Editado por: Dolors Manau - Assisted Human Reproduction Unit Institute of Gynecology, Spain
César Díaz García - IVIRMA London, UK
Última actualización: Enero 2025
Más datosLa terapia hormonal de afirmación de género con testosterona (GAHT, por sus siglas en inglés) permite, a las personas transgénero del espectro masculino, modificar las características sexuales secundarias del sexo asignado al nacer, aliviando así los síntomas de la disforia de género durante el proceso denominado transición. Sin embargo, se debe tener presente que se desconoce, en la actualidad, el efecto de la GAHT sobre la fertilidad a largo plazo, y el potencial efecto gonadotóxico de la misma. La demanda de un correcto asesoramiento reproductivo y la opción de realizar técnicas de preservación de la fertilidad (PF) han aumentado de forma exponencial en los últimos años, comportando cambios profundos en el manejo clínico de estas personas.
En este artículo se realiza una revisión bibliográfica sobre el efecto de la GAHT a nivel reproductivo y en la fertilidad, junto con las técnicas de PF disponibles en este colectivo, principalmente la vitrificación de ovocitos. Además, realizamos un análisis de los resultados reproductivos publicados hasta la fecha tras el uso de técnicas de preservación, y exponemos los últimos avances de laboratorio en relación con la criopreservación de tejido ovárico y la maduración in vitro de ovocitos, junto con las opciones de futuro en población transgénero del espectro masculino.
Gender affirming hormone therapy (GAHT) in transmasculine people (individuals who identify as men or on the masculine spectrum and were assigned female sex at birth) makes it possible to modify the secondary sexual characteristics of the sex assigned at birth, thus alleviating the symptoms of gender dysphoria, during the process called transition. However, it is necessary to highlight that the effect of GAHT on long-term fertility and its potential gonadotoxic effects are currently unknown. Knowledge of the effects of testosterone on fertility and reproduction has increased recently, whilst the request for comprehensive reproductive counselling and the option of performing fertility preservation (FP) techniques have increased exponentially in recent years, leading to profound changes in the clinical management of this population.
In this review, we analyzed all the information published regarding the effect of GAHT on reproduction and the FP techniques available in this group, mainly oocyte vitrification. In addition, we carry out an exhaustive analysis of the reproductive results published to date after the use of preservation techniques and present the latest laboratory advances concerning ovarian tissue cryopreservation and in vitro oocyte maturation, together with future options in the transmasculine people.
La persona transgénero es aquella que presenta una disconformidad entre el sexo asignado al nacer y el género experimentado. Esta disconformidad a menudo lleva a un deseo de transición para vivir y ser aceptada como una persona del género autopercibido1,2. Según datos recientes publicados por World Professional Association for Transgender Health (WPATH, por sus siglas en inglés) la estimación de personas transgénero oscilaría entre el 0,3-0,5%3 y es de esperar que estos datos aumenten en los próximos años, ya que muchos estudios en población joven (Generación Z) citan proporciones más altas de personas con género diverso, que pueden alcanzar más del 10% de los individuos encuestados4.
El proceso de transición incluye todas aquellas acciones que permiten a la persona trans identificarse con el género sentido, ya sea a nivel de expresión de género (apariencia externa) como a nivel social o administrativo. El tratamiento hormonal de afirmación de género Gender-Affirming Hormone Treatment (GAHT, por sus siglas en inglés)5,6 tiene como objetivo modificar las características sexuales secundarias del sexo asignado al nacer y/o adquirir aquellas con las que se identifica la persona trans. Aunque la GAHT tiene efectos claramente positivos en el individuo, existen consecuencias significativas para la fertilidad que deben tenerse en cuenta ya antes de iniciarse, principalmente un potencial y poco conocido efecto negativo a largo plazo7–9.
Por ello, diversas sociedades médicas científicas insisten en llevar a cabo un correcto asesoramiento reproductivo antes del inicio de la GAHT, y considerar la realización de técnicas de preservación de la fertilidad (PF) idealmente antes del inicio de la testosterona, o bien plantearlo tras la transición10–12. Además, la cirugía de afirmación de género Gender-Affirming Surgery (GAS, por sus siglas en inglés) implica la extirpación de ambos ovarios provocando una esterilidad irreversible11,13.
El conocimiento actual en relación con el efecto de la GAHT sobre la fertilidad, el deseo genésico de la población transgénero y la posibilidad de realizar técnicas de PF han aumentado de forma exponencial en los últimos años, comportando cambios profundos en el manejo clínico de estas personas. Por todo ello, el objetivo de este artículo es revisar la evidencia actual en relación con el efecto de la testosterona a nivel reproductivo y las técnicas de PF disponibles en la población comprendida de hombres trans y personas no binarias asignadas mujeres al nacer (de forma global denominadas personas transgénero del espectro masculino), hasta la fecha.
