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Vol. 67. Núm. 6.
Páginas 561-566 (Junio 2000)
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Tratamiento quirúrgico de elección para el bocio multinodular no tóxico
Surgical treatment of choice for nontoxic multinodular goiter
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G. Manzanet Andrésa, J. Escrig Sosb, E. Marcote Valdiviesoa, R. Adell Carcellera, V. Pellicer Castella, A. Torner Pardoa, M. Canales Lópeza, G. Todolí Tomásc, R. Calderón Amigóc, V. Senent Vizcaínob, R. Corell Planellesc, JL. Salvador Sanchísb
a Hospital Comarcal de Vinaroz (Dr. E. Marcote Valdivieso).
b Hospital General de Castell??n (Dr. J.L. Salvador Sanch??s).
c Hospital Gran V??a de Castell??n (Dr. R. Corell Planelles).
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Introducción. El tratamiento quirúrgico del bocio multinodular simple varía en función de la extensión de la enfermedad y de las preferencias del cirujano. La enfermedad puede aparecer inicialmente como un nódulo solitario, pero con el tiempo puede llegar a generalizarse.

Pacientes y método. Se revisa una serie de 102 pacientes operados de bocio multinodular no tóxico entre 1988-1997, evaluando los resultados de las distintas técnicas quirúrgicas y analizando distintas variables que pudieran influir en la progresión de la enfermedad: edad, sexo, ingesta de fármacos bociógenos, características del bocio y del remanente tiroideo, técnica quirúrgica, tratamiento con levotiroxina y valores de anticuerpos antitiroideos. La definición de recurrencia se basó en criterios clínicos y ecográficos. El período medio de seguimiento fue de 65,6 meses.

Resultados. Los bocios fueron bilaterales en el 13,7% de los casos, bilaterales con nódulo dominante en el 24,5% y unilaterales o ístmicos en el 61,8%. La hemitiroidectomía fue la técnica más empleada en el bocio unilateral (86,7%) y en el nódulo dominante (64%). En el bocio bilateral se realizaron por igual tiroidectomías totales, subtotales o totales y subtotales. La parálisis recurrencial definitiva y el hipoparatiroidismo temporal fueron más frecuentes en las técnicas bilaterales que en las unilaterales (el 9,5 y 38,1% frente al 2,6 y 1,3%). Hubo un 22,2% de hipoparatiroidismo definitivo en la tiroidectomía total. Únicamente se administró levotiroxina sustitutiva en las tiroidectomías totales y en los casos de hipotiroidismos clínicos (el 50% de tiroidectomías subtotales o totales y subtotales y el 8,7% de hemitiroidectomías). La recurrencia ecográfica fue del 26,4% y no tuvo traducción clínica ni precisó tratamiento. Tuvieron mayor riesgo de progresión de la enfermedad los pacientes con ingesta de fármaco bociógeno y con aumento de anticuerpos antitiroideos en el postoperatorio (p = 0,009).

Conclusiones. La hemitiroidectomía es la técnica de elección para el bocio unilateral y el nódulo dominante y la tiroidectomía subtotal para el bocio bilateral, sobre la base de su menor morbilidad, posibilidad de independencia farmacológica de por vida y nula tasa de reintervención por recidiva.

Palabras clave:
Tiroides
Bocio multinodular coloide
Tratamiento

Introduction. The surgical treatment of multinodular simple goiter depends on the extension of the disease and the preferences of the surgeon. The disease may initially present as a solitary nodule, increasing in number over time.

Patients and methods. The authors review a series of 102 patients who underwent surgery to treat nontoxic multinodular goiter between 1988 and 1997, evaluating the results with different surgical techniques and analyzing a set of variables that may influence disease progression: age, sex, ingestion of goitrogenic drugs, features of the goiter and residual thyroid tissue, surgical technique, treatment with levothyroxine and levels of antithyroid antibodies. The definition of recurrence is based on clinical and ultrasound criteria. The mean follow-up period was 6.6 months.

