El objetivo de este trabajo consiste en describir y analizar los resultados perinatales de una serie de casos de anemia-policitemia (TAPS) seguidos y tratados en un centro de referencia en Medicina Fetal, en términos del tipo TAPS y la conducta prenatal aplicada.
MétodosAnálisis estadístico descriptivo e inferencial con el programa IBM SPSS Statistics.
ResultadosSe diagnosticaron 13 casos de TAPS en un total de 510 gestaciones monocoriales. La mayoría de TAPS espontáneos se diagnosticaron en estadios precoces (5 casos), mientras que, en TAPS posláser, 3/6 casos se diagnosticaron en estadios avanzados.
Cuatro fetos (4/26; 15,4%) presentaron alteraciones en la neurosonografía, 3 (3/14; 21,4%) en TAPS espontáneos y uno (1/12, 8,3%) en TAPS posláser (p = 0,308).
Se detectó hipertrofia miocárdica en 7 fetos, 5 (71,4%) de los cuales correspondían a TAPS en estadios avanzados. Cuatro eran TAPS espontáneos (4/14; 28,6%) y 3 TAPS posláser (3/12; 25%) (p = 0,797). Ocho casos (8/13; 62,5%) precisaron algún procedimiento de terapia fetal.
Se produjeron 3 muertes fetales anteparto y una pareja decidió interrupción legal del embarazo (19,23%). Las 5 pérdidas se produjeron en estadio IV (p=0,008).
La supervivencia global fue del 80,8% (21/26 recién nacidos vivos). No hubo diferencias significativas en función del tipo TAPS (p = 0,159) y la conducta prenatal adoptada (p = 0,746).
ConclusionesEl TAPS espontáneo es, por tanto, una entidad clínica con un impacto en los resultados perinatales similar al posláser. Parece que la conducta expectante y el láser consiguen mayor edad gestacional al nacimiento.
The aim of this paper is to describe and analyze the perinatal outcomes of a series of TAPS cases followed and treated in a Fetal Medicine referral center, in terms of the type of TAPS and the prenatal behavior applied.
MethodsDescriptive and inferential statistical analysis with IBM SPSS Statistics software.
ResultsThirteen cases of TAPS were diagnosed in a total of 510 monocorial gestations. Most of the spontaneous TAPS were diagnosed at early stages (5 cases), whereas, in post-laser TAPS, 3/6 cases were diagnosed at advanced stages.
Four fetuses (4/26; 15.4%) presented alterations in neurosonography, 3 (3/14; 21.4%) in spontaneous TAPS and one (1/12, 8.3%) in post-laser TAPS (P=0.308).
Myocardial hypertrophy was detected in 7 fetuses, 5 (71.4%) of which corresponded to advanced stage TAPS. Four were spontaneous TAPS (4/14; 28.6%) and 3 were post-laser TAPS (3/12; 25%) (P=0.797). Eight cases (8/13; 62.5%) required some fetal therapy procedure.
There were 3 antepartum fetal deaths and one couple decided to legally terminate the pregnancy (19.23%). All 5 losses were stage IV (P=0.008).
Overall survival was 80.8% (21/26 live newborns). There were no significant differences according to the type of TAPS (P= 0.159) and the prenatal behavior adopted (P=0.746).
ConclusionsSpontaneous TAPS is therefore a clinical entity with an impact on perinatal outcomes similar to post-laser. It seems that expectant management and laser achieve higher gestational age at birth.
Está claramente establecido que la placentación monocorial (MC) es la responsable de los malos resultados perinatales asociados a la gestación MC. La presencia de comunicaciones vasculares placentarias interfetales, que permiten un intercambio de sangre entre ambos gemelos, así como la distribución asimétrica de los territorios placentarios, son los principales responsables de las complicaciones específicas de este tipo de embarazos.
Las anastomosis vasculares se han descrito en la práctica totalidad de las placentas MC. Existen de 2tipos: las arterio-venosas (AV) o cotiledón compartido, que se producen en un plano profundo y con flujo unidireccional, y las vaso-vaso (arterio-arteriales [AA] o veno-venosas [VV]), presentes en la superficie placentaria, que favorecen un flujo bidireccional condicionado por el gradiente de presión interfetal y que colaboran a mantener un balance hemodinámico entre ambos gemelos1.
