Introducción
La rotura traumática del diafragma es una lesión infrecuente que ocurre como consecuencia de traumatismos cerrados y penetrantes abdominales y torácicos. Esta afección se asocia con una elevada tasa de morbilidad y mortalidad, esta última en el 14-21%1,2 en los casos diagnosticados inicialmente.
El diagnóstico preoperatorio continúa siendo un reto en la evaluación de todo paciente politraumatizado y se consigue en menos del 50% de los casos2,3 . Sólo el 5% de los casos diagnosticados en fase aguda no se asocia con lesiones viscerales con riesgo vital para el paciente, como el caso que presentamos; para el diagnóstico precoz es necesario un alto nivel de sospecha junto con las exploraciones radiológicas apropiadas.
Caso clínico
Varón de 29 años de edad que fue rescatado en Sierra Nevada, tras sufrir caída sobre nieve desde una altura aproximada de 80-100 m, y trasladado hasta el servicio de urgencias de nuestro hospital. En el momento de su ingreso el paciente se encontraba hemodinámicamente estable (frecuencia cardíaca de 85 lat/min y presión arterial 150/100 mmHg) y taquipneico. Refería dolor abdominal, torácico y en el hombro izquierdo. En la auscultación se apreciaba ausencia de murmullo vesicular en el hemitórax izquierdo. La radiografía simple de tórax mostraba ausencia completa de parénquima pulmonar izquierdo y desplazamiento mediastínico hacia la derecha, con desaparición de la línea diafragmática izquierda. Ante la sospecha de rotura diafragmática, se realizó una tomografía computarizada toracoabdominal (fig. 1), que reveló la rotura del hemidiafragma izquierdo, con herniación de estómago, epiplón mayor, intestino delgado, colon transverso y bazo en la cavidad torácica. Asimismo, se observaba neumotórax derecho moderado.
Fig. 1. Tomografía computarizada torácica con estómago (1), bazo (2), intestino delgado (3), colon (4) y epiplón herniados en el he mitórax izquierdo.
El paciente fue intervenido de forma urgente y en la laparotomía se confirmó el diagnóstico preoperatorio y se observó un desgarro radial del hemidiafragma izquierdo, así como herniación multivisceral (fig. 2). Tras reducir las vísceras herniadas y comprobar su indemnidad, se procedió a la reparación directa de la brecha diafragmática mediante 2 suturas continuas de material no absorbible (fig. 3); se colocó un drenaje pleural izquierdo (fig. 3). La evolución postoperatoria fue satisfactoria y se dio el alta hospitalaria al paciente a los 8 días.
Discusión
La rotura traumática del diafragma es a menudo una lesión asociada, que agrava el pronóstico de los pacientes politraumatizados y que con frecuencia pasa inadvertida en los servicios de urgencias. Es más frecuente en los traumatismos cerrados, en varones (4:1), en la tercera década de la vida y afecta preferentemente al hemidiafragma izquierdo. Sólo en el 1,5% de los casos es bila-teral2,3 .
Los signos y síntomas son variables y oscilan desde la casi ausencia de síntomas hasta la inestabilidad con graves lesiones viscerales asociadas. El diagnóstico puede resultar dificultoso y pasar inadvertido, por hallarse en el contexto de un paciente politraumatizado grave, por haberse producido por un mecanismo infrecuente o por la escasa sintomatología precoz en pacientes estables sin otra indicación de cirugía urgente. Además, las alteraciones del diafragma en la radiología simple, sobre todo en el lado derecho, son interpretadas a menudo como expresión de un traumatismo torácico4 . El dolor torácico y abdominal junto con la disminución o abolición del murmullo vesicular deben hacer sospechar el diagnóstico.
La radiografía simple de tórax presenta alteraciones en el 77% de los pacientes con rotura diafragmática, aunque sólo se sospecha este diagnóstico en el 50%. Los signos más específicos de rotura diafragmática izquierda son la herniación intratorácica de vísceras huecas y la localización anormal de la sonda nasogástrica por encima del diafragma, confirmándose con el estudio con contraste oral5 . Si el paciente está estable, debe realizarse exploración mediante TC. La TC convencional presenta algunas limitaciones en el diagnóstico de estas lesiones, sobre todo en roturas pequeñas y en el lado derecho. La TC helicoidal presenta una alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de las lesiones del diafragma. La sensibilidad es mayor para las roturas del lado izquierdo que para las del derecho y aumenta por encima del 92% con las reconstrucciones sagitales y coronales 6 . Las imágenes por resonancia magnética (RM) con respiración contenida permiten una buena visualización de las anormalidades del diafragma, pero esta técnica no puede realizarse en situaciones de emergencia, siendo superior la TC helicoidal en la evaluación del paciente politraumatizado 5 .
Fig. 2. Brecha del diafragma izquierdo tras reducir las vísceras herniadas.
Fig. 3. Aspecto final del diafragma suturado.
El diagnóstico de rotura diafragmática aguda o de hernia diafragmática traumática es una indicación absoluta de tratamiento quirúrgico urgente y la técnica estándar es la sutura directa con material no absorbible.
La vía de abordaje de elección para la reparación de las lesiones diafragmáticas agudas es la laparotomía, ya que más del 89% de los pacientes presenta lesiones intraabdominales asociadas1-3 . Las lesiones agudas del hemidiafragma derecho y las crónicas pueden ser abordadas de manera satisfactoria a través del tórax7 . Con el aumento de la experiencia en laparoscopia, las técnicas mínimamente invasivas se aplican cada vez con más frecuencia y, aunque la experiencia en el tratamiento de estas lesiones por esta vía de abordaje es limitada, algunos autores comunican buenos resultados a largo plazo. Las ventajas argumentadas son el mínimo traumatismo quirúrgico, posibilidad de extubación precoz de los pacientes, una buena exposición del campo quirúrgico, posibilidad de explorar la cavidad torácica y una adecuada exploración abdominal para descartar lesiones asociadas8 .
Correspondencia: Dra. A. García Navarro. Maimónides, 25. 18100 Armilla. Granada. España. Correo electrónico: ana08279@yahoo.es
Recibido el 2-4-2004 y aceptado el 23-6-2004.
