Reflexionar desde el análisis de los datos del número de histerectomías laparoscópicas que puede realizar cada miembro de un servicio de ginecología de un hospital terciario sobre la conveniencia de limitar este procedimiento a un número limitado de profesionales.
Material y métodosEstudio retrospectivo, descriptivo, sobre las histerectomías realizadas por cualquier indicación en nuestro hospital en el periodo comprendido entre el 1 de mayo del año 2014 y el 30 de abril del año 2022.
ResultadosEn este periodo hemos realizado 1548 histerectomías, de las que 760 se efectuaron por vía laparoscópica; y de ellas, 289 fueron indicadas por patología benigna. Considerando el total de profesionales que conforman el pool de cirujanos que realizan cirugía por patología benigna, la media de histerectomías laparoscópicas por cirujano y año sería de 1,4 casos.
ConclusionesPara garantizar la adecuada calidad de la cirugía, el número de profesionales que realizan histerectomías laparoscópicas en un hospital terciario debe ser limitado.
To reflect from the analysis of the data of the number of laparoscopic hysterectomies that each member of a gynaecology service of a tertiary hospital can perform on the convenience of limiting this procedure to a limited number of professionals.
Material and methodsRetrospective, descriptive study on hysterectomies performed for any indication in our hospital in the period between May 1, 2014 and April 30, 2022.
ResultsIn this period, we have performed 1548 hysterectomies of which 760 were performed laparoscopically and of these, 289 were indicated for benign pathology. Considering the total number of professionals that make up the pool of surgeons who perform surgery for benign pathology, the average number of laparoscopic hysterectomies per surgeon per year would be 1.4 cases.
ConclusionsTo ensure adequate quality of surgery, the number of professionals performing laparoscopic hysterectomies in a tertiary hospital should be limited.
La histerectomía es la extracción quirúrgica del útero y es una de las intervenciones que con más frecuencia realiza un ginecólogo. La primera histerectomía realizada por abordaje laparoscópico de la que se tiene noticia se practicó en el año 1989 por Henry Reich, y se trató de una histerectomía vaginal asistida por laparoscopia1.
Se entiende por histerectomía laparoscópica aquella en la que, al menos en parte, la cirugía se realiza por vía laparoscópica2. Las ventajas de la histerectomía laparoscópica frente a la histerectomía abdominal o a la histerectomía vaginal son una más rápida recuperación posquirúrgica, en el caso de la primera, o que el abordaje laparoscópico permite la posibilidad de diagnosticar y tratar afecciones abdominales que, en el caso del abordaje vaginal, podrían pasar desapercibidas. Por otro lado, las desventajas de la histerectomía laparoscópica son que necesita, habitualmente, un mayor tiempo quirúrgico y requiere una mayor experiencia y habilidad quirúrgicas.
A pesar de ello, los datos de un gran estudio retrospectivo que recogió los resultados y complicaciones de 465.798 histerectomías por causa benigna realizadas en Estados Unidos entre los años 2002 y 2008, de las que 389.189 (83,6%) se realizaron por vía abdominal y 76.609 (16,4%) por vía laparoscópica, mostraron que la vía laparoscópica se asocia a una menor tasa de complicaciones que la vía abdominal3.
En nuestro estudio hemos recogido nuestra experiencia en la histerectomía laparoscópica y, especialmente, en la curva de aprendizaje que podemos ofrecer y ofrecemos a nuestras residentes en esta técnica quirúrgica.
Material y métodoHemos realizado un estudio retrospectivo, descriptivo, sobre las histerectomías realizadas por cualquier indicación en nuestro hospital en el periodo comprendido entre el 1 de mayo del año 2014 y el 30 de abril del año 2022. La elección de la fecha de inicio de la recogida de datos se debe a que en aquel momento nuestro hospital adquirió la calidad de hospital universitario tras la fusión de los dos hospitales de la ciudad, facilitando la adecuación y unificación de protocolos de actuación. Finalmente se han incluido datos de un periodo de 8 años.
La hipótesis de partida del estudio fue que en nuestra institución cada año que pasa se realizan menos histerectomías por vía laparoscópica y más por vía abdominal, laparotómica.
