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Inicio Cirugía Española Posición operatoria en cirugía colorrectal. La importancia de lo básico
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Vol. 86. Núm. 4.
Páginas 204-212 (Octubre 2009)
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Vol. 86. Núm. 4.
Páginas 204-212 (Octubre 2009)
Artículo especial
DOI: 10.1016/j.ciresp.2009.02.015
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Posición operatoria en cirugía colorrectal. La importancia de lo básico
Operating position in colorectal surgery. The importance of the basics
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J.V.. José V. Roig-Vilaa,??
Autor para correspondencia
roig_jvi@gva.es

Autor para correspondencia.
, Juan García-Armengola, Marcos Bruna-Estebana, Carlos Redondo-Canoa, Fernando Tornero-Ibáñezb, Roberto García-Aguadob
a Servicio de Cirugía General y Digestiva, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España
b Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del dolor, Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España
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Tabla 1. Posición operatoria aconsejable según el tipo de intervención
Tabla 2. Probabilidad de lesiones según la posición en quirófano
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Resumen

La posición operatoria en coloproctología es fundamental desde tres puntos de vista: correcto abordaje quirúrgico y exposición adecuada, requerimientos anestésicos y del mantenimiento de la vía aérea, y las complicaciones potenciales relacionadas con la propia posición. En el presente trabajo se revisan las indicaciones, colocación, ventajas e inconvenientes de cada posición operatoria, así como sus posibles complicaciones y cómo evitarlas. Éstas pueden ser de diversa índole, si bien las más frecuentes están relacionadas con lesiones por estiramiento o compresión de los nervios periféricos, seguidas por las tromboembólicas, hemodinámicas e isquémicas o síndromes compartimentales por isquemia-reperfusión tras un largo periodo en posición de Trendelenburg. Anestesistas y cirujanos deben coordinar y responsabilizarse de la posición operatoria de los pacientes.

Palabras clave:
Posición operatoria
Cirugía colorrectal
Posición de navaja
Posición de litotomía-Trendelenburg
Síndrome compartimental
Lesiones de nervios periféricos
Abstract

Intra-operative positioning in colorectal surgery is very important from three points of view: the proper surgical approach and exposure, adequate anaesthetic requirements with maintenance of the airway, and the potential complications related to the position. In the present study, we analyse the indications, positioning, advantages and disadvantages of each operative position, their potential complications and how to avoid them. These complications can be of a diverse nature, the most common being injuries related to stretching or compression of peripheral nerves, followed by thromboembolic, haemodynamic, and ischaemic or compartmental syndromes related to ischaemia-reperfusion after a long time in the Trendelenburg position. Anaesthetists and surgeons should coordinate and take responsibility for the position of surgical patients.

Keywords:
Operation positioning
Colorectal surgery
Jacknife position
Lithotomy-Trendelenburg position
Compartmental syndrome
Peripheral nerve lesions
Texto completo
Introducción

La colocación del paciente es un paso fundamental antes del acto quirúrgico en sí, y en coloproctología es particularmente cierto, ya que hay diferentes vías de abordaje y el espectro de gravedad oscila desde intervenciones con anestesia local pura a cirugía compleja en campos simultáneos o sucesivos.

Su importancia puede considerarse desde tres puntos de vista: acceso operatorio y visibilidad adecuados, requerimientos anestésicos y complicaciones potenciales relacionadas con la propia posición1. El paciente es vulnerable durante el acto quirúrgico, ya que tras la anestesia no puede transmitir sus sensaciones y sus reflejos están abolidos2. Aparte de las preferencias específicas del cirujano, la posición correcta en la mesa operatoria no es algo baladí, y así, el personal de quirófano es responsable de la colocación y la vigilancia de la posición operatoria.

En el presente artículo especial se revisan las peculiaridades, ventajas e inconvenientes y posibles complicaciones de las distintas posiciones operatorias en coloproctología.

