En los últimos años estamos viviendo un avance de las terapias hipolipemiantes, apareciendo en escena nuevos fármacos que actúan en las diferentes vías metabólicas, reduciendo tanto los niveles de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) que contienen apoproteínaB (ApoB), como el riesgo vascular. Sin embargo, los resultados en la consecución de objetivos siguen siendo escasos, así como la utilización de las diferentes terapias que nos ayudan a conseguirlos. Entre los motivos que justifican esta situación destacan: la inadecuada identificación del riesgo vascular, la infrautilización de las terapias, la escasa adherencia al tratamiento recomendado, la falta de organización en cuanto a la adjudicación de roles y algoritmos de actuación en el seguimiento de los pacientes y la necesidad de mejora de la educación e intervenciones psicosociales que influyan tanto en la adherencia como en la consolidación de hábitos de vida saludables. Este documento de consenso tiene como objetivo mejorar el abordaje y seguimiento de las dislipemias de forma integral, definiendo la planificación de las terapias hipolipemiantes como estrategia de control (SEC/SEA/SEEN/SEMFYC/SEMERGEN/SEMG/SEN/SEACV/S.E.N.).
In recent years we have been experiencing an advance in lipid-lowering therapies, with the appearance of new drugs that act on the different metabolic pathways, reducing both the levels of cholesterol associated with low-density lipoproteins (LDL-C) containing apoproteinB (ApoB), and vascular risk. However, the results in achieving goals are still scarce, as well as the use of the different therapies that help us to achieve them. Among the reasons that justify this situation are: the inadequate identification of vascular risk, the underuse of therapies, poor adherence to the recommended treatment, the lack of organization in terms of the assignment of roles and algorithms of action in the follow-up of patients and the need for improved education and psychosocial interventions that influence both adherence and consolidation of Healthy lifestyle habits. This consensus document aims to improve the approach and follow-up of dyslipidemia in a comprehensive way, defining the planning of lipid-lowering therapies as a control strategy (SEC/SEA/SEEN/SEMFYC/SEMERGEN/SEMG/SEN/SEACV/S.E.N.).
La reducción del colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) que contienen apoproteínaB (ApoB) constituye una de las intervenciones con mayor evidencia y respaldo científico en la reducción de eventos vasculares mayores, estando directamente relacionada la disminución de 1mmol/l (38mg/dl) con una reducción de eventos del 22%1.
Las actuales guías de práctica clínica de síndrome coronario agudo y crónico de la Sociedad Europea de Cardiología, así como los documentos de consenso recientemente publicados de las principales sociedades científicas sobre el manejo de las dislipidemias y prevención vascular, recomiendan alcanzar objetivos de cLDL en función de la correcta valoración individual del riesgo vascular, haciendo especial énfasis en la consecución precoz y sostenida de los niveles objetivo de cLDL en un abordaje denominado «directo al objetivo»2-7 en todo el espectro de la EVA de forma consistente e interrelacionada entre las diferentes especialidades.
Sin embargo, y pese a todas las directrices existentes, por diversos motivos la consecución de los objetivos de cLDL sigue siendo subóptima en más de la mitad de los pacientes. Incluso en algunos registros, hasta el 80% de los pacientes con alto y muy alto riesgo vascular están fuera de un control adecuado8-10.
En los últimos años han surgido nuevas dianas terapéuticas en el campo de los fármacos hipolipemiantes que pueden ayudar a cumplir los objetivos terapéuticos recomendados por las guías de práctica clínica. Con el propósito de actualizar las principales terapias, se ha publicado recientemente un documento de consenso sobre la utilización de tratamientos hipolipemiantes11. En el presente documento consideramos necesario estructurar la implementación y la planificación de estas terapias en la práctica clínica.
Identificación del problemaEn primer lugar describimos algunos de los principales factores que dificultan la consecución de objetivos de cLDL:
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Inadecuada percepción del control lipídico en función del riesgo, tanto de los profesionales como de los pacientes: datos del estudio del Observatorio de las Dislipemias12 nos muestran que el 62% de los profesionales creen tener controlados a sus pacientes, siendo adecuado solo en el 31% en función de su riesgo vascular. Este problema podría estar ocasionado tanto por una aplicación incorrecta de las guías más recientes por parte de los profesionales, como por haber dado insuficiente información a los pacientes sobre la medicación.