ObjetivosEl objetivo primario del estudio fue el de analizar el número, indicación y vía de abordaje programada de todas las histerectomías realizadas en el periodo de estudio.
Como objetivos secundarios se plantearon conocer la evolución anual del tipo de histerectomía en función de la indicación quirúrgica y conocer el número de histerectomías realizadas por cada médico-cirujano de nuestro servicio en estos 8 años.
En este artículo no se presentan el número y tipo de complicaciones de cada una de las vías de acceso, información ya recogida en nuestra base de datos y que será objeto de otra publicación.
Población a estudioSe recogió información de los registros quirúrgicos de todas las mujeres sometidas a histerectomía por cualquiera de estas indicaciones:
Patología benigna: miomas sintomáticos, prolapsos genitales, dolor pélvico crónico y patología que originaba sangrado menstrual abundante (SMA).
Patología maligna: carcinoma de endometrio, carcinoma de cérvix, carcinoma de ovario, tumores borderline de ovario.
MétodoEn nuestro servicio las pacientes con patología benigna susceptible de indicación quirúrgica son derivadas desde los diferentes centros de atención a la mujer extrahospitalarios a la Unidad de Ginecología General o la Unidad de Suelo Pélvico del hospital, donde únicamente una ginecóloga responsable de dichas unidades realiza la indicación quirúrgica final y la inclusión en lista de espera. En el caso de patología maligna es el Comité de Tumores Ginecológicos el que determina el tipo de intervención a realizar.
Posteriormente las pacientes con indicación de histerectomía por causa benigna se programan para ser intervenidas por un pool de adjuntos y residentes de 3.er y 4.o año que en total contabilizan 26 personas.
En el caso de histerectomías realizadas por causa maligna, la indicación se consensúa en el Comité de Tumores y las intervenciones son programadas y realizadas por 3 ginecólogos.
Tanto las histerectomías indicadas por causa benigna como las indicadas por patología maligna se programan para ser realizadas por vía vaginal, vía abdominal o por vía mínimamente invasiva, que incluye el abordaje laparoscópico o robótico.
Variables del estudioPara el presente estudio hemos recogido variables relacionadas con la indicación para la histerectomía (benigna o maligna) y en cada una de estas indicaciones se han recogido los datos anteriormente mencionados.
Análisis estadísticoLos datos se recopilaron y recogieron en una hoja Excel diseñada específicamente para el estudio. La base de datos incluía rangos y reglas de consistencia interna para garantizar el control de calidad de los datos. Todos los análisis se realizaron a partir de una única muestra de pacientes evaluables que incluía a todos aquellos pacientes que cumplían los criterios de selección y presentaban datos sobre las principales variables de estudio.
Las variables categóricas se describieron como frecuencias absolutas y relativas.
Aspectos éticosTodas las pacientes habían firmado el consentimiento informado para el tipo de intervención programado y para este estudio la información se extrajo de los registros de indicación quirúrgica que fueron anonimizados por uno de los autores del estudio (IL) de forma que la identidad de las pacientes se mantuvo siempre oculta.
ResultadosDurante el periodo de estudio hemos realizado 1548 histerectomías, de las que 378 (24%) se efectuaron por vía vaginal, 410 (27%) mediante abordaje por laparotomía y 760 (49%) mediante abordaje mínimamente invasivo. En la figura 1 se presenta la evolución del porcentaje de histerectomías realizadas por cualquier indicación, por vía de abordaje y por año. La media anual de histerectomías realizadas fue de 193.
La evolución de las vías de abordaje a lo largo del tiempo ha sido, en nuestro caso: 39,1% de histerectomías laparoscópicas en el año 2014 al 46,5% en el año 2022; 44,8% de histerectomías vaginales en el año 2014 al 20,2% en el año 2022 y del 15,9% de laparotomías en el año 2014 al 33,3% en 2022.
