Tratamiento de las fístulas de ano complejas de causa criptoglandular. ¿Aún se requiere un cirujano con experiencia?

Resumen

Sigue habiendo controversias en el manejo de las fístulas de ano complejas de origen criptoglandular (FC) incluso tras el empleo de técnicas novedosas teóricamente más simples. Para clarificar el papel del cirujano colorrectal en su tratamiento, se efectúa una revisión crítica de la literatura basándonos en que el precario balance entre erradicar la sepsis y mantener la función anorrectal afecta la elección. Se discuten técnicas como la fistulotomía, colgajos de avance, reparación esfinteriana inmediata o ligadura del trayecto interesfintérico. También se analizan las nuevas tecnologías preservadoras del esfínter como el sellado, empleo de tapones y terapia celular. Sin embargo, con escasas excepciones, la evidencia científica es baja o nula debido a la escasez de ensayos clínicos y a que hay gran variabilidad de presentaciones y de detalles técnicos que pueden influir en el resultado. Por tanto, la experiencia en el tratamiento de las FC sigue siendo esencial.

Abstract

There is still controversy on the management of complex cryptoglandular fistulas, even after employing the newest, theoretically simple, techniques. A critical review of the literature was performed, in order to clarify the role of the surgeon, where the precarious balance between eradicating sepsis and maintaining anorectal influences the choice. Techniques, such as fistulotomy, immediate sphincter repair or ligature of the inter-sphincter trajectory, are discussed. The new sphincter preserving techniques, such as sealing, use of plugs and cell therapy are also analysed. However, with a few exceptions, the scientific evidence is low or zero, due to the lack of clinical trials and to the large variation in the presentations and technical details that could influence the results. For this reason, experience in treating complex cryptoglandular fistulas is still essential.

Introducción

La enfermedad fistulosa es uno de los problemas anorrectales más comunes. La conocemos desde milenios: el Corpus Hippocraticum¹ recoge el empleo de sedales o la puesta a plano, así como instrumentos para su tratamiento. John Arderne², publicó en el siglo xiv un libro monográfico con terapias similares a las actuales, y Félix de Tassy operó con éxito a Luis XIV de Francia, tras un «ensayo prospectivo»entre la gente de la Corte³. Sin embargo, fue Frederick Salmon, con la fundación de un hospital de caridad en Londres, en cuya fachada rezaba la frase: «St. Mark's Hospital for fistula & Co», quien comenzó el camino hacia un abordaje científico del problema⁴.

Sabemos que la mayor parte de las fístulas son de etiología criptoglandular y nacen de una infección en el espacio interesfintérico, aunque no hay constatación inequívoca de esta teoría⁵. Las diagnosticamos mejor, siendo la evaluación del cirujano experto lo más importante⁶. Pero ¿cómo tratarlas? No hay evidencia de qué es idóneo para mantener la balanza estable entre el control de la continencia y la curación del proceso séptico⁷, máxime cuando tratamos fístulas complejas (FC), es decir, aquellas cuyo trayecto incluye una parte importante del esfínter anal o las asociadas a incontinencia fecal o a elevado riesgo de padecerla.

La cirugía de la fístula, temida y para algunos oscura, siempre ha tenido mucho de artesanal. Posiblemente la necesidad de valorarla en tres dimensiones, dificultades en seguir los trayectos, hallar el orificio fistuloso interno (OFI), o no vulnerar los esfínteres, hayan contribuido a que no demasiados cirujanos hayan intentado abordar los casos difíciles. Sin embargo muchos aspectos se han esclarecido: podemos evaluar la anatomía de la fístula y su relación con los esfínteres, existen múltiples opciones terapéuticas, y han surgido terapias poco agresivas en las que los verbos disecar, seccionar o suturar han sido sustituidos por sellar, taponar o implantar, animando a los más tímidos a embarcarse en el tratamiento de casos complejos empujados por la industria.

Indudablemente hay que estar abiertos al cambio pero ¿cuál es el estado actual? ¿Qué aportan los nuevos tratamientos? En suma: ¿se sigue precisando un cirujano colorrectal para tratar una FC? Contribuir a esclarecerlo mediante evidencias, datos y alguna reflexión es el objetivo del presente artículo.

Factores de riesgo de recidivas e incontinencia tras cirugía «clásica»

Aún excluyendo fístulas de Crohn, tuberculosas o rectovaginales, existe gran variabilidad en la tasa de recurrencias, entre el 0 y 65%, y habitualmente situada en torno al 5-8%^8–10.