MetodologíaSe ha realizado una búsqueda extensa y exhaustiva de la literatura publicada en relación con la población transgénero, terapia hormonal de afirmación de género y reproducción. Se revisaron todos los estudios relevantes publicados hasta mayo de 2023, artículos científicos y documentos localizados en páginas web de instituciones médicas científicas como la WPATH, la American Society of Reproductive Medicine (ASRM), la European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) o la Endocrine Society (ES), siendo un total de más de 110 documentos revisados. La búsqueda bibliográfica se ha centrado en los buscadores Pubmed/MEDLINE y Google Scholar. Se han utilizado las siguientes palabras clave: «fertility preservation», «transgender men», «hormone therapy», «androgen therapy», «oocyte cryopreservation», «embryo cryopreservation», «in vitro maturation», «in vitro fertilization», «reproductive techniques». Se utilizaron los operadores «AND» y «OR» para combinar los términos de búsqueda según correspondiera. Se identificaron artículos adicionales que cumplían con los criterios de inclusión mediante la búsqueda en las listas de referencias de los artículos incluidos. Los datos fueron extraídos y resumidos mediante un enfoque de síntesis narrativa.
Debido al uso de terminología diferencial y específica en relación con la población transgénero y los procesos de afirmación de género se expone en la tabla 1 el glosario más habitualmente utilizado14,15.
Glosario de terminología en población transgénero
| Término | Definición |
|---|---|
| Identidad de género | Sentimiento personal o vivencia interna de un individuo de pertenecer a un género. |
| Expresión de género | Manifestación externa o social de la identidad de género. |
| Orientación sexual | Es la preferencia o inclinación sexual que caracteriza el objeto de los deseos amorosos o eróticos de una persona. |
| Disforia de género | Malestar o «disconfort» clínicamente significativo causado por la discordancia entre el sexo asignado al nacer y el género sentido. |
| Persona cisgénero | Describe a un individuo cuya identidad de género es consistente con su sexo asignado al nacer. |
| Persona transgénero o transa | Describe a un individuo cuya identidad de género no se corresponde con su sexo asignado al nacer. |
| Persona transgénero del espectro masculino (hombre trans o persona no binaria asignada mujer al nacer) | Adjetivo para describir a las personas a las que se les asignó género mujer al nacer que están cambiando o que han cambiado de cuerpo y/o rol de género de mujer asignada por nacimiento a un cuerpo o rol más masculino. |
| Transición | Período de tiempo en el que los individuos cambian del rol de género asociado con su sexo asignado al nacer a un diferente rol de género. Para muchas personas, esto implica aprender a vivir socialmente en otro rol de género; por para otros, esto significa encontrar un rol y expresión de género que les resulte más cómodo.La transición puede o no conllevar la masculinización del cuerpo a través de hormonas u otros medicamentos o procedimientos. La naturaleza y la duración de la transición son variables e individualizadas. |
Adaptado de Schwartz et al. 202120.
Gran parte de las personas transgénero del espectro masculino inician una terapia hormonal, denominada GAHT, para aliviar la angustia asociada con la disforia de género. El manejo de esta persona es multidisciplinario y el tratamiento debe individualizarse; consiste en una terapia hormonal dirigida a suprimir los niveles de hormonas sexuales endógenas, reduciendo así las características sexuales secundarias del género designado del individuo al nacer, por las del autopercibido10. Hay múltiples preparaciones de andrógenos diferentes y eficaces de cara a inducir la masculinización en personas transgénero, siendo las preparaciones parenterales (intramusculares o subcutáneas) las más frecuentemente utilizadas para conseguir niveles de testosterona en el rango de referencia masculino (generalmente entre 275,0-1.000.0 ng/dl de testosterona total)16. Las preparaciones más comúnmente utilizadas son el enantato o el cipionato de testosterona, junto con el undecanoato de testosterona, de acción más prolongada, o bien el uso transdérmico de geles17.
Aunque los resultados físicos varían de una persona a otra, algunos efectos masculinizantes pueden empezar a percibirse tras 1-2 meses del inicio del tratamiento, como la profundización de la voz y el aumento de la libido, mientras que otros como el crecimiento del vello facial/corporal o el aumento de la musculatura tardan más tiempo en desarrollarse por completo, incluso varios años18.
La terapia hormonal va a inducir amenorrea en la gran mayoría de los individuos a los escasos meses de iniciarse el tratamiento, alcanzando el 82% a los 3 meses y prácticamente el total al año de iniciarse la medicación19. Además, se han descrito diversos cambios a nivel del sistema reproductor femenino que se exponen a continuación.
Efecto de la testosterona sobre la fertilidadEl efecto de la terapia hormonal sobre la fertilidad es desconocido en términos de su posible impacto negativo, gonadotóxico, a largo plazo20.
