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Vol. 91. Núm. 2.
Páginas 90-95 (Febrero 2013)
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Vol. 91. Núm. 2.
Páginas 90-95 (Febrero 2013)
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DOI: 10.1016/j.ciresp.2012.07.007
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Metástasis pancreáticas por carcinoma renal. Nuestra casuística y revisión de la literatura
Pancreatic metastases due to renal carcinoma. Our cases and a literature review
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Izaskun Markinez??
Autor para correspondencia
ikur6@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Raúl Jiménez, Inmaculada Ruiz, Eloisa Villarreal, Aintzane Lizarazu, Nerea Borda, Xabier Arteaga, Miguel Ángel Medrano, Esther Guisasola, Adolfo Beguiristain, José María Enríquez-Navascués
Servicio de Cirugía General y Digestiva, Hospital Donostia, San Sebastián, España
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Tabla 1. Características de los pacientes diagnosticados de metástasis pancreáticas por carcinoma renal
Resumen
Objetivo

Analizar los casos de metástasis pancreáticas por carcinoma renal intervenidos en nuestro hospital entre los años 2000 y 2011.

Material y métodos

Estudio retrospectivo donde se recogen diferentes variables de 8 pacientes con metástasis pancreáticas por carcinoma renal intervenidos. Comparación de nuestros datos con los de la literatura.

Resultados

La enfermedad metastásica del páncreas por carcinoma renal en nuestra serie ha sido de 1,2%. Todas las metástasis han sido metacrónicas. La afectación por sexo ha sido igual. El tiempo medio entre la resección del tumor renal y el diagnóstico de las metástasis ha sido de 12,42 años (rango: 1,62-30,13 años). La actitud terapéutica ante las lesiones pancreáticas ha sido quirúrgica en todos los casos. Hasta la fecha, 7 pacientes continúan vivos.

Conclusión

La enfermedad metastásica del páncreas por carcinoma renal es poco frecuente (1-2,8%). El intervalo entre la resección primaria y las metástasis puede ser bastante largo. Siempre debe sospecharse metástasis pancreática en los pacientes que presenten masa pancreática e historia de carcinoma renal. Se recomienda un tratamiento quirúrgico agresivo en casos seleccionados. La cirugía en estos casos mejora la supervivencia y la calidad de vida.

Palabras clave:
Metástasis pancreáticas
Carcinoma de células renales
Cirugía pancreática
Abstract
Objective

To analyse the cases of pancreatic metastases due to renal carcinoma operated on in our hospital between the years 2000 and 2011.

Material and methods

A retrospective study using the variables of 8 patients who were subjected to surgery of pancreatic metastases due to renal carcinoma, and a comparison of our data with those from the literature.

Results

The incidence of metastatic disease of the pancreas due to renal carcinoma in our series was 1.2%. All the metastases were metachronous, with both sexes being affected equally. The mean time between resection of the renal tumour and the diagnosis of the metastasis was 12.42 years (range: 1.62-30.13 years). The therapeutic approach to the pancreatic lesions was surgical in all cases. Seven patients are currently still alive.

Conclusion

Metastatic disease of the pancreas due to renal carcinoma is uncommon (1%-2.8%). The interval between the primary resection and the metastasis can be quite long. Pancreatic metastasis must always be suspected in patients who present with a pancreatic mass and a history of renal carcinoma. Aggressive surgical treatment is recommended in selected cases. The surgery in these cases improves survival and the quality of life.

Keywords:
Pancreatic metastases
Renal cell carcinoma
Pancreatic surgery
Texto completo
Introducción

Las metástasis pancreáticas de cualquier foco primario son raras y suponen entre el 2y el 5% de los tumores pancreáticos; y el carcinoma renal como foco primario es poco frecuente, entre el 1 y el 2,8% de las metástasis pancreáticas1–10.

Debido a la rareza y peculiaridad de estas lesiones pancreáticas, decidimos analizar los casos de metástasis pancreáticas por carcinoma renal intervenidos en nuestro Hospital entre los años 2000 y 2011, y analizar la frecuencia y las características comparadas con la literatura.