La secuencia anemia-policitemia o TAPS se define como la discordancia en las cifras de hemoglobina [Hb] entre ambos gemelos, como consecuencia de un flujo unidireccional, lento y crónico a través de anastomosis placentarias interfetales AV de pequeño calibre, en ausencia de signos ecográficos de secuencia polihidramnios/oligohidramnios.
El análisis de estas placentas tras inyección intravascular de colorantes muestra la presencia de anastomosis AV de pequeño calibre (< 1mm) en menor número que en placentas de gestaciones MC no complicadas (4 vs. 8-10) y, en un 10-20% de los casos, anastomosis AA también de pequeño calibre y escasas. Esta angioestructura es la responsable de una transfusión de donante a receptor crónica y lenta, que permite el establecimiento de medidas de compensación de modo que no se produce desequilibrio de volemias ni, por tanto, de líquido amniótico (LA) entre ambas cavidades2.
Se han descrito casos de TAPS espontáneos, ocurriendo en un 3-5% de todas las gestaciones MC, y tras coagulación láser de las anastomosis vasculares como tratamiento del síndrome de transfusión feto-fetal (STFF), desarrollándose en el 2-16% de los casos tras este procedimiento3.
Los criterios diagnósticos de esta entidad (criterios ecográficos, anatomía patológica de la placenta y Hb de los recién nacidos [RN]) se definen en la tabla 1, pudiendo hacerse el diagnóstico tanto en la etapa prenatal como posnatal. Además, se ha propuesto un sistema de clasificación en estadios, similar al STFF, que condicionan el pronóstico de estas gestaciones.
Criterios diagnósticos TAPS: prenatales y posnatales
| Criterios prenatales | Criterios posnatales |
|---|---|
| VPS ACM >1,5MoM en feto D yVPS ACM <1,0 MoM en feto R | ΔHb posnatal >8,0 g/dl. Y al menos 1 de:Ratio de reticulocitos >1,7Placenta con anastomosis <1 mm |
VPS ACM: velocidad pico sistólica de la arteria cerebral media; ΔHb: diferencia de hemoglobina.
La evolución de esta complicación puede ser relativamente benigna, cursando únicamente con discordancia de Hb en los RN, o bien asociar mortalidad y morbilidad, fundamentalmente neurológica y cardiaca. El manejo de estos embarazos incluye la conducta expectante, la transfusión intrauterina (TIU) o el láser de las anastomosis. La conducta depende de la severidad del cuadro y de la edad gestacional (EG), si bien no hay consenso en la literatura de cuál es la mejor opción. Es frecuente la prematuridad asociada, ya sea espontánea o iatrogénica.
El objetivo de este trabajo es describir los resultados perinatales de una serie de casos de TAPS con diagnóstico, seguimiento y tratamiento en nuestro centro, y analizar la influencia del tipo de TAPS y la conducta prenatal sobre la mortalidad y la morbilidad perinatal neurológica, cardiaca y hematológica.
Materiales y métodosRevisión de casos de gestaciones MC con TAPS diagnosticados o seguidos en nuestro centro durante un periodo de 9 años (2012-2020). Se realizó un análisis descriptivo de las características de estas gestaciones, atendiendo a la siguiente clasificación por estadios3:
- –
Estadio I: velocidad pico-sistólica de la arteria cerebral media (VPS ACM) >1,5 múltiplos de la mediana (MoM) en el feto anémico y<1 MoM en el feto policitémico, en ausencia de signos de compromiso fetal.
- –
Estadio II: VPS ACM >1,7 MoM en el feto anémico y<0,8 MoM en feto policitémico, en ausencia de signos de compromiso fetal.
- –
Estadio III: estadios I y II con alteraciones críticas del Doppler.
- –
Estadio IV: hidropesía en alguno de los fetos.
- –
Estadio V: fallecimiento fetal de uno o ambos gemelos con antecedente de TAPS.
Se catalogó como estadios precoces si estadios I o II y avanzados si ≥ estadio III.
Se evaluaron los resultados perinatales en términos de mortalidad y morbilidad perinatal neurológica, cardiaca y hematológica. Estos datos se compararon en función del tipo de TAPS (espontáneo vs. posláser por STFF), y la conducta prenatal adoptada (tratamiento expectante vs. intrauterino en cualquiera de sus modalidades: TIU o láser de anastomosis vasculares placentarias).
