Existe una estrecha relación entre diabetes y síndrome coronario crónico (SCC): aproximadamente un tercio de los pacientes con SCC son diabéticos1–3, y estos pacientes tienen peor pronóstico que los pacientes sin diabetes en estudios previos1–3. Sin embargo, la información sobre el seguimiento a largo plazo de esta población es muy limitada en nuestro país. Nuestro objetivo fue investigar el pronóstico a muy largo plazo en una cohorte de pacientes con diabetes y SCC de la práctica clínica diaria.
El registro Cardiopatía Isquémica Crónica en CÓRdoba –CICCOR– es un estudio observacional, prospectivo, monocéntrico de cohortes cuyo objetivo es investigar el pronóstico del SCC3. Del 1-02-2000 al 31-01-2004 se seleccionaron prospectivamente 1.268 pacientes consecutivos con SCC que acudieron a 2 consultas de cardiología general en un hospital terciario, derivados por médicos de Atención Primaria, desde el Servicio de Urgencias o para revisión tras hospitalización en Cardiología o Medicina Interna. Para este análisis, se seleccionaron todos los pacientes del registro CICCOR con diagnóstico de diabetes mellitus en la visita basal. El objetivo principal del estudio fue investigar la incidencia de eventos cardiovasculares mayores (MACE) a muy largo plazo (evento combinado: infarto, ictus o muerte cardiovascular), la de cada uno de los componentes del objetivo principal, la incidencia de ingresos por insuficiencia cardíaca y la mortalidad total, así como los factores asociados a la aparición de MACE. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética local y los pacientes dieron su consentimiento para su inclusión en el mismo.
Se incluyeron en el estudio 394 pacientes. Las características basales de la serie se muestran en la tabla 1. Ningún paciente recibió inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4, inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 o agonistas del péptido similar al glucagón en la visita basal, pues no estaban comercializados en ese momento en nuestro país. Tras un seguimiento máximo de 17 años (mediana 9 años, p25-75, 4-14 años), con solo 2 pacientes perdidos y 3.517 pacientes/año de observación, 207 pacientes sufrieron un MACE. De ellos, tuvieron un ictus 55 pacientes, un infarto 66 pacientes y 165 murieron por causa cardiovascular. Ciento un pacientes presentaron un ingreso por insuficiencia cardíaca y fallecieron 238 pacientes. La incidencia anual de MACE fue de 6,5 por 100 pacientes-año, y las correspondientes a ictus, infarto, ingreso por insuficiencia cardíaca, muerte cardiovascular y mortalidad total, del 1,64; 1,97; 3,12; 4,69 y 6,77 por 100 pacientes-año, respectivamente. Las probabilidades de supervivencia libre de cada uno de estos eventos a los 12 años fueron del 47, 85, 80, 68, 56 y 45%, respectivamente. En los modelos multivariados, las variables asociadas de forma independiente a MACE fueron la edad (HR 1,06 [1,04-1,08], p<0,0005), ser exfumador (HR 1,43 [1,02-1,99], p=0,04) o fumador activo (HR 2,23 [1,16-4,30], p=0,02), tener angina en clase funcional≥II (HR 1,57 [1,14-2,16], p=0,006), la frecuencia cardíaca basal (HR 1,04 [1,00-1,08], p=0,04) y el tratamiento con diuréticos (HR 1,71 [1,26-2,30], p=0,001).