Material y métodos

Presentamos un estudio retrospectivo en el que se han recogido pacientes que teniendo una historia de neoplasia renal tuvieran una intervención sobre el páncreas, durante el periodo comprendido entre enero del 2000 y marzo del 2011. Para ello se revisaron los diagnósticos de la base de datos del Hospital. También se revisaron los pacientes que tuvieron previamente un tumor renal tratado con nefrectomía. Así, se obtuvo un total de 11 pacientes de los cuales se descartaron 3 por ser el tumor de páncreas primario (adenocarcinoma o tumor endocrino) y no metástasis de carcinoma renal.

Se recogieron diferentes variables tanto de los pacientes como de los tumores que habían padecido, renal y pancreático (tabla 1). Debido a que algunos de los pacientes habían sido intervenidos muchos años atrás y/o en otros centros, no pudimos obtener de ellos todos los datos en cuanto al tumor renal.

Tabla 1.

Características de los pacientes diagnosticados de metástasis pancreáticas por carcinoma renal

Paciente 
Sexo  Hombre  Mujer  Hombre  Mujer  Hombre  Mujer  Mujer  Hombre 
Edad (IQ riñón)  59  59  62  56  56  40  49  42 
Antecedentes personales  HCM  HCM    HTA  HTA  HCM  HTA, DMII  HTA, IAM, HCM 
Fecha de IQ cáncer renal  24/02/2003  20/06/1996  07/07/2005  09/08/1998  1/06/2005  1/06/1995  1/06/1987  1/06/1981 
Estadio cáncer renal  III    III  II  III       
Riñón afecto  Derecho  Derecho  Derecho  Izquierdo  Izquierdo  Izquierdo  Izquierdo  Derecho 
Fecha de diagnóstico MTS páncreas  26/02/2008  17/07/2003  16/02/2007  25/02/2010  09/11/2010  24/02/2010  5/03/2011  11/07/2011 
Días/años entre IQ riñón y diagnóstico MTS páncreas  1.829/5,01  2.584/7,08  590/1,62  4.219/11,56  1.988/5,45  5.383/14,75  8.679/23,78  10.998/30,1 
Diagnóstico MTS páncreas  En control  En control  Intraopera-toriamente  Por clínica (dolor abdominal y distensión)  Por clínica (DM)  En control  Por clínica (dolor abdominal y vómitos)  Otra causa (cólico nefrítico) 
Localización MTS páncreas  Cabeza y cuerpo  Cabeza y cuerpo  No conocido  Cabeza  Cabeza  Cuerpo  Cuerpo  Cola 
Fecha IQ MTS páncreas  20/06/2008  19/11/2003  13/02/2007  03/05/2010  18/01/2011  16/03/2010  15/04/2011  16/09/2011 
Tipo IQ MTS páncreas  PT + nefrectomía parcial izq + ES+ Cole  PT + ES + Cole  Resección atípica  PT + ES + Cole  PT + ES+ cole  PT + ES+ cole  PT + ES  Pancreatectomía distal + ES 
Tamaño MTS páncreas (cm)  1,5 y 1  2 y 1  0,9  1 la mayor. 5 nódulos  3,9 
MTS única o múltiple  Múltiple  Múltiple  Única  Múltiple  Única  Única  Única  Única 
Morbilidad (Clasif. Clavein)  II  IVb 
Evolución  Vive  Vive  Fallecido  Vive  Vive  Vive  Vive  Vive 
Meses de supervivencia  40  95  56  17  19 

Cole: colecistectomía; DM: diabetes mellitus; ES: esplenectomía; HCM: hipercolesterolemia; HTA: hipertensión arterial; IAM: infarto agudo de miocardio; IQ: intervención quirúrgica; MTS: metástasis; PT: pancreatectomía total.