El análisis estadístico descriptivo e inferencial se realizó con los test Kruskal-Wallis, U de Mann-Whitney y de la chi al cuadrado, según correspondiera, con el programa IBM SPSS Statistics.
ResultadosDurante el periodo de estudio se realizó el seguimiento ecográfico de 510 gestaciones MC en nuestro centro. De ellas, 117 (23%) fueron tratadas mediante láser de las anastomosis vasculares por STFF. Trece gestaciones fueron diagnosticadas de TAPS, con una incidencia global del 2,55%; 7 (53,8%) espontáneos y 6 (46.2%) tras procedimiento láser por STFF. La incidencia de TAPS espontáneo fue del 1,8% (7/393) y del 5,1% tras láser (6/117).
En las tablas 2 y 3 se recogen los resultados perinatales por lo que a morbimortalidad perinatal se refiere, de forma global y en función del tipo de TAPS y en función de la conducta prenatal adoptada, respectivamente.
Resultados perinatales comparados en función del tipo de TAPS: espontáneo VS posláser
| Globaln=13n (%) | TAPS espontáneosn=7n (%) | TAPS post-lásern=6n (%) | p | |
|---|---|---|---|---|
| Estadio | ||||
| Precoces (I y II) | 8 (61,5%) | 5 (71,4%) | 3 (50%) | 0,401 |
| Avanzados (III-IV) | 5 (38,5%) | 2 (28,6%) | 3 (50%) | |
| EG al diagnóstico | 24,1 (20-28,6) | 24,3 (20-28,6) | 23,4 (21,3-26,4) | 0,391 |
| Tratamiento intraútero (EG media) | 26,1 (21,5-29,5)=8 | 4 (57%) | 4 (66,7%) | 0,725 |
| TIU | 26,3 (21,5-29,5)=6 (46,1%) | 28,3 (27-29,5)=2 (28,6%) | 26,1 (21,5-28,4)=4 | |
| Láser | 24,6 (22,1-27,4)=2 (15,4%) | 25,1 (22,1-27,4)=2 (28,6%) | – | |
| Alteración SNC en NSG | 4/26 (15,4%) | 3/14 (21,4%) | 1/12 (8,3%) | 0,308 |
| Hipertrofia miocárdica | 7/26 (26,9%) | 4/14 (28,6%) | 3/12 (25%) | 0,797 |
| MFA/ILE | 5/26 (19,23%) | 1/14 (7,1%) | 4/12 (33,3%) | 0,159 |
| EG parto | 29 (26,3-37,2)=12 | 32,4 (29,6-37,2)=7 | 29,3 (26,3-33)=5 | 0,122 |
| Supervivencia | 19/26 (73,1%) | 13/14 (92,9%) | 8/12 (66,7%) | 0,159 |
EG: edad gestacional; ILE: interrupción legal del embarazo; MFA: muerte fetal anteparto; NSG: neurosonografía; SNC: sistema nervioso central; TIU: transfusión intrauterina.
Resultados perinatales comparativos en función del tipo de conducta prenatal
| Globaln (%)=13 | Conducta expectanten (%)=5 (38,5%) | Tratamiento intrauterino n (%)=8 (61,5%) | p | |
|---|---|---|---|---|
| Estadio | ||||
| Precoces (I y II) | 8 (61,5%) | 4/5 (80%) | 4/8 (50%) | 0,710 |
| Avanzados (III-IV) | 5 (38,5%) | 1/5 (20%) | 4/8 (50%) | |
| EG al diagnóstico | 24,1 (20-28,6) | 25 (20-28) | 24,2 (21,2-28,6) | 0,769 |
| Alteración SNC en NSG | 4/26 (15,4%) | 0 | 4/16 (25%) | 0,057 |
| Hipertrofia miocárdica | 7/26 (26,9%) | 1/10 (10%) | 6/16 (37,5%) | 0,053 |
| MFA/ILE | 5/26 (19,23%) | 1/10 (10%) | 4/16 (25%) | 0,471 |
| EG parto | 29 (26,3-37,2)=12 | 32,4 (26,3-37,2)=5 | 30,4 (27,4-33,3)=7 | 0,222 |
| Resultados hematológicos | ||||
| Hb policitémico | 21,93 (16,5-24,9)=11 | 20,9 (16,5-24,9)=4 | 22,52 (18,7-25,7)=7 | 0,450 |
| Hto policitémico | 68,41 (51,4-84)=11 | 64,22 (51,4-76,4) | 60,86 (57,9-84) | 0,221 |
| Hb anémico | 10,24 (4-17,1) n=9 | 12,52 (7-17,1)=4 | 6,42 (4-13,5)=5 | 0,221 |
| Hto anémico | 32,24 (14,1-54,2)=9 | 40,82 (21,5-57,7)=4 | 26,58 (14,1-43,3) | |
| Supervivencia | 19/26 (80,77%) | 9/10 (90%) | 12/16 (75%) | 0,746 |
EG: edad gestacional; Hb: hemoglobina; Hto: hematocrito; ILE: interrupción legal del embarazo; MFA: muerte fetal anteparto; NSG: neurosonografía; SNC: sistema nervioso central; TIU: transfusión intrauterina.