De las 1548 histerectomías realizadas, 960 (62%) lo fueron por patología benigna y 588 (38%) por patología maligna. Las indicaciones para las histerectomías por causa benigna fueron mioma sintomático (448 casos, 46,7%), prolapso genital (405 casos, 42,2%), endometriosis (72 casos, 7,5%) y por otras razones como dolor crónico y/o susceptibilidad genética a cáncer de endometrio (35 casos, 3,6%). Para el presente estudio hemos excluido las histerectomías realizadas por prolapso y por vía vaginal y aquellas realizadas por endometriosis en las que participa un equipo quirúrgico específico, por lo que el análisis final se ha realizado sobre 482 histerectomías realizadas por causa benigna. De ellas, 199 (41%) se realizaron por vía abdominal y 283 (59%) por vía laparoscópica. En la figura 2 se presentan los porcentajes de histerectomías realizadas por vía laparoscópica o laparotómica en los 482 casos de histerectomía realizada por causa benigna.
De las 588 histerectomías realizadas por patología maligna, 272 (46,3%) se indicaron por carcinoma de endometrio, 190 (32,3%) lo fueron por carcinoma de ovario, 74 (12,6%) por lesiones premalignas o carcinoma invasor de cérvix y las restantes 50 (8,5%) por hiperplasia atípica de endometrio, leiomiosarcomas o tumores de ovario borderline. De estas 588 histerectomías, en el cómputo global, el 59,1% se realizaron por vía mínimamente invasiva (laparoscópica o robótica) y el 40,9% restante se efectuaron por abordaje de laparotomía.
En el caso de los 272 casos de histerectomías realizadas por carcinoma de endometrio, 7 (2,6%) se abordaron mediante laparotomía o vía vaginal, mientras que los 265 restantes (97,4%) se efectuaron mediante abordaje mínimamente invasivo. De las 189 histerectomías realizadas en pacientes con carcinoma de ovario, 18 (10%) se hicieron mediante abordaje mínimamente invasivo y 171 (90%) por laparotomía. En los casos de carcinoma de cérvix, se realizaron 68 histerectomías, 53 (78%) por vía laparoscópica y 15 (22%) por laparotomía.
En la figura 3 se presentan los datos de las histerectomías realizadas, por vía e indicación.
DiscusiónNuestros resultados y su interpretación
El análisis de nuestros resultados muestra una estabilización de la cirugía por vía mínimamente invasiva, un descenso del abordaje vaginal y un incremento de las histerectomías por vía abdominal.
En 8 años casi la mitad de las histerectomías que hemos realizado (760, el 49%) lo han sido por vía mínimamente invasiva (laparoscópica o robótica), de las que 289 histerectomías lo fueron por mioma, dolor crónico, o SMA que se pueden programar al pool de ginecólogas que no pertenecen ni a la Unidad de Ginecología Oncológica ni a la de Endometriosis. Considerando únicamente el número de histerectomías laparoscópicas realizadas por causa benigna, los datos suponen la realización de 36 histerectomías laparoscópicas por año, o 3 por mes. Teniendo en cuenta que el pool de ginecólogas que podría realizar este tipo de intervenciones es de 22, la media de histerectomías por año que realizaría cada una de ellas sería de 1,6. A este pool hay que añadir, al menos, las dos residentes de 4.o año de nuestro servicio, por lo que la media de histerectomía por persona y año sería de 1,4.
En general, no existen dudas sobre que la histerectomía laparoscópica es tan segura y más eficiente que la histerectomía por vía abdominal, pero también requiere un entrenamiento específico, tanto durante el periodo de residencia como durante la formación continuada que todos debemos mantener. Aunque no exista un consenso sobre el número de procedimientos a realizar para completar la curva de aprendizaje necesaria para garantizar un procedimiento seguro, nosotros aceptamos los criterios de la Sociedad Australiana de Ginecología que estima en 40 casos de histerectomía total laparoscópica el número necesario para completar la curva de aprendizaje4. Esto implicaría que cada una de las adjuntas del servicio necesitaría 20 años para completar su curva de aprendizaje. Parece evidente que es necesario revertir esta situación, pero como indica el título de este artículo, existen una serie de limitaciones para el aprendizaje de esta técnica.