Parks describió la clasificación más usada¹¹. Según ella, las fístulas supraesfintéricas y extraesfintéricas son las más difíciles de tratar aunque afortunadamente sean las más infrecuentes. Pero además, los factores de riesgo (FDR) de recurrencia son: la extensión en herradura, número de intervenciones previas⁸, FC¹², no encontrar el OFI^8,9,12,13 y la variable cirujano⁸. De un grupo tratando fístulas de ano, el cirujano que operó al 55% de pacientes obtuvo 3,9% de recurrencias frente al 11,2% del resto, lo que habla del papel de la experiencia en este proceso¹².

Pero además, las alteraciones de la continencia anal (ACA) postoperatorias son frecuentes. Marks y Ritchie refirieron 25% de escapes a gases, 17% a líquidos y 3% a sólidos, mientras 31% de pacientes presentaban escapes mucosos o manchado¹⁴. Estos últimos no son considerados en muchas series, y hay resultados tan dispares que algunos autores refieren ACA postoperatorias menores que las de otros previamente a la cirugía^15–18. Así, en una casuística propia, el 14,9% de pacientes presentaban ACA preoperatorias¹⁹, más del doble que en la población general²⁰, que aumentaron tras la intervención hasta un 49,1% como observan otros autores^13,17. Si no se pregunta directamente al paciente, es obvio que se infravalora el grado de incontinencia, y dada la prevalencia del manchado sería interesante añadirlo a scores como el de la Cleveland Clinic²¹.

Aunque la observación de Milligan y Morgan en 1934²²: «si se secciona el anillo anorrectal, la incontinencia es segura» sigue vigente, se han mostrado como FDR en estudios univariantes aparte de fístulas altas, el sexo femenino, trayectos anteriores, OFI alto, trayecto verticalizado, edad avanzada, paridad y cirugía previa^8,17,23,24, y los multivariantes evidencian la incontinencia previa e hipotonía esfinteriana^12,23. Las asociaciones de cirujanos colorrectales recomiendan que si se corta más de un 30% de esfínter anal externo (EAE), debe hacerse con cautela, sobre todo en casos de riesgo, y por un cirujano experimentado^25,26.

Por qué es difícil sacar conclusiones respecto al tratamiento idóneo

Hay que considerar la variabilidad del concepto de FC que básicamente incluye las difíciles de tratar sin arriesgar la continencia. Lo son las supraesfinterianas y extraesfinterianas, pues su puesta a plano lesionaría gran parte o todos los esfínteres, y otros tratamientos son técnicamente difíciles. También las transesfinterianas altas y las que tienen FDR como los citados. Para tratarlas se ha descrito una amplia variedad de técnicas. ¿Cuál es mejor? Los niveles de evidencia rara vez sobrepasan los de un consenso de expertos. Ello se relaciona con los diferentes tipos de fístulas y presentaciones clínicas, resultados dispares y formas de evaluarlos. Si a ello añadimos el matiz final de cada cirujano, haremos de la discusión una torre de Babel.

¿Está obsoleta la fistulotomía?

Poner a plano el trayecto fistuloso es uno de los tratamientos más antiguos. Puede emplearse para fístulas simples con un nivel de evidencia ii y Grado de Recomendación B²⁵; y con un nivel i y recomendación B, la fistulotomía es mejor que la fistulectomía, dado que la última genera una herida que tarda más en curar y lesiona más los esfínteres^25,27,28. La fistulotomía es el método que más posibilidades de curación ofrece, alrededor del 90%¹³. Pero se han observado tasas inaceptablemente altas de ACA grave en FC e incluso del 5% en simples²⁹. Sin embargo, un reciente artículo del grupo de St. Mark's³⁰ muestra curación mediante fistulotomía del 96% de las FC, con ACA discretas, por lo que recomienda su uso por cirujanos experimentados. La sección mediante radiofrecuencia no ha mostrado beneficios⁷.