Resultados

Durante el periodo seleccionado, se han intervenido en nuestro centro 502 neoplasias renales malignas, siendo el tipo histológico más frecuente el de células claras (402 pacientes [80,1%]). De las 502 neoplasias renales 6 han metastatizado en el páncreas, lo que supone un 1,2%. Otros 2 pacientes de la serie fueron intervenidos de la neoplasia renal en otros centros por lo que no podemos sumarlos a este porcentaje, aunque sí están recogidos sus datos ya que la intervención por metástasis pancreáticas ha sido realizada en nuestro centro. Todas las metástasis pancreáticas han sido metacrónicas (tabla 1). La afectación por sexo ha sido igual. La edad media en el momento de la intervención de la neoplasia renal fue 52,87 (rango 40–62).

Los 8 pacientes habían presentado como tumor primario la variedad de carcinoma renal de células claras. El riñón afectado fue el izquierdo en la mitad de los pacientes, y el derecho en la otra mitad.

El tiempo medio entre la resección del tumor renal y el diagnóstico de las metástasis pancreáticas fue de 4.533,75 días, es decir, 12,42 años (rango: 1,62-30,13 años), siendo la presentación más tardía de la serie a los más de 30 años de la nefrectomía.

El diagnóstico de las lesiones pancreáticas se realizó durante el control tras nefrectomía en 3 pacientes (37,5%), por aparición de clínica en 3 (37,5%) (dolor abdominal en 2 y debut de diabetes mellitus con descompensación diabética en otro), en estudio por otra causa (cólico nefrítico) en un paciente (12,5%) y como hallazgo intraoperatorio en otro (12,5%) (sospecha de una metástasis suprarrenal izquierda; en el estudio anatomopatológico se trataba de una metástasis en el páncreas). Los métodos de imagen más empleados en el diagnóstico de las lesiones pancreáticas fueron la ecografía y la TAC. En ninguno se confirmó histológicamente mediante PAAF previa a la intervención. Las lesiones se localizaron tanto en la cabeza, como en el cuerpo y la cola pancreática (figs. 1 y 2).

Figura 1.

Metástasis pancreáticas múltiples.

(0,15MB).
Figura 2.

Metástasis pancreática única.

(0,11MB).

La actitud terapéutica ante las lesiones pancreáticas fue quirúrgica en todos los casos presentados, dado que en todos las lesiones fueron resecables (tabla 1). La intervención practicada con más frecuencia fue la pancreatectomía total con esplenectomía y colecistectomía (n = 4) (50%) (en uno de ellos, además, se realizó una nefrectomía parcial izquierda por invasión tumoral). En uno de los pacientes se realizó una resección atípica pensando que se trataba de una metástasis suprarrenal izquierda. El equipo de cirujanos que realizó las intervenciones fue siempre el mismo. No se detectaron nuevas recidivas pancreáticas.

Todos los exámenes histológicos demostraron que las lesiones pancreáticas correspondían a metástasis de carcinoma renal de células claras. Cinco de los pacientes (62,5%) presentaron metástasis pancreática única y otros 3 (37,5%) múltiple, tal como se había descrito en las pruebas de imagen preoperatorias.

Ningún paciente recibió tratamiento adyuvante o neoadyuvante por las metástasis pancreáticas.

En cuanto a la morbilidad postoperatoria, un paciente presentó hemorragia de las anastomosis hepaticoyeyunal al décimo día postoperatorio que precisó transfusión de concentrado de hematíes y plasma (grado ii de la clasificación de Clavien), otro paciente presentó colitis pseudomembranosa con fracaso renal agudo y síndrome compartimental precisando intervención para disminución de la presión intraabdominal (colocación de sistema vacuum), hemofiltro y traqueotomía (grado ivb de Clavien) y un paciente falleció (el de la resección atípica por postoperatorio tórpido) (grado v de Clavien), el resto de los pacientes no presentaron morbilidad. Hasta la fecha, 7 pacientes continúan vivos (87,5%) y solo uno fallecido (12,5%).

Durante el seguimiento tras la resección de las lesiones pancreáticas, han presentado metástasis en otros órganos 3 pacientes: uno en el riñón contralateral precisando tumorectomía (a los casi 7 años tras la resección pancreática), otro en el tiroides por lo que se realizó tiroidectomía (a los 4 meses de la intervención pancreática) y otro en el bronquio del lóbulo inferior izquierdo (a los 2 meses tras la intervención sobre el páncreas) del que está siendo actualmente tratado con quimioterapia (sunitinib) y ablación por broncoscopio. El resto, 4 pacientes (ya que uno falleció en el postoperatorio), no han presentado evidencia de enfermedad (supervivencia libre de enfermedad: 50%). El seguimiento ha sido de 2,56 años (rango: 0,11–7,94 años).

