulina o el hecho de añadir al tratamiento basal una pauta de insulina rápida, habríamos obtenido resultados diferentes (es por esta razón por lo que podríamos haber valorado excluir de nuestro estudio a este grupo de pacientes). El pequeño tamaño muestral del estudio impide realizar ajustes por otras variables, como la insuficiencia renal crónica, y analizarlas adecuadamente, teniendo en cuenta que esta entidad limita la adición de otras opciones terapéuticas existentes.
Un matiz diferenciador de nuestro estudio ha sido el considerar el control glucémico en función del objetivo individualizado de Hb1Ac, a diferencia de la mayoría de los trabajos revisados en DM2, que señalan un objetivo único inferior al 7%3. Por otra parte, hemos intentado evitar otro tipo de sesgos que podrían haber aparecido si los profesionales se hubieran sentido observados.
Podría ser interesante, como continuación de este trabajo, estudiar y analizar cómo influye la falta de adherencia terapéutica de los pacientes en la IT, ya que es una de las causas fundamentales de la falta de intensificación de tratamiento. Se podría investigar cómo influyen las restricciones de los sistemas sanitarios hacia nuevos fármacos hipoglucemiantes (incentivación negativa y trabas burocráticas para su prescripción, como ocurre con los aGLP1, que necesitan visado de la inspección farmacéutica y presentan como limitación para su financiación un IMC>30). También sería relevante analizar el impacto de la IT en pacientes con DM2 respecto al control de cifras tensionales y lipídicas, ya que, estos datos, según otros estudios3, presentan unos resultados de IT más relevantes que los referidos al control glucémico.
ConclusiónEn resumen, 2de cada 5pacientes con diabetes sin adecuado control metabólico mantuvieron el mismo tratamiento durante los 4 años de seguimiento. Aquellos pacientes en los que se intensificó el tratamiento obtuvieron mejor grado de control que aquellos a los que no se les modificó. La IT fue más evidente en los pacientes que se encontraban en tratamiento con metformina, quizás por existir ciertas barreras y limitaciones para el profesional en el uso y prescripción de otros hipoglucemiantes. En cambio, la obesidad y haber pasado un episodio cardiovascular parecen tener un efecto protector de IT. Los iSGLT2 y los aGLP1 son los fármacos más utilizados en la intensificación de los tratamientos. La IT aparenta ser menor en los profesionales con perfil docente (tutores de residentes). La consecución del objetivo de HbA1c fue mayor en los pacientes en tratamiento con iSGLT2 y en aquellos pacientes con DM2 con un objetivo>8%. Estos resultados deberían hacernos reflexionar sobre la importancia de la IT y los mecanismos para combatirla.
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Dos de cada 5pacientes con diabetes no controlados sufre de inercia terapéutica.
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Los obesos y los que han presentado un episodio cardiovascular tienen menos inercia terapéutica.
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Los profesionales con perfil docente parecen tener menos inercia terapéutica.
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iSGL2 y aGLP1 son los antidiabéticos más prescritos para intensificar los tratamientos.
Este estudio no ha recibido financiación externa.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflictos de interés en torno a este trabajo.
Autoría/colaboraciónConcepción y diseño del manuscrito: Abraham Hidalgo Rodríguez, Juan Carlos Aguirre Rodríguez y David Martín Enguix.
Recogida de datos: Juan Carlos Aguirre Rodríguez, David Martín Enguix, Abraham Hidalgo Rodríguez y María Sánchez Cambronero.
Análisis e interpretación de los datos: David Martín Enguix y Juan Carlos Aguirre Rodríguez.
Redacción, revisión, aprobación del manuscrito remitido: Juan Carlos Aguirre Rodríguez, David Martín Enguix, Abraham Hidalgo Rodríguez y María Sánchez Cambronero.
Apéndice 1Para comparar la evolución de la prescripción de los pacientes de nuestra muestra con los de nuestra provincia, solicitamos a la unidad de farmacia provincial los datos de prescripción de antidiabéticos de los años 2017 y 2020. Dichos datos revelaron que durante estos 4años la dosis diaria definida se duplicó en los aGLP1 y cuadruplicó con los iSGLT2.