De forma precoz se ha observado, en diversos estudios, un efecto supresor en el eje hipotálamo-hipofisario-ovárico. La testosterona a dosis suprafisiológicas ejerce un efecto supresor sobre la secreción de gonadotropinas, tanto en modelo animal como humano21–28, y se han corroborado estos resultados en población transgénero, apoyando la hipótesis de que la testosterona provoca un hipogonadismo hipogonadotrópico funcional22,23,26–29.
Por otra parte, la mayoría de los datos disponibles apuntan hacia un efecto directo de la GAHT a nivel ovárico; sin embargo, el alcance, la reversibilidad de ese efecto y el tiempo necesario hasta conseguir la recuperación funcional aún no se han explorado en profundidad, siendo todo ello incierto en la actualidad14. Según los estudios publicados a este respecto, el efecto hormonal sobre el tejido ovárico es muy controvertido. Algunos estudios observacionales informan principalmente del desarrollo de un patrón histológico similar al presente en el síndrome de ovarios poliquísticos (PCOS-like, por sus siglas en inglés), destacando el estudio de Spinder et al. publicado en el año 198928,30–33, mientras que otros33,34 reportan una distribución folicular normal, como el publicado por Ikeda et al. en el año 201329,34–36. Cabe destacar la gran heterogeneidad metodológica en todas las publicaciones, el número escaso de casos valorados y la gran variabilidad en el tiempo de GAHT (años) previa valoración histológica, que dificulta e impide alcanzar conclusiones robustas sobre el efecto de la testosterona sobre la población folicular. Por otra parte, es importante resaltar que todos los estudios exponen la presencia de cambios en el estroma ovárico establecidos y claros, como la luteinización de las células estromales o el engrosamiento de la túnica albugínea37.
En relación con la cirugía de afirmación de género (GAS), esta consiste en la histerectomía junto con la ooforectomía bilateral en la mayoría de los casos. Esta cirugía es irreversible y conduce a la esterilidad definitiva de la persona trans, aunque actualmente hay pocos estudios que valoren riesgos específicos y consecuencias a largo plazo en la población transgénero38. En la actualidad, se plantea en algunos casos realizar únicamente la ooforectomía bilateral, manteniendo el cuerpo uterino. Esta opción permitiría una futura gestación en el caso de realizarse alguna técnica de reproducción humana asistida con gametos propios o donados.
De forma resumida, las opciones terapéuticas comentadas anteriormente sabemos que ayudan a aliviar los síntomas de la disforia de género, disminuyen los síntomas depresivos y aumentan la autoestima de estas personas39, pero se debe tener presente que tanto la GAHT como la GAS pueden alterar, de forma reversible o definitiva, la fertilidad a largo plazo. Por ello, se aboga por un asesoramiento reproductivo completo y exhaustivo, y que se lleve a cabo antes de iniciar la transición, informando con claridad sobre el posible impacto negativo de la terapia hormonal y la cirugía en la fertilidad y las subsiguientes opciones de PF disponibles3,10,40,41.
Deseo gestacional en la población trans del espectro masculinoMúltiples estudios han evaluado el deseo gestacional presente o futuro de esta población, mostrando que un elevado porcentaje, que alcanzaría el 40%, desearía tener hijos biológicamente relacionados42–44. De hecho, un estudio español recientemente publicado por Jalowiecka et al.45 exponen que el deseo genésico estaba presente hasta en el 48% de las personas trans del espectro masculino, y hasta el 60% de los encuestados consideraba que siempre debería ofrecerse la opción de PF, aunque prácticamente un 15% de los encuestados desconocían los procedimientos existentes de preservación y sus alternativas.
Aunque el deseo gestacional es elevado en este colectivo, múltiples estudios muestran tasas muy bajas de utilización de los tratamientos de PF, que reflejan las barreras significativas a las que enfrentan estas personas46,47. Entre estos obstáculos destacan el coste económico del tratamiento o la falta de cobertura sanitaria (36%), que dependerá de cada país; la necesidad de interrumpir o retrasar la GAHT (19%); y la disforia que puede generar la estimulación ovárica (11%)48–50.
Opciones de preservación de la fertilidad en la población transgénero del espectro masculinoLas opciones de PF en las personas trans del espectro masculino se pueden clasificar en 2 grupos diferentes:
- •
Opciones establecidas, disponibles antes y tras el inicio de la terapia hormonal.
- •
Opciones experimentales, que se pueden realizar al mismo tiempo que la GAS.
Las 2 técnicas principales de PF en personas trans son la vitrificación de ovocitos y la criopreservación de córtex ovárico, siendo la primera la más establecida y estudiada51–53.
Opciones establecidas: criopreservación de ovocitosUna persona transgénero del espectro masculino puede realizar técnicas de PF mediante la criopreservación de ovocitos o embriones tanto antes como tras el inicio de la GAHT54. Cabe destacar que se aconsejará la preservación de ovocitos, dado que es un tratamiento individual de preservación de gametos con las implicaciones legales que ello supone.