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Inadecuada utilización de terapia combinada: solo 1 de cada 4 pacientes con enfermedad vascular ateroesclerótica (EVA) recibe tratamiento con combinación de fármacos hipolipemiantes9.
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Optimización imprecisa de la medicación hipolipemiante: ajuste inadecuado de las terapias no estatínicas13.
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Optimizaciones secuenciales: las guías de práctica clínica2-7 clásicamente han recomendado un abordaje secuencial en el tratamiento hipolipemiante, con el riesgo que conlleva tanto de pérdida de seguimiento, como de falta de ajuste del tratamiento y la demora en la consecución de objetivos.
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Falta de organización asistencial del paciente de alto y muy alto riesgo vascular: en más del 60% de los centros españoles no está organizada o planificada la continuidad asistencial tras un evento coronario agudo14, e incluso es peor el escenario para pacientes que sufren eventos isquémicos cerebrovasculares o manifestaciones clínicas de enfermedad arterial periférica, priorizando la necesidad de revisiones de acuerdo al seguimiento que precisa una determinada intervención, sin tener en cuenta si esos plazos coinciden o no con los necesarios para un correcto ajuste de la medicación hipolipemiante. Y aún más, si nos centramos en personas de alto/muy alto riesgo que aún no han tenido un evento agudo, esta organización asistencial específica está aún menos organizada.
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Adherencia y persistencia terapéutica: la falta de adherencia y de persistencia tiene un impacto en la enfermedad vascular por la exposición a niveles de cLDL más elevados15.
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Barreras burocráticas en la inclusión y prescripción de fármacos de dispensación hospitalaria.
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Factores psicosociales y económicos que dificultan el acceso y el mantenimiento a largo plazo de los tratamientos crónicos.
El abordaje global del paciente con EVA debería aunar la estandarización de la medición del riesgo lipídico y la organización del seguimiento para poder aplicar los tratamientos adecuados en función del perfil del paciente.
MedirEn el documento de consenso del perfil lipídico de los laboratorios españoles16 se marcan las pautas adecuadas de las diferentes determinaciones analíticas que debemos tener en cuenta en la evaluación de las fracciones lipídicas. El perfil lipídico básico debe contener información sobre los niveles de colesterol total, colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL), cLDL, triglicéridos, colesterol no-HDL, ApoB y lipoproteína(a), además de los índices de aterogenicidad y marcadores de inflamación, que nos pueden aportar información adicional sobre el riesgo global del paciente.
Según las guías de práctica clínica2-7, se debe hacer una estratificación del riesgo vascular con determinación analítica, con una periodicidad al menos anual en sujetos sanos mayores de 40años o en los más jóvenes con antecedentes familiares de dislipemia o enfermedad vascular precoz (hombres <55años y mujeres <65años). En los pacientes con enfermedad vascular establecida se debe realizar una determinación en el momento del diagnóstico y reevaluar a las 4-6 semanas tras instaurar terapia hipolipemiante o tras ajuste de tratamiento.
OrganizarExisten diferentes iniciativas para intentar mejorar la ruta asistencial del paciente con alto/muy alto riesgo vascular y con EVA. En el caso del seguimiento tras un síndrome coronario agudo, un ejemplo es el proyecto Europath17, que es un programa europeo pionero que plantea diferentes escenarios de la ruta asistencial del paciente, en función de los recursos de cada área sanitaria, desde los programas de rehabilitación cardíaca como escenario ideal hasta el seguimiento por atención primaria. Existen otros modelos, a nivel local o regional, que ponen de manifiesto la importancia y la necesidad de organizar y describir la ruta asistencial del paciente de forma homogénea para asegurar una adecuada identificación del riesgo, del tratamiento y de las medidas preventivas correspondientes, así como su adaptación al entorno asistencial, en el seguimiento de pacientes con eventos tanto agudos como crónicos18.
De la misma manera, para los pacientes sin enfermedad vascular establecida se deben organizar circuitos ágiles bidireccionales con atención primaria y entre especialistas, en los que la telemedicina, como la e-consulta19, se postula como herramienta añadida, que ha demostrado ser una herramienta útil con buenos resultados20. Las unidades o clínicas de atención integral multiprofesional y multidisciplinar pueden ser un modelo organizativo deseable, más eficiente y centrado en el paciente y en el proceso transversal de prevención, que aspire a mejorar la identificación del paciente en riesgo y la consecución de sus objetivos de prevención de manera más holística.