Características basales de la muestra y predictores univariados de eventos cardiovasculares mayores en el seguimiento
| Variable | TotalN=394 | Eventos CV mayoresn=207 | Sin eventos CV mayoresn=187 | Hazard ratio (IC 95%) | p |
|---|---|---|---|---|---|
| Edad (años) | 68,7±8,3 | 69,9±7,2 | 66,4±9,8 | 1,05 (1,04-1,07) | <0,0005 |
| Sexo varón, n (%) | 241 (61,2) | 121 (58,4) | 120 (64,2) | 0,90 (0,68-1,18) | 0,45 |
| Hipertensión arterial, n (%) | 246 (62,6) | 129 (62,3) | 117 (62,9) | 1,04 (0,78-1,37) | 0,80 |
| Fumador activo, n (%) | 21 (5,4) | 13 (6,3) | 8 (4,4) | 1,21 (0,69-2,15) | 0,51 |
| Exfumador, n (%) | 116 (29,9) | 59 (28,6) | 57 (31,3) | 0,96 (0,71-1,30) | 0,79 |
| Dislipidemia, n (%) | 294 (82,6) | 160 (83,3) | 134 (81,7) | 0,90 (0,61-1,31) | 0,57 |
| SCA previo, n (%) | 332 (84,3) | 176 (85) | 154 (83,4) | 1,18 (0,80-1,72) | 0,40 |
| Revasc previa, n (%) | 172 (43,8) | 91 (44) | 81 (43,5) | 0,88 (0,67-1,16) | 0,36 |
| Revasc percutánea, n (%) | 118 (30) | 60 (29) | 58 (31,2) | 1,00 (0,98-1,00) | 0,32 |
| Revasc quirúrgica, n (%) | 61 (15,5) | 33 (15,9) | 28 (15,1) | 0,93 (0,64-1,35) | 0,69 |
| Fibrilación auricular, n (%) | 23 (5,9) | 12 (5,8) | 11 (6) | 1,39 (0,77-2,49) | 0,30 |
| ICC previa, n (%) | 27 (6,9) | 19 (9,2) | 8 (4,3) | 2,01 (1,25-3,23) | 0,004 |
| Angina GF≥II, n (%) | 92 (23,4) | 59 (28,5) | 33 (17,6) | 1,71 (1,27-2,32) | 0,001 |
| TAS basal (mmHg) | 132,7±15 | 133,2±14,2 | 132,1±16,5 | 1,00 (1,00-1,01) | 0,45 |
| TAD basal (mmHg) | 74,5±8,6 | 74,7±8,7 | 74,6±8,6 | 1,01 (0,99-1,02) | 0,41 |
| FC basal (lpm) | 70,5±12,3 | 71,2±12,2 | 69±11,4 | 1,01 (1,00-1,02) | 0,02 |
| Glucemia (mg/dl) | 165,1±53,3 | 167,5±58,3 | 161,8±46,0 | 1,00 (0,99-1,01) | 0,98 |
| Glucemia basal<108mg/dl, n (%) | 14 (8,8) | 10 (10,9) | 4 (5,9) | 1,76 (0,91-3,40) | 0,09 |
| Colesterol total (mg/dl) | 191,2±38,7 | 195±39,3 | 189,4±37,9 | 1,00 (0,99-1,00) | 0,51 |
| c-HDL (mg/dl) | 50,3±12,3 | 50,8±12,3 | 49,2±12,7 | 1,01 (1,00-1,02) | 0,12 |
| c-LDL (mg/dl) | 114,5±32,4 | 114±33,5 | 114,3±31,3 | 0,99 (0,99-1,00) | 0,77 |
| c-LDL<70mg/dl, n (%) | 25 (8,2) | 17 (10,1) | 8 (5,9) | 1,47 (0,89-2,43) | 0,13 |
| c-LDL<55mg/dl, n (%) | 3 (1) | 3 (1,8) | 0 (0) | 6,96 (2,18-22,23) | 0,001 |
| Triglicéridos (mg/dl) | 135,3±75,9 | 144,1±86,7 | 126±58,6 | 1,00 (1,00-1,00) | 0,63 |
| Creatinina (mg/dl) | 1,1±0,3 | 1,2±0,3 | 1,1±0,3 | 1,78 (0,94-3,36) | 0,1 |
| FG (ml/min) | 63,7±16,0 | 63,6±16,1 | 63,9±16,1 | 0,99 (0,98-1,00) | 0,16 |
| Hemoglobina (g/dl) | 14,1±2,7 | 14,2±3,2 | 13,9±1,7 | 0,98 (0,92-1,06) | 0,64 |
| Leucocitos (103/μl) | 8,0±1,7 | 7,9±1,6 | 8,0±1,9 | 1,02 (0,90-1,16) | 0,79 |
| Plaquetas (103/μl) | 231,3±75,0 | 239,1±82,6 | 220,8±62,4 | 1,00 (1,00-1,00) | 0,10 |
| ECG alterado, n (%) | 268 (70,5) | 139 (69,2) | 129 (72,1) | 1,13 (0,84-1,52) | 0,43 |
| Cardiomegalia, n (%) | 51 (14,3) | 29 (15,2) | 22 (13,3) | 1,42 (0,95-2,11) | 0,10 |
| FEVI (%) | 53,8±14,8 | 53,7±15,4 | 54±14,1 | 1,00 (0,98-1,00) | 0,32 |
| Antiagregación, n (%) | 359 (91,3) | 187 (90,3) | 172 (92,5) | 0,67 (0,42-1,06) | 0,10 |
| Anticoagulación oral, n (%) | 23 (5,9) | 12 (5,8) | 11 (5,9) | 1,48 (0,83-2,66) | 0,21 |
| Betabloqueantes, n (%) | 280 (71,1) | 140 (67,6) | 140 (74,9) | 0,79 (0,59-1,05) | 0,11 |
