La vía de Recuperación Intensificada en Cirugía del Adulto (vía RICA), publicada en 2021 incorpora 19 recomendaciones específicas y más de 20 recomendaciones indirectas sobre la Gestión de la Sangre del Paciente (GSP).
Tras la revisión de dichas recomendaciones y la disponibilidad de nuevas evidencias clínicas, se proponen las siguientes actualizaciones:
- Primer pilar: Detección y tratamiento de cualquier estado de anemia preoperatoria en TODOS los pacientes candidatos a cirugía mayor y de todos los hematínicos deficitarios.
- Segundo: Uso universal de ácido tranexámico en cirugía mayor, monitorización a pie de cama de los valores intraoperatorios de hemoglobina, criterios transfusionales restrictivos y control del bienestar del paciente en términos de hidratación, coagulabilidad, normotermia y analgesia.
- Tercer: Criterios transfusionales restrictivos, transfusión sanguínea «de una en una unidad» y diagnóstico/tratamiento de anemia postoperatoria.
Urge la implementación e integración real y universal de los programas de GSP en la vía RICA.
The Spanish enhanced recovery in adult surgery strategy, the “RICA pathway”, was published in 2021 and includes 19 specific recommendations and more than 20 indirect recommendations for patient blood management (PBM).
After reviewing these recommendations, and in the context of the new clinical evidence available, we propose the following updates:
- First: Detection and treatment of any preoperative anemia status in ALL patients who are candidates for major surgery with hematinic deficiencies.
- Second: Universal use of tranexamic acid in major surgery, bedside monitoring of intraoperative hemoglobin levels, restrictive transfusion criteria, and monitoring of patient well-being in terms of hydration, coagulability, normothermia and analgesia.
- Third: Restrictive transfusion criteria, single-unit blood transfusion and diagnosis/treatment of postoperative anemia.
Real, universal implementation and integration of PBM in the RICA program is urgently needed.
«Caminante, no hay camino, se hace camino al andar»
Antonio Machado
IntroducciónLa atención personalizada de las comorbilidades de los pacientes y de las situaciones clínicas perioperatorias que pueden agravar la evolución y empeorar los resultados del proceso quirúrgico es, en la actualidad, una prioridad absoluta para la atención de calidad que merecen los pacientes y los profesionales deseamos ofrecer1. Este concepto de actuación profesional se inició en los años 1990, liderado por un grupo de cirujanos y digestólogos del norte de Europa y tiene por objetivo modular la respuesta sistémica de estrés quirúrgico para mejorar la recuperación postoperatoria. Los buenos resultados clínicos en cirugía de colon y recto2 han sido corroborados por metaanálisis que avalan el beneficio clínico y económico de los protocolos de recuperación intensificada (Enhanced Recovery After Surgery [ERAS]) especialmente en cirugía hepática3, cirugía ginecológica4 y cirugía ortopédica5, con reducción de infecciones, transfusiones perioperatorias, estancias postoperatorias, reingresos hospitalarios, incluso mortalidad5,6 y supervivencia a largo plazo6.
Los protocolos multidisciplinares de recuperación intensificada hacen especial énfasis en una serie de medidas de manejo preoperatorio e intraoperatorio y, tal como ha quedado demostrado internacionalmente, a mayor adherencia clínica a sus criterios, mejores resultados7–10.
No obstante, no todos los criterios de los protocolos ERAS tienen el mismo grado de evidencia ni contribuyen con la misma potencia a la reducción de complicaciones moderadas/graves. El problema más frecuente en los pacientes candidatos a cirugía mayor es la existencia de anemia preoperatoria que ocurre en más del 30% de las ocasiones y la aparición de anemia postoperatoria en más del 90% de los pacientes11,12. Ambas circunstancias son factor independiente de retraso en la recuperación y en el aumento de la morbimortalidad perioperatoria13 que, hasta hace poco tiempo, estaban mínimamente consideradas en los protocolos de recuperación intensificada14 (fig. 1).
Objetivos nucleares de la vía RICA y de la GSP en los pacientes de cirugía abdominal mayor. AB: antibiótica; Hb: hemoglobina; SNG: sonda nasogástrica. Fuente: adaptada de Mendez et al.14.
Conscientes de esta carencia, por fortuna ya se viene proponiendo la integración del programa de gestión de la sangre del paciente (GSP) o Patient Blood Management (PBM)15,16 con los protocolos de recuperación intensificada en cirugía mayor.