Tratar: planificación del tratamientoEn el documento de consenso sobre la utilización de tratamientos hipolipemiantes11 se aboga por una estrategia de valoración del riesgo vascular y, en función del objetivo asociado a cada nivel, utilizar la estrategia adecuada para alcanzarlo de forma precisa. Sin embargo, existen diferentes factores que intervienen en la aplicación de estas estrategias terapéuticas, como puede ser el contexto agudo o crónico, la variabilidad de la respuesta a los tratamientos, las condiciones de financiación y las preferencias del paciente. Con todo ello, es pertinente no solo elegir la estrategia más adecuada, sino establecer una adecuada planificación del tratamiento, de los tiempos y del seguimiento del paciente (fig. 1).
Planificación de la terapia hipolipemiante en función del perfil clínico del paciente, porcentaje de reducción y niveles de cLDL. (Basado en el documento de Uso de Terapias Hipolipemiantes en la Práctica Clínica. Consenso SEC/SEA/SEEN/SEMFYC/SEMERGEN/SEMG/SEN/SEACV/S.E.N.10)
AB: ácido bempedoico; cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; EAI: estatina de alta intensidad; EMDt: estatina mínima dosis tolerada; EVA: enfermedad vascular ateroesclerótica; EZE: ezetimiba; IPE: icosapento de etilo; tdPCSK9: terapia dirigida a PCSK9; TG: triglicéridos.
* En paciente de riesgo extremo: ≥EVA, EVA+hipercolesterolemia familiar, EVA+≥SCA en paciente joven, revascularización previa, diabetes mellitus, ERC (FG <44ml/min/1,73m2 o albúmina/creatinina 30-300mg/g, enfermedad polivascular, Lp (a) >50mg/dl.
El seguimiento adecuado de los pacientes con EVA constituye uno de los procesos asistenciales de mayor importancia dentro del ámbito de todos los profesionales que atienden e intervienen en esta enfermedad. Su estructuración adecuada, con la definición del rol y de las actuaciones necesarias en cada uno de los participantes dentro del camino del paciente con EVA, permitirá la reducción de los tiempos y la elección de la mejor terapéutica posible (tabla 1).
Posibles escenarios de seguimiento en el proceso asistencial del paciente con EVA en función del perfil clínico
| Rehabilitación cardiaca y/o vascular | Unidad de riesgo vascular multidisciplinar | Unidad de lípidos y riesgo vascular | Cardiología clínica | NeurologíaC. vascularMedicina interna | Atención primaria | |
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| Escenario clínico | Tras evento coronario agudo y/o vascularDescompensación y/o falta de control EVA crónica | Tras evento vascular agudoAlto/Muy alto riesgo vascularDescompensación y/o falta de control en EVA crónica | Descompensación y/o falta de control en EVA crónicaAlto / Muy Alto Riesgo Vascular | Tras evento coronario agudoAlto/Muy alto riesgo vascularDescompensación y/o falta de control en paciente con SCC | Tras evento vascular agudo en función del territorioAlto/Muy alto riesgo vascularDescompensación y/o falta de control en paciente con EVA crónica | Tras evento vascular agudoEVA crónicaBajo/Moderado/Alto y Muy Alto riesgo Vascular |
| Tipos de intervención | Programas multidisciplinares de control de factores de riesgo vascular y tratamiento que incluye ejercicio físico.Diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente con enfermedad vascular y/o coronaria. | Programas multidisciplinares de control de factores de riesgo y tratamiento.Diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente con enfermedad vascular. | Control y tratamiento de factores de riesgo vascularDiagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente con enfermedad vascular crónica. | Control y tratamiento de factores de riesgo vascularDiagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente con enfermedad vascular fundamentalmente coronaria. | Control y tratamiento de factores de riesgo vascularDiagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente con enfermedad vascular en función del territorio | Control y tratamiento de factores de riesgo vascular.Diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente con enfermedad vascular. |
| Personal sanitario que interviene de forma directa en el abordaje hipolipemiante | CardiologíaCirugía VascularNeurologíaMedicina InternaEndocrinologíaAtención PrimariaEnfermeríaDietistas - NutricionistasEspecialistas en prescripción del ejercicio físicoOtros | Medicina InternaCardiologíaCirugía VascularNeurologíaNefrologíaEndocrinologíaAtención PrimariaEnfermeríaOtros | Medicina InternaEndocrinologíaCardiologíaEnfermeríaDietistas- Nutricionistas | CardiologíaEnfermería | NeurologíaC. VascularMedicina InternaEnfermería | Médico de FamiliaEnfermería de primaria |
EVA: enfermedad vascular ateroesclerótica; SCC: síndrome coronario crónico
En el paciente con evento vascular agudo se debe realizar una analítica basal durante el ingreso hospitalario que nos permita identificar el nivel de cLDL y el resto de perfil lipídico, tal como se ha comentado en el punto anterior, iniciando tratamiento en función de la estrategia hipolipemiante que corresponda en función del nivel de cLDL basal y del porcentaje de reducción estimado que queramos alcanzar (fig. 1). En los pacientes con evento vascular crónico, la estrategia debe ser muy similar en el momento del diagnóstico para asegurar un correcto tratamiento y consecución de objetivos (fig. 1). En todos los escenarios debe incluirse el cribado de hipercolesterolemia familiar y otras dislipemias genéticas con agregación familiar, de cuyo diagnóstico puedan beneficiarse pacientes y familiares, proceso que debe estar organizado desde las diferentes unidades en función de los recursos disponibles.