Actualmente existe mucha controversia sobre la necesidad de suspender la terapia hormonal antes de iniciar la estimulación ovárica para realizar la vitrificación de ovocitos, y no existen estudios claros sobre el tiempo necesario de suspensión antes de iniciar la PF55. En uno de los escasos estudios publicados, Broughton et al. optaron por suspender la testosterona durante un período de 3 meses, basando su decisión en datos pertenecientes a otros medicamentos con efecto teratogénico, como el metotrexato56. Otros grupos abogan por suspender la GAHT durante 3-6 meses o hasta la restauración de los ciclos ováricos (con menstruación) y conseguir unos niveles basales de testosterona a niveles de referencia de la mujer cisgénero en edad reproductiva57. El pequeño tamaño muestral de los estudios y la duración variada de la GAHT antes de la interrupción hacen que este hallazgo sea difícil de generalizar, pero de forma global las series de casos publicadas y los documentos de las sociedades científicas abogan por suspender la GAHT durante 3 meses mínimo y recuperar niveles de testosterona basales en rango de mujer cis55.
La criopreservación de ovocitos es el método de PF clínicamente establecido en mujeres cisgénero, pero tiene varias consideraciones adicionales en personas trans. Además de suspender la GAHT por un período de tiempo indeterminado, se requiere realizar una estimulación ovárica con la administración subcutánea de gonadotropinas, realizar diversos controles ecográficos de crecimiento folicular y finalmente llevar a cabo un procedimiento transvaginal invasivo para obtener los ovocitos y criopreservarlos posteriormente. En caso de disponer de semen, procedente de donante o de la pareja, los ovocitos obtenidos pueden ser fecundados y vitrificar los embriones resultantes.
La tabla 2 muestra las características específicas de este método de PF. La figura 1 muestra el procedimiento esquematizado de estimulación ovárica en la persona trans del espectro masculino.
Procedimiento de criopreservación de ovocitos/embriones
| Descripción de la TÉCNICA |
| Estimulación ovárica controlada con gonadotropinas y controles ecográficos seriados.Reclutamiento y maduración de una cohorte de folículos.Punción folicular y obtención de ovocitos maduros, vitrificación directa o fecundación para su uso posterior. |
| Uso futuro |
| Los ovocitos pueden ser descongelados y fecundados con semen de la pareja o mediante donación de semen.Los embriones resultantes o criopreservados previamente pueden ser transferidos.Si la persona trans mantiene útero y desea gestación, los embriones podrán ser transferidos.De lo contrario, los embriones pueden ser transferidos en el útero de su pareja (en caso de pareja femenina) o se requerirá un útero receptor. |
| Estrategias para reducir la disforia de género: |
| Iniciar la estimulación en cualquier momento del ciclo (Random-start stimulation), evitando así la menstruación.Minimizar la duración del cese de la testosterona. No está establecido el período mínimo.Plantear el uso de letrozol durante el protocolo de estimulación para reducir los niveles de estradiol.Uso de ecografías abdominales durante el control de estimulación cuando sea factible. |
| Ventajas e inconvenientes |
| Ventaja: Método establecido en mujeres cisgénero con resultados prometedores en series de casos de personas transgénero del espectro masculino.Inconvenientes: Puede requerir coste económico elevado según región/país de origen.Potencial aparición de disforia de género durante la estimulación ovárica (ecografías seriadas, incremento de los niveles de estradiol, etc.). |
Adaptado de Schwartz et al. 202120.
Diversos estudios han sido publicados sobre la preservación de ovocitos en personas transgénero del espectro masculino. Basándonos en el inicio previo de la GAHT al realizar la técnica de PF, podemos diferenciar 3 subgrupos de población:
- •
Personas trans previo inicio de la terapia hormonal. Este grupo de estudios valora diferentes parámetros (marcadores de reserva ovárica, dosis de gonadotropinas utilizadas, número de ovocitos y ovocitos maduros conseguidos, entre otros) comparando personas transgénero masculinas naïve (previa GAHT) y mujeres cisgénero de la misma edad que realizan PF (médica) o donantes de ovocitos57-59. Los resultados de estos estudios quedan reflejados en la tabla 3. Destaca una elevada heterogeneidad en la población estudiada en relación con el rango de edad (16-36 años) y recientemente se han publicado resultados en adultos jóvenes y adolescentes (TAYAS, por sus siglas en inglés) que abarca un rango de edad entre 12-20 años60,61. Globalmente no hallan diferencias en los principales parámetros en relación con la estimulación ovárica: duración de la estimulación o dosis de gonadotropinas requeridas, y reportan un buen número de ovocitos obtenidos, sin hallar diferencias respecto a los reportados en mujeres cis de la misma edad. No se han publicado datos sobre el uso posterior de estos ovocitos hasta la fecha.