El programa de GSP tiene como objetivo la aplicación adecuada en tiempo y forma de las evidencias clínicas disponibles para mantener/mejorar los valores de hemoglobina (Hb), optimizar la hemostasia y minimizar la pérdida sanguínea perioperatoria contribuyendo así a los mejores resultados clínicos. Su aplicación se asocia con un descenso de complicaciones postoperatorias y es coste/efectivo17–19. Por tales motivos está plenamente avalado por las organizaciones sanitarias más competentes20–23. A semejanza de los programas de recuperación intensificada en cirugía, es un programa centrado en el paciente y en su precoz y máxima recuperación posquirúrgica que ha demostrado que, a mayor adherencia a sus principios, mejores resultados clínicos inmediatos, y sobre la recurrencia oncológica y supervivencia8,24.
La vía clínica de Recuperación Intensificada en Cirugía Abdominal (vía RICA) de nuestro país incorpora 19 recomendaciones específicas y más de 20 recomendaciones indirectas de la GPS de los pacientes25. Han pasado ya 4 años desde su elaboración durante los cuales se ha generado nueva evidencia científica y se ha podido comprobar en la práctica clínica real que la adherencia a sus recomendaciones es difícil, sobre todo por su abultado número, pero también por la moderada evidencia científica de alguna de dichas recomendaciones.
El objetivo del presente trabajo es revisar las recomendaciones directas de la GSP contenidas en la vía RICA para actualizarlas y reforzar su nivel de aplicación.
Análisis crítico de las recomendaciones contenidas en la vía RICA 2021La vía RICA 2021 contiene un total de 135 recomendaciones con diferentes niveles de evidencia y grados de recomendación. De ellas, las recomendaciones directamente relacionadas con el programa de GSP son 19 y otras 26 recomendaciones de la vía RICA se refieren a aspectos relacionados con el bienestar sistémico de los pacientes e indirectamente relacionados con la GSP (tabla 1).
Recomendaciones de la GSP en la vía RICA 2021
| Etapa del proceso quirúrgico | Total | Recomendación directa de la GSP | Recomendación indirecta de la GSP |
|---|---|---|---|
| Preparación | 38 | 13Detección y tratamiento anemia preoperatoria | 11Nutrición, tromboprofilaxis |
| Preoperatorio | 12 | 0 | 0 |
| Intraoperatorio | 63 | 1ATX | 13Normotermia, fluidoterapia |
| Postoperatorio | 22 | 5Tratamiento anemia, transfusión «restrictiva» | 2Normotermia, nutrición |
| Total | 135 | 19 | 26 |
ATX: ácido tranexámico; GSP: gestión de la sangre del paciente.
En cuanto a las recomendaciones indirectamente relacionadas con la GSP, conocemos ampliamente el papel pronóstico negativo de la hipotermia intraoperatoria en el manejo del sangrado quirúrgico por lo que el uso de mantas, calentadores, infusores con termostato, etc. son parte indirecta, pero fundamental del segundo pilar del programa de GSP26. En forma similar, el adecuado manejo preoperatorio de la tromboprofilaxis y la no utilización de terapia puente en los pacientes que no lo precisen influye sobre la intensidad del sangrado perioperatorio27. La adecuada nutrición perioperatoria (pre y postoperatoria) puede ayudar al paciente a afrontar el estrés quirúrgico y a mejorar el déficit de hierro y vitaminas B, C, D y K, acompañándose de mejores resultados clínicos, menos sangrado y mejor recuperación postoperatoria28.
Revisión de las recomendaciones preoperatorias directas de la GSP contenidas en la vía RICAEn principio, todas las recomendaciones de la GSP preoperatorias contenidas en la actual vía RICA son oportunas para la mejor preparación de los pacientes de cirugía mayor ya que se dirigen todas ellas a detectar e identificar estados de anemia y ferropenia que pueden empobrecer la evolución perioperatoria. No obstante, algunas de ellas pueden considerarse redundantes y/o, a la luz del conocimiento científico actual, tienen niveles mejorables de evidencia y grado de recomendación. En la tabla 2 se presentan las recomendaciones de la vía RICA en aspectos de la GSP preoperatoria (tabla 2A) y nuestra propuesta de modificación de sus textos y/o nivel de evidencia y/o grado de recomendación (tabla 2B), basados en la siguiente exposición narrativa.