La primera de ellas es el descenso en el número total de histerectomías por causa benigna que se está produciendo en todos los países del primer mundo, debido a la accesibilidad a tratamientos médicos que pueden evitar una cirugía. Un ejemplo paradigmático es el de Finlandia, país en el que se fabrica el dispositivo liberador de levonorgestrel que ha ayudado a disminuir el número total de histerectomías, por cualquier vía. Un estudio retrospectivo que utilizó la base de datos del Care Register for Health Care finlandés identificó las mujeres que se sometieron a una histerectomía entre 1986 y 2017. El número de histerectomías aumentó de 7492 procedimientos en 1986 a 12.404 procedimientos en 1998, y se redujo sustancialmente a 5971 procedimientos en 20175. Algo similar se puede observar en los datos de Australia, donde la tasa de histerectomías por 10.000 mujeres/año bajó del 54,7 en el año 2001 al 40,7 en el año 2015 (p<0,05)6. También en Estados Unidos los datos reflejan un descenso del 39% en el número total de histerectomías por causa benigna en el periodo 2003-20107. Además, este estudio identificó algunos factores que determinaban la vía de abordaje de la histerectomía y que no están relacionados con aspectos clínicos como la raza, el nivel de ingresos económicos y el tipo de seguro médico.
En consecuencia, se está produciendo un descenso en el número de histerectomías por causa benigna, debido en gran parte a la aparición de tratamientos médicos que pueden controlar las patologías que inducen a la práctica de la histerectomía: sangrado y/o dolor, al tiempo que las plantillas de nuestros hospitales, tras los procesos de jerarquización y de fusiones interhospitalarias, han crecido. El resultado de la ecuación es fácil de establecer: cada vez hay menos procedimientos a realizar para un mayor número potencial de cirujanos. El tiempo en alcanzar la curva de aprendizaje se va a alargar.
Otro tratamiento médico del sangrado menstrual abundante producido por miomas, como el acetato de ulipristal, se introdujo en el mercado farmacológico con muy buenos resultados, pero ha sido puesto bajo control estricto e incluso retirado en algunos países por algunos efectos secundarios graves8, pero durante el tiempo que se utilizó sin restricciones ayudó a la disminución de la tasa de histerectomías por miomas y/o sangrado.
Hay algunos factores que se han asociado a las limitaciones en la indicación de la vía de acceso laparoscópica, entre los que cabe destacar el índice de masa corporal (IMC) de la paciente, el antecedente de laparotomías previas y el peso de útero extraído9,10, limitaciones que se han ido superando con el tiempo y el entrenamiento adecuado de los equipos quirúrgicos.
Resultados de otros estudios similaresLos últimos datos sobre el número de histerectomías realizadas en España los publicó el Ministerio de Sanidad y corresponden al año 201811. En ese año se realizaron 28.141 histerectomías abdominales o por vía vaginal, y 9605 histerectomías por vía laparoscópica12. Teniendo en cuenta que en España hay 771 hospitales (342 públicos y 429 privados)13 y si en todos ellos se realizasen histerectomías laparoscópicas, la cifra correspondería a 12,4 histerectomías por hospital y año.
Un interesante estudio realizado en Suiza, en el que se recogió el número y vía de abordaje de 40.211 histerectomías por causa benigna realizadas entre 2013 y 2016, encontró importantes variaciones en la vía de acceso en función de las diferentes regiones en las que está divido el país y concluyó que una tercera parte de las diferencias obedecían a factores culturales y socioeconómicos, mientras que las otras dos terceras partes se debían básicamente a la actitud y entrenamiento de los ginecólogos. En resumen, el nivel de formación y entrenamiento de los ginecólogos de cada cantón o región en Suiza determina la vía de abordaje de la histerectomía por causa benigna14. Nuevamente se destaca la importancia de una adecuada formación y entrenamiento en las técnicas quirúrgicas laparoscópicas.
Para el aprendizaje y entrenamiento del cirujano es importante poder disponer de cirugías laparoscópicas grabadas que se puedan revisar y consultar. Esta práctica puede ayudar a una más rápida adquisición de la curva de aprendizaje15.