El empleo de un sedal tampoco mejora mucho los resultados pues utilizado de forma cortante, la tasa de incontinencia es proporcional a la velocidad de sección esfinteriana y sus recurrencias y ACA son similares a las de la fistulotomía^26,31,32. Estas últimas se han cifrado en un 18%³³. Pero, ¿y si el sedal se ajusta sin apretarlo? Es el concepto de snug seton, de Hammond et al.³⁴. La sección es progresiva pero lenta, y en el 52% de casos cae espontáneamente en 6 meses, completándose en el resto con una mínima fistulotomía, y refiriéndose menores ACA. Tampoco es lo mismo seccionar o no el esfínter anal interno (EAI) al colocar el sedal, y un reciente metaanálisis mostró que su preservación reduce la incontinencia postoperatoria³⁵. En cualquier caso, fistulotomía y sedal deterioran significativamente las presiones y anatomía esfinterianas¹⁹, y el cirujano que las emplea, navega como Ulises entre los monstruos Escila y Caribdis, ya que una actitud agresiva significará incontinencia y una tímida, recurrencia^{8,10,12,15,27,29,34,36–44} (tabla 1). Hasta se ha descrito una puntuación para decidir si el paciente es susceptible de ser tratado mediante fistulotomía valorando sus FDR, que incluye entre otros el tipo de fístula, función esfinteriana y hábito evacuatorio⁴⁵. Finalmente, dejar un sedal laxo en pacientes sin enfermedad de Crohn, está gravado con casi el 50% de recurrencias, y no es útil en la práctica⁴⁶.

Tabla 1.

Resultados del tratamiento de la FC de origen criptoglandular mediante fistulotomía o sedal por etapas

FISTULOTOMÍA
Autor	Número de casos	Seguimiento (meses)	Recurrencia o persistencia (%)	Incontinencia (%)
Kronborg, 1985^27	24	12	12,5	NE
Van Tets et al., 1994^15	312	NE	6	24
Sangwan et al., 1994^10	461	34	7	NE
García Aguilar et al., 1996^8	624	29	8	45
Westerterp et al., 2003^36	11	12-48	0	82
Jordán et al., 2010^12	62	19	1,5	10,2
Bokhari y Lindsey, 2010^29	68	NE	13	13^a

SEDAL
Autor	Número de casos	Seguimiento (meses)	Persistencia o recurrencia (%)	Incontinencia (%)
Ramanujam et al., 1983^37	45	NE	2	2
Williams et al., 1991^38	24	NE	8	54^a
Pearl et al., 1993^39	65	23	3	5^b
Graf et al., 1995^40	25	46	8	44
García-Aguilar et al., 1998^41	47	27	9,2	65,9
Hasegawa et al., 2000^42	32	12	29	46
Hammond et al., 2006^34	29	42	0	25^a
Chuang-Wei et al., 2008^43	112	39	0,9	24^a
Lykke et al., 2010^44	41	NE	12	61

NE: no especificado.

^aMenor; ^bmayor.

El concepto de incontinencia no es uniforme entre los artículos analizados.

¿Cuál sería una actitud terapéutica mesurada en FC? Usar la fistulotomía en casos recurrentes, con fibrosis, predominantemente posteriores, en varones con buena masa muscular y ritmo defecatorio normal. Pero claro, todo ello antes de la aparición de técnicas de sellado…

Una buena opción: el colgajo de avance

Posiblemente el gold standard al tratar FC sea el colgajo de avance rectal (CAR), descrito por Noble⁴⁷ a principios del siglo xx, con posteriores modificaciones^48,49. Técnicamente, tras extirpar el trayecto extraesfinteriano, se reseca la mucosa distal al OFI y se talla un colgajo de base amplia empleando bien mucosa y submucosa rectal, incluyendo parcialmente el EAI o incluso todo su espesor. A continuación se cierra el OFI, y se cubre la reparación con el colgajo.

Quizás lo más importante sea el cierre adecuado del OFI, que también puede ser reforzado mediante plicatura lateral o transversa del EAI o capa muscular circular rectal^50,51. El CAR es buena técnica para tratar fístulas supraesfinterianas, transesfinterianas altas o incluso bajas en pacientes a riesgo de incontinencia, pero puede ser técnicamente exigente en las recurrentes, con tejido cicatricial que dificulte incluso colocar un retractor. En caso de dificultad técnica, puede efectuarse un colgajo anocutáneo desplazando proximalmente la piel perianal hacia el conducto anal, lo que ha obtenido discretamente peores resultados^52,53.

Las series no son homogéneas, muchas retrospectivas, algunas con sesgos de selección y aportaciones personales que limitan la potencia de los datos obtenidos. Las recurrencias oscilan del 0-33% con un promedio del 19%⁵⁴ y llama la atención el poco interés que muestran algunos autores por la valoración de la continencia postoperatoria^19,55–66, cuyas alteraciones se producen en alrededor del 13%⁵⁴ (tabla 2).

Tabla 2.