Listado de recomendaciones de la GSP preoperatorias
| A. Recomendaciones de la GSP preoperatoria actuales en la vía RICA | |||
|---|---|---|---|
| R | NE | GR | |
| 12 | Se sugiere monitorizar anemia o cualquier déficit hematínico en el momento de inclusión en lista de espera quirúrgica. | Bajo | Débil |
| 13 | Se recomienda la puesta en marcha de programas «Gestión de la Sangre del Paciente»* integrados en los protocolos ERAS en todos los hospitales. | Alto | Fuerte |
| 14 | Se recomienda no programar cirugías electivas con riesgo de sangrado en los pacientes con anemia hasta el estudio y el tratamiento de la misma. | Alto | Fuerte |
| 15 | Se recomienda la determinación de al menos un valor de hemoglobina en los 28 días previos a la cirugía electiva. | Moderado | Fuerte |
| 16 | Se recomienda en cirugía oncológica aprovechar el tiempo preoperatorio para el diagnóstico y el tratamiento de los estados anémicos. | Moderado | Fuerte |
| 17 | Se recomienda que la concentración preoperatoria de hemoglobina sea igual o superior a 13 g/dl, independientemente del sexo del paciente. | Moderado | Fuerte |
| 18 | Se recomienda la detección y el tratamiento del déficit de hierro preoperatorio. | Moderado | Fuerte |
| 19 | Se recomienda la detección y el tratamiento de la anemia preoperatoria, incluso en cirugía preferente o urgente. | Moderado | Fuerte |
| 20 | Se recomienda el tratamiento con hierro oral en los casos de déficit de hierro o anemia ferropénica leve/moderada, siempre que se disponga de al menos 6 semanas de tiempo. | Bajo | Fuerte |
| 21 | Se recomienda el tratamiento preoperatorio con FEV en los pacientes de cirugía electiva potencialmente sangrante con anemia ferropénica y/o déficit funcional de hierro. | Moderado | Fuerte |
| 22 | Se recomienda FEV en lugar de hierro oral cuando este esté contraindicado o no haya tiempo preoperatorio suficiente. | Moderado | Fuerte |
| 23 | Se recomienda rHuEPO en los pacientes de cirugía ortopédica con riesgo de sangrado moderado/alto y anemia moderada no carencial (Hb entre 10 y 13 g/dl). | Alto | Fuerte |
| 24 | Se sugiere rHuEPO en los pacientes anémicos sometidos a cirugía electiva mayor con riesgo de sangrado moderado/alto. | Moderado | Débil |
| B. Propuesta de recomendaciones de la GSP preoperatoria a incluir en la vía RICA | |||
|---|---|---|---|
| R | NE | GR | |
| 12 | Se recomienda la puesta en marcha de programas «Gestión de Sangre del Paciente» integrados en los protocolos RICA en todos los hospitales. | Alta | Fuerte |
| 13 | Se recomienda la titulación de los valores preoperatorios de hemoglobina en los 28 días previos a la cirugía, incluso en cirugía preferente y/o urgente y su tratamiento preoperatorio. | Alta | Fuerte |
| 14 | No debe programarse ninguna cirugía electiva mayor si coexisten estados de anemia ni estudiada ni tratada; el tiempo preoperatorio en cirugía oncológica mayor debe incluir estudio/tratamiento de la anemia preoperatoria. | Alta | Fuerte |
| 15 | Se recomienda que la concentración preoperatoria de hemoglobina sea al menos igual o superior a 13 g/dl, independientemente del sexo del paciente. | Alta | Fuerte |
| 16 | El tratamiento de elección de una anemia preoperatoria con déficit de hierro en cirugía mayor es el FEV, asociado o no a otros hematínicos identificados como deficitarios. | Alta | Fuerte |
| 17 | En los pacientes de cirugía mayor con ferropenia y/o anemia preoperatoria, sin perfil inflamatorio y con tiempo hasta la cirugía, mínimo 6 semanas, puede intentarse el uso de hierro oral. | Baja | Fuerte |
| 18 | El tratamiento con rHuEPO tiene recomendación IA en cirugía ortopédica y está indicada en anemia inflamatoria y para la potenciación del efecto del FEV y otros hematínicos en cirugía mayor. | Alta | Fuerte |
FEV: hierro endovenoso; GR: grado de recomendación; GSP: gestión de la sangre del paciente; Hb: hemoglobina; NE: nivel evidencia científica; R: recomendación; rHuEPO: eritropoyetina humana recombinante.