Algunas instituciones sanitarias han publicado su evolución en el abordaje mínimamente invasivo de la patología ginecológica benigna relacionada con el perfil del profesional que la realiza. En el caso concreto del Hospital Newton-Wellesley de Massachusetts, EE.UU., el porcentaje de histerectomías realizadas por vía laparoscópica pasó del 8% en el año 2004 al 72% en el año 2012, y este incremento en la tasa de histerectomías laparoscópicas se debió, en parte, a la presión de las pacientes para el uso de esta vía de abordaje y a la planificación tutelada de las cirugías a realizar16. Un estudio que evaluó la curva de aprendizaje de las 100 primeras laparoscopias realizadas en un único centro en Finlandia entre los años 1992 y 1993 concluyó, entre otras cuestiones mayores, que la curva de aprendizaje debe estar supervisada de cerca por un laparoscopista experto que pueda ayudar al aprendiz en su proceso de entrenamiento17. Esto resulta de capital importancia puesto que se ha demostrado que completar la curva de aprendizaje se asocia a una disminución tanto del tiempo necesario para completar la cirugía como de la tasa de complicaciones asociadas a la misma18. A medida que aumenta la curva de aprendizaje y experiencia del cirujano se observa una disminución significativa de la estancia hospitalaria y una menor disminución de las cifras de hemoglobina en las pacientes operadas19.
En un estudio español en el que se evaluó la curva de aprendizaje de dos cirujanos de un mismo hospital que realizaron 236 histerectomías laparoscópicas se concluyó que la experiencia y las habilidades quirúrgicas adquiridas son fundamentales para reducir la tasa de complicaciones20.
Relevancia de los datos: implicación en la práctica clínicaLa especialidad de Ginecología y Obstetricia es cada día más compleja y es probable que se necesite formación específica en diferentes subespecialidades. De la misma manera que no todas las ginecólogas ni todos los ginecólogos realizamos ecografía obstétrica del segundo trimestre o diagnóstico prenatal (biopsias coriales, amniocentesis) ni tampoco todas ni todos participamos en unidades específicas de patología mamaria, ginecología oncológica, suelo pélvico o endometriosis, parece sensato recomendar que no todas ni todos operemos histerectomías por vía laparoscópica o realicemos procedimientos laparoscópicos avanzados.
A pesar de que la cirugía laparoscópica está totalmente integrada en los servicios de ginecología en casi todos los países del mundo, la histerectomía por vía laparoscópica se realiza en muchas organizaciones únicamente por un pequeño número de cirujanos ginecológicos, debido a que la técnica exige un aprendizaje específico y un mantenimiento de las habilidades necesarias21.
En otros lugares del norte de Europa, en los que las condiciones geográficas impiden la centralización total de las cirugías laparoscópicas, la experiencia en la extensión del abordaje laparoscópico de la histerectomía a todos los centros hospitalarios ha sido muy exitosa, si bien en este artículo no se detalla el número de profesionales y el número de procedimientos que realiza cada uno de ellos22, lo que dificulta que el modelo se pueda extender a otros lugares y centros hospitalarios.
En una encuesta realizada en 103 hospitales españoles sobre el hábito e introducción de la cirugía endoscópica en ginecología realizada en el año 2011, el 89,3% de los centros que participaron respondieron que menos del 50% de su plantilla de ginecólogos realizaba histerectomías por vía laparoscópica, con un 59,2% de los mismos en los que este procedimiento sólo era realizado por menos del 25% del staff23.
La experiencia de un único centro, en Turquía, que realizó 7558 histerectomías en un periodo de 24 años, comprobó un incremento en el porcentaje de histerectomías realizadas por vía laparoscópica que pasó del 2,4% en el año 1995 al 44,7% en el año 201824. Las histerectomías fueron realizadas por los cirujanos de la Unidad de Cirugía Mínimamente Invasiva y no por todos los ginecólogos del departamento. En este estudio se concluye que los cirujanos que realicen histerectomías laparoscópicas deben formar parte de una unidad específica.
En un estudio retrospectivo publicado en el año 2018 se recogió información sobre 434.125 histerectomías realizadas en el estado de Nueva York entre los años 2000 y 2014 y se evaluaron los resultados y complicaciones de estas histerectomías en función de la experiencia de los cirujanos que las efectuaron25. Se consideró como cirujanos con muy bajo volumen de histerectomías por vía laparoscópica a aquellos que reportaron realizar un procedimiento por año. El número de ginecólogos que realiza sólo una histerectomía laparoscópica al año en el estado de Nueva York es de 3197 (41% del total de ginecólogos que realizan este tipo de procedimiento), y en el periodo de tiempo analizado realizaron 4488 histerectomías laparoscópicas (1% del total de las histerectomías). La tasa de complicaciones en el grupo de pacientes operadas por los cirujanos de poca experiencia fue del 32% versus el 9,9% en el grupo de operadas por ginecólogos con más experiencia (p<0,001). La conclusión del estudio fue contundente: las histerectomías realizadas por ginecólogos con poca experiencia y entrenamiento se asocian a mayor riesgo de complicaciones, mortalidad y consumo de recursos económicos.