Results. Bilateral goiter was observed in 13.7% of cases, bilateral with a dominant nodule in 24.5% and unilateral or isthmic in 61.8%. Partial thyroidectomy was the technique most frequently employed to treat unilateral goiter (86.7%) and cases involving a dominant nodule (64%). In bilateral goiter, total, subtotal and total plus subtotal thyroidectomy were performed with the same frequency. Permanent recurrent nerve palsy and transient hypoparathyroidism were more common in bilateral approaches than in unilateral techniques (9.5% and 38.1% versus 2.6% and 1.3%). Permanent hypoparathyroidism developed in 22.2% of cases in which total thyroidectomy was carried out. Levothyroxine was administered only to patients who underwent total thyroidectomy or presented clinically evident hypothyroidism (50% of cases of subtotal or total plus subtotal thyroidectomy and 8.7% of cases of partial thyroidectomy). Ultrasound evidence of recurrence was detected in 26.4% of the patients, but was not reflected in the clinical findings and required no treatment. Those patients taking goitrogenic drugs and presenting an increase in antithyroid antibody levels following surgery were at greater risk of disease progression (p = 0.009).

Conclusions. Partial thyroidectomy is the technique of choice for unilateral goiter and that involving a dominant nodule, while subtotal thyroidectomy is recommended in cases of bilateral goiter given the lower morbidity rate, lifelong freedom from drug therapy and the total lack of need for reoperation to treat recurrence associated with this procedure.

Keywords:
Thyroid glands
Nodular colloid goiter
Treatment
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Introducción

Existen diferentes modalidades quirúrgicas en el tratamiento del bocio multinodular que varían en función de la extensión de la enfermedad y de las preferencias de cada cirujano. La enfermedad muestra una tendencia a producir un cambio multinodular en toda la glándula y, aunque el bocio puede aparecer inicialmente como un nódulo solitario en un lóbulo o en un área de la glándula, con el tiempo puede llegar a generalizarse. El procedimiento quirúrgico puede ser unilateral o bilateral y la resección varía desde una simple enucleación a una tiroidectomía total (TT). Algunos cirujanos defienden una cirugía radical que evite recidivas. En cambio, otros autores son menos agresivos y practican resecciones menores, por tener menor morbilidad postoperatoria y por evitar una dependencia hormonal farmacológica de por vida.

El papel que desempeña la levotiroxina en el tratamiento y en la prevención de la recurrencia del bocio multinodular sigue siendo motivo de controversia. Aunque esta hormona desarrolla un efecto supresor sobre la TSH, principal factor de crecimiento de la enfermedad, su efecto parece ser nulo una vez que se ha establecido la multinodularidad en el parénquima tiroideo1-3.

La finalidad de este estudio es evaluar la eficacia del tratamiento quirúrgico realizado a 102 pacientes con bocio coloide multinodular, analizando las ventajas e inconvenientes de los distintos procedimientos, especialmente en aquellos casos con técnicas más conservadoras que no precisan administración de levotiroxina en el postoperatorio.

Pacientes y método

Revisamos los casos de 102 pacientes tratados quirúrgicamente de bocio multinodular en 3 hospitales de la provincia de Castellón. Se incluyeron 91 mujeres (89,2%) y 11 varones (10,8%) intervenidos entre los años 1988 y 1997, siendo la edad media para ambos de 49 ± 12 años (límites: 20-79 años).

En todos los casos, el diagnóstico anatomopatológico postoperatorio fue de bocio hiperplásico, coloide o adenomatoso, excluyendo los adenomas foliculares y los bocios tóxicos. En 5 pacientes aparecieron focos de tiroiditis asociada en el estudio patológico del bocio. La mayoría de los pacientes estuvieron clínica y analíticamente eutiroideos antes de la intervención (86,3%), un 13% presentaban hipertiroidismo subclínico (TSH disminuida con T3 y T4 normales) y un 1% hipotiroidismo subclínico (TSH aumentada con T3 y T4 normales); ninguno de ellos tomaba medicación con tiroxina o fármacos antitiroideos.