La EG media al diagnóstico fue de 24,1 semanas (20-28.6 semanas), sin existir diferencias significativas en función del tipo de TAPS (p = 0,391).
Respecto a la clasificación por estadios, 8 (61,5%) correspondían a estadios precoces y 5 (38,5%) a estadios avanzados. Cuando se analizó en función del tipo de TAPS, el 71% (7/5) de los TAPS espontáneos fueros estadios precoces, mientras que el 50% (3/6) de los TAPS posláser fueron estadios avanzados, sin alcanzar estas diferencias la significación estadística.
Ocho casos (8/13; 62,5%) precisaron algún procedimiento intrauterino: 6 TIU (5 transfusiones intravasculares, una de ellas combinada con exanguinotransfusión parcial del feto policitémico, y una transfusión intraperitoneal por vasoespasmo de vena umbilical durante el procedimiento intravascular), y 2 láser de las anastomosis vasculares. El 50% de los casos que precisaron terapia prenatal fueron estadios avanzados (4/8); de hecho, el 80% de los TAPS en estadios III y IV (4/5) recibieron algún tipo de tratamiento intrauterino. La EG media global en el momento de tratamiento fue de 26,1 semanas (21,5-29,5 semanas), siendo de 26,3 semanas (21,5-29,5 semanas) en los casos de TIU y, de 24,6 semanas (22,1-27,4 semanas) en los que se practicó un láser. En los 6 casos es que se realizó TIU (4 en estadios precoces y 2 en avanzados), la VPS-ACM media de los fetos anémicos en el momento del procedimiento fue de 2,02 MoM (1,36-3,53), lo que corresponde a valores medios de Hb de 5,73g/dl (2,9-9,4g/dl); este valor fue de 0,61 MoM (0,3-0,84) en los fetos policitémicos. Tras la TIU se alcanzó una Hb media de 11,72g/dl (9,2-12,6g/dl) en los gemelos anémicos, lo que corresponde a 0,94 MoM (0,72-1); sin embargo, previo al nacimiento, la VPS-ACM del feto anémico se había elevado nuevamente siendo la media de 2,34 MoM (1,26-5,01) y la del policitémico había descendido hasta una media de 0,55 MoM (0,42-0,71). El láser se reservó a los estadios más avanzados (ambos realizados en estadio IV). Cuando se analizó la necesidad de tratamiento en función del tipo de TAPS, no se encontraron diferencias significativas, indicándose en el 47% (4/7) de los TAPS espontáneos frente al 66,7% (4/6) de los TAPS tras láser por STFF.
Cuatro fetos (4/26; 15,4%) presentaron alteraciones en el sistema nervioso central (SNC) diagnosticadas por neurosonografía, 1 feto anémico y 3 policitémicos. Tres se produjeron en TAPS espontáneos (3/14; 21,4%) y uno (1/12, 8,3%) en TAPS posláser (p = 0,308). Todos los casos fueron subsidiarios de tratamiento prenatal. En el caso del gemelo anémico (TAPS posláser tratado mediante TIU), la lesión fue una hemorragia intraventricular (HIV) grado IV; los 3 gemelos policitémicos (todos ellos correspondientes a gestaciones con TAPS espontáneo, 2 tratados mediante TIU y 1 con láser) presentaron lesión de sustancia blanca. En los 5 casos en los que se adoptó conducta expectante, ningún feto presentó alteraciones en el SNC (p = 0,057).