Tabla 3.Estudios principales de criopreservación de ovocitos personas transgénero del espectro masculino con y sin GAHT previa
Autor Tipo estudio Población estudiada Edad media±DE; rango edad Duración media GAHT Resultados Adeleye et al.58, (2019) Revisión retrospectiva N=6 trans naïve; N=7 con GAHT previa Hombres trans adultos 22,4 años (19,4-32-5) Exposición a testosterona 46 meses, stop de 6 meses (1-13) Hombres trans naïve 25,5 ovocitos (IQR 18-28) hombres trans con GAHT 12 (IQR 4-26) ovocitos. 2 outliers (p<0,05) Leung et al.70, (2019) Cohorte retrospectiva N=15 Hombres trans con GAHT; N=11 hombres trans naïve N=130 mujeres cis Media edad 28,3±6,7 Exposición a testosterona43,9±31.0 meses; suspensión media 4,5±3,5 meses Hombres trans: 19,9±8,7 ovocitos vs 15,9±9,6 en mujeres cis (p>0,05) Amir et al.59, (2020) Cohorte retrospectiva N=6 trans naïve; N=6 con GAHT previa; N=12 mujeres cis Hombres trans naïve 23,3 años; con GAHT 30,3 años; mujeres cis 29,3 años Exposición GAHT media 77 meses (14-144), stop 9,3 meses (5-21) No diferencias en el número de ovocitos recuperados (22 vs 23 vs 24 ovocitos), en el número MII ni tasa de madurez Insogna et al.60, (2020) Estudio retrospectivo N=3 hombres trans naïve; N=1 con GAHT Rango edad 15-21 años GAHT 2 años previa estimulación (N=1) Criopreservación exitosa en todos los casos (6-18 ovocitos) Barrett et al.61, (2022) Serie casos (adolescentes y adultos jóvenes) N=2 personas trans con GAHT; N=18 adolescentes trans naïve Media edad 16 años (10-24 años) Exposición a testosterona no constaSuspensión media 2 y 3 meses Media obtención 22 ovocitos, 15 MIIun hombre trans con GAHT cancelación, el 2.° 20 ovocitos, 18 MII Israeli et al.65, (2022) Estudio retrospectivo N=7 hombres trans con GAHT; N=34 mujeres cis 30,2±3., hombres trans;35,1±1,8, mujeres cis Uso testosterona rango 14-156 meses, stop previo entre 4-10 meses Incremento ovocitos en hombres trans(21±10,9) respecto mujeres cis (11,5±5,7) (p<0,05)Misma evolución embrionaria Asseler et al.64, (2023) Cohorte retrospectiva N=7 hombres trans con GAHT; N=16 hombres trans naïve Edad media 22,3 años (21,1-26,0) Suspensión previa GAHT 3 meses hombres trans con GAHT media 20 ovocitos (SD 7) vs 17 sin GAHT previa (SD 6) (p>0,05) DE: desviación estándar; Naïve: persona trans del espectro masculino que no ha iniciado GAHT; GAHT: Gender-Affirming Hormone Treatment.
- •
Personas transgénero tras el inicio de la GAHT. Este grupo de estudios destaca por una suspensión previa de la GAHT antes de iniciar la estimulación ovárica en todos los individuos, durante un período de tiempo que abarcaba un mínimo de 3 meses con recuperación de ciclos menstruales hasta una media de 6 meses y un rango de entre 1-13 meses según las diversas publicaciones57,58,62,63. En conjunto, no se hallan diferencias en los principales resultados como número de ovocitos o madurez (MII) al comparar este grupo con el de hombres transgénero sin GAHT previa o mujeres cisgénero de la misma edad. La tabla 3 resume los estudios más destacados de este grupo y sus resultados principales. Cabe destacar el estudio de Asseler et al. publicado en el año 2023, en el que comparan los resultados de estimulación ovárica en personas transgénero con o sin terapia hormonal previa (n=7 con testosterona versus n=14 sin GAHT previa), obteniendo una media de 17 ovocitos maduros en ambos grupos, sin hallar diferencias estadísticamente significativas a pesar del tratamiento hormonal previo64. Por otra parte, el estudio de Israeli et al. mostró una correcta evolución de los embriones procedentes de la población con GAHT previa, mediante estudio morfológico y morfocinético, similar a los obtenidos en mujeres cisgénero, y con una tasa de gestación similar65. Además, se han reportados diversas series de gestaciones con recién nacidos vivos (RNV) sanos y seguimiento de más de UN año correcto66–69.
La tabla 3 resume los estudios más destacados del grupo de personas transgénero del espectro masculino con y sin GAHT previa y los resultados principales (la mayoría de grupos presentan una población mixta con y sin terapia hormonal previa).