Antecedentes históricos

A lo largo de la historia ha habido numerosa iconografía que ilustra posiciones operatorias coloproctológicas3,4. Con los avances en la anestesia y la antisepsia comienza su desarrollo la cirugía abdominal y en 1835 Frederick Salmon funda, en Londres, el Hospital de St. Mark's5, luz y guía mundial en coloproctología. James Sims describe una posición para la exploración rectal en la que el paciente se recuesta sobre el lado izquierdo, con cadera y rodilla derechas flexionadas contra el abdomen, empleada aún hoy, y Friedrich Trendelenburg presenta, en 1880, su famosa posición para la cirugía de la pelvis, en que se coloca al paciente en una mesa especialmente inclinada, con la cabeza en el plano inferior y con un ayudante que sujeta las piernas del paciente sobre sus hombros3. Posteriormente, Joseph Mattews, padre de la proctología americana, la mejora colocando apoyos para los pies6, Kelly refiere la posición genupectoral7 y Paul Kraske, la prona8.

Elección de la posición operatoria para procedimientos abdominalesPosición supina

Es la más habitual para cirugía abierta de colon derecho y transverso.

Los pacientes deben tener los brazos sujetos al cuerpo o en abducción. Es conveniente colocar un rodillo bajo la espalda de modo que se pueda elevar la región epigástrica e hipocondrios para facilitar el acceso al compartimento supramesocólico. Hay que proteger la presión sobre el calcáneo, así como la región occipital, con una cabecera. También se deben almohadillar las zonas de presión de las extremidades superiores y evitar la sobredistensión del plexo braquial en pacientes con los brazos en abducción. Habitualmente, en cirugía abierta el cirujano se coloca a la derecha del paciente y los ayudantes enfrente. En cirugía laparoscópica la posición es la inversa, aunque la colocación de los ayudantes depende de los monitores disponibles.

Pueden producirse lesiones compresivas del tipo de alopecia, úlceras por presión y lesiones del nervio cubital.

Posición de litotomía-Trendelenburg (Lloyd-Davies)

Es la más empleada en la cirugía de colon izquierdo y recto, tanto por vía abierta como laparoscópica. La describió Lloyd Davies9 en 1939. Algunos cirujanos la utilizan cuando se prevé liberar el ángulo esplénico del colon, y trabajan colocados entre las piernas del paciente. Habitualmente, en cirugía abierta el cirujano está situado a la izquierda, con un ayudante a la derecha y otro entre las piernas del paciente, y en cirugía laparoscópica, a la derecha. Permite también el lavado rectal, la introducción de una grapadora para efectuar una anastomosis, y su control endoscópico o mediante insuflación de aire, así como una colonoscopia intraoperatoria en caso de tumores obstructivos u otros procesos patológicos.

Cuando hay que trabajar en dos campos, como en una amputación de recto vía abdominoperineal, se requiere modificar la posición para el tiempo perineal con objeto de que la visión sea la adecuada10 (tabla 1).

Tabla 1.

Posición operatoria aconsejable según el tipo de intervención

  Decúbito supino  Litotomía-Trendelenburg  Litotomía  Navaja  Decúbito lateral 
Hemicolectomía derecha  +++  –  +*  –  – 
Hemicolectomía izquierda  –  +++*  –  – 
Colectomía total  –  +++*  –  – 
Cirugía laparoscópica de colon  –  +++  +++*  –  – 
Cirugía pelviana compleja  –  +++  –  –  – 
Resección anterior de recto  –  +++  –  –  – 
Amputación abdominoperineal  –  +++  +++  +++  – 
Cirugía proctológica menor  –  –  +++  +++ 
Cirugía del suelo pelviano vía perianal  –  –  +++  +++  – 
Abordaje posterior (Kraske o York Mason)  –  –  –  +++  – 
Cirugía endoanal  –  –  +++  +++ 
Microcirugía endoscópica transanal  –  +++  +++  +++ 
*

Con perneras bajas.