Respecto a los hallazgos ecocardiográficos, en 7 fetos se detectó hipertrofia miocárdica, todos ellos policitémicos, 5 (71,4%) de los cuales correspondían a TAPS en estadios avanzados; es decir, todos los fetos policitémicos diagnosticados en estadios avanzados presentaban hipertrofia miocárdica prenatalmente (4 estadio IV y 1 en estadio III). Cuando se analizó la hipertrofia miocárdica en función del tipo de TAPS, no se encontraron diferencias significativas, correspondiendo 4 fetos a TAPS espontáneos (4/14; 28,6%) y 3 a TAPS posláser (3/12; 25%) (p = 0,797). Seis de los 16 gemelos que recibieron tratamiento prenatal (37,5% de todos ellos) presentaron hipertrofia miocárdica frente a 1/10 (10%) en el que se adoptó conducta expectante (p = 0,053). Se detectaron alteraciones ecocardiográficas en 7 fetos anémicos (53,8% de los gemelos anémicos): en los 7 se describió insuficiencia tricuspídea como hallazgo indirecto de anemia fetal, en 5 (71,4%) cardiomegalia a expensas de cavidades derechas y en 3 (42,8%) derrame pericárdico asociado. El 85,7% de estos casos (6/7) correspondían a TAPS posláser. En 4de estas gestaciones se realizó prenatalmente tratamiento mediante TIU.
Se produjeron 3 muertes fetales anteparto y una pareja decidió interrupción legal del embarazo (ILE) por lesiones severas en el SNC (HIV grado IV en un TAPS tratado mediante TIU) (5/26; 19,23%); una pérdida fetal (1/14; 7,1%) tuvo lugar en un TAPS espontáneo y 4 (4/12; 33.3%) en TAPS posláser (p=0,159). Las 5 pérdidas se produjeron en estadio IV (p=0,008). Cuando se analizó el riesgo de pérdida antenatal en función de la necesidad de tratamiento intrauterino, este fue del 10% (1/10) en el grupo expectante vs. el 25% (4/16) en los casos que requirieron terapia (3 TIU y 1 láser) (p=0,471).
La EG media al parto fue de 29 semanas (26,3-37,2 semanas), siendo de 32,4 semanas (29,6-37,2 semanas) en el TAPS espontáneo vs. 29,3 semanas (26,3-33 semanas) en TAPS tras láser (p=0,122). La EG al parto fue mayor en aquellos casos en que se optó por conducta expectante (33,2 semanas [26,5-37 semanas]) o por láser (32,5 semanas [32,1-33,3 semanas]) en comparación con los que se realizó TIU (29,4 semanas [27,4-31 semanas]), si bien las diferencias no alcanzaron la significación estadística (p = 0,222).
La supervivencia global fue del 80,8% (21/26 RN vivos), alcanzando el 92,9% (13/14) en el TAPS espontáneo frente al 66,7% (8/12) en el TAPS posláser (p = 0,159). Al analizar la tasa de supervivencia en función de la necesidad de tratamiento, esta fue del 90% (9/10) en el grupo expectante vs. el 75% (12/16) en los que se precisó tratamiento intrauterino (p = 0,746).
La Hb media de los RN anémicos fue de 10,24g/dl (4-17,1g/dl) y de 21,93g/dl (16,5-24,9g/dl) en los policitémicos. Respecto a los RN anémicos, este valor fue de 12,52g/dl (7-17,1g/dl) en el grupo expectante vs. 8,42g/dl (4-13,5g/dl) en el grupo con que precisó tratamiento intrauterino (7,15g/dl [4-12,4g/dl] si TIU y 13,5g/dl en el único gemelo anémico superviviente tras terapia con láser). En cuanto a los fetos policitémicos, la Hb media de los RN en los que se adoptó una conducta expectante fue de 20,9g/dl (16,5-24,9g/dl) similar al 21,36 (18,7-27g/dl) de los casos tratados (22,39g/dl [20-27g/dl] si TIU y 19,3g/dl [18,7-19,9g/dl] en los 2casos de láser).