Escenarios de seguimientoEl seguimiento del paciente debe estar planificado y protocolizado, siendo los programas y las unidades de rehabilitación cardíaca y/o vascular de cualquier territorio el escenario ideal tras evento vascular agudo17, y con un seguimiento similar en el caso del paciente con EVA crónico, asegurando una primera reevaluación en 4-6 semanas. Existen otras alternativas de seguimiento, desde donde se puede planificar el seguimiento de estos pacientes, como en el resto de los escenarios clínicos. Entre estas alternativas se pueden señalar la propia cardiología clínica, neurología clínica, medicina interna, endocrinología, cirugía vascular, nefrología, unidades de lípidos y riesgo vascular, unidades multidisciplinares de riesgo vascular y atención primaria. Todas ellas gestionan la atención de los pacientes, ya sea de modo presencial y/o virtual, en función del perfil clínico y de los recursos organizativos de cada centro, dispositivo y área sanitaria. Es importante recalcar que el mejor modelo, dada la variabilidad de la atención sanitaria de nuestro país, dependerá de la realidad y de los circuitos asistenciales más cercanos al paciente. Aunque existan diversas posibilidades de seguimiento en función del escenario clínico, la clave debe estar en el abordaje multidisciplinar de los pacientes (tabla 1).
Tipos de seguimientoLas diferentes modalidades de seguimiento deben asegurar que se cumplen los tiempos de evaluación y tratamiento para llevar a cabo una estrategia que permita conseguir los objetivos de forma precoz y mantenida. Para ello es necesario adaptar el proceso asistencial a los recursos disponibles y diseñar estrategias eficaces, eficientes y seguras en el abordaje del tratamiento hipolipemiante.
Se pueden utilizar diferentes recursos que, incorporados al proceso asistencial convencional del paciente con EVA, podrían mejorar su abordaje:
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Consultas de enfermería virtual: existe evidencia21 de que una consulta de enfermería virtual o presencial bien estructurada puede asegurar la evaluación del paciente en el tiempo prefijado, la detección precoz del cLDL fuera de objetivo, la evaluación de la adherencia farmacológica, intervenciones educativas y coordinación con el médico responsable para el ajuste de tratamiento, permitiendo un control en la mayoría de casos. Las consultas de enfermería virtuales o presenciales constituyen además una oportunidad en la que realizar una intervención efectiva en prevención y promoción de la salud.
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Sistemas de alarma: la incorporación de sistemas de alarma desde el laboratorio de análisis clínicos puede permitir la identificación22 de pacientes con alteración del metabolismo lipídico o fuera de control (fig. 2).
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Inteligencia artificial: existen algunas iniciativas, en vías de desarrollo en nuestro territorio, basadas en algoritmos de aprendizaje automático, las cuales pueden ayudar a identificar pacientes subsidiarios de optimización en el tratamiento hipolipemiante.
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Acciones dirigidas a mejorar la adherencia: independientemente del tipo de seguimiento y de los recursos utilizados en el paciente con EVA, se deben incorporar estrategias que mejoren la adherencia al tratamiento hipolipemiante. Es conocido que la intensificación de las intervenciones a largo plazo basadas en recordatorios, educación sanitaria y participación activa de los diferentes profesionales sanitarios puede mejorar la adherencia al tratamiento y el control del cLDL23, así como las posologías más cómodas para el paciente15. Es necesario implicar al paciente en la toma de decisiones, para que sea conocedor de sus objetivos de control, así como las diferentes posibilidades de tratamiento.