El paciente está en decúbito supino, con caderas casi en extensión, rodillas flexionadas unos 45° y apoyo de la pantorrilla. El cóccix debe quedar inmediatamente fuera de la mesa operatoria. Es importante no flexionar las caderas más de 10° para facilitar el acceso al colon transverso en procedimientos laparoscópicos. hay varios modos de colocar las extremidades inferiores. Uno de los más habituales es el empleo de perneras de apoyo en las pantorrillas del paciente, que deben descansar cómodamente sobre ellas, y no apoyar en el hueco poplíteo, lo que podría comprimir estructuras vasculonerviosas. Hay que proteger el apoyo del peroné con un paño o empapador. La posición de Trendelenburg hoy supone una inclinación del tronco con la cabeza por debajo de éste2. Unos 15° son muy útiles para la disección pelviana. Como se ha comentado, las perneras pueden cubrirse con empapadores para prevenir lesiones compresivas, pero también escoriaciones cutáneas, y mantener la temperatura corporal.

Otro de los métodos es el de correas de tobillo, consistente en dos tiras que cuelgan la planta del pie y la cara posterior del tobillo desde un vástago metálico sin contacto directo con el paciente. Finalmente, el método ideal en la actualidad es el empleo de perneras de bota tipo Allen, en las que la pierna apoya en una superficie revestida con un material blando sujeta por bandas ajustables, cuyas ventajas son la posibilidad de modificar la posición intraoperatoriamente de forma sencilla y el apoyo de la planta del pie, más fisiológico, que reduce las posibilidades de compresión nerviosa, particularmente del nervio peroneo (fig. 1).

Figura 1.

Perneras de bota tipo Allen. A: colocación en posición de litotomía. B: colocación en posición baja.

(0,13MB).

Cuando se emplea esta posición, y máxime si es forzada (acceso al recto, abordaje laparoscópico), es fundamental evitar el deslizamiento cefálico del paciente y también el lateral en procedimientos laparoscópicos. Para ello, se han empleado diversos medios, como correas de sujeción, esparadrapos pegados al tronco o a la pelvis u hombreras. Todos ellos requieren de una aplicación cuidadosa para evitar compresiones nerviosas o vasculares. El deslizamiento del paciente puede comprometer una correcta anastomosis mecánica al dificultar la introducción de la grapadora, producir lesiones esfinterianas, al no poder efectuar una adecuada dilatación anal y, desde luego, imposibilitar una anastomosis manual baja o una correcta disección perineal, con lo que se incrementa el riesgo de recurrencias. Recientemente está disponible un dispositivo a modo de colchón (bean bag) que puede moldearse alrededor del paciente (hombros, brazos) y que, tras ser conectado a aspiración, se endurece y queda firmemente adaptado, lo que impide su desplazamiento en cualquier cambio de posición a la vez que lo protege (fig. 2)11,12. Adicionalmente, pueden emplearse esparadrapos para fijar al paciente a la mesa si se prevén decúbitos laterales forzados.

Figura 2.

Colchoneta moldeable que fija al paciente al deshincharla (bean bag).

(0,15MB).

Los brazos pueden quedar separados del tronco cuidando de no producir hiperabducciones o bien sujetarlos a él, lo que es más empleado en procedimientos laparoscópicos. En cualquier caso, puede colocarse un rodillo, preferiblemente hinchable, bajo las nalgas del paciente para elevar la pelvis. Una vez ubicadas las perneras, conviene subir o bajar simultánemente las piernas para evitar tracción de los ligamentos lumbosacros. Además, los movimientos deben efectuarse lentamente para evitar hipotensiones si se acumula bruscamente la sangre en las piernas.