Resultados del tratamiento de la FC de origen criptoglandular mediante colgajo de avance endorrectal

Autor	Número de casos	Seguimiento (meses)	Persistencia o recurrencia (%)	Incontinencia (%)
Aguilar et al., 1985^55	189	8-84	1,5	10
Wedell et al., 1987^56	27	18-48	3,4	27,6
Ozuner, 1996^57	101	31	29	NE
Golub et al., 1997^58	164	19-135	3,3	15
Miller y Finan, 1998^59	25	18	0	0
Ortiz y Marzo, 2000^60	103	12	7	8
Sonoda et al., 2002^61	48	17	22,9	NE
Mizrahi et al., 2002^62	41	40	33	NE
Mitalas et al., 2007^63	87	15	33	3,4
Uribe et al., 2007^64	51	44	7,1	19,6
Ortiz et al., 2008^65	91	42	17,6	12,1
Abbas et al., 2008^66	36	27	17	NE
Van Koperen et al., 2008^13	70	76	21	40^a
Roig et al., 2009^19	45	19/62^b	20	52,8^a

NE: no especificado.

^aIncluyendo manchado; ^bseguimiento telefónico a largo plazo.

El concepto de incontinencia no es uniforme entre los artículos analizados.

En conjunto, se recomienda el CAR en casos en los que se supone que la fistulotomía ocasionaría una ACA (grado de recomendación B)^25,26, y tiene un papel establecido en el armamentario del cirujano colorrectal. Las diferencias en los resultados sugieren que el factor técnico es fundamental. Se han identificado como FDR de fracaso, el tabaquismo^67,68 y la asociación a adhesivos^69,70. No está resuelta la controversia sobre qué tipo de colgajo es mejor, el de espesor completo o parcial^54,71.

La observación de que en todos los casos fallidos el CAR había fracasado únicamente a nivel del OFI hizo pensar que se debiera a persistencia de enfermedad y plantear colocar o no previamente un sedal laxo⁶³. Teóricamente reduce supuración y cavidades abscesuales y es muy empleado como primer tiempo operatorio²⁶. Sin embargo, las tasas de curación fueron del 63% si no se empleó frente al 67% cuando se hizo⁷².

Aunque teóricamente no lesiona los esfínteres, la ACA tras CAR no es inusual y posiblemente su causa sea la dilatación anal necesaria para efectuar una técnica muchas veces nada fácil⁷³. Así, es una de las intervenciones que más afecta la función del EAI¹⁹. Se ha especulado también que un colgajo de espesor total lesionaría más la continencia⁷⁴ y una serie propia mostró un 51% ACA frente al 33% después de uno de mucosa-submucosa; p = 0,08⁷⁵. Incluso cierto grado de ectropión mucoso puede facilitar el manchado⁵⁴.

¿Y por qué no reconstruir el esfínter tras seccionarlo?

Ya que la fistulotomía proporciona los mejores resultados en cuanto a curación y su mayor problema son las ACA, una opción sería la reconstrucción esfinteriana inmediata (REI), cuyo resultado tras un traumatismo agudo es excelente si no hay pérdida de sustancia⁷⁶. Debería restringirse a trayectos poco supurativos sin cavidades abscesuales, y cuando exista fibrosis que dificulte la realización de un colgajo. Se indicaría en fístulas altas o recurrentes preferentemente asociadas a incontinencia por lesión esfinteriana. La técnica comprende fistulotomía, legrado del trayecto, esfinterorrafia primaria, y cierre cuidadoso de la mucosa del canal anal. Pese a sus resultados^75,77–83 (tabla 3), la técnica es vista con escepticismo en foros quirúrgicos aunque sea una buena opción en casos seleccionados⁸⁴. Las recurrencias fueron similares a la del CAR en un estudio aleatorizado⁸⁵, no altera la continencia en sujetos previamente continentes y la mejora en los incontinentes⁸¹. Un estudio propio también la comparó con los colgajos y objetivó deterioro de la continencia tras efectuarlos. Sin embargo, los pacientes previamente incontinentes mejoraron tras la REI⁷⁵.

Tabla 3.

Resultados del tratamiento de la FC de origen criptoglandular mediante fistulotomía y reparación esfinteriana inmediata

Autor	N	Seguimiento (meses)	Fístulas altas (%)	Dehiscencia esfinteriana (%)	Persistencia o recurrencia (%)	Incontinencia (%)
Parkash et al., 1985^77	120	6-60	1,6	3,3	2,5	3,6^a
Lux et al.,1991^78	46	15	56,5	0	0	19,2^b
Christiansen et al., 1995^79	14	12-96	100	0	14.3	21,4^a
Lewis et al., 1996^80	32	NE	100	NE	9.4	NE
Roig et al., 1999^81	31	24	87	3,2	9,7	16,7^a
Pérez et al., 2005^82	35	32	100	0	5,7	12,5^a
Jivapaisarnpong, 2009^83	33	14	94	NE	12,1	0
Roig et al., 2010^75	75	13	76	1,3	10,6	21,4^a

NE: no especificado.