El seguimiento de los pacientes tras la intervención pancreática se ha hecho periódicamente en Consultas Externas.

Discusión

Las metástasis pancreáticas de cualquier foco primario son raras y suponen entre el 2 y el 5% de los tumores pancreáticos. Los focos primarios más frecuentes son pulmón, colon, mama, piel y cerebro. La enfermedad metastásica del páncreas debido a carcinoma renal es poco frecuente, entre el 1 y el 2,8%, ya que los lugares más frecuentes de metástasis por carcinoma renal son: pulmón (50-60%), hueso (30-40%), hígado (30-40%), suprarrenales y cerebro (5%)1,2,10. El porcentaje de metástasis pancreáticas debido a tumor renal descrito en nuestra serie es 1,2%, similar, por tanto, a lo descrito en la literatura.

El carcinoma renal de células claras es el tipo histológico más frecuente dentro de los carcinomas renales ya que supone un 70-80%, en nuestra serie, el porcentaje de carcinoma de células claras ha sido 80,1%.

Las metástasis pancreáticas por carcinoma renal se pueden presentar de forma sincrónica o metacrónica, habiéndose descrito casos hasta 27 años después de la nefrectomía1–10. En nuestra serie, todas las metástasis fueron metacrónicas, siendo la presentación más tardía de la serie a los más de 30 años de la nefrectomía (rango: 1,62–30,1 años). El 85% de las recurrencias ocurre dentro de los primeros 3 años tras la nefrectomía1,2. Es, por tanto, extremadamente importante tener en cuenta este antecedente, pues estos pacientes pueden presentar metástasis en cualquier momento, cualquier localización y con clínicas variables. Ante la sospecha de enfermedad renal metastásica es obligado el estudio mediante pruebas de imagen y el diagnóstico de confirmación en función de la localización1.

La edad media de nuestros pacientes fue de 52,87, lo que se asemeja a los resultados de otros autores aunque algo más temprana (por ejemplo: 56, 63,5, 62,2 años)9.

El modo de extensión del carcinoma renal al páncreas es controvertido, puede ser tanto por vía hematógena como por vía linfática; la extensión directa al páncreas se cree inusual2,3,7. Las células del carcinoma renal tienen afinidad por el parénquima pancreático, debido a ello puede metastatizar en él sin existir metástasis en otros órganos5,7,8. Por esta afinidad, pueden existir recurrencias tras una resección pancreática previa5.

No se ha encontrado relación entre la localización de las metástasis pancreáticas y la localización del carcinoma renal primario; los tumores del lado izquierdo no metastatizan con más frecuencia en la cola del páncreas y los tumores del lado derecho no metastatizan con más frecuencia en la cabeza pancreática3,7.

Suelen presentarse como metástasis únicas y asintomáticas. De presentar síntomas, estos pueden ser muy diversos e indistinguibles de otro tipo de cánceres pancreáticos1,2,4,7,9. En nuestros casos 5 pacientes (62,5%) presentaron metástasis únicas y 3 múltiples (37,5%), y fueron 3 los pacientes (37,5%) que presentaron síntomas.

La multifocalidad de las metástasis pancreáticas ha sido descrita en un rango de 20-45%7. Nuestro porcentaje es de 37,5%.

En cuanto al diagnóstico, las metástasis suelen ser diagnosticadas durante los estudios de control. Siempre debe sospecharse metástasis pancreática en los pacientes que presenten una masa pancreática e historia de carcinoma renal4,5,7,10. Los métodos diagnósticos nos ayudarán a realizar el diagnóstico diferencial. Este, debe hacerse con el adenocarcinoma primario de páncreas, tumor neuroendocrino…2,6.