La compresión por perneras puede producir lesiones del nervio peroneo y trombosis venosas; la posición de Trendelenburg, síndrome compartimental. El hecho de que la cabeza quede más baja supone mayor dificultad para la ventilación, particularmente en procedimientos laparoscópicos, y aumenta los requerimientos de oxígeno del miocardio, por lo que debe usarse con cautela en pacientes en riesgo. Además, incrementa la presión intracraneal y, por lo tanto, favorece la hipotensión refleja, facilita el reflujo gastroesofágico y puede afectar a la distribución de anestésicos locales en caso de técnicas anestésicas neuroaxiales. Otras lesiones son comunes a las del decúbito supino.

Posición operatoria para procedimientos perinealesPosición de talla o litotomía

Permite un abordaje perineal y sus indicaciones genéricas son toda la cirugía proctológica. Proporciona un abordaje adecuado al tabique rectovaginal y a la cara anterior del periné. Asimismo, cuando se trabaja por vía endorrectal, permite acceso cómodo a la cara posterior del recto y también el abordaje combinado durante la amputación de recto. Una ventaja importante es el mejor acceso a la vía aérea que permite plantear realizar la intervención mediante sedación profunda y anestesia local y reconversiones a anestesia general en caso de ser necesario. Puede ser muy útil disponer de una pequeña mesa de instrumental apoyada en las nalgas del paciente. Los inconvenientes son, de una parte, la incomodidad del cirujano y, fundamentalmente, del ayudante, aprisionado entre las perneras del paciente; de otra, el sangrado que mancha el campo operatorio. Finalmente, es difícil obtener una iluminación adecuada en algunos casos si no se dispone de un fotóforo frontal13,14.

La colocación de las perneras es similar a la citada previamente, pero las extremidades deben quedar en mayor abducción, flexionadas y en rotación externa, de manera que se produce elevación y prominencia del periné que facilitará la cirugía1.

Las lesiones posibles son similares a las descritas para la posición de litotomía-Trendelenburg en lo que atañe a las extremidades inferiores.

Posición de navaja (jackknife)

Se denomina también posición de Kraske, y es muy útil para prácticamente toda la cirugía proctológica. Permite una excelente exposición del perineo posterior, anal y de la cara anterior rectal en abordajes endoanales. Cirujano y ayudantes están cómodamente situados a los lados del paciente, y el campo operatorio es menos sangrante y más fácil de iluminar que en posición de litotomía. Elegir una u otra depende de las escuelas, pero es ideal para la cirugía ambulatoria o cuando se emplea anestesia local o regional. Los nuevos fármacos anestésicos, que poseen un inicio de acción inmediato y velocidad de eliminación rápida, permiten un mejor control y lograr una adecuada sedación. Los procedimientos anorrectales complejos o que requieren tiempo, atención y buena exposición, como anastomosis ultrabajas y mucosectomías, se efectúan más cómoda y eficazmente con este abordaje. Por el contrario, no permite, lógicamente, el acceso combinado y requiere en estos casos el cambio intraoperatorio de posición que alarga la duración de la cirugía y expone al paciente a posibles problemas. A este respecto, una indicación emergente en la actualidad es efectuar en esta posición la parte perineal de la amputación de recto ya que se puede obtener un espécimen cilíndrico oncológicamente más completo al nivel del plano de los músculos elevadores, y conlleva menor afección del margen circunferencial15, además, en algunos casos, se requiere una reconstrucción plástica perineal16. Su indicación puede ser sistemática o bien selectiva, en casos de infiltración de estructuras vecinas.