En una reciente publicación nacional29 se recoge el consenso de expertos, elaborado según metodología Delphi-UCLA, sobre los siguientes aspectos de identificación y manejo de la anemia preoperatoria en los pacientes quirúrgicos que configura el primer pilar del programa de GSP: Primera: «Es importante y necesaria la detección y el diagnóstico etiológico de cualquier estado de anemia preoperatoria en TODOS los pacientes candidatos a procedimientos quirúrgicos con riesgo potencial de sangrado, incluidas las pacientes gestantes»
En la reciente conferencia internacional de consenso sobre el tratamiento de la anemia en pacientes quirúrgicos (ICCAMS)30 se concreta que la prevalencia de anemia preoperatoria y su asociación con malos resultados quirúrgicos justifica plenamente la identificación preoperatoria de estados anémicos en cualquier cirugía mayor, y que dicho despistaje debe ser para todos los pacientes, no solo para los pacientes programados.
En esa línea, amplios estudios epidemiológicos demuestran que el nivel de corte del valor de Hb preoperatoria debe ser de al menos de 13g/dl31–33, para descartar anemia preoperatoria, independientemente del sexo del paciente y la altitud ambiental, superior al considerado hasta la actualidad por la Organización de la Salud (OMS)/World Health Organization (WHO).
Es importante hacer un diagnóstico certero de la etiología de la anemia preoperatoria, aspecto no siempre fácil de comprobar. Si bien la anemia preoperatoria suele tener como causa preferente un déficit absoluto de hierro Iron Deficit Anaemia (IDA), con ferritinemia <30ng/ml, es muy habitual en el paciente quirúrgico la coexistencia de anemia inflamatoria que provoca un déficit funcional de hierro para la eritropoyesis por bloqueo34. En tales situaciones la ferritina, como reactante de fase aguda en procesos inflamatorios, se encuentra elevada, por lo que valores de ferritina <100ng/ml pueden indicar una coexistencia de IDA asociada a la propia anemia inflamatoria. Además, la inflamación altera la homeostasis normal del metabolismo del hierro con secuestro y penaliza la capacidad del índice de saturación de la transferrina (IST) como indicador de IDA34,35. Asociar la determinación de indicadores bioquímicos de inflamación (p. ej., titulación de proteína C reactiva) ayuda a cuantificar el perfil inflamatorio de los pacientes en los que se está estudiando la etiología de una anemia preoperatoria.
En ayuda al diagnóstico diferencial de la anemia por déficit absoluto de hierro versus la anemia inflamatoria, se van incorporando a los algoritmos de decisión otros parámetros de laboratorio con capacidad para diferenciar ambas situaciones: el contenido de Hb en reticulocitos inferior a 29pg orienta hacia IDA, ya que no se altera en estados inflamatorios35. Los niveles de hepcidina, péptido producido en los hepatocitos y excretado por efecto de las citocinas inflamatorias, que inhibe la absorción intestinal de hierro y su liberación desde macrófagos, discriminan también la etiología de la anemia: con valores <20μg/l sugieren IDA, mientras que valores superiores indican prevalencia de anemia inflamatoria36. El receptor soluble de la transferrina (sTfR) se eleva en casos de IDA y no está influido por el proceso inflamatorio36. Segunda: «El tratamiento preoperatorio de una anemia debe iniciarse con antelación suficiente y con todos los aportes hematínicos necesarios para su corrección»
El objetivo del tratamiento de recuperación de una anemia preoperatoria es mejorar los niveles de Hb preoperatoria y evitar/descender la probabilidad de transfusiones sanguíneas perioperatorias. Dicho tratamiento debe contemplar la administración de todos y cada uno de los hematínicos identificados como deficientes y el uso de agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE), en caso necesario.
Para garantizar su efectividad debe permitirse un tiempo de efecto de dicho tratamiento, consensuado en al menos 4 semanas, circunstancia que no siempre es posible en determinados procedimientos quirúrgicos mayores preferentes. Pero la experiencia clínica nos ha demostrado que períodos de tratamiento más cortos también son eficaces y deben ser tenidos en cuenta. Se ha demostrado con fiabilidad que la administración de hierro endovenoso (FEV), AEE, vitamina B12 y ácido fólico en el día previo a la cirugía cardíaca37 reduce la tasa transfusional en los pacientes con anemia preoperatoria. Nunca es tarde para iniciar el tratamiento de rescate de una anemia preoperatoria en los pacientes que van a someterse a cualquier cirugía potencialmente sangrante.
La ferroterapia es la piedra angular en el tratamiento de rescate preoperatorio del déficit de hierro, con anemia o sin ella (ferropenia). Su administración oral es posible, pero llena de inconvenientes en los entornos quirúrgicos tales como intolerancia digestiva, escasa adherencia al tratamiento, que necesariamente debe ser prolongado para la reposición de los depósitos sistémicos de hierro (mínimo 6 semanas) y escasa absorción intestinal en los casos en que exista inflamación y/o toma concomitante de inhibidores de la bomba de protones.