La ecografía es más sensible para detectar pequeños focos metastásicos pancreáticos que la TAC2. En ella, estas lesiones aparecen como hipoecogénicas respecto al parénquima pancreático. La TAC helicoidal puede ser útil para el diagnóstico diferencial de lesiones pancreáticas: en fases precoces, tras administración de contraste intravenoso, estas lesiones se verán hipervasculares en el parénquima pancreático, a diferencia del adenocarcinoma primario de páncreas, típicamente hipovascular. Estos hallazgos no son patognomónicos ya que los tumores pancreáticos endocrinos también aparecen como lesiones hipervasculares1,2,4–7,10. El uso de la RMN para el diagnóstico de estas lesiones está aumentando7. Los métodos de imagen habituales (TAC, RMN) no permiten realizar un diagnóstico diferencial adecuado7. El papel de la TC-PET está aún por definir pero puede ser útil para descartar metástasis insospechadas4,5. Algunos autores, en vista de la dificultad diagnóstica en casos concretos, realizan una PAAF. Esto tiene sus riesgos e inconvenientes, es por eso por lo que el resto de autores realiza el diagnóstico tras exéresis quirúrgica de la pieza4,7. En ninguno de los casos presentados se realizó PAAF para el diagnóstico.

En pacientes seleccionados, cuando el tumor primario está controlado, el páncreas es el único órgano afectado por metástasis y la lesión o lesiones son resecables, se recomienda un tratamiento quirúrgico agresivo siempre que no haya comorbilidades que lo contraindiquen. La cirugía en estos casos mejora la supervivencia y la calidad de vida, sobre todo, en los pacientes con metástasis asintomáticas que suceden tras un periodo libre de enfermedad de más de 2 años1,3–9. Un manejo quirúrgico agresivo para las metástasis pancreáticas únicas por carcinoma renal está justificado. En metástasis múltiples, en cambio, es más controvertido, ya que algunos autores consideran que si existen múltiples metástasis es porque la enfermedad está diseminada, aunque, como no existe otro tratamiento para ello, también se interviene. Conclusión, se hará cirugía siempre que la enfermedad no sea irresecable localmente, no exista comorbilidad que la contraindique y no exista enfermedad extrapancreática irresecable1–3,5,7.

Todos nuestros pacientes presentaban lesiones resecables, siendo el páncreas el único órgano afecto por metástasis, por lo que en todos se realizó tratamiento quirúrgico. El tipo de resección pancreática está condicionado por la localización de las lesiones y la obtención de márgenes libres con preservación de las funciones exocrina y endocrina del páncreas2,4,5,7. Debe intentarse la resección de todas las metástasis evidentes en la radiografía y durante la exploración quirúrgica. No existe necesidad de una disección linfática radical. La literatura indica que la afectación ganglionar en la enfermedad metastásica pancreática es muy rara1–3,8. En nuestro caso, únicamente un paciente, con enfermedad multifocal, presentó afectación ganglionar.

Hay muchos artículos que sugieren que las resecciones previas de metástasis por carcinoma renal en otros órganos, como por ejemplo, el tiroides, las glándulas suprarrenales o el pulmón, no deberían descartar un tratamiento agresivo de las metástasis secundarias pancreáticas una vez confirmado que se trata del único órgano de recidiva de enfermedad7,8.

La quimioterapia, la hormonoterapia y la radioterapia han demostrado no ser efectivas para el tumor primario renal o sus metástasis. En los últimos años, se han visto resultados prometedores en ensayos de fase iii con sunitinib, sorafenib, temsirolimus y bevacizumab2,3,7.

La resección de metástasis pancreáticas por otro cáncer que no sea el renal posee un pronóstico pobre ya que es señal de una enfermedad metastásica diseminada. En contra, la supervivencia tras la resección de metástasis pancreáticas por carcinoma renal es claramente superior7,8: la tasa de supervivencia a 5 años en pacientes con metástasis pancreáticas tras la resección es muy variable, de 29 al 88% según las series2,3,5–7. La supervivencia es mejor que la de los tumores primarios de páncreas1,2,7. En nuestra serie, solo ha habido un fallecido, a los 3 meses de la intervención por morbilidad quirúrgica; el resto siguen vivos (87,5%). La supervivencia libre de enfermedad es del 50%. La supervivencia, desde la intervención del páncreas, es de 30,37 meses pero hay que tener en cuenta que los pacientes presentan tiempos diferentes de seguimiento (0,11–7,94 años).