Se requieren varias personas experimentadas para ubicar correctamente al paciente, y es prioritario el control de la vía aérea. Antes de girarlo, se colocan dos almohadas o rodillos hinchables: el menor de ellos bajo los hombros con objeto de no alterar los movimientos respiratorios, dejando libre el abdomen, y otro pelviano, bajo las caderas para facilitar la exposición perineal. Esta zona deberá quedar sobre el punto en que se angula la mesa operatoria, bajando los miembros inferiores y también la porción superior de la mesa (navaja barbera o sevillana). Con ello, la región anorrectal queda en posición elevada, lo que facilita el acceso quirúrgico. La correcta exposición depende de la forma de las nalgas y la profundidad del ano1,17, por lo que, para la cirugía anal, deben colocarse esparadrapos a nivel de la porción externa de las fosas isquiorrectales que se dirigen en sentido craneal para adherirlos a la mesa quirúrgica. De esta manera, se realiza una horizontalización o exteriorización del orificio anal, que será de mayor ayuda en los casos en que la morfología de las nalgas sea infundibular y, por lo tanto, el ano esté en una posición más profunda (fig. 3). La cabeza se sitúa ligeramente inferior respecto al corazón y se gira de lado sobre un cabezal blando. Debe colocarse un paño o una almohada bajo los tobillos para prevenir la flexión plantar o compresiones de los dedos. Los brazos han de girarse cuidadosamente colocándolos en extensión a lo largo de la cabeza, sin comprimir los nervios cubitales. Para cirugías de corta duración, y con pacientes que tengan una forma de nalgas con una hendidura poco profunda, no es necesario angular la mesa operatoria.

Figura 3.

Colocación en posición de navaja. A: obsérvese la tracción anterior y el rodillo hinchable. B: exposición del área perianal.

(0,1MB).

El anestesiólogo debe asegurarse de que los miembros del personal entiendan sus responsabilidades durante el movimiento de los pacientes al decúbito prono. El giro deberá ser en un solo plano cabeza-cuello-cuerpo para no causar movimientos o posiciones forzadas. La funcionalidad del equipo, las líneas intravasculares, los dispositivos de mantenimiento de la vía aérea y almohadillado de las zonas de apoyo deben ser verificados después de voltear al enfermo.

Todo esto hace que cada día más se tienda a utilizar técnicas de anestesia local con sedación o inducción en decúbito prono, lo que permite la colocación directa del propio paciente, que adopta una posición cómoda y antiálgica. Con esto se evitan manipulaciones innecesarias y posiciones inadecuadas, pero, sobre todo, se reduce la repercusión del sistema nervioso simpático al movilizar un paciente anestesiado.

Hay nuevas tendencias respecto al mantenimiento de la vía aérea (VA). Esto hace referencia no sólo a la posibilidad de rescatar la VA tras una extubación accidental o excesiva sedación en posición prona, sino también durante la inducción anestésica. Para ambas situaciones se ha descrito la utilización de la máscara laríngea (ML) (fig. 4). Las razones e indicaciones de esta técnica son conocidas18. La técnica habitual es la anestesia local con sedación. Sin embargo, se puede realizar intervenciones más complicadas mediante técnicas anestésicas neuroaxiales o anestesia general; recientemente se ha incorporado la inducción en decúbito prono mediante anestesia total intravenosa con infusión controlada por ordenador y mantenimiento de la VA con ML con técnica de inserción guiada, que permite una recuperación más rápida19,20.

Figura 4.

Anestesia en decúbito prono. A: colocación de la máscara laríngea. B: máscara laríngea in situ. C: posición del paciente. Obsérvese que hay dos rodillos hinchables o almohadas, uno bajo los hombros y otro bajo el pubis (flechas negras).

(0,2MB).

Habitualmente, las repercusiones fisiológicas de esta posición son bien toleradas, salvo en pacientes con enfermedades cardiopulmonares previas. Generalmente, los pacientes son recolocados en decúbito prono sobre la mesa de quirófano mientras permanecen bajo anestesia general o neuroaxial. Aunque este paso produce mínimos cambios en la frecuencia cardíaca, la presión arterial media, la presión venosa central y la presión de enclavamiento pulmonar, sí parece causar un descenso del índice cardíaco a expensas de la disminución del volumen/latido y un aumento de las resistencias pulmonares y periféricas2. Es importante dejar libre el abdomen, ya que la presión sobre la pared abdominal produciría desplazamiento cefálico del diafragma, aumento de las presiones intratorácicas y disminución de la distensabilidad de la caja torácica y de la capacidad residual pulmonar. Además, favorecería la compresión de la vena cava inferior y la aorta.