^aMenor; ^bocasional a heces líquidas.

Ligadura del trayecto interesfintérico

Una idea sugestiva de Matos, Lunniss y Phillips⁸⁶ para conservar el esfínter ha sido recientemente modificada⁸⁷. Consiste en incisión a nivel del surco interesfinteriano, identificación del trayecto, ligadura cercana al OFI y exéresis de la porción interesfintérica⁸⁸. Aún descrita como sencilla y reproductible, o se seleccionan los pacientes, o es difícil entender cómo tratar ciertas fistulas. La publicación inicial mostró solamente una recidiva, pero esto no ha sido reproducido por otros autores, si bien no se han descrito casos de ACA tras la intervención^87,89–93 (tabla 4). No hay estudios comparativos con otras técnicas.

Tabla 4.

Resultados del tratamiento de la FC de origen criptoglandular mediante ligadura del trayecto interesfintérico (LIFT)

Autor	Número de casos	Seguimiento medio (meses)	Persistencia o recurrencia (%)	Incontinencia (%)
Rojanasakul et al., 2007^87	18	6,5^b	5,6	0
Shanwani et al., 2010^89	45	9	17,8	0
Bleier et al., 2010^90	35	5	43	0
Aboulian et al., 2011^91	25	6	32	0
Ooi et al., 2011^92	25	5,5	32	0
Ellis^a, 2010^93	31	15	6	0

^aAsociando una malla biológica (BioLift); ^bseguimiento máximo.

Una reciente modificación asocia la colocación de una prótesis biológica para separar los cabos seccionados del trayecto⁹³. Pese a que los resultados preliminares han sido buenos, para colocar la prótesis se requiere una disección más extensa que puede dañar los esfínteres, y también hay que considerar el coste del material.

Sellantes. Se acabó el riesgo de incontinencia

En la era de la cirugía mínimamente invasiva, la introducción de materiales biológicos sintéticos ha hecho eclosionar técnicas de relleno del trayecto con un biomaterial. El sellante lo ocluye, estimulando la migración, proliferación y activación de fibroblastos y células pluripotenciales endoteliales, sirviendo de matriz para el crecimiento celular e integración tisular⁹⁴.

Se ha empleado fibrinógeno con trombina cuya mezcla produce pegamento de fibrina (Tissucol^®), fibrina autóloga, albúmina bovina + glutaraldehido (BioGlue^®) o cianoacrilatos (Glubran^®). Podríamos pensar que con ellos disponemos de una técnica estandarizada y reproducible que haga capaz a cualquier cirujano de tratar la fístula con mínima morbilidad. Pero no está claro si los éxitos se deben al biomaterial per se o al entorno en el que se coloca. ¿Es mejor erradicar previamente cavidades sépticas? ¿Se precisa profilaxis antibiótica? ¿Legrar el trayecto y/o usar abrasivos? ¿Cerrar o no el OFI? (lo que es una técnica en sí misma⁹⁵) ¿Repetir el sellado? Por todo ello, hay bajo nivel de evidencia disponible (nivel iii, grado de recomendación B) para su empleo en FC²⁶.

Las cifras de éxitos, inicialmente del 60-70%, empeoran a largo plazo, alcanzando las recidivas el 70-100%^96–109 (tabla 5). Sin embargo, su naturaleza no invasiva y perfil de seguridad, les convierte en razonable tratamiento de primera línea en determinados casos. Un estudio aleatorizado comparó sedal laxo con pegamento de fibrina siendo el resultado favorable al segundo, algo no sorprendente dada la baja efectividad para curación de un sedal laxo⁹⁹. Otro comparó sedal cortante con sellado mediante fibrina, hallando un 12,5% de recurrencias en el primero frente al 60% del segundo, pero un postoperatorio más incómodo y ACA significativa tras usar el sedal¹⁰⁹.

Tabla 5.

