Mujer de 44 años diagnosticada de hipotiroidismo autoinmune a los 11 años. Presenta antecedentes personales de alopecia areata desde los nueve años, fallo ovárico precoz desde los 23 años sin clara causa en tratamiento con levonorgestrel y etiniestradiol, osteoporosis secundaria a lo previo desde los 25 años en tratamiento actualmente con suplementos de calcio, vitamina D y bifosfonatos además de colon irritable desde los 38 años.
Remitida a nuestra consulta con 26 años por control irregular de la función tiroidea (valores hormonales valorado por inmunoensayo mediante electroquimioluminisciencia) alternando niveles de tirotropina (TSH) entre 0,5 y 35μlU/mL (rango de referencia 0,4-4,5μlU/mL) con mayor empeoramiento a partir de 2015, con niveles de TSH de hasta 613μlU/mL y tiroxina (T4l) de 0,3 ng/dL (rango de referencia 0,7-1,9 ng/dL), coincidiendo con un empeoramiento de la clínica gástrica1.
De cara a descartar posibles causas de malabsorción se remitió la paciente a las consultas de digestivo. La paciente refería estreñimiento alternado con episodios de diarrea, así como dolor epigástrico mayormente tras las ingestas, con vómitos ocasionales. A lo largo de estos años hasta la actualidad se han realizado múltiples pruebas (gastroscopias, biopsias duodenales e intestinales, linfograma, serología para enfermedad celiaca, ecografía abdominal, test del aliento, gammagrafía para valoración de vaciamiento gástrico, colonoscopia y entero resonancia magnética de asas intestinales) con diagnostico final de:
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Linfocitosis intraepitelial objetivada con linfograma no compatible con enfermedad celiaca (noviembre/2019). D-xilosa normal (abril/2024). Anticuerpos anti-transglutaminasa tisular negativos con y sin gluten. Antígeno leucocitario humano (HLA) no asociado a riesgo de celiaquía.
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Estreñimiento crónico (colonoscopia sin alteraciones, suelo pélvico normal).
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Enlentecimiento del vaciamiento gástrico (abril/2022).
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Gastritis atrófica fúndica, metaplasia intestinal extensa e hiperplasia de células neuroendocrinas, confirmando una gastritis autoinmune (tipo A) a finales de 2024. Se descarta déficit de factor intrínseco y anemia perniciosa sin evidencia de actividad aguda ni bacilos tipo Helicobacter pylori (junio/2025).
Tras estos resultados al justificar parcialmente una falta tan importante de absorción de la levotiroxina (LT) (en ese momento todavía no había confirmación de la gastritis autoinmune) se decidió realizar una prueba de absorción de LT, midiendo los valores de T4L basales y a las 6h de la administración de LT. A las 6 horas de la administración de LT oral en dosis habituales de la paciente, no se mostraron cambios en los niveles de T4L (no se utilizaron niveles de T4 total por falta de disponibilidad de esta prueba en nuestro centro). Se repitió una segunda prueba, pero con LT líquida oral, 300μg, mostrando un aumento discreto de T4L (ratio 2,36) a las 6 horas, aun así, sin alcanzar niveles normales2,3 (tabla 1).
Evolución clínica y bioquímica con diferentes tratamientos de levotiroxina
| Tiempo / Prueba | Tipo de tratamiento | Comentario / Situación | TSH (mUI/L) | T4L (ng/dL) |
|---|---|---|---|---|
| Basal (previo a prueba de absorción) | Levotiroxina oral en comprimidos (prueba de absorción) | Valores iniciales antes de la prueba | 883 | 0,24 |
| 6 h después de inicio con 300 mcg/día oral comprimidos (dosis habitual) | Levotiroxina oral 300 mcg/día | Sin respuesta esperada | — | 0,19 |
| 6 h después de administración de levotiroxina líquida 300 mcg/día | Levotiroxina líquida 300 mcg/día | Incremento inicial; se mantuvo en este rango durante las siguientes 72 h | — | 0,45 |
| 72 h después de inicio con levotiroxina líquida 300 mcg/día | Levotiroxina líquida 300 mcg/día | Persistencia de mejoría parcial | 766 | 0,48 |
| Valores previos a la inyección intramuscular | Levotiroxina IM 500 mcg/3 semanas+levotiroxina líqiuda 250 mcg/día (suspendido peri-inyección) | Valor antes de dosis IM | 750 | 0,34 |
| 4 días después de inyección IM | Dosis previamente referidas (IM+levotiroxina líquida) | Respuesta bioquímica rápida | 1,5 | 1,6 |
| Inicio de tratamiento con levotiroxina subcutánea | Levotiroxina SC 600 mcg/semana (2 dosis)+350 mcg/día oral comprimidos (excepto día inyección) | Valor previo a dosis SC | 293 | 0,6 |
| 4 días después de la 1.a dosis SC | Idem | Mejora significativa | 113 | 0,9 |
| 3 semanas después de iniciar tratamiento subcutáneo | Idem | Estabilización parcial | 20,5 | 1,2 |
| 10 semanas después de iniciar tratamiento subcutáneo | Idem | Elevación progresiva de TSH | 50,8 | 1,0 |
| 24 semanas después de iniciar tratamiento subcutáneo | Idem | Persistencia de hipotiroidismo bioquímico parcial | 53,8 | 0,95 |
IM: intramuscular; SC: subcutáneo; T4l: tiroxina; TSH: tirotropina.