En cualquier caso, hay una serie de complicaciones relacionadas con el posicionamiento de los pacientes en decúbito prono21: el giro de la cabeza puede dificultar el drenaje de la yugular, lo que facilita su trombosis y/o el flujo sanguíneo de las arterias vertebrales y/o cerebrales. Al quedar la cabeza por debajo del corazón se produce un aumento del flujo al cerebro y cirugías prolongadas pueden producir edema periorbitario y trastornos de la visión. La protección ocular también es obligatoria.

Se debe evitar abducciones mayores de 90° y rotaciones excesivas del hombro que favorezcan lesiones del plexo braquial. También se han descrito lesiones de oreja, nariz, pene, escroto o mama y del nervio femorocutáneo lateral por compresión a nivel de la espina ilíaca, y trombosis de las venas axilar o subclavia2.

Posición en decúbito lateral (Sims)

Se utiliza escasamente en nuestro medio, prácticamente sólo en microcirugía endoscópica transanal. Muy ocasionalmente se ha empleado en pacientes añosos que no toleran bien la de navaja.

Se emplea la posición de Sims modificada con ambas piernas flexionadas sobre el tórax y con la columna vertebral también flexionada22. Hay que poner una almohada bajo la cadera para sobreelevar el área quirúrgica y proteger el peroné de la pierna que queda debajo con un acolchado.

Pueden producirse lesiones del nervio peroneo y del plexo braquial, por presión o estiramiento, así como lesiones de la cara y los ojos2.

Complicaciones relacionadas con la posición operatoria en cirugía colorrectalLesiones oculares

Pueden aparecer ulceraciones o abrasiones corneales por contacto con cuerpos extraños. Los ojos deben estar cerrados y humedecidos con suero fisiológico, pero una presión prolongada, incluso con protección, puede producir trombosis vasculares y un apoyo ocular no detectado puede causar pérdidas de visión en pocos minutos23.

Lesiones de la piel y el tejido celular subcutáneo

Las lesiones por presión de tejidos blandos son más frecuentes en decúbito prono y consisten en úlceras por presión o alopecia por isquemia (tabla 2).

Tabla 2.

Probabilidad de lesiones según la posición en quirófano

  Decúbito supino  Litotomía-Trendelenburg  Navaja  Decúbito lateral 
Enfermedad tromboembólica venosa  Baja  Alta  Baja  Baja 
Síndrome compartimental  Baja  Alta  Baja  Baja 
Lesión de tejidos blandos  Baja  Baja  Alta  Baja 
Lesión del nervio peroneo  Baja  Alta  Baja  Alta 
Lesión del nervio cubital  Alta  Variable  Alta  Baja 
Lesión del plexo cervicobraquial  Baja  Alta  Baja  Baja 

Modificada de Karulf2.

Lesiones isquémicas. Síndrome compartimental

El síndrome compartimental agudo (SCA) es una complicación temible, aunque afortunadamente rara en la posición de litotomía-Trendelenburg, que se ha denominado well leg compartment syndrome24. Se trata de isquemia muscular y necrosis secundarias al aumento de la presión hidrostática en el seno de un compartimiento fascial cerrado y se presenta hasta en el 33% de las revascularizaciones postraumáticas de las extremidades inferiores, consecuencia de un fenómeno de isquemia-reperfusión por acumulación de edema secundario al incremento presivo capilar, alteración de la permeabilidad vascular, dificultad del retorno venoso y el aflujo arterial. La gravedad se relaciona con la duración de la isquemia, que es mínima para períodos menores de 3h25.

Horgan et al26 monitorizaron la presión arterial y el flujo arterial en las extremidades inferiores mediante láser Doppler en cirugía pelviana compleja, y evidenciaron que una inclinación cefálica de 15° origina una caída inmediata de la perfusión de las piernas. A las 2h tras la intervención, aumenta 10 veces la presión de perfusión en el compartimiento muscular sin incrementos en la cutánea.