Se recogieron los antecedentes personales relacionados con enfermedad tiroidea, como la ingesta de fármacos bociógenos antes y después de la intervención, el tratamiento previo con tiroxina, yodo o antitiroideos, la administración de radioterapia cervical o la cirugía tiroidea previa.

Para cuantificar el grado de afectación de la glándula tiroidea, los bocios fueron agrupados en 3 tipos: bocio multinodular bilateral si afectaba por igual a los dos lóbulos tiroideos, nódulo dominante si la afectación era bilateral pero era sólo un nódulo el que estaba agrandado y preocupaba, y nódulo unilateral si sólo afectaba a un lóbulo o al istmo tiroideo. Se contabilizaron los nódulos presentes en cada lóbulo tiroideo según los hallazgos ecográficos, pudiendo haber un nódulo, 2 o 3 nódulos o más de 3 nódulos, anotando el diámetro del nódulo de mayor tamaño.

Las indicaciones para cirugía fueron el crecimiento progresivo del bocio, con aparición de síntomas obstructivos o problemas estéticos, o el descartar malignidad. La técnica quirúrgica dependió de la localización de la enfermedad, del grado de afectación y de la preferencia del cirujano. Se registraron las complicaciones y la estancia hospitalaria postoperatorias.

Se anotaron las características del resto tiroideo: tamaño, presencia de nodularidad (sí frente a no) y número de nódulos (0 frente a 1 frente a > 1). El tamaño del resto tiroideo se asignó arbitrariamente, dando el valor 1,00 para un lóbulo completo, es decir, tras una hemitiroidectomía (HT); el valor 2,00 cuando quedaban los 2 lóbulos tiroideos, es decir, tras istmectomía, 1,75 tras enucleación, 1,50 tras lobectomía subtotal (LST); 0,50 tras tiroidectomía subtotal bilateral (TST); 0,25 tras tiroidectomía total y subtotal contralateral (TT + TST). Además de realizar el estudio de todos los pacientes con resto tiroideo, el grupo de pacientes con HT también fue analizado separadamente, por ser uniforme el tamaño del resto tiroideo y permitir comparaciones entre el resto de variables.

Se determinó la función tiroidea basal entre 1 y 2 meses después de la intervención, procediendo a administrar tratamiento indefinido con levotiroxina a dosis sustitutivas solamente en aquellos casos que demostraron un hipotiroidismo definitivo postoperatorio. En ningún caso se administró levotiroxina como profilaxis de la recurrencia.

Todos los pacientes fueron citados en consultas externas y se les realizó una cuidadosa exploración clínica del cuello, buscando posibles nódulos visibles o palpables, una laringoscopia directa en aquellos pacientes con alteración de la voz para valorar la presencia de una lesión recurrencial desapercibida, una determinación sérica de hormonas tiroideas (T3, T4 y TSH), anticuerpos antitiroideos (antitiroglobulina y antimicrosomales) y calcio, y una ecografía cervical para valorar el tejido tiroideo residual.

La definición de recurrencia o progresión de la enfermedad en el tejido tiroideo residual se estableció en función de parámetros clínicos y radiológicos4,5. Se consideró como recurrencia clínica la aparición de nódulos visibles o palpables en un cuello inicialmente normal. La recurrencia radiológica se determinó mediante un estudio ecográfico cervical en el que se detectó la aparición de nódulos mayores de 5 mm o un aumento del tamaño de los nódulos no resecados durante la intervención. En caso de que el remanente tiroideo tuviera más de 3 nódulos, dada la dificultad que entrañaba contabilizar todos los nódulos, se consideró progresión a un aumento del tamaño previo del nódulo mayor o del remanente tiroideo.