Por ello, el uso de FEV es preferente en el tratamiento de la anemia preoperatoria por IDA asociado o no al resto de hematínicos detectados en déficit. En ocasiones se ha aducido que el Fe es micronutriente esencial para el desarrollo canceroso y que la reacción inflamatoria sistémica es una defensa innata frente al crecimiento tumoral que limita la disponibilidad de Fe para el crecimiento tumoral. Frente a dicho argumento sabemos que el Fe es indispensable para el sistema inmunológico y que su déficit favorece la metastatización. Recientes estudios han demostrado que la administración de FEV preoperatorio no aumenta el riesgo de recurrencia a 5 años38.
El riesgo de reacciones adversas graves con el uso de FEV es extremadamente bajo: 4 por cada millón de dosis administradas de los preparados de Fe-dextrano de bajo peso molecular, inferiores en el caso de carboximaltosa férrica39, pero mucho menores que los riesgos de la transfusión sanguínea. No es infrecuente estados de hipofosfatemia transitoria durante el tratamiento con FEV, sin evidencia de consecuencias clínicas40. Tampoco ha podido demostrarse significancia estadística entre administración de FEV y empeoramiento de infecciones41. Por tales motivos, el FEV es el tratamiento estrella frente a la IDA con las únicas precauciones de uso en los pacientes con alergia conocida al hierro y en los estados de sepsis no estabilizadas. En la actualidad se recomienda utilizar preparaciones de FEV de altas dosis de infusión en un corto período de tiempo42.
El uso de AEE tiene como objetivo aumentar la eritropoyesis del paciente quirúrgico, deprimida por el efecto de los mediadores inflamatorios sobre riñón y la reactividad de los receptores de eritropoyetina, por déficit de síntesis en caso de insuficiencia renal o toxicidad medular por quimioterapia. Los AEE potencian el efecto del tratamiento con FEV y otros hematínicos43. Su eficacia ha sido valorada en numerosos ensayos clínicos, revisiones sistemáticas y metaanálisis44–46. Ha sido etiquetada como recomendación IA en caso de anemia en cirugía ortopédica en el Documento Sevilla sobre alternativas a la transfusión sanguínea y su uso está incorporado en diversas guías internacionales de buena práctica clínica para el tratamiento de anemias preoperatorias47.
Pese a ello, su utilización en la práctica clínica habitual sigue estando penalizada por el temor de los clínicos a sus potenciales efectos adversos. El motivo de esta desconfianza radica en la alerta sanitaria emitida por FDA en 2007 acerca del riesgo de aumento de trombosis venosas profundas y de mortalidad asociados a dosificaciones inadecuadas en los pacientes con insuficiencia renal o cáncer tratados con AEE48. El temor persiste en la actualidad, pese a la abultada evidencia de eficacia y seguridad comprobada en la literatura.
Para superar esta coyuntura es probable que sean necesarios nuevos estudios multicéntricos metodológicamente bien diseñados y, entre tanto, utilizar los AEE con las siguientes claves de seguridad: usar en casos de anemia inflamatoria, siempre apoyada con FEV para evitar eritropoyesis ferropénica49, usar el preparado de AEE de menor tiempo de vida media plasmática50, administrar la menor dosis eficaz semanal. No superar nunca valores de Hb>13g/dl, estudiar en cada caso clínico los riesgos/beneficios de la administración de AEE y valorar anticoagulación profiláctica preoperatoria en los pacientes con riesgo de trombosis venosas profundas.
Por todas las consideraciones anteriores, presentamos en la tabla 2B nuestra propuesta de actualización de las recomendaciones de la GSP preoperatorias de la vía RICA.
Revisión de las recomendaciones intraoperatorias directas de la GSP contenidas en la vía RICAEn la tabla 3A se presentan las recomendaciones de la vía RICA referidas a la GSP intraoperatoria, así como nuestra propuesta de modificación, sustentada por la siguiente revisión bibliográfica.