Adicionalmente, puede influir la posición de cadera y rodillas, compresión externa para profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV), tipo de apoyo de las piernas y duración de la cirugía27,28. Así pues, hay que controlar el mantenimiento de la posición de Trendelenburg, ya que si se produce el SCA, puede conducir incluso a la amputación, y su tratamiento, la fasciotomía, tiene unos resultados no predecibles. Además, a menos que se efectúe en la primeras 12h, no hay recuperación de la función neuromuscular29,30. Entre sus causas predisponentes se han implicado la edad, el sexo, la masa muscular en la pantorrilla o el índice de masa corporal, el empleo de analgesia epidural, que redistribuye el flujo sanguíneo, y la enfermedad arterial previa que, a su vez, puede enmascarar la clínica en el postoperatorio. Debe sospecharse en pacientes que presentan dolor postoperatorio desmesurado en la pantorrilla o en el compartimento anterior, con debilidad muscular y alteración sensitiva. Lo ideal es prevenirlo mediante la posición adecuada, colocando las pantorrillas algo más bajas que la aurícula derecha, para que no queden muy altas una vez colocado en Trendelenburg27, no angular excesivamente las caderas; evitar la hipotensión, insistir en que los miembros del equipo no se apoyen en las piernas y, si se requiriese la posición más de 4h, hacer períodos de vuelta al supino.

Wassenaar et al31 refirieron recientemente 7 casos y, tras aplicar medidas preventivas, no volvieron a tener esta complicación. Aunque en las revisiones de la literatura sólo se han publicado unos 42 casos26,27,31,32, probablemente haya muchos más.

Alteraciones vasculares

La ETV es mucho más prevalente que el SCA. La combinación de enfermedad con factores de riesgo independientes, como cáncer o enfermedad inflamatoria intestinal con cirugía mayor de la pelvis, la posición en quirófano y neumoperitoneo que dificulta el retorno venoso en procedimientos laparoscópicos, exige medidas preventivas33,34. Un problema grave relacionado con la posición operatoria es la trombosis de una endoprótesis aórtica; hay dos casos referidos en los que se efectuó cirugía rectal tras su implantación35. Asimismo, se ha citado la trombosis de aneurismas periféricos no conocidos36.

Cambios hemodinámicos

Se han analizado los cambios hemodinámicos producidos con las modificaciones en las posiciones operatorias. El paso de un decúbito supino a prono produce una alteración significativa en el índice cardíaco37. Sin embargo, el neumoperitoneo y la posición de Trendelenburg aumentan la precarga y se requiere manejar cuidadosamente los fluidos intraoperatorios y la presión intraabdominal para prevenir efectos hemodinámicos adversos en cirugía laparoscópica38, esto, unido al aumento de demanda de oxígeno del miocardio39 y la reducción de la distensibilidad pulmonar40, la hacen de especial riesgo en pacientes cardiópatas. Estos cambios son consecuencia de un acúmulo de factores: anestésicos, mecánicos, neurales y secundarios a la posición, lo que hace difícil establecer la implicación particular de cada uno de ellos. La retirada del neumoperitoneo y la vuelta al decúbito supino revierten éstos cambios de forma gradual41. La cooperación de un anestesiólogo experto en el manejo de estos cambios fisiológicos en relación con la posición operatoria y la modificación de la presión intraabdominal es fundamental para poder emplear adecuadamente este —en muchos aspectos— ventajoso abordaje.