Resultados del tratamiento de la FC de origen criptoglandular mediante el empleo de sellantes biológicos

Autor	Número de casos	Material empleado	Seguimiento medio (meses)	Persistencia o recurrencia (%)^a	Incontinencia (%)
Venkatesh y Ramanujam, 1999^96	30	Fibrina autóloga	NE	40	0
Cintron et al., 2000^97	26	Fibrina autóloga	12	46	NE
Cintron et al., 2000^97	53	Tissucol^®	12	36	NE
Patrjl et al., 2000^98^&	30	Tisseel^®	28	26	0
Lindsey et al., 2002^99	13	Tissucol^®	3	31	0
Sentovich et al., 2003^100^&&	48	Tissucol^®	22	31	0
Buchanan et al., 2003^101	22	Tissucol^®	14	86	0
Lounghnarath et al., 2004^102	22	Tissucol^®	26	77	NE
Singer et al., 2005^103	75	Tissucol^®	27	75^d/56^e/65^f	0
Barillari et al., 2006^104	14	Glubran^®	18	28,6	0
De la Portilla et al., 2007^105/2010^106	14	BioGlue^®	14/60	50^b/78,6^c	NE
Damin et al., 2009^107	30	Tissucol^®	12	90	0
Queralto et al., 2010^108	34	Glubran^®	34	32,4	0
Altomare et al., 2011^109	39	Tissucol^®	12	61,6	0

NE: no especificado.

^aEn ocasiones tras una segunda inyección al persistir la fístula. ^bSeguimiento medio 14 meses; ^cseguimiento medio 60 meses. ^dSellante más antibiótico; ^esellante más cierre del OFI; ^fsellante más ambos.

Sin embargo, su empleo se ha relacionado con sepsis perianales¹¹⁰. Por ello parece importante eliminar el tejido de granulación, cerrar el OFI si es grande, y evitar la fragmentación del pegamento para evitar atrapamiento bacteriano y de detritus¹⁰⁵.

El tratamiento no altera la continencia, y se tolera bien, pero realmente es poco eficaz. Se sugirió que un trayecto largo favorecería la eficacia del sellado⁹⁶, pero otros autores observaron lo contrario¹⁰⁰, y algunos no hallan relación con ello ni con la localización del OFI¹⁰⁵. El sellante se reabsorbe en unos días, lo que es insuficiente para servir de matriz para la reparación tisular. Ninguno ha mostrado ser mejor que otro pues no hay estudios comparativos, pero indudablemente el material es otra variable añadida a la complejidad de la fístula y a los detalles técnicos. ¿Queremos ver la botella medio llena? Curaremos algunos pacientes sin arriesgar -eso sí, consumiendo recursos económicos-. Quizás estén indicados si la función esfinteriana es mala o el riesgo quirúrgico elevado, pero los pacientes tienen que ser conocedores del resultado que se espera obtener¹⁰⁹.

Se sugirió que la asociación de sellante a un CAR podría mejorar sus resultados. Sin embargo un estudio aleatorizado mostró un 46% de recurrencias en el brazo del sellante + CAR frente al 20% si se empleó CAR solo⁶⁹. Otro estudio de dicha combinación evidenció un 88% de persistencia/recurrencia⁷⁰. Posiblemente el biomaterial dificulta el contacto entre los bordes del colgajo o bloquea el drenaje de trayectos secundarios.

Taponar el conducto. Un método simple. ¿También seguro y eficaz?

Hace 5 años se introdujo en el mercado un xenoinjerto bioabsorbible de intestino delgado de cerdo. El denominado tapón o anal fistula plug, Surgisis^® AFP™, de morfología cónica, se coloca en el trayecto fistuloso, tras legrarlo y/o tratarlo con abrasivos, y fijándolo al OFI, de modo que lo ocluye. Posteriormente es colonizado por tejido del huésped pues proporciona un andamiaje para la infiltración por tejido conectivo.

Descrito por Johnson et al. en 2006¹¹¹, inicialmente se describieron un 87% de éxitos, mucho más que empleando adhesivos. Otras publicaciones con mayor seguimiento no los han reproducido y las curaciones se sitúan alrededor del 28%^111–26 (tabla 6). Así, en una misma serie, la curación disminuyó desde un 80% a corto plazo hasta el 55% a los 6 meses¹¹⁶. Garg et al. en una revisión sistemática sobre FC, hallaron un 35-87% de curaciones, y en recurrentes el 13-71%¹²⁷. Los resultados son peores en trayectos más cortos¹²⁸ y un análisis multivariante ha mostrado que tabaquismo, fistulas posteriores y recidiva previa de un plug son predictivos de fracaso¹²⁴.

Tabla 6.