Para asegurar la adecuada coordinación entre los diferentes profesionales que atienden a los pacientes con alto o muy alto riesgo vascular y EVA, es clave protocolizar de forma holística y multidisciplinar los flujos de entrada y salida del proceso asistencial con atención primaria. Se deben pactar los recursos a utilizar para la derivación de los pacientes de forma bidireccional, las intervenciones de salud compartidas y los objetivos de tratamiento individualizados.
ConclusionesLa planificación de la estrategia hipolipemiante debe constar de una adecuada identificación del riesgo vascular que nos pueda ayudar a plantear un objetivo real de tratamiento. Es fundamental elegir la estrategia hipolipemiante en función de la meta a alcanzar y las posibilidades terapéuticas que podemos utilizar, así como organizar el seguimiento asistencial del paciente, de acuerdo con la realidad organizativa, que nos permita realizar una evaluación continuada y un ajuste de tratamiento.
FinanciaciónNo se ha recibido financiación.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificialNo se ha usado inteligencia artificial.
Contribución de los autoresDra. Fernández-Olmo, Dr. Cordero y Dr. Oterino han contribuido de igual manera al manuscrito. Todos los autores cumplen con los siguientes requisitos: a)contribuyeron sustancialmente a la concepción y el diseño del artículo; b)redactaron el artículo o hicieron una revisión crítica de su contenido intelectual; c)dieron la aprobación final a la versión que se publicará, y d)accedieron a asumir responsabilidades sobre todos los aspectos del artículo y a investigar y resolver cualquier cuestión relacionada con la exactitud y veracidad de cualquier parte del trabajo. La Dra. Castro y el Dr. Gómez Doblas realizaron una revisión crítica del manuscrito.
Conflicto de interesesEl documento ha sido elaborado sin ningún tipo de conflicto de intereses. Los autores de forma individual presentan los siguientes conflictos de intereses. Rosa Fernández-Olmo: pago de honorarios por ponencias y/o consultorías de Amarin, Novartis, Sanofi, Amgen, AstraZeneca, Novo Nordisk, Amgen, Servier, Daiichi Sankyo, Organon. Alberto Cordero: pago de honorarios por ponencias y/o consultorías AstraZeneca, Amgen, Bristol-Myers Squibb, Ferrer, Boehringer Ingelheim, MSD, Daiichi Sankyo, Novartis, Novo Nordisk, Sanofi y Amarin. Armando Oterino: no presenta conflicto de intereses. Agustín Blanco-Echevarría: no presenta conflicto de intereses. David Vivas: pago de honorarios por ponencias y/o consultorías Amgen, Novartis, Daiichi Sankyo, Sanofi. Carlos Escobar: no presenta conflicto de intereses. Emilio Ortega: pago de honorarios por ponencias y/o consultorías Sobi, Amgen, AstraZeneca, Daiichi Sankyo, GlaxoSmithKline, Lilly/Boehringer-Lilly, MSD, Novo Nordisk, Sanofi. Mónica Torres-Fonseca: no presenta conflicto de intereses. Carmen Sánchez-Peinador: no presenta conflicto de intereses. Borja Quiroga: pago de honorarios por ponencias y/o consultorías Vifor-Pharma, Astellas, Amgen, Bial, Ferrer, Novartis, AstraZeneca, Sandoz, Laboratorios Bial, Esteve, Sanofi-Genzyme, Otsuka. Vicente Pascual: pago de honorarios por ponencias y/o consultorías Amarin, Daiichi Sankyo, Esteve, Ferrer, Servier, Viatris. Pedro Martínez-Losas: no presenta conflicto de intereses. Daniel Escribano: no presenta conflicto de intereses. María del Mar Freijo: pago de honorarios por ponencias y/o consultorías Novartis. Rosa María Sánchez Hernández: pago de honorarios por ponencias y/o consultorías Daiichi Sankyo, Novartis, Ferrer, Sanofi, Amgen, Servier. Ana Viana: no presenta conflicto de intereses. Roman Freixa-Pamías: pago de honorarios por ponencias y/o consultorías Daiichi Sankyo, Novartis, Sanofi, Amgen y Organon.