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Personas transgénero del espectro masculino tras el inicio de la GAHT sin suspensión de testosterona. Se han publicado hasta el momento 5 case report planteando una estimulación ovárica sin suspender la testosterona71–75. Todas las publicaciones destacan un tiempo de estimulación largo, que alcanza prácticamente las 3 semanas, y elevadas dosis de gonadotropinas, y de forma global se obtiene un buen número ovocitos (entre 9 y 25 MII han sido reportados). Un estudio reciente publicado por Moravek et al. en el año 2023 describe, tras la estimulación con testosterona, una posterior gestación a término y RNV, pero expone de forma explícita la ausencia de seguimiento de su salud a largo plazo y el desconocimiento de los potenciales efectos epigenéticos que la testosterona podría ejercer sobre el ovocito, el embrión y el niño nacido vivo74. Greenwald et al. también reportan 1 RNV, sin aportar más información al respecto.
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Opciones experimentales: criopreservación de córtex ovárico y maduración in vitro de ovocitos.
En aquellos casos en que el aumento de las hormonas no congruentes con el género autopercibido hace que la estimulación ovárica sea inaceptable, o bien en aquellas personas que no se habían planteado la opción de PF antes de la GAS, la criopreservación de tejido ovárico Ovarian Tissue Sryopreservation (OTC, por sus siglas en inglés) puede ser una opción viable para las personas trans en el futuro, considerándose actualmente una opción experimental y no recomendada como primaria en relación a la PF.
La tabla 4 muestra las características específicas de este método de PF en esta población.
Criopreservación de córtex ovárico en personas transgénero del espectro masculino
| Descripción de la TÉCNICA |
| Extracción de un fragmento de tejido ovárico quirúrgicamente mediante laparoscopia.Preparación de la muestra y criopreservación posterior de la cortical ovárica fragmentada. |
| Uso futuro |
| El tejido ovárico criopreservado se puede autotrasplantar para restaurar la pérdida de la función ovárica y la recuperación de ciclos menstruales.Tras el autotrasplante, el individuo puede realizar una fecundación in vitro, con la obtención de ovocitos y embriones que podrán transferirse si la persona trans mantiene el útero y desea gestación.De lo contrario, los embriones pueden ser transferidos en el útero de su pareja (en caso de pareja femenina) o se requerirá un útero receptor.Si no se desea el autotransplante del tejido se pueden plantear técnicas experimentales como la maduración in vitro de los ovocitos (IVM), de cara a obtener embriones para su futura transferencia (en la persona trans, la pareja en caso de pareja femenina o útero receptor). |
| Ventajas e inconvenientes |
| Ventajas: Evita la necesidad de estimulación ovárica antes de la técnica de preservación y la suspensión de la GAHT. Sin embargo, si se reimplanta el tejido podrá ser necesario realizar dicha estimulación ovárica.Inconvenientes: Se requiere una cirugía abdominal (laparoscopia), para la preservación de tejido. Si se plantea el reimplante se requerirá una segunda cirugía para el autotransplante del material criopreservado.El proceso de IVM es actualmente de naturaleza experimental, lejos de su uso en la práctica clínica habitual.Estrategias para reducir la disforia de género: el tejido ovárico puede recuperarse durante la GAS, en un único procedimiento quirúrgico. |
GAHT: Gender-Affirming Hormone Treatment; GAS: Gender-Affirming Surgery; IVM: In Vitro Maturation.
Adaptado de Schwartz et al. 202120.
Es fundamental la valoración pormenorizada de esta técnica en relación a todos los aspectos del proceso en la persona trans por las implicaciones específicas en este colectivo: antes de la criopreservación del tejido, que requiere una cirugía de extirpación de parte del ovario y su preservación; y sobre todo el tratamiento que requerirá posteriormente, mediante una cirugía de reimplante del tejido y la estimulación hormonal necesaria.
El procedimiento implica un acto quirúrgico mediante una laparoscopia en la cual se extrae un fragmento de corteza ovárica que se criopreserva tras su preparación en el laboratorio76. Posteriormente, se puede llevar a cabo el autotransplante del tejido, en caso de que así se desee, y la maduración espontánea de los folículos inmaduros para su uso mediante técnicas de reproducción asistida. En hombres trans, la OTC evitaría los efectos no deseados de la estimulación ovárica, la interrupción de la terapia hormonal y no requeriría procedimientos adicionales, ya que se puede realizar al mismo tiempo que la GAS77.
La activación del tejido cortical ovárico que se consigue en las mujeres cisgénero tras su reimplante da como resultado la reanudación del ciclo hormonal femenino y el crecimiento y maduración natural de los ovocitos inmaduros. Hasta la fecha, se han notificado más de 180 gestaciones y niños nacidos vivos tras el autotrasplante de tejido ovárico descongelado en mujeres cisgénero con enfermedades oncológicas o benignas76,78,79.