Listado de recomendaciones de la GSP intraoperatorias
| A. Recomendaciones de la GSP intraoperatorias actuales en la vía RICA | |||
|---|---|---|---|
| R | NE | GR | |
| 86 | Se recomienda que a todos los adultos que se sometan a cirugía con expectativa de sangrado perioperatorio moderado/grave se les ofrezca la administración de ácido tranexámico. | Alto | Fuerte |
| B. Propuesta de recomendaciones de la GSP intraoperatoria a incluir en la vía RICA | |||
|---|---|---|---|
| R | NE | GR | |
| 86 | Se recomienda la administración de ácido tranexámico en cualquier cirugía con previsión de sangrado importante. | Alta | Fuerte |
| 86 bis1 | Se recomienda aplicar criterios transfusionales restrictivos durante la fase intraoperatoria. | Alta | Fuerte |
| 86 bs 2 | Se recomiendan esquemas transfusionales de unas en una unidad de concentrados de hematíes excepto en casos de hemorragias masivas/críticas. | Alta | Fuerte |
| 86 bis3 | Se recomienda la titulación de los valores de Hb por medio de test de cabecera antes de cada transfusión sanguínea. | Alta | Fuerte |
| 86 bis4 | Se recomienda monitorizar la hemostasia por medio de test viscoelásticos en todo paciente con sangrado intraoperatorio. | Alta | Fuerte |
GR: grado de recomendación; GSP: gestión de la sangre del paciente; Hb: hemoglobina; NE: nivel evidencia científica; R: recomendación.
Durante la fase intraoperatoria, el gran reto a conseguir es minimizar la pérdida hemática asociada a la cirugía. Ello por supuesto que requiere una técnica quirúrgica cuidadosa y la suspensión preoperatoria en forma adecuada de los tratamientos anticoagulantes, pero también del uso de fármacos que reduzcan la pérdida sanguínea sin riesgo de trombosis.
El ácido tranexámico (ATX), análogo sintético de la lisina, inhibe la proteólisis del coágulo de fibrina por bloqueo del plasminógeno que no se convierte en plasmina. Ha sido utilizado desde hace décadas en el entorno obstétrico pero el temor a sus efectos trombóticos ha penalizado su uso en otros territorios quirúrgicos.
Afortunadamente estudios randomizados de máxima calidad en hemorragias posparto o pacientes politraumatizados han demostrado que el ATX reduce de forma considerable la muerte por sangrado en estos pacientes sin incremento del riesgo de trombosis51,52.
Nuevas evidencias de que el sangrado quirúrgico, preferentemente intraoperatorio, se encuentra relacionado con la mortalidad postoperatoria a 30 días en el 16% de ocasiones —porcentaje superior al detectado por eventos cardiovasculares o sepsis postoperatoria—53 y nuevos estudio de amplia calidad metodológica han vuelto a confirmar que el ATX reduce en un 25% el sangrado quirúrgico y la necesidad de transfusiones sanguíneas, sin asociación con eventos trombóticos en todo tipo de cirugías54,55.
Estas evidencias científicas han desatado una cascada de nuevas comunicaciones de uso eficaz y coste/efectivo del ATX en numerosos territorios quirúrgicos: cirugía ortopédica, cirugía pediátrica, cirugía de fracturas de fémur, ginecología y cirugía plástica56–64 por lo que el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ha propuesto la administración de ATX intraoperatorio como un estándar de calidad asistencial en cirugía mayor. Pese a todo ello, su uso aún es escaso y numerosas voces científicas autorizadas proponen que su uso intraoperatorio forme parte de los «check-list» quirúrgicos65.
Por ello, la recomendación actualmente disponible en la vía RICA acerca de la oferta de uso de ATX a los pacientes de cirugía mayor, y a la luz de estas abultadas evidencias científicas, debería ser redactada con mayor contundencia.
Otros aspectos son también de vital importancia para el mantenimiento del caudal sanguíneo del paciente durante la fase intraoperatoria y que están vinculados al segundo pilar del programa de GSP.
Así, es importante durante la cirugía, monitorizar el valor de Hb a través de equipos de cabecera («point of care»), intentando siempre estrategias de transfusión de «una en una» unidades excepto en los casos de hemorragias masivas, aplicar criterios transfusionales restrictivos y controlar el bienestar del paciente en términos de hidratación, normotermia y analgesia66. Es también de máxima importancia asegurar la estabilidad hemostática por medio de tests viscoelásticos que, a diferencia de las pruebas de laboratorio, aportan información inmediata del estado hemostático del paciente.
Para todos estos objetivos es indispensable un estrecho consenso entre cirujanos y anestesiólogos especialmente en los referido a sangrado actual y previsto durante la cirugía, pérdida sanguínea ya ocurrida, estabilidad hemodinámica y signos de isquemia orgánica y la comorbilidad de los pacientes.
