La diabetes insípida central (DIC) es una enfermedad producida como consecuencia de una disminución o ausencia de la hormona antidiurética (ADH) o vasopresina (AVP), caracterizada por polidipsia y poliuria con emisión de orina hipotónica1. Entre sus posibles causas se incluyen neoplasias como germinomas o craneofaringiomas, traumatismos accidentales o secundarios a cirugías intracraneales, malformaciones de la línea media, enfermedades por depósito como la sarcoidosis, las enfermedades autoinmunes y/o infiltrativas como la histiocitosis de células de Langerhans, entre otras2. Existen casos en que subyacen defectos genéticos de la síntesis de la AVP, mientras que en otros la causa no es bien conocida, pudiendo relacionarse con un componente autoinmune3. El diagnóstico de DIC supone un importante reto en la práctica clínica, siendo clásicamente la prueba de deprivación de agua (PDA) o prueba de la sed la de elección para su diagnóstico. Sin embargo, se trata de un test complejo, cuyos resultados, en ocasiones, son inexactos, por lo que en los últimos años se han desarrollado nuevas herramientas como la medición de la copeptina estimulada con suero salino hipertónico o con arginina4,5.
El linfoma extraganglionar nasal de células T/natural killer (LENT/NT) es un subtipo de linfoma cuya etiología no es bien conocida. Se relaciona con el virus de Epstein-Barr (VEB), siendo su detección un requisito diagnóstico. Es más frecuente en Asia y América que en occidente, predomina en varones de entre 40-80 años y afecta en un 80% de los casos al área nasal, presentándose con clínica de obstrucción nasal. El diagnóstico definitivo es histopatológico. El tratamiento de elección es la radioterapia (RT) combinada con quimioterapia (QT) en distintos regímenes. Se trata de una enfermedad con mal pronóstico a corto-medio plazo.
Presentamos el caso de un varón de 52 años sin alergias conocidas, fumador, con antecedentes de neumotórax en 2001. Una semana antes de su ingreso consultó por lumbalgia aguda, recibiendo una dosis intramuscular de 40mg de metilprednisolona. Tres días después acudió a urgencias por polidipsia y poliuria de 7 litros/día, junto con parestesias intermitentes en la hemifacies derecha y congestión nasal bilateral. La radiografía de tórax no presentó alteraciones. Ingresó a cargo de endocrinología, realizándose la PDA y siendo esta concordante con el diagnóstico de DIC parcial (osmolaridad urinaria de 97mOsm/kg que aumentó tras la administración de desmopresina >100% hasta 535mOsm/kg), para la cual se inició tratamiento con desmopresina, 60 mcg/día, por la noche. La resonancia magnética (RM) hipofisaria mostró un aumento del tallo y de la glándula hipofisaria con ausencia del realce fisiológico neurohipofisario en T1, sin apreciarse lesiones tumorales. En la tomografía computarizada (TC) cervicotorácica no se visualizaron adenopatías significativas sospechosas de sarcoidosis.
La congestión nasal empeoró, solicitándose valoración por otorrinolaringología, quienes apreciaron únicamente un engrosamiento mucoso bilateral con una desviación del tabique nasal. Durante los días iniciales del ingreso, el dolor lumbar se agudizó, realizándose una radiografía de columna lumbar y una RM lumbar sin hallazgos significativos. También se practicó una serie ósea sin lesiones osteolíticas, un análisis sanguíneo negativo para c-ANCA, p-ANCA, Ac anticardiolipina, ENA, ANA, Ac anti-DNA; con niveles normales para la enzima conversora de angiotensina, inmunoglobulina IgG4, alfafetoproteína y gonadotropina coriónica humana. La prueba de QuantiFERON® para M. tuberculosis fue negativa, así como las serologías del virus de inmunodeficiencia humana, hepatitis C y B, la PCR para el SARS-CoV-2 y los diagnósticos serológicos de sífilis y de enfermedad de Lyme. El sedimento urinario fue normal. Durante el ingreso aparecieron varias lesiones cutáneas en forma de máculo-pápulas eritematosas, no pruriginosas, realizando dermatología una biopsia de las mismas. Rápidamente empeoraron las parestesias, extendiéndose a miembros inferiores sin clara distribución metamérica. El servicio de neurología realizó una punción lumbar (PL) cuya citometría de flujo objetivó una infiltración del 66% de células NK, hallazgos concordantes con los resultados preliminares de la biopsia cutánea. Entonces, el paciente fue trasladado al servicio de hematología.
Se realizó un PET/TAC con 18-fluordesoxiglucosa (FDG) donde se observó una marcada actividad metabólica tanto ganglionar como extraganglionar, destacando una intensa captación hipofisaria sugestiva de infiltración tumoral (SUVmáx 10,1) (fig. 1), así como una gran masa hipermetabólica nasosinusal y una intensa actividad en raíces L3 izquierda, L5 bilateral y S1 derecha (SUVmáx 3,1) concordante con la clínica de dolor lumbar del paciente. Estos resultados junto con los de la biopsia cutánea y la PL confirmaron el diagnóstico de LENT/NT estadio IV con afectación cutánea y del sistema nervioso central.
De forma súbita, el paciente presentó disfagia grave que requirió tratamiento con dexametasona intravenosa a dosis altas (8mg/cada 8h) y nutrición parenteral total (NPT). Se inició el tratamiento con QT y se realizaron varias PL para valorar la respuesta al tratamiento, apreciándose una disminución de la infiltración de células NK del 74,4 al 5,1% a los 10 días, con una progresiva mejoría del estado general del paciente. El resultado del ADN del VEB fue positivo, con 324.000 copias/ml. El paciente precisó un estrecho seguimiento por el servicio de endocrinología para el ajuste de dosis de desmopresina6 debido a las dosis altas de corticoterapia recibidas y a los cambios en el aporte hídrico.
La DIC es una enfermedad compleja que en muchas ocasiones precisa un amplio estudio etiológico. Aunque existen varios casos descritos de linfomas y otras enfermedades con afectación hipofisaria7,8, el primer y único caso de LENT/NT cuya manifestación inicial fue secundaria a la infiltración hipofisaria fue descrito en 20079. En este caso descartamos una histiocitosis subyacente, enfermedades granulomatosas autoinmunes, un tumor germinal del SNC y diversas infecciones. Cabe destacar el papel del tratamiento con glucocorticoides, los cuales pueden desenmascarar una DIC incipiente, al ser el cortisol necesario para la excreción normal de agua10. Así, en este tipo de casos resulta imprescindible la participación de un equipo multidisciplinar que oriente el proceso diagnóstico, con el fin de ofrecer un tratamiento dirigido eficaz.