Análisis estadístico

Se analizaron las complicaciones postoperatorias de las distintas técnicas quirúrgicas y aquellas variables que pudieran influir en la progresión de la enfermedad en el remanente tiroideo: edad, sexo, ingesta de fármacos bociógenos, tiempo de evolución, hipertiroidismo subclínico, características del bocio (tipo, tamaño del nódulo más grande, tiroiditis asociada) y del resto tiroideo (tamaño, nodularidad, números de nódulos), técnica quirúrgica, tratamiento postoperatorio con levotiroxina y concentraciones séricas de anticuerpos antitiroideos. Para la comparación de medias se utilizaron las pruebas de la t de Student y ANOVA unilateral (U de Mann-Whitney y Kruskal-Wallis en no paramétricas), y para comparar proporciones la prueba exacta de Fisher. Aquellas variables que en el análisis bivariante resultaron ser significativas o casi significativas en la progresión de la enfermedad, se introdujeron en un análisis multivariante de regresión logística. Se consideraron los hallazgos significativos para un valor de p ¾ 0,05.

Resultados

Antecedentes personales

El 69,6% de los pacientes no presentó antecedentes relacionados con enfermedad tiroidea. Un 7% tomaban fármacos bociógenos antes y después de la cirugía, bien antidiabéticos orales (n = 5) o bien amiodarona (n = 2), y un 2% refería antecedentes de radioterapia cervical hacía años. Se había intentado tratamiento supresor del bocio con tiroxina en el 15,7% de los pacientes, que fue retirado meses antes de la cirugía. Un 3% habían sido tratados con yodo, un 2% fueron tratados eficazmente con antitiroideos hacía años y a un 2% se les había realizado una hemitiroidectomía previa por bocio coloide.

Características de los bocios

Los bocios fueron bilaterales en 14 casos (13,7%), nódulo dominante en 25 casos (24,5%) y unilateral o ístmico en 63 casos (61,8%). El tiempo de evolución medio fue de 66 meses en los bocios bilaterales, de 50 meses en el nódulo dominante y de 42 meses en el bocio unilateral, siendo las diferencias significativas (p = 0,02). No hubo diferencias significativas entre los 3 tipos de bocio respecto a la edad de presentación (p > 0,1) ni el tamaño medio del nódulo más grande (3,4 ± 1,6 cm; p > 0,1).

Tratamiento quirúrgico

Las intervenciones quirúrgicas fueron realizadas por un total de 33 cirujanos. Se realizaron 76 técnicas quirúrgicas unilaterales (69 HT, cinco enucleaciones y dos LST), 21 bilaterales (nueve TT, ocho TT + TST y cuatro TST) y 5 istmectomías. En el bocio unilateral se empleó una técnica unilateral en el 98,3% de los casos, en el nódulo dominante una técnica unilateral o ístmica en el 72% y en el bocio bilateral una técnica bilateral en el 93%.

La técnica preferida para tratar el nódulo dominante fue la HT (64%). En el bocio multinodular bilateral no hubo preferencias en cuanto a la realización de una TT, TST o TT + TST (tabla 1). Los nódulos localizados en el istmo, tanto solitarios (n = 3) como dominantes (n = 2), se trataron mediante istmectomía.

La estancia hospitalaria postoperatoria fue significativamente menor en las técnicas unilaterales e ístmicas que en las bilaterales (3,5 ± 1,5 y 2,8 ± 0,8 días frente a 5,3 ± 2,7 días; p = 0,005), en relación con problemas derivados del hipoparatiroidismo.