En base a todo lo anterior, nuestra propuesta de modificación de recomendaciones de GSP durante la fase intraoperatoria se expone en la tabla 3B.
Revisión de las recomendaciones postoperatorias directas de la GSP contenidas en la vía RICATodas las recomendaciones contenidas en la vía RICA sobre la GSP durante la fase postoperatoria son pertinentes (tabla 4A), pero su nivel de evidencia científica ha sido modificado al alza en función de la bibliografía actualmente disponible.
Listado de recomendaciones de la GSP postoperatoria
| A. Recomendaciones de la GSP postoperatoria actuales en la vía RICA | |||
|---|---|---|---|
| R | NE | GR | |
| 125 | No se recomienda la administración de hierro oral en el postoperatorio inmediato. | Moderada | Fuerte |
| 126 | Se sugiere el tratamiento postoperatorio con FEV para mejorar niveles de Hb y reducir la tasa transfusional sobre todo en pacientes con anemia post-sangrado moderada/grave. | Moderada | Fuerte |
| 127 | Se recomienda la aplicación de criterios restrictivos transfusionales en los pacientes sin sangrado activo y hemodinámicamente estables. | Alto | Fuerte |
| 128 | Se recomienda la aplicación de criterios restrictivos transfusionales (Hb<7,5g/dl) en los pacientes de cirugía cardíaca. | Moderado | Fuerte |
| 129 | Se recomienda la aplicación de criterios transfusionales restrictivos (Hb<8g/dl) en los pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular sometidos a cirugía ortopédica y/o de fractura de cadera. | Moderado | Fuerte |
| B. Propuesta de recomendaciones de la GSP postoperatoria a incluir en la vía RICA | |||
|---|---|---|---|
| R | NE | GR | |
| 125 | No se recomienda la administración de hierro oral en el postoperatorio inmediato. | Alto | Fuerte |
| 126 | Se recomienda el tratamiento postoperatorio con FEV para mejorar nloa iveles de Hb y reducir la tasa transfusional, sobre todo en los pacientes con anemia postsangrado moderada/grave. | Alto | Fuerte |
| 127 | Se recomienda la aplicación de criterios restrictivos transfusionales (Hb<7g/dl) en los pacientes sin sangrado activo y hemodinámicamente estables. | Alto | Fuerte |
| 128 | Se recomienda la aplicación de criterios restrictivos transfusionales (Hb<7,5g/dl) en los pacientes de cirugía cardíaca. | Alto | Fuerte |
| 129 | Se recomienda la aplicación de criterios transfusionales restrictivos (Hb<8g/dl) en los pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular sometidos a cirugía ortopédica y/o de fractura de cadera. | Alto | Fuerte |
FEV: hierro endovenoso; GR: grado de recomendación; GSP: gestión de la sangre del paciente; Hb: hemoglobina; NE: nivel evidencia científica; R: recomendación.
Así, todos conocemos la casi nula eficacia del hierro oral en situaciones de estrés metabólico y sus muchos inconvenientes y el alto rendimiento de las infusiones de FEV en unidosis elevadas para mejorar el caudal hemático de los pacientes, evitando con ello transfusiones sanguíneas innecesarias.
Pese a la tendencia clínica de transfundir a los pacientes postoperados cuando los valores de Hb descienden por debajo de 9-10g/dl, existe un amplio consenso científico para la aplicación de criterios «restrictivos» en los pacientes clínicamente estables para los que el umbral transfusional se sitúa en Hb<7g/dl, en los pacientes postoperados de cirugía cardíaca (umbral transfusional de Hb<7,5g/dl), pacientes ancianos y/o con comorbilidad cardiovascular (umbral transfusional de Hb<8g/dl) y en los pacientes con sangrado gastrointestinal clínicamente estable (umbral transfusional de Hb: 7-8g/dl)42,67.
La transfusión sanguínea postoperatoria debe ser juiciosa y ajustada a las necesidades del paciente para evitar sus consecuencias deletéreas sobre la evolución postoperatoria68. Es bueno recordar que cada bolsa de concentrado de hematíes supone un incremento en el valor de Hb del paciente de 1g/dl, dependiendo de las condiciones y características del paciente por lo que el uso de concentrados de hematíes en régimen «de una en una» es la forma más adecuada para evitar transfusiones innecesarias.
Por todo lo anterior, nuestra propuesta de mejora de las recomendaciones de GSP en la vía RICA se ciñen a mejoras del redactado de las recomendaciones ya existentes y a modificación de su grado de evidencia, de acuerdo con la bibliografía actual disponible. Se adjunta en negrita las modificaciones propuestas en la tabla 4B.