Ante un hipotiroidismo franco persistente (TSH 833μlU/mL, T4L 0,37 ng/dL), se inició tratamiento combinado con LT intramuscular (IM) 500μg c/15 días y LT líquida 250μg/día (excepto los días de administración IM). Se logró un eutiroidismo bioquímico transitorio, pero la paciente presentaba palpitaciones, vómitos y diarrea tras la administración IM, a pesar de tratamiento sintomático (loperamida y metoclopramida)4,5 (tabla 1).
Se propuso administración subcutánea (SC) de LT fuera de ficha técnica, basándose en la literatura reciente que documenta casos exitosos de uso SC en hipotiroidismo refractario6–8. Se obtuvo el consentimiento informado de la paciente tanto para el inicio del tratamiento como para la publicación del caso. No se requirió la aprobación del Comité de Ética del centro hospitalario al considerarse suficiente el consentimiento de la propia paciente.
Finalmente se inició tratamiento LT SC, una ampolla de 500 mcg (5mL en polvo y disolvente para solución inyectable) dividida en dos dosis de 250μg, dos días a la semana, posteriormente ajustado a 600μg/semana (en dos dosis) combinado con LT oral 250μg cinco días por semana (evitando la toma los días de la administración SC).
Se realizó analítica previa a la inyección SC y a los cuatro días (el día anterior a la 2° inyección) con mejoría de los niveles de TSH de 293μlU/mL a 113μIU/mL y normalización de la T4l pasando de valores de 0,62 ng/dL a 0,94 ng/dL. En los sucesivos controles realizados a lo largo de seis meses la paciente ha mantenido niveles de TSH entre 20 y 53μlU/mL, pero con valores persistentemente en rango de T4l, entre 0,9 y 1,6 ng/dL, realizando la analítica el día anterior a la inyección SC de LT (tabla 1). A parte de la mejoría analítica la paciente refiere una mejoría clínica, así como de la calidad de vida al poder realizar este tratamiento en domicilio a diferencia del tratamiento IM. Actualmente mantiene una autoadministración domiciliaria con agujas de 25 G x 5/8 (0,5 mm x 16mm) y jeringa estéril de 5mL, sin eventos adversos locales salvo un leve eritema superficial en la zona de administración durante dos ocasiones y de 3 horas de duración. Como causa del hipotiroidismo refractario se relaciona el cuadro de gastritis autoinmune y la linfocitosis intraepitelial en contexto de un posible síndrome poliglandular autoinmune tipo IIIb9.
Estudios recientes han documentado eficacia de la LT SC, con normalización de TSH y T4L entre dos y ocho semanas y buena tolerancia. Algunos casos han mantenido estabilidad durante hasta seis años con esta vía10. Las dosis empleadas varían entre 500 y 800μg/semana, en una a tres administraciones, siendo la tolerancia local el factor limitante principal. No existen guías oficiales que contemplen la vía SC. La dosis y frecuencia óptimas no están estandarizadas y se desconoce el perfil de seguridad a largo plazo, especialmente en población con riesgo cardiovascular o fragilidad ósea. Las guías clínicas de la American Thyroid Association (ATA) y otras sociedades proponen opciones como formulaciones líquidas, cápsulas blandas, vía intravenosa o incluso rectal en casos de malabsorción o hipotiroidismo refractario11. La vía SC, aunque no contemplada de forma oficial, está ganando espacio como alternativa viable basada en series de casos recientes. Podemos por lo tanto concluir que la LT SC representa una alternativa eficaz y bien tolerada en pacientes con hipotiroidismo refractario a tratamiento oral, especialmente cuando otras vías presentan efectos adversos, ineficacia o problemas logísticos. Su uso debe considerarse tras pruebas de absorción documentadas y fallo de otras estrategias necesitando todavía de estudios clínicos que avalen su seguridad, dosificación y eficacia a largo plazo.
FinanciaciónLos autores declaran no haber recibido financiación para la elaboración de este artículo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