Complicaciones postoperatorias

Las complicaciones postoperatorias se encuentran reflejadas en la tabla 2. La incidencia de parálisis recurrencial temporal fue similar en las técnicas unilaterales que en las bilaterales (el 6,6% frente al 4,8%). La parálisis recurrencial definitiva y el hipoparatiroidismo temporal fueron más frecuentes en las técnicas bilaterales (el 9,5 y el 38,1%) que en las unilaterales (el 2,6% y el 1,3%). El riesgo de lesionar irreversiblemente el nervio recurrente fue 4 veces superior en la TT o TT + TST que en la hemitiroidectomía. El hipoparatiroidismo definitivo fue exclusivo de las TT (22,2%). Hubo 2 casos de hemorragia de la herida en HT (2%) y 2 casos de parálisis del nervio laríngeo superior (2%) en técnicas bilaterales. Globalmente, las técnicas quirúrgicas unilaterales presentaron menor incidencia de complicaciones que las bilaterales (el 15,5% frente al 71,4%).

Seguimiento

El período de seguimiento medio fue de 65,6 ± 33 meses (límites: 16-131 meses). Se administró tratamiento hormonal sustitutivo de por vida con tiroxina a todos los pacientes a quienes se les realizó una TT o en caso de aparecer hipotiroidismo clínico, hecho que sucedió en el 50% de las TST o TT + TST y en el 8,7% de las HT (tabla 3).

La ecografía de control puso de manifiesto ausencia de tejido tiroideo residual en 11 casos, correspondientes a 9 TT y 2 HT realizadas en pacientes sin lóbulo contralateral. En 91 enfermos quedó un remanente tiroideo, sin nódulos en 65 casos (71,4%) ­61 eran bocios unilaterales o ístmicos y cuatro eran bilaterales­, con un nódulo en 10 casos (11%), 2-3 nódulos en 5 casos (5,5%) y más de 3 nódulos en 11 casos (12,1%).

Los remanentes tiroideos no presentaron cambios ecográficos en el 68,1% de los casos y hubo progresión en el 26,4%, aunque no tuvieron traducción clínica ni precisaron tratamiento alguno en ningún caso (tabla 4). El tamaño de los nódulos del remanente estuvo comprendido entre 0,5 y 1 cm, excepto en 2 pacientes portadores de 2 nódulos de 1,2 y 1,5 cm no sugestivos de malignidad (ecografía y punción-aspiración con aguja fina). La progresión fue más frecuente en los bocios unilaterales o ístmicos que en los bilaterales o con nódulo dominante (el 32,8% frente al 11,1 y 14,3%).

Respecto a las técnicas unilaterales, la HT presentó una menor tasa de progresión que la LST y la enucleación (el 26,9% frente al 50 y 40%), y dentro de las bilaterales fue menor en la TT + TST que en la TST (el 12,5 frente al 25%). Hubo 5 pacientes que presentaron regresión de la enfermedad (5,5%), correspondiendo a 4 HT y una istmectomía realizadas en bocios con nódulo dominante (n = 4) o bilaterales (n = 1); en los 5 casos, el remanente tiroideo presentaba nodularidad.

Entre los factores de riesgo de progresión de la enfermedad resultaron tener significación estadística en el análisis multivariante las variables ingesta de fármaco bociógeno (antidiabéticos orales y amiodarona) y el aumento de anticuerpos antitiroideos en sangre (p = 0,009). La ingesta de fármaco bociógeno se asoció a un 16,7% de progresión, frente a un 1,5% en aquellos pacientes que no los tomaban. Los pacientes con aumento de las cifras de anticuerpos antitiroideos presentaron mayor progresión que el resto de los pacientes (el 25 frente al 6%). Los remanentes tiroideos con uno o ningún nódulo presentaron mayor progresión que aquellos remanentes con más de un nódulo (el 30,7 frente al 6,3%; p = 0,06) (tabla 5). No resultaron ser significativas el resto de variables incluidas en el estudio.