Discusión finalQue tanto la vía RICA como los programas de GSP son gestos profesionales efectivos para los pacientes resulta, en la actualidad una verdad de perogrullo que no merece mayores explicaciones. Pero sí se impone una reflexión profesional para conseguir que la implantación integrada de ambos programas sea una realidad cada día más extendida.
Demostradas evidencias científicas asocian los buenos resultados quirúrgicos a la adherencia tanto a las recomendaciones de recuperación intensificada7–9 como al programa de GSP69–72 y la asociación efectiva de ambos programas73,74 conseguiría buenos resultados para los pacientes, ya que influye sobre una más rápida y mejor recuperación y rehabilitación postoperatoria75–77.
Para conseguir este objetivo de coordinación entre ambos programas es imprescindible que las recomendaciones contenidas en dichos programas sean concretas y robustas, con nivel de evidencia y grado de recomendación máximos que aseguren su máxima adherencia, tanto en las vías RICA como en el programa de GSP.
Los programas de GSP son coste/efectivos en todo tipo de cirugías, incluyendo la cirugía oncológica69–71. y su aplicación está totalmente avalada por la OMS23. Con su implantación en la vía RICA se garantiza el desarrollo de todos los pilares del programa de GSP que, tal como se expone en la figura 1 se concretan en los siguientes paradigmas: precoz detección y tratamiento de la anemia preoperatoria para conseguir que el máximo número de pacientes llegue a quirófano con al menos una cifra Hb de 13g/dl; uso de agentes hemostáticos como el ATX para minimizar la pérdida sanguínea intraoperatoria; control de los valores de Hb y estado de hemostasia intraoperatoria a través de lectores de cabecera (Hb, test viscoelásticos); respetar los umbrales transfusionales «restrictivos» y hacer transfusiones ajustadas a necesidades (de una en una); y tratar la anemia postoperatoria.
Aunque los programas de GSP están considerados como un estándar de calidad asistencial desde 2017 en todos los países europeos, los esfuerzos para su implementación no se correlacionan con los resultados reales de implementación. Los motivos para esta divergencia son multifactoriales y relacionados con debates tales como la falta de liderazgo desde el Ministerio de Sanidad y otras autoridades sanitarias, la falta de consenso sobre quién debe ser el líder que pilote en programa de GSP en cada uno de los hospitales; y defectos en dotación de recursos humanos y organización del trabajo multidisciplinar77.
Nuestro trabajo tiene también como objetivo estimular una cada día más estrecha colaboración y coordinación multidisciplinar entre todos los profesionales implicados en el programa de GSP —cirujanos, anestesiólogos y hematólogos—, a través de la definición, en cada hospital, del líder del programa de GSP, para que dicho programa esté incorporado en los comités de hemoterapia de cada centro, para que exista un sistema periódico de monitorización de resultados de su aplicación y para la implicación de los gestores sanitarios en los controles de utilización del programa de GSP.
FinanciaciónEste trabajo se ha realizado sin financiación alguna, por iniciativa propia del grupo, ni apoyo del Ministerio.
Conflicto de interesesEl Dr. García Erce es el representante de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH) en la vía RICA y componente del grupo elaborador de esta. El Prof. Manuel Muñoz fue el representante de la Sociedad Española de Transfusión Sanguínea en la vía RICA (Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/profesionales/excelencia/docs/via-clinica-cirugia-adulto-rica-2021.pdf).
El Dr. Quintana Díaz fue asesor externo por la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC).
El Dr. Quintana Díaz es el Coordinador del Grupo de Trabajo GESMA de la Comunidad de Madrid.
El Dr. Quintana Díaz es el presidente, el Dr. García Erce es el vicepresidente y el Dr. Jericó Alba es gestor administrativo de proyectos de la Mesa Directiva Nacional de la Sociedad Ibero Americana de Patient Blood Management https://siapbm.com.
Los Dres. Bueno Cabrera (SEHH), Jericó Alba (SEMI) y Páramo (SETH) colaboraron en la revisión de la literatura científica como asesores de la vía RICA.
A los Dres. Javier Ripollés Melchor y José Luis Bueno Cabrera, y al Profesor Manuel Muñoz Gómez.
Al Dr. José Manuel Ramírez Rodríguez, Grupo Español de Rehabilitación Multimodal (GERM), Departamento de Cirugía, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
Y al resto de los panelistas del Documento de Consenso.