Resultados del tratamiento de la FC de origen criptoglandular mediante el empleo del Anal Fistula Plug

Autor	Número de casos	Seguimiento medio (meses)	Persistencia o recurrencia (%)	Extrusión/Absceso* (%)
Johnson et al., 2006^111	15	3,5	13	NE
Champagne et al., 2006^112	46	12	17,4	9
Van Koperen et al., 2007^113	17	7	58,8	41
Schwandner et al., 2008^114	12	9	54,5	10/10*
Christoforidis et al., 2008^115	47	5	61,7	22/4*
Ky et al., 2008^116	20	6,5	65	10*
Thekkinkattil et al., 2009^117	36	11	50	23
Garg, 2009^118	21	9	28,6	24/5*
Christoforidis et al., 2009^119	37	14	68	19
Chung et al., 2009^120	30	3	39,7	NE
Ortiz et al., 2009^121	15	12	80	20/6,6*
Wang et al., 2009^122	29	9	66	NE
El Gazzah et al., 2010^123	26	7	65,4	25
Ellis et al., 2010^124	63	12	24	1,6
Lenisa et al., 2010^125	60	13	40	0*
Van Koperen et al., 2011^126	31	11	71	13/3,1

NE: no especificado.

Alrededor del 19% de casos fallidos, debutan con caída del tapón, error técnico por insuficiente fijación o excesiva tensión. Otra morbilidad son los abscesos postoperatorios, entre el 4-29% de casos¹²⁷, que pueden reducirse mediante una técnica meticulosa¹²⁹. Tampoco se han referido ACA postoperatorias.

Aunque algunos estudios retrospectivos muestran menores recurrencias con CAR frente al tapón en fistulas altas^119,122, solamente dos prospectivos aleatorizados las comparan. Ortiz et al.¹²¹ observaron un 80% de recurrencias en pacientes con tapón frente al 12,5% mediante CAR (RR = 6,4), suspendiendo prematuramente el estudio. Sin embargo, van Koperen et al.¹²⁶ no hallaron diferencias ni en recurrencias (AFP = 71%; CAR = 52%), ni en disfunción postoperatoria o calidad de vida.

Al igual que con la asociación a adhesivos, el plug incrementa las recidivas si se asocia a un CAR¹³⁰, por lo que no se recomienda su uso.

Así pues, el tapón de colágeno es una alternativa terapéutica, fundamentalmente en pacientes con FC de largo trayecto. Es esencial la atención al detalle en su fijación y la prevención de infecciones (drenaje previo con sedal) para mejorar los resultados, y debe emplearse por cirujanos experimentados^124,127,131. No hay datos para recomendarlo como tratamiento de primera línea en fístulas altas.

Para evitar fracasos precoces por su extrusión, se ha comercializado con un extremo abotonado (Biodesign™ Surgisis^® Fistula Plug) del que solamente se ha publicado escasa eficacia en fístulas reservorio-vaginales y rectovaginales¹³², y otro (GORE^® BIO-A^® Fistula Plug) que consta de un disco de 16 mm recortable para adaptarlo al defecto, y acoplado a 6 tubos de 9 cm de longitud de los que algunos pueden eliminarse para ajustarlos al trayecto. Es una estructura fibroso-porosa compuesta de un copolímero biocompatible reabsorbible sintético de ácido poliglicólico y carbonato de trimetileno; por tanto no es material biológico. Todavía no hay publicaciones con su empleo.

Recientemente, se ha informado de un nuevo tratamiento en un modelo porcino empleando pasta de colágeno acelular resistente la degradación enzimática (Permacol^®), sola o asociada a fibroblastos autólogos, comparándolo con un grupo control en el que se efectuó exéresis del trayecto (core-out). Todos los trayectos rellenos curaron, observándose que los fibroblastos autólogos se integraban mejor a los tejidos, pero solamente curaron 2 de 7 del grupo control¹³³. Clínicamente ha sido empleado en un estudio de fase i, utilizando bien tiras, o una inyección de colágeno triturado (Permacol^®) diluida en pegamento de fibrina para facilitar su retención en las primeras fases de la cicatrización. Tras 29 meses, ningún paciente desarrolló abscesos ni ACA. Curaron un 54% frente al 80% de fístulas aunque sin significación estadística¹³⁴.

Células madre, ¿ha llegado el futuro a la proctología?