Discusión

La técnica quirúrgica de elección para el bocio multinodular bilateral comprende la resección total o subtotal de ambos lóbulos tiroideos. Sin embargo, en el bocio multinodular con nódulo dominante o con multinodularidad unilateral existen diferencias de opinión entre cirujanos. Unos son más agresivos y defienden la resección de los dos lóbulos, aun cuando uno de ellos no esté afectado, sobre la base de disminuir al mínimo la posibilidad de una recurrencia6,7. Otros, en cambio, practican resección de un lóbulo, aunque queden pequeños nódulos no palpables en el lóbulo restante, con la finalidad de resecar únicamente el lóbulo de tiroides agrandado que es el motivo de preocupación5. La primera actitud comporta un tratamiento sustitutivo con levotiroxina de por vida, con los inconvenientes propios de toda dependencia. La segunda postura respeta la autonomía del paciente, asumiendo la posibilidad de una segunda intervención futura en caso de progresión de la enfermedad en el lóbulo restante, intacto desde el punto de vista quirúrgico.

En nuestra serie, las técnicas quirúrgicas bilaterales, y en especial la TT, presentaron mayor morbilidad postoperatoria que las unilaterales. Algunos cirujanos recomiendan la TT como técnica de elección para el bocio bilateral sobre la base de una tasa nula de recidiva y a que obtienen una morbilidad postoperatoria similar a la TST8-13. Al igual que nosotros, otros autores5,14-16 prefieren la TST por tener una tasa de recurrencia baja (3-15%), por su menor morbilidad respecto a la TT en centros no especializados en cirugía tiroidea y por evitar administrar tratamiento hormonal sustitutivo de por vida a más de la mitad de los pacientes10 (el 50% en nuestra serie).

Realizar una segunda tiroidectomía en un campo previamente intervenido es mucho más dificultoso que el procedimiento inicial. La cicatrización y la fibrosis de los planos tisulares dificultan la identificación y preservación de las estructuras importantes adyacentes al remanente tiroideo, pudiendo haber hasta un 3-10% de lesiones recurrenciales y un 3-4% de hipoparatiroidismos permanentes en manos expertas8,17. Basándonos en ello creemos que la HT debe de ser la técnica de elección para los bocios unilaterales o los bilaterales con nódulo dominante. Se han descrito cifras de recurrencia en el lóbulo residual tras HT que varían entre un 16-58%4,18,19. En nuestra serie, la HT presentó un 27% de recurrencias en el lóbulo residual, pero evitó un tratamiento hormonal de por vida a un 94% de los pacientes afectados de nódulos dominantes, con las consiguientes ventajas de independencia farmacológica y de ahorro económico.

Aunque en la bibliografía viene reflejada una tasa global de recurrencias para el bocio coloide que varía entre un 5 y un 20%, por desgracia no suele exponerse el tamaño de la recurrencia ni la necesidad de una segunda operación.1,3,18,19. En nuestra serie, la HT y la TST presentaron progresión de la enfermedad en uno de cada 4 pacientes, pero la recidiva nunca fue clínica ni sinónimo de reintervención. La mayoría de nódulos presentes en el remanente tiroideo fueron menores de 1 cm y en ningún caso sospechosos de malignidad. El hallazgo ecográfico de pequeños nódulos no palpables contralaterales durante el estudio de un bocio nodular no es razón suficiente para someter al paciente a una tiroidectomía bilateral. No todas las imágenes de recurrencia nodular ecográfica tienen traducción clínica ni suponen una reintervención quirúrgica15. El 50% de los adultos mayores de 50 años presentan nódulos tiroideos si se realiza un estudio ecográfico, mientras que sólo un 4-7% tendrán manifestación clínica20.

La posibilidad de regresión espontánea de un 5-28% de bocios coloides1,3 es otro argumento a favor de un tratamiento quirúrgico menos radical. El 5% de los pacientes de nuestra serie presentaron remisión de la enfermedad.