Los factores asociados con un pronóstico favorable incluyen un periodo libre de enfermedad prolongado, una única metástasis con necrosis central y una completa exéresis con márgenes histológicamente negativos. Otros han descrito que el grado del tumor de las metástasis pancreáticas se correlaciona con el grado del tumor renal primario y que el grado tumoral es un predictor de supervivencia con una media de supervivencia de 42 meses para cáncer de grado 2 y 10 meses para el grado 37.

Conclusiones

Las metástasis pancreáticas de cualquier foco primario son raras. Siempre debe sospecharse metástasis pancreática en los pacientes que presenten una masa pancreática e historia de carcinoma renal. El intervalo entre la resección primaria y las metástasis puede ser bastante largo. Los pacientes pueden presentar o no síntomas, siendo estos muy variados. Por ello, nos debemos plantear el tiempo de seguimiento en los pacientes afectos de tumor renal y si ello es, desde el punto de vista coste-efectividad, rentable, para lo que se deberían hacer más estudios de mayor número de casos.

En pacientes seleccionados, cuando el tumor primario está controlado, el páncreas es el único órgano afectado por metástasis y la lesión o lesiones son resecables, se recomienda un tratamiento quirúrgico agresivo. La cirugía en estos casos mejora la supervivencia y la calidad de vida1–9.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
[1]
D.A. Pérez Fentes, M. Blanco Parra, V. Toucedo Caamaño, J. Lema Grille, A. Cimadevila García, M. Villar Núñez.
Carcinoma renal metastásico de localización atípica. Revisión de la literatura.
Actas Urol Esp, 29 (2005), pp. 621-630
[2]
A. Kassabian, J. Stein, N. Jabbour, K. Parsa, D. Skinner, D. Parekh, et al.
Renal cell carcinoma metastatic to the pancreas: a single-institution series and review of the literature.
Urology, 56 (2000), pp. 211-215
[3]
P.J. Tanis, N.A. van der Gaag, O.R. Busch, T.M. van Gulik, D.J. Gouma.
Systematic review of pancreatic surgery for metastatic renal cell carcinoma.
Br J Surg, 96 (2009), pp. 579-592
[4]
A.D. Sweeney, W.E. Fisher, M.F. Wu, S.G. Hilsenbeck, F.C. Brunicardi.
Value of pancreatic resection for cancer metastatic to the pancreas.
J Surg Res, 160 (2010), pp. 268-276
[5]
T. Aimoto, E. Uchida, K. Yamahatsu, H. Yoshida, M. Hiroi, T. Tajiri.
Surgical treatment for isolated multiple pancreatic metastases from renal cell carcinoma: report of a case.
J Nippon Med Sch, 75 (2008), pp. 221-224
[6]
S. Hijioka, M. Hifumi, M.A. Mekky, Y. Takekuma, T. Kawaguchi, H. Yokomizo, et al.
Total pancreatectomy for metastatic renal cell carcinoma with marked extension into the main pancreatic duct.
Intern Med, 49 (2010), pp. 557-562
[7]
N.O. Machado, P. Chopra.
Pancreatic metastasis from renal carcinoma managed by Whipple resection. A case report and literature review of metastatic pattern, surgical management and outcome.
JOP, 10 (2009), pp. 413-418
[8]
S. Eidt, M. Jergas, R. Schmidt, M. Siedek.
Metastasis to the pancreas--an indication for pancreatic resection?.
Langenbecks Arch Surg, 392 (2007), pp. 539-542
[9]
L. Thompson, C. Heffess.
Renal cell carcinoma to the pancreas in surgical pathology material.
Cancer, 89 (2000), pp. 1076-1088
[10]
T. Goto, T. Dohmen, K. Yoneyama.
Pancreatic metastasis from renal cell carcinoma.
Clin Gastroenterol Hepatol, 5 (2007), pp. A26
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