Buscar en
Cirugía Española
Toda la web
Inicio Cirugía Española Puntualizaciones a los proyectos de estandarización del tratamiento del cáncer...
Información de la revista
Vol. 97. Núm. 10.
Páginas 609-611 (Diciembre 2019)
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Vol. 97. Núm. 10.
Páginas 609-611 (Diciembre 2019)
Carta al Director
DOI: 10.1016/j.ciresp.2019.06.007
Acceso a texto completo
Puntualizaciones a los proyectos de estandarización del tratamiento del cáncer de la unión esofagogástrica: centralización, registros y formación
Standardizing the treatment of esophagogastric junction tumors: Centralization, registries and surgical training
Visitas
...
Roberto de la Plaza Llamas
Autor para correspondencia
rdplazal@sescam.jccm.es

Autor para correspondencia.
, José Manuel García Gil, José Manuel Ramia Ángel
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Universitario de Guadalajara, Guadalajara, España
Contenido relaccionado
Cir Esp. 2019;97:470-610.1016/j.ciresp.2019.03.011
Javier Osorio, Joaquín Rodríguez-Santiago, Josep Roig, Manuel Pera
Información del artículo
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Texto completo
Sr. Editor:

Hemos leído con interés el artículo publicado por los autores Osorio et al.1. Felicitamos a los autores por la revisión, pero queríamos hacer algunas consideraciones.

Estamos de acuerdo que la centralización de determinados procedimientos complejos podría mejorar los resultados. Sin embargo, como señalan los autores, al elegir los centros además del volumen, se deberían cumplir otros requisitos de estructura y resultados2. Creemos que los ítems básicos de centralización deberían ser los resultados de morbimortalidad a 90 días y la supervivencia a 3 o 5 años, auditados externamente por autoridades imparciales y sin conflictos de intereses como la Administración Sanitaria. Sin embargo, no se conocen estos resultados de ningún servicio y, por tanto, se prescinde de los principios básicos de calidad3. Los centros hospitalarios deben reunir una estructura que permita el acceso permanente a radiología intervencionista y endoscopia, unidades de cuidados críticos y, desde luego, a cirujanos capacitados. Solo así disminuirá el Failure to Rescue. Si no sabemos cuáles son los resultados reales, no hay un Textbook Outcome4.

Nadie cuestiona la necesidad de los comités oncológicos multidisciplinares. Pero estos deberán basarse en la evidencia científica y en protocolos demostrados, no ser un «comité de expertos». Las prácticas fuera de la evidencia deben integrarse en ensayos clínicos aleatorizados. El volumen sin resultados y estructura, no tiene ningún interés.

La auditoría debe ser permanente para que los resultados mejoren o cuando menos, se mantengan.

No se puede hablar de benchmarks en resultados —con frecuencia publicados— ni benchmarking de servicios, que no tengan auditorías imparciales.

Rellenar los registros de complicaciones de los pacientes y comunicarlos, no implica la objetividad de los resultados5. Registros oncológicos nacionales o multirregionales sí, pero validando su fiabilidad6. No parece coherente que la auditoría, para comprobar la veracidad de los datos del registro, lo lleven a cabo profesionales relacionados con el mismo. Los registros deben tener 2 fuentes, el propio servicio de cirugía y los auditores que deben ser cotejadas y resueltas las discrepancias. Complicación postoperatoria es cualquier evento negativo7. Toda la morbilidad debe ser anotada en formularios específicos en la historia clínica. En el registro se deben utilizar simultáneamente formularios de morbilidad, y las notas de evolución médicas y de enfermería, en particular estas últimas. Las sociedades quirúrgicas insisten en publicar listados interminables de complicaciones que no son válidos para comparar8. Además, estos listados no incluyen complicaciones leves, que también afecta a la calidad de vida del paciente, a los resultados clínicos y a los costes económicos9,10. Creemos que todas las complicaciones deberían ser recogidas, clasificadas según la Clasificación de Clavien Dindo7 y calcular scores como el Comprehensive Complication Index11, para poder comparar los resultados9,10. Obviamente, resultados importantes y específicos de cada intervención como el porcentaje de fístulas, su localización y las reintervenciones deberían ser también utilizados3. Además, si comparamos resultados, se debe tener en cuenta la complejidad del paciente con escalas como la de Charlson12, de otro modo, nos podría llevar a rechazar a pacientes con graves comorbilidades y expuestos a peores resultados.

Los resultados oncológicos a largo plazo son más complejos de seguir, pero necesarios. Son los únicos que van a resumir la atención global y multidisciplinar recibida por el paciente en todo su proceso. En este caso es posible que la infraestructura necesaria para su análisis sea algo más costosa.