| Estatinas, n (%) | 258 (65,5) | 137 (66,2) | 121 (64,7) | 0,77 (0,58-1,03) | 0,08 |
| Nitratos, n (%) | 285 (72,5) | 152 (73,4) | 133 (71,5) | 1,07 (0,78-1,45) | 0,69 |
| IECA/ARA-II, n (%) | 240 (60,9) | 128 (61,8) | 112 (59,9) | 1,03 (0,78-1,36) | 0,86 |
| Diuréticos, n (%) | 148 (37,7) | 88 (42,5) | 60 (32,3) | 1,68 (1,27-2,22) | <0,0005 |
ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina ii; c-HDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; c-LDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; CV: cardiovasculares; ECG: electrocardiograma; FC: frecuencia cardíaca; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; FG: filtrado glomerular; IC 95%: intervalo de confianza al 95%; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; IECA: inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina; Revasc: revascularización; SCA: síndrome coronario agudo; TAD: tensión arterial diastólica; TAS: tensión arterial sistólica; GF: grado funcional.
Los grandes ensayos clínicos que han estudiado los nuevos hipoglucemiantes en poblaciones de alto riesgo cardiovascular observaron en general incidencias menores de MACE con respecto a nuestro estudio4. Otros estudios observacionales5,6 han mostrado tasas de eventos menores o similares a las de nuestro trabajo. Diferencias en las características basales, los antecedentes de enfermedad cardiovascular, la función renal basal, el control de factores de riesgo, las tasas de revascularización previa y el tratamiento médico pueden explicar estas diferencias. Sin embargo, son muy escasos los estudios con un seguimiento más allá de los 5 años, por lo cual, nuestro estudio añade una información valiosa respecto a la evolución a muy largo plazo de estos pacientes. El presente trabajo ha demostrado también el impacto pronóstico de variables clínicas sencillas, que si bien habían sido descritas en poblaciones generales de pacientes con SCC1–3, no habían sido ampliamente validadas en el subgrupo de pacientes con diabetes. Entre las limitaciones del estudio se encuentran el no disponer de información sobre el tipo de diabetes, la hemoglobina glucosilada basal, ni otras variables de interés pronóstico, como la fragilidad, la depresión o el soporte social; la imposibilidad de realizar una descripción precisa de los cambios del tratamiento a lo largo del tiempo, incluida la introducción de fármacos con interés pronóstico como los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2, o agonistas del péptido similar al glucagón; así como su ámbito monocéntrico.
Por último, la principal implicación clínica de nuestro estudio es presentar a la comunidad científica una fotografía precisa de lo que ha sido la evolución a muy largo plazo de los pacientes diabéticos en estas primeras décadas el siglo xxi. Las altas tasas de eventos encontradas pueden constituir un estímulo tanto a la hora de optimizar el control de los factores de riesgo cardiovascular clásicos como de extender el uso de los nuevos fármacos hipoglucemiantes que han demostrado beneficio pronóstico.
FinanciaciónEste trabajo ha sido financiado por la Sociedad Andaluza de Cardiología, a través de una beca de investigación de la Alianza Boehringer Ingelheim-Lilly.