De la misma manera que las pacientes con cáncer ginecológico son derivadas a cirujanos de oncología ginecológica, aquellas que presentan un prolapso complejo o incontinencia urinaria son referidas a cirujanos uroginecológicos, las pacientes con procesos ginecológicos benignos deberían ser referidas a cirujanos ginecológicos capacitados en procesos mínimamente invasivos y alto volumen de cirugías26.
Un estudio recogió información sobre 146.494 histerectomías realizadas en el estado de Nueva York entre 2001 y 2006. Del total de procedimientos, 103.181 (70,4%) fueron realizados por vía abdominal, 26.660 (18,2%) por vía vaginal y 16.653 (11,4%) fueron realizados por laparoscopia. Un 26% de las histerectomías fueron efectuadas por médicos que realizan, en promedio, menos de 10 histerectomías por año. El porcentaje de histerectomías abdominales para los cirujanos que realizan menos de 10 histerectomías por año fue del 81% en comparación con el 67% para cirujanos que realizan al menos 10 histerectomías por año (p<0,001)27. Además, la tasa de morbilidad postoperatoria fue del 16,5% para los cirujanos que realizan menos de 10 histerectomías por año frente al 11,7% para aquellos que realizan al menos 10 histerectomías (p<0,001).
Una revisión de la literatura concluyó que los resultados de morbilidad favorecieron sistemáticamente a los cirujanos con alto volumen de cirugías28.
Como resultado del análisis y revisión crítica de los procedimientos quirúrgicos, la teoría del compromiso con volúmenes altos de cirugía ha ganado adeptos y adhesiones de forma que se recomienda limitar las cirugías ginecológicas benignas al grupo de cirujanos con experiencia en alto número de cirugías29.
Fortalezas y debilidades del estudioNuestro estudio tiene una serie de limitaciones que deben ser consideradas. Se presentan los datos de un único centro hospitalario, lo que puede inducir a un sesgo importante de prescripción de la vía de abordaje en función de las habilidades adquiridas por los miembros del servicio en el que se realizó el trabajo de investigación. No obstante, hay que señalar que salvo las series obtenidas de bases de datos nacionales que recogen información sobre el número, indicación, tipo y vía de abordaje de la histerectomía, la mayor parte de la bibliografía revisada presenta datos de un solo centro.
Otra limitación es que para el presente estudio no hemos incluido información sobre los factores que pueden determinar la elección de la vía de abordaje: IMC, antecedente de laparotomía previa, tamaño y peso uterino.
A pesar de lo anterior, creemos que nuestro artículo refleja la realidad de muchos hospitales españoles en su día a día, en el que hay que conciliar la atención sanitaria con la formación de residentes y la actualización en nuevas tecnologías.
ConclusionesLos datos obtenidos en nuestro estudio, confirmados por otros varios estudios similares, apoyan la necesidad de la subespecialización en cirugía endoscópica, mínimamente invasiva. Los servicios de ginecología de los hospitales de nuestro país deberían organizar su actividad quirúrgica de forma que sólo un reducido número de miembros del staff realice este tipo de cirugías laparoscópicas más complejas. Dicho en otras palabras, no todos los ginecólogos ni todas las ginecólogas de España deben realizar este tipo de procedimiento quirúrgico.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Consentimiento del pacienteTodas las pacientes habían firmado el consentimiento informado para el tipo de intervención programado y para este estudio la información se extrajo de los registros de indicación quirúrgica que fueron anonimizados por uno de los autores del estudio, de forma que la identidad de las pacientes se mantuvo siempre oculta.
FinanciaciónEl presente estudio no ha tenido ninguna financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