Lesiones nerviosas

Las lesiones nerviosas pueden ser compresivas o por estiramiento. La neuropatía periférica es fuente significativa de morbilidad y uno de los más importantes orígenes de demandas en la práctica anestésica. Puede prevenirse si se coloca al paciente en posiciones relativamente neutrales y buena protección con paños y se evitan cirugías prolongadas42,43. La posibilidad de volver a la función normal depende del grado de afectación. Las lesiones transitorias aparecen tras una lesión compresiva corta. La neuroapraxia es una parálisis temporal o pérdida sensitiva con desmielinización de las fibras periféricas. La remielinización ocurre en 1–2 meses y hay muchas posibilidades de éxito. Si el grado de lesión es mayor, con lesión total de los axones en una vaina nerviosa intacta (axonotmesis), su pronóstico es mucho peor.

  • Lesiones compresivas. El nervio peroneo común (rama del ciático poplíteo interno) sale lateralmente junto a la cabeza del peroné. Su rama superficial inerva los músculos peroneos y da sensibilidad a los dos tercios inferiores de la pantorrilla y el dorso del pie. La profunda inerva los músculos extensores y la sensación entre el primero y el segundo dedo. Hay riesgo de comprimirlo junto a la cabeza del peroné con perneras de apoyo en la pantorrilla. Su lesión causa pie equino2,44. El nervio femoral (L2–L4) discurre en un plano profundo al ligamento inguinal, inerva el cuádriceps y da sensibilidad a la cara anterior del muslo. Puede lesionarse por retractores o por flexión de la cadera y compresión en la zona inguinal45. Continúa como nervio safeno inervando la parte medial de la pierna y puede comprimirse a nivel de la cara interna de la rodilla. La debilidad del cuádriceps y la falta de sensibilidad en la cara interna de la planta del pie son indicativas de estas lesiones. El nervio femorocutáneo (L2–L3) discurre por la cara lateral del ligamento inguinal. Proporciona sensación a la cara lateral del muslo y su compresión puede producir sensación de quemazón, hormigueo o entumecimiento (meralgia parestésica), que generalmente regresan de forma espontánea46. El genitofemoral (L1–L2) inerva el triángulo femoral y parte del escroto, el labio vulvar y la cara superointerna del muslo. Pueden lesionarlo retractores o compresión inguinal que condicionan alteraciones sensitivas.

  • Lesión por estiramiento. El nervio ciático (L4–L5, S1–S2–S3) puede ser comprimido en la región glútea al posicionar al paciente sobre una superficie dura2,47. Su estiramiento, al flexionar intensamente las caderas, puede lesionarlo directamente o a sus arterias nutricias, y es crítica una intervención de más de 6h. La lesión produce debilidad o parálisis de isquiotibiales y músculos bajo la rodilla, con alteraciones sensitivas en el territorio de los nervios peroneo común y tibial. El nervio obturador (L2–L4) inerva los abductores y proporciona sensibilidad a la parte medial del muslo. Su lesión puede producirse por retractores o estiramiento con la abducción de la cadera más de 30° y rotación externa. Para reducir su riesgo se recomienda flexionar simultáneamente la cadera al posicionar al paciente48.

En una revisión de 1.210 pacientes tras cirugía pelviana mayor, se observaron 23 (1,9%) neuropatías postoperatorias; el 73% se recuperó completamente47.

La neuropatía del plexo braquial es un raro síndrome con una incidencia publicada de 1,6 casos/100.0000 producida por estiramiento secundario a hiperabducción. Los síntomas suelen resolverse en 8–12 semanas49. Finalmente, la lesión del nervio cubital es también una de las más frecuentes y, generalmente, de buen pronóstico50.

Conclusiones

La posición correcta del paciente en la mesa de operaciones para cirugía coloproctológica es de importancia capital, ya que no sólo mejora la exposición quirúrgica y, por lo tanto, los resultados, sino que puede reducir las complicaciones inherentes a una colocación o la movilización inadecuadas, que se estiman en alrededor de 1/1.000 pacientes; probablemente los nervios periféricos son los más expuestos a riesgo. Anestesistas y cirujanos deben dirigir, cooperar y responsabilizarse de la posición operatoria de los pacientes, que debería registrarse en la hoja anestésica y operatoria para reducir implicaciones legales.

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