La terapias con células madre adultas tienen aplicaciones prometedoras en muchas áreas de la medicina. Una forma atractiva de obtenerlas es el lipoaspirado. El primer procedimiento publicado fue el de una mujer con enfermedad de Crohn y fistula rectovaginal refractaria. Las células fueron inyectadas en la mucosa rectal cerca del OFI previamente suturado y se efectuó un colgajo de avance vaginal. La herida curó rápidamente y no hubo recidiva en 3 meses de seguimiento¹³⁵. Tras ello, García Olmo et al. diseñaron un ensayo en fase i que concluyó la efectividad y seguridad del tratamiento en la inducción de curación en pacientes con FC incluyendo las de enfermedad de Crohn¹³⁶. En otro de fase ii, 49 pacientes con FC se aleatorizaron para recibir células madre más pegamento de fibrina o fibrina aislada como grupo control. La combinación se mostró efectiva y segura con 4 veces más posibilidades de curación que en el grupo control¹³⁷. Se espera ahora la publicación de un ensayo multicéntrico de fase iii en FC de origen criptoglandular con más de 200 pacientes. Sean cuales fueren sus resultados, estas investigaciones abren caminos antes insospechados.

Y el abordaje endoscópico…

Ultimamente, se ha comercializado un dispositivo denominado Video Assisted Anal Fistula Treatment (VAAFT) (Karl Storz Endoskope), compuesto de un fistuloscopio rígido con un canal de trabajo y otro de irrigación. Mediante él se identifica el tratamiento fistuloso. Tras ello se cierra el OFI vía endoanal con sutura más grapado empleando el dispositivo semicircular Contour^® Transtar™ o una cortadora-grapadora lineal, algo difícilmente inocuo a nivel del canal anal. El grapado se sella además con cianoacrilato. El autor afirma que «la técnica excluye la posibilidad de dañar los esfínteres y provocar incontinencia, al tratar la fistula desde dentro»¹³⁸. No hay ninguna serie publicada, pero no parece una opción ventajosa pese a su coste.

Comentarios finales

Martin Van Butchell, discípulo de Hunter, se anunciaba en el Morning Herald de Londres en 1788 con estas palabras: Fistula-in-ano: No cure, no pay. This teazing local condition is radically cured sometimes in a week, always in two without cutting, dressing, medicine, cautery, injection, risk, confinement, loss of blood, or an atom found parts¹³⁹. Era un charlatán excéntrico que no cumplió lo prometido. Más de 200 años después, los cirujanos no hemos sabido hacer cierta su sentencia y la fístula continúa planteando problemas relativos a su curación, a las secuelas de los tratamientos o a la alteración de la calidad de vida que enfermedad o terapias puedan condicionar.

Existen muy pocos estudios prospectivos y aleatorios en relación al tratamiento. Al parecer no hay diferencias importantes entre las técnicas respecto a recurrencias, si bien el uso de biomateriales y colgajos de avance se asocian a menos ACA^140,141. Muchas terapias no se han desarrollado desde una base experimental. Sin embargo, el entusiasmo por la adopción de nuevas técnicas guiadas por la industria es evidente (fig. 1). Así, no hay estándares terapéuticos ante un problema tan común y prevalente¹⁴².

Figura 1.

Evolución trienal de las publicaciones (PubMed) sobre diferentes técnicas para el tratamiento de fístulas de ano (1985-2011). Resultados expresados en porcentajes del total. Obsérvese el incremento de terapias biológicas en los últimos años hasta alcanzar casi un 60% del total. LIFT: ligadura del trayecto interesfintérico; REI: reparación esfinteriana inmediata.

La comunidad colorrectal debe animarse a desarrollar mayor evidencia científica para decidir la mejor opción ante un paciente en particular. Además, alteración funcional y calidad de vida no se correlacionan necesariamente, por lo que sería también importante analizar estos aspectos¹⁴³.

¿Y qué opinan los pacientes? En una encuesta, el 74% preferirían no arriesgar su continencia antes que garantizar su curación, frente al 26% que elegirían una puesta a plano¹⁴⁴ si bien la información que se dio a los pacientes es discutible.

¿Qué hacer pues ante un paciente complejo? Dado el bajo grado de evidencia disponible, la cirugía basada en la experiencia personal y el dominio reflexivo de diferentes opciones sigue vigente. En suma, el tratamiento de las FC de ano continúa planteando más sombras que luces en la era de la medicina basada en la evidencia, y la frase de Lockhart-Mummery en 1929: Probably more surgical reputations have been damaged by the unsuccessful treatment of a fistula than by excision of the rectum or gastroenterostomy aún sea válida¹⁴⁵.

La cirugía de la fistula ha pasado por diferentes períodos históricos: habilidades manuales, bases científicas, y nuevas terapias biológicas en desarrollo. Estamos seguros que durante unos años seguiremos necesitando trabajar con las tres, pero siempre bajo la dirección de un cirujano colorrectal experto, por lo que a la cuestión planteada como objetivo del trabajo debemos responder, de momento, afirmativamente.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.