Si bien en 18/19 RN en los que se hizo ecografía cerebral se describía hiperecogenicidad periventricular leve/moderada, todos ellos partos prematuros, no se diagnosticó ninguna anomalía severa del SNC.
Se evidenciaron cambios ecocardiográficos posnatales en 6 RN, todos ellos asociados a hipertrofia miocardiaca e insuficiencia tricuspídea. De estos, 4 ya mostraban estos hallazgos en vida prenatal.
DiscusiónLa secuencia anemia policitemia fue descrita por primera vez en el año 2006 por Robyr et al.4, en gestaciones con STFF, que posteriormente desarrollaban signos de anemia y policitemia en los gemelos supervivientes. Lopriore, en 2007, describió los primeros casos de TAPS espontáneo, como una complicación en la gestación MC en que se producía un desequilibrio de hemoglobinas, pero sin asociar polihidramnios/oligo-anhidramnios5.
La incidencia de TAPS descrita en la literatura varía en función de la serie de casos publicada, oscilando para los TAPS espontáneos entre el 2-5% de las gestaciones MC, y entre el 2-16% en los TAPS que aparecen tras la práctica de un láser6. Estas cifras son similares a las de nuestra serie de casos, con un 1,8% de TAPS espontáneos y un 5,1% tras láser.
En un principio se describió como una complicación aparentemente menor, consecuencia del intercambio crónico y progresivo de sangre entre ambos gemelos a través de anastomosis vasculares de pequeño calibre. Sin embargo, las diferentes series publicadas7 han demostrado una mayor morbimortalidad asociada, sobre todo a nivel de neurodesarrollo y de la función cardiaca.
En nuestra serie, aproximadamente la mitad de los casos correspondieron a TAPS espontáneos. Los que ocurrieron tras un procedimiento fueron todos TAPS tras láser de anastomosis vasculares placentarias en gestaciones MC complicadas por STFF. Estos casos se presentaron en estadios más avanzados, pareciendo lógico pensar que asociaran un peor pronóstico perinatal, ya que se trataban de fetos con una situación previa de sobrecarga cardiaca y, en consecuencia, con posible disfunción miocárdica asociada, en el caso del feto exreceptor, y el mayor riesgo neurológico por el desequilibro previo de volemia en el contexto del STFF, tanto para el exreceptor como para el exdonante.
Sin embargo, al analizar nuestros datos, observamos que el tipo de TAPS no parece condicionar un riesgo significativamente más elevado de alteraciones del SNC o cardiacas. Lo que sí que encontramos es que el grado de neuromorbilidad y de disfunción cardiaca parece estar relacionado con la necesidad de realizar tratamiento intrauterino, siendo esta la conducta adoptada en el 80% de los estadios avanzados. Así, en los 4 casos de lesión de SNC, todos ellos precisaron de tratamiento intrauterino (3 TIU y 1 láser), mientras que el riesgo de hipertrofia miocárdica fue del 37,5% para aquellos casos en los que se hizo tratamiento prenatal vs. 10% en el que se adoptó conducta expectante. Por tanto, más que el tipo de TAPS, espontáneo o tras láser, el factor determinante del pronóstico es el estadio, de hecho, las 5 pérdidas fetales se produjeron en estadio IV (p=0,008).
Debido a la heterogeneidad de los criterios diagnósticos antenatales y, a ser un cuadro de relativamente reciente descripción, no hay consenso respecto al manejo prenatal más adecuado de esta complicación. Este contempla desde la conducta expectante a la extracción fetal en función fundamentalmente del estadio y la EG al diagnóstico, pasando por la TIU± exanguinotransfusión parcial del feto policitémico, el láser de las anastomosis vasculares e incluso la oclusión de cordón en casos de afectación severa. La TIU±exanguinotransfusión parcial actuaría como un tratamiento paliativo, permitiendo la recuperación transitoria de las cifras normales de Hb en ambos gemelos; el láser de las anastomosis vasculares sería el tratamiento etiológico actuando sobre la base fisiopatológica de esta complicación.