Nos sorprende el elevado número de gastrectomías mínimamente invasivas (GMI) del grupo EURECCA español: 37%. Creemos que el uso en occidente de la GMI está muy por encima de lo que los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) efectuados por grupos experimentados hasta ahora permiten: el cáncer gástrico precoz distal (CGPD)13,14, aunque en cáncer gástrico avanzado (CGA) ha demostrado algún beneficio15 en grupos muy experimentados. Hay que tener en cuenta que, para participar en estos ensayos, se piden, por ejemplo, experiencia del cirujano de más de 50 GMI y 50 laparotómicas con linfadenectomía D2, al menos 300 gastrectomías/año en la institución y determinar la cualificación de los cirujanos con videos de las cirugías16. Estas cifras se apartan de la casuística y experiencia en España y Europa.

Están en ejecución ECA en CGPD a largo plazo17 y en CGAD a corto plazo18–20 y a largo plazo21,22. Hay resultados a corto plazo en CGP de GMI totales23, pero no a largo plazo.

Hasta ahora la GMI se debería reservar para el CGPD, o los ECA. La GMI total no se debería practicar fuera de los ECA. La GMI admitidas, se reservarían para cirujanos con experiencia y centros con volumen24.

La formación la deben liderar quienes hayan demostrado por auditoría los mejores resultados a 90 días y oncológicos a largo plazo.

Por desgracia no hay evidencia real de resultados auditados por servicios a nivel nacional o mundial. A partir de eso, todo son conjeturas. En una sociedad que defiende y precisa la transparencia y la calidad, no podemos defender la acreditación de unidades y la centralización de procesos complejos sin auditar previamente, y de un modo prospectivo e imparcial los resultados a corto y largo plazo. Solo así podremos mejorar y determinar los servicios benchmarking. El análisis de coste-eficiencia debería venir después. La inversión en auditorías es despreciable frente a los beneficios en salud y económicos. El mayor problema será mitigar el temor de los servicios de cirugía. La Administración Sanitaria debería liderar y auditar estos resultados, puesto que junto a los pacientes serán los verdaderos beneficiarios de esta política sanitaria.

Financiación

Este trabajo no ha recibido ninguna financiación.