Sin embargo, las personas trans que no deseen la restauración del ciclo hormonal femenino, el reimplante del tejido ovárico no se presentaría como una opción viable. El planteamiento alternativo sería el crecimiento y maduración de los folículos in vitro (In Vitro Maturation [IVM], por sus siglas en inglés), técnicas de naturaleza experimental actualmente35,80.
En relación con la OTC existen en la actualidad 4 series de casos publicados, destacando el de Rodriguez-Wallberg et al. con una N=96 OTC en trans, pero no hay estudios que expongan el reimplante del tejido ni resultados reproductivos hasta la fecha35,77,81,82.
Crecimiento y maduración in vitro de ovocitosAnte la presencia de diversos obstáculos de cara a preservar gametos muy pocas personas trans finalmente acceden a técnicas de PF79. Según estudios recientes, se considera que solo un 6% de las personas de este colectivo realizan alguna técnica80.
Respecto a esta situación, la aplicación de técnicas experimentales de laboratorio como la IVM ha ganado interés en los últimos años, resultando una técnica muy prometedora en un futuro para la población transgénero. El procedimiento de IVM consiste en la maduración de los complejos cúmulos-ovocito (Cumulus Oocyte Complex [COC], por sus siglas en inglés) inmaduros aspirados de los folículos de mayor tamaño, desde el estadio de vesícula germinal hasta la fase de madurez del ovocito (metafase II). Desde su primera observación en modelo animal en el año 1934 por Pincus y Enzmann83, el IVM se ha realizado en diferentes especies. De hecho, el primer nacimiento en humanos tras IVM fue reportado en el año 1990 con COC inmaduros procedentes de una mujer cisgénero donante de ovocitos84. Tras conseguir la primera gestación, los estudios posteriores se han centrado en optimizar la madurez citoplasmática y nuclear in vitro de estos ovocitos, valorando así diversos parámetros que les permitirían adquirir una mejor efectividad de la técnica85,86.
A nivel clínico, aunque inicialmente estos COC se recolectaban mediante aspiración vía transvaginal durante la punción folicular en la mujer cisgénero87, recientemente han aparecido nuevas alternativas que amplían el espectro de aplicación de esta técnica, principalmente en la población transgénero. No hay descritos estudios de IVM convencional en la población transgénero, pero durante la GAS, diferentes estudios han explorado recolectar COC directamente del tejido ovárico extirpado, procedentes de los medios utilizados durante la preparación del tejido antes de la OTC. Este protocolo, conocido como Ovarian Tissue Oocyte- In Vitro Maturation (OTO-IVM, por sus siglas en inglés)88, está siendo de especial interés para maximizar la PF en diversas situaciones: determinados casos de mujeres cisgénero con enfermedad oncológica y riesgo de reinserción de células malignas procedentes del tejido ovárico, por lo que el autotrasplante estaría contraindicado, o bien en personas transgénero masculinas cuyo autotrasplante de tejido implicaría la restauración de la producción de hormonas femeninas y ciclos ováricos89.
Este procedimiento describe la obtención de COC en los restos de médula ovárica que normalmente es descartada durante el proceso de OTC, y se han descrito unas tasas de maduración tras OTO-IVM de entre el 30-68%35,81,82,90,91. No obstante, las tasas de fecundación reportadas tras OTO-IVM son globalmente inferiores respecto a las obtenidas tras IVM convencional (tras la punción folicular), y en relación con el desarrollo embrionario, la evidencia científica sigue siendo muy limitada, en especial hasta etapas más evolucionadas como los blastocistos35,81,82,91.
La mayoría de los datos reportados sobre esta técnica se basan en resultados en mujeres cisgénero con diagnóstico oncológico (tabla 5), mientras que los estudios de OTO-IVM en personas trans han reportado unas tasas de fecundación y desarrollo embrionario claramente inferiores a los obtenidos en mujeres cisgénero81. Destaca que el total de casos incluidos en estos estudios se hallaban en tratamiento con testosterona en el momento de la ooforectomía y recolección de los COC92, hecho que podría indicar que la GAHT concomitante tendría un potencial efecto nocivo sobre los ovocitos y embriones resultantes81. En relación con el desarrollo embrionario, únicamente el estudio de Lierman et al. reportan los resultados de cultivo hasta el estadio de blastocisto en población transgénero, objetivando el desarrollo de únicamente un blastocisto tras la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) en un total de 1.903 COC procedentes de 83 personas trans tras la GAS. Particularmente, se utilizaron ovocitos desvitrificados de OTO-IVM y la gran mayoría de los embriones detuvieron su desarrollo durante el cultivo in vitro en los primeros días de desarrollo81.