Debido a esta falta de consenso, en 2014 se creó un registro multicéntrico internacional anonimizado (www.tapsregistry.org) en el que participaron 17 centros internacionales incluyendo un total de 370 casos (2014-2019) con criterios diagnósticos homogéneos, en el que se registró una serie de variables (entre ellas, el tipo de TAPS, el estadio al diagnóstico, el tipo de terapia fetal adoptada en cada caso y la prolongación de gestación hasta el parto), con el fin de obtener información respecto a la morbimortalidad en función del manejo prenatal7. Encontraron que, si bien la supervivencia de al menos un gemelo fue similar para la conducta expectante, láser, TIU± exanguinotransfusión parcial, interrupción fetal selectiva y parto <7 días tras el diagnóstico, entre el 93-98%, con una supervivencia global también comparable, entre el 82-90%, el riesgo de morbilidad neonatal severa fue mayor para la TIU± exanguinotransfusión parcial y parto <7 días tras el diagnóstico, del 46 y el 49% respectivamente. El mayor tiempo de latencia hasta el parto se obtuvo con la interrupción fetal selectiva (10,5 semanas), seguida del láser (9,7 semanas) y de la conducta expectante (7,8 semanas), esta última adoptada en los estadios precoces. El láser de las anastomosis vasculares, además de mayor tiempo de latencia, consiguió alcanzar mejores cifras de Hb al nacimiento que en aquellos casos en los que se realizó TIU, en los que la mejora, como en nuestra serie de casos, fue solo transitoria, y se alargó la gestación hasta el parto en 4 semanas. Por todo ello, el láser de las anastomosis vasculares parecería la técnica de elección en el TAPS; sin embargo, existe en la actualidad una gran variabilidad en cuanto la actitud antenatal, condicionado, en parte, por la experiencia del centro en los diferentes procedimientos.
Estos datos son similares a los descritos en nuestra serie. La elección del tipo de tratamiento se basó principalmente en el estadio al diagnóstico. El láser se reservó para estadios avanzados, con un tiempo de latencia hasta el parto de 7,9 semanas (EG media al parto de 32,5 semanas). Por su parte, la actitud expectante permitió una prolongación de la gestación de 7,4 semanas (EG media al parto de 32,4 semanas) y la TIU±exanguinotransfusión de 3,1 semanas (EG media al parto de 29,4 semanas). Nuestra supervivencia global fue también comparable, del 80,8%, alcanzando el 90% cuando se adoptó una conducta expectante.
Hay que destacar las dificultades técnicas del láser en esta complicación en comparación con l STFF, principalmente debidas 2motivos: el primero, la ausencia de la secuencia polihidramnios/oligo-anhidramnios, que dificulta la introducción del fetoscopio; el segundo, el calibre de las anastomosis causantes del trastorno es mucho menor, por lo que pueden pasar desapercibidas.
Por tanto, y en vista de los resultados de la literatura y de nuestra serie de casos, más que el tipo de TAPS o el tratamiento intrauterino adoptado, es el estadio al diagnóstico el principal condicionante de los resultados perinatales. La gran variabilidad en el manejo prenatal entre centros hace necesaria la realización de un estudio aleatorizado multicéntrico. En este sentido, está actualmente en marcha en fase de reclutamiento el TAPS trial8, con el objetivo de comparar las diferentes conductas prenatales8.
ConclusiónEn conclusión, el TAPS espontáneo es, por tanto, una entidad clínica con un impacto en los resultados perinatales similar al TAPS posláser, sin diferencias significativas con respecto a la necesidad de tratamiento intrauterino, morbilidad neurológica ni cardiaca. Ello justifica la incorporación sistemática de la medición de la VPS de la ACM en el protocolo de seguimiento de la gestación MC.
No está establecido el tratamiento de elección en esta patología, con una gran variabilidad en los diferentes grupos de trabajo. El tratamiento mediante láser y la conducta expectante, consiguen alargar más la gestación con unos mejores resultados posnatales hematológicos, el láser, por actuar sobre la base fisiopatológica de la entidad y, la conducta expectante, probablemente por ser la adoptada en los estadios precoces.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Consentimiento del pacienteLos autores han seguido los protocolos de la institución a la que pertenecen sobre la publicación de los datos de las pacientes.
FinanciaciónLos autores declaran no tener financiación.
Conflicto de interesesLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
A la Sección de Ecografía y Medicina Fetal del Hospital Universitario La Paz, por su dedicación profesional y personal para poder desarrollar contenido científico que pueda ser de utilidad para los profesionales dedicados a esta disciplina.