Bibliografía
[1]
J. Osorio, J. Rodríguez-Santiago, J. Roig, M. Pera.
Proyectos de estandarización del tratamiento del cáncer de la unión esofagogástrica: centralización, registros y formación.
[2]
R. Vonlanthen, P. Lodge, J.S. Barkun, O. Farges, X. Rogiers, K. Soreide, et al.
Toward a Consensus on Centralization in Surgery.
Ann Surg, 268 (2018), pp. 712-724
[3]
R. de la Plaza Llamas, J.M. Ramia.
Postoperative complications in gastrointestinal surgery: A “hidden” basic quality indicator.
World J Gastroenterol, 25 (2019), pp. 2833-2838
[4]
L.A.D. Busweiler, M.G. Schouwenburg, M.I. van Berge Henegouwen, N.E. Kolfschoten, P.C. de Jong, T. Rozema, et al.
Textbook outcome as a composite measure in oesophagogastric cancer surgery.
Br J Surg, 104 (2017), pp. 742-750
[5]
R. de la Plaza Llamas, J. Ramia Ángel, J. García Gil, V. Arteaga Peralta, C. García Amador, A. López Marcano, et al.
Registro prospectivo de todas las complicaciones postoperatorias en un servicio de cirugía general ¿Cómo hacerlo?.
Cir Esp, 96 (2018), pp. S7
[6]
G. Linder, M. Lindblad, P. Djerf, P. Elbe, J. Johansson, L. Lundell, et al.
Validation of data quality in the Swedish National Register for Oesophageal and Gastric Cancer.
Br J Surg, 103 (2016), pp. 1326-1335
[7]
D. Dindo, N. Demartines, P.A. Clavien.
Classification of Surgical Complications.
[8]
G.L. Baiocchi, S. Giacopuzzi, D. Marrelli, D. Reim, G. Piessen, P. Matos da Costa, et al.
International consensus on a complications list after gastrectomy for cancer.
Gastric Cancer, 22 (2019), pp. 172-189
[9]
R. de la Plaza Llamas, J.M. Ramia Ángel, J.M. Bellón, V. Arteaga Peralta, C. García Amador, A.J. López Marcano, et al.
Clinical Validation of the Comprehensive Complication Index as a Measure of Postoperative Morbidity at a Surgical Department: A Prospective Study.
Ann Surg, 268 (2018), pp. 838-844
[10]
R. de la Plaza Llamas, Á. Hidalgo Vega, R.A. Latorre Fragua, A.J. López Marcano, A.A. Medina Velasco, D.A. Díaz Candelas, et al.
The Cost of Postoperative Complications and Economic Validation of the Comprehensive Complication Index.
[11]
K. Slankamenac, R. Graf, J. Barkun, M.A. Puhan, P.-A. Clavien.
The comprehensive complication index: A novel continuous scale to measure surgical morbidity.
[12]
M.E. Charlson, P. Pompei, K.L. Ales, C.R. MacKenzie.
A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: Development and validation.
J Chronic Dis, 40 (1987), pp. 373-383
[13]
W. Kim, H.H. Kim, S.U. Han, M.C. Kim, W.J. Hyung, S.W. Ryu, et al.
Decreased Morbidity of Laparoscopic Distal Gastrectomy Compared With Open Distal Gastrectomy for Stage I Gastric Cancer: Short-term Outcomes From a Multicenter Randomized Controlled Trial (KLASS-01).
[14]
H. Katai, J. Mizusawa, H. Katayama, M. Takagi, T. Yoshikawa, T. Fukagawa, et al.
Short-term surgical outcomes from a phase III study of laparoscopy-assisted versus open distal gastrectomy with nodal dissection for clinical stage IA/IB gastric cancer: Japan Clinical Oncology Group Study JCOG0912.
Gastric Cancer, 20 (2017), pp. 699-708
[15]
H.J. Lee, W.J. Hyung, H.K. Yang, S.U. Han, Y.K. Park, J.Y. An, et al.
Short-term Outcomes of a Multicenter Randomized Controlled Trial Comparing Laparoscopic Distal Gastrectomy With D2 Lymphadenectomy to Open Distal Gastrectomy for Locally Advanced Gastric Cancer (KLASS-02-RCT).
[16]
Y. Hu, C. Huang, Y. Sun, X. Su, H. Cao, J. Hu, et al.
Morbidity and Mortality of Laparoscopic Versus Open D2 Distal Gastrectomy for Advanced Gastric Cancer: A Randomized Controlled Trial.
J Clin Oncol, 34 (2016), pp. 1350-1357
[17]
H.H. Kim, S.U. Han, M.C. Kim, W. Kim, H.J. Lee, S.W. Ryu, Korean Laparoendoscopic Gastrointestinal Surgery Study (KLASS) Group, et al.
Effect of Laparoscopic Distal Gastrectomy vs Open Distal Gastrectomy on Long-term Survival Among Patients With Stage I Gastric Cancer: The KLASS-01 Randomized Clinical Trial.
[18]
J. Straatman, N. van der Wielen, M.A. Cuesta, S.S. Gisbertz, K.J. Hartemink, A. Alonso Poza, et al.
Surgical techniques, open versus minimally invasive gastrectomy after chemotherapy (STOMACH trial): Study protocol for a randomized controlled trial.
[19]
L. Haverkamp, H.J.F. Brenkman, M.F.J. Seesing, S.S. Gisbertz, M.I. van Berge Henegouwen, M.D.P. Luyer, et al.
Laparoscopic versus open gastrectomy for gastric cancer, a multicenter prospectively randomized controlled trial (LOGICA-trial).
BMC Cancer, 15 (2015), pp. 556
[20]
J. Luo, Y. Zhu, H. Liu, Y.F. Hu, T.J. Li, T. Lin, et al.
Morbidity and mortality of elderly patients with advanced gastric cancer after laparoscopy-assisted or open distal gastrectomy: A randomized-controlled trial.
Gastroenterol Rep, 6 (2018), pp. 317-319
[21]
T. Yoshikawa, T. Fukunaga, M. Taguri, C. Kunisaki, S. Sakuramoto, S. Ito, et al.
Laparoscopic or open distal gastrectomy after neoadjuvant chemotherapy for operable gastric cancer, a randomized Phase II trial (LANDSCOPE trial).
Jpn J Clin Oncol, 42 (2012), pp. 654-657
[22]
H. Hur, H.Y. Lee, H.J. Lee, M.C. Kim, W.J. Hyung, Y.K. Park, et al.
Efficacy of laparoscopic subtotal gastrectomy with D2 lymphadenectomy for locally advanced gastric cancer: The protocol of the KLASS-02 multicenter randomized controlled clinical trial.
BMC Cancer, 15 (2015), pp. 355
[23]
H. He, H. Li, X. Su, Z. Li, P. Yu, H. Huang, et al.
Study on safety of laparoscopic total gastrectomy for clinical stage I gastric cancer: the protocol of the CLASS02-01 multicenter randomized controlled clinical trial.
BMC Cancer, 18 (2018), pp. 944
[24]
C.-D. Zhang, H. Yamashita, S. Zhang, Y. Seto.
Reevaluation of laparoscopic versus open distal gastrectomy for early gastric cancer in Asia: A meta-analysis of randomized controlled trials.
Int J Surg, 56 (2018), pp. 31-43
Copyright © 2019. AEC
Opciones de artículo
Herramientas
es en pt

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?

Você é um profissional de saúde habilitado a prescrever ou dispensar medicamentos

es en pt
Política de cookies Cookies policy Política de cookies
Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso. Puede cambiar la configuración u obtener más información aquí. To improve our services and products, we use "cookies" (own or third parties authorized) to show advertising related to client preferences through the analyses of navigation customer behavior. Continuing navigation will be considered as acceptance of this use. You can change the settings or obtain more information by clicking here. Utilizamos cookies próprios e de terceiros para melhorar nossos serviços e mostrar publicidade relacionada às suas preferências, analisando seus hábitos de navegação. Se continuar a navegar, consideramos que aceita o seu uso. Você pode alterar a configuração ou obter mais informações aqui.