Descripción general de las tasas de éxito logradas con los métodos IVM actuales
| Población cisgénero | Población transgénero | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| IVM | OTO-IVM | IVM | OTO-IVM | ||
| Monofásico | Tasa maduración | Hasta el 84% | 30-40% | NR | 24-55% |
| Tasa fecundación | 10-76.5% | 35-65% | NR | 35-62% | |
| Tasa gestación clínica | Hasta el 50% por ciclo | NR | NR | NR | |
| Tasa recién nacido vivo | Hasta el 33% por ciclo | 5 recién nacidos vivos reportados | NR | NR | |
| CAPA-IVM | Tasa maduración | 62-84% | Hasta el 56% | NR | Hasta el 55% |
| Tasa fecundación | 62-82% | 80% | NR | 72% | |
| Tasa gestación clínica | Hasta el 60% por ciclo | NR | NR | NR | |
| Tasa recién nacido vivo | 19 recién nacidos vivos reportados | NR | NR | NR | |
CAPA: capacitación; IVM: In Vitro Maturation; NR: no reportado (no estudios publicados en población trans); OTO-IVM: Ovarian Tissue Oocyte-In Vitro Maturation.
Estos resultados demuestran que los ovocitos procedentes de OTO-IVM tienen capacidad de madurar y ser fecundados, pero con una baja efectividad. En esta línea destaca el trabajo reciente de Christodoulaki et al. donde estudian mitigar el desarrollo subóptimo reportado de los ovocitos OTO-IVM de 18 personas trans del espectro masculino con GAHT mediante la técnica de transferencia del huso meiótico (extracción del núcleo oocitario y transferencia al citoplasma de un ovocito donado). Según sus resultados, de forma experimental observaron un aumento del desarrollo embrionario pasando del 0 al 20,6%, similar al grupo control de mujer cisgénero (25,4%)93.
De forma global, en mujeres cisgénero con enfermedad oncológica se han conseguido realizar diversas transferencias embrionarias tras OTO-IVM, y hasta el momento se han informado de cinco nacidos vivos sanos94–96. No hay resultados reproductivos reportados hasta la fecha en población transgénero con el uso de esta técnica experimental.
El desarrollo comprometido de los ovocitos madurados in vitro ha sido atribuido a la asincronía entre la madurez citoplasmática y la nuclear. In vivo, una detención meiótica proporciona el tiempo necesario para la maduración citoplasmática, mediante la regulación de diferentes moléculas entre las que destaca la amfiregulina (AREG), presente en el líquido de folículos maduros y el péptido natriurético tipo C (CNP), secretado por las células de la granulosa, que permiten una madurez y competencia ovocitaria completa97,98.
Estudios recientes han reportado mejoras en las tasas de maduración, fecundación y desarrollo embrionario en IVM tras tratamiento con CNP o AREG, principalmente en modelo animal, favoreciendo la madurez citoplasmática y la transición hacia la madurez99,100. Por todo ello, dada la creciente evidencia de reguladores de la maduración ovocitaria y la efectividad limitada de la técnica de IVM, los protocolos de laboratorio han evolucionado de un modelo monofásico a bifásico (pre-IVM) para optimizar la sincronización entre el citoplasma y el núcleo. La estrategia bifásica de IVM consiste en una fase de capacitación (CAPA) con CNP y AREG, que aumentaría la capacidad de maduración de los ovocitos recolectados, protocolo conocido como CAPA-IVM. Adil et al. recientemente han comparado la aplicación de CAPA-IVM y IVM-monofásico en ovocitos OTO-IVM de personas transgénero con testosterona tras la GAS, mostrando unas tasas de maduración ovocitaria similar, con unas tasas de fecundación tras ICSI comparables al grupo control de mujeres cisgénero. La tasa de embriones que alcanzan la fase de blastocisto fue menor en población trans en ambos métodos comparado con el grupo control (mujer cis), aunque estas diferencias no fueron estadísticamente significativas101.
Cabe destacar que es crucial la validación de estos resultados con estudios más amplios, incluyendo el seguimiento de los nacimientos tras OTO-IVM. Además, son necesarios más estudios para determinar las diferencias entre las distintas estrategias de IVM para proporcionar expectativas realistas en este colectivo.
ConclusionesEs fundamental realizar un asesoramiento reproductivo completo y exhaustivo en las personas transgénero del espectro masculino antes del inicio de la GAHT, informando con claridad sobre el efecto a nivel reproductivo y las opciones de PF disponibles. La vitrificación de ovocitos presenta buenos resultados, tanto antes como tras la suspensión de testosterona, pero existen aún mínimos datos sobre la criopreservación de gametos con testosterona de forma concomitante, recomendando actualmente su suspensión en todos los casos. La preservación de tejido ovárico, si se combina con técnicas de IVM, puede ser una alternativa de futuro en población trans que evitaría la suspensión de la GAHT; sin embargo, está en fases experimentales en la actualidad.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
FinanciaciónLos autores declaran no haber recibido financiación para la elaboración de este artículo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