Es difícil conocer el riesgo de malignidad del bocio coloide. Aunque en la bibliografía se comunican tasas que varían entre el 4 y el 10%21-23, la verdadera incidencia debe de ser mucho menor. Casi todas las revisiones presentan un sesgo en la selección de la muestra, al incluir bocios multinodulares con indicación de cirugía y carcinomas papilares ocultos; estos últimos son un hallazgo frecuente en autopsias, apareciendo en más de un 30% de los estudios de tiroides1, y no alteran la expectativa de vida. Creemos que el riesgo de malignidad del bocio coloide no constituye un criterio a favor de resecciones mayores.

La administración de levotiroxina a pacientes con nódulos tiroideos o a aquellos intervenidos de bocio nodular para prevenir la recurrencia tiene su fundamento en el efecto supresor que desempeña esta hormona sobre la TSH, considerada como el principal factor de crecimiento de esta enfermedad. Sin embargo, la eficacia del tratamiento con levotiroxina es motivo de controversia3-5,24. Algunos autores recomiendan su uso a dosis supresoras, obteniendo un 21% de recurrencias frente al 78% si se administra a dosis sustitutivas, independientemente de la técnica quirúrgica empleada4,5, pero otros están en contra por no observar efectos pese a emplear dosis supresoras desde el primer día del postoperatorio15,19,20,24. Otros autores sólo la administran en determinadas situaciones: elevado riesgo de hi potiroidismo (tras TST o HT en pacientes con aumento de anticuerpos antitiroideos en sangre)3, alto riesgo de recidiva (historia familiar de enfermedad tiroidea, hipotiroidismo con valores muy altos de TSH y tiroiditis asociada, respuesta exagerada al test de la TRH, antecedentes de radioterapia cervical)18,25-27. En nuestra serie, el aumento de anticuerpos antitiroideos se relacionó con un mayor riesgo de recidiva, pero ni el tratamiento con tiroxina a dosis sustitutivas ni la presencia de tiroiditis asociada al bocio influyeron en la progresión de la enfermedad.

Mientras no haya estudios que demuestren más sólidamente que la levotiroxina prevenga la recurrencia del bocio, no recomendamos administrar levotiroxina después de hemitiroidectomía o TST por bocio nodular si la función hormonal es normal después de la cirugía. Además, la levotiroxina a dosis supresoras puede aumentar el riesgo de arritmias, en especial en ancianos, y puede producir osteopenia en pacientes jóvenes.

Algunos autores encuentran que el único factor relacionado con la recidiva es la cantidad de tejido tiroideo resecado o, lo que es lo mismo, el tamaño del remanente tiroideo, y que ni el número de nódulos ni el de lóbulos tiroideos afectados permiten predecir las recurrencias18. Otros autores atribuyen a la multinodularidad el riesgo de recidiva14.

En nuestro estudio, ni el tamaño de resto tiroideo ni la multinodularidad influyeron en la recurrencia. La ingesta de fármacos bociógenos y el aumento de los anticuerpos antitiroideos en el postoperatorio fueron los únicos factores de riesgo de progresión de la enfermedad. Pudimos detectar que aquellos remanentes con más de un nódulo tuvieron menor progresión que los remanentes con uno o ningún nódulo (p = 0,06). Una explicación a esto último podría estar en el concepto establecido por nosotros de recidiva ecográfica en los remanentes plurinodulares, pues no consideramos la aparición de nuevos nódulos pequeños, dada la dificultad de interpretación radiológica y dudosa utilidad práctica. De lo contrario, podría pensarse que en los bocios bilaterales la enfermedad estuviera en una fase más avanzada y estabilizada que en los unilaterales, reflejando una tendencia a la generalización de la enfermedad.

En esta serie no hubo ninguna recidiva clínica ni precisó reintervención quirúrgica ningún paciente. Dado que ni la presencia de nodularidad ni el tamaño del remanente tiroideo influyeron en la progresión ecográfica de la enfermedad, creemos que la HT es la técnica de elección, tanto para el bocio unilateral como para el bocio bilateral con nódulo dominante, y que la TST lo es para el bocio bilateral por su menor morbilidad y autonomía hormonal del